SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA GERAL VOL. 2

Transcrição

1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA CIRURGIA GERAL VOL. 2

2 Autoria e colaboração Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Graziela Zibetti Dal Molin Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncologia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo). Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Marina Gemma Graduada em Obstetrícia pela Escola de Artes, Ciências e Humanidades da Universidade de São Paulo (EACH-USP). Mestre em Ciências pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Professora assistente junto ao curso de Obstetrícia da EACH-USP. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Eduardo Bertolli

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Introdução Aspectos técnicos Aplicações Complicações Cirurgia robótica...19 Resumo...20 Capítulo 2 - Hérnias Introdução Hérnia umbilical Hérnia epigástrica Hérnia ventrolateral de Spiegel Hérnias inguinais Hérnia femoral Hérnia incisional Outros tipos Telas Resumo Capítulo 3 - Generalidades sobre o abdome agudo Introdução Avaliação Classificação...37 Resumo Capítulo 4 - Abdome agudo inflamatório Definições Apendicite aguda Colecistite aguda Pancreatite aguda Diverticulite aguda...47 Resumo...48 Capítulo 5 - Abdome agudo perfurativo Etiologia Quadro clínico Tratamento Resumo Capítulo 6 - Abdome agudo obstrutivo Classificação Etiologia Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Casos especiais Prognóstico Resumo...60 Capítulo 7 - Abdome agudo hemorrágico Etiologia Diagnóstico Tratamento Resumo...64 Capítulo 8 - Abdome agudo vascular Definições Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento...67 Resumo Capítulo 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Hemorragia digestiva alta Hemorragia digestiva alta não varicosa...72 Resumo...76 Capítulo 10 - Hemorragia digestiva alta varicosa Epidemiologia Fisiopatologia Resumo...84 Capítulo 11 - Hemorragia digestiva baixa D e fi n i ç ã o Etiologia Diagnóstico Conduta Resumo...90

5 Capítulo 12 - Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos Introdução As atividades de transplantes no Brasil O Sistema Nacional de Transplantes Classificação de potenciais doadores O processo de doação e transplante de órgãos e tecidos Identificação do potencial doador Manutenção do potencial doador Entrevista familiar para doação de órgãos e tecidos Doação efetiva Logística da captação de órgãos Resumo Capítulo 13 - Bases da cirurgia oncológica Introdução Tratamento do tumor primário Resumo Capítulo 14 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia Introdução Princípios de oncologia clínica tratamento sistêmico Princípios de radioterapia Resumo Capítulo 15 - Síndromes genéticas e Oncologia Introdução Síndrome de predisposição hereditária ao câncer de mama e ovários Síndromes genéticas associadas ao câncer de cólon Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de câncer gástrico difuso hereditário (HDGC) Resumo Capítulo 16 - Sarcomas de partes moles Introdução Resumo Capítulo 17 - Câncer de pele Introdução Lesões pré-malignas Câncer de pele não melanoma Melanoma Resumo Capítulo 18 - Câncer de cabeça e pescoço Introdução Fatores de risco Patologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 19 - Emergências oncológicas Introdução Emergências metabólicas Emergências infecciosas Emergências estruturais Resumo Capítulo 20 - Complicações dos tratamentos oncológicos Introdução Gastrintestinais Medulares Neurológicas Cardiovasculares Cutâneas Constitucionais Resumo

6 Eduardo Bertolli Neste capítulo, abordaremos características gerais e comuns aos diversos tipos de abdome agudo, que servirão de base para o adequado entendimento dos próximos capítulos, quando cada subgrupo será detalhado. Didaticamente, esses subgrupos foram classificados como: perfurativo, caracterizado por uma dor súbita de difusão precoce; inflamatório, com dor insidiosa e progressiva; obstrutivo, com dor em cólica; hemorrágico, com dor súbita e difusa; isquêmico, com dor súbita, progressiva ou anginosa, associada às alimentações. 3 Generalidades sobre o abdome agudo

7 36 sic cirurgia geral 1. Introdução Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o paciente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato, seja ele clínico ou cirúrgico. Não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral. As características semiológicas, observadas no exame clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os principais fatores que conduzirão o médico ao diagnóstico e à possível conduta. As condições clínicas que simulam um abdome agudo devem ser afastadas para que haja a correta abordagem terapêutica. 2. Avaliação A - Anamnese e exame físico Vídeo Exame físico do abdome Muitas das afecções agudas do abdome apresentam características peculiares que podem ser sugeridas no momento da anamnese e do exame físico. Para tanto, dados relevantes, como início dos sinais e sintomas, características semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese e/ou melena, entre outros, são de vital importância. A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome agudo. A investigação das características da dor pode, muitas vezes, orientar a etiologia do quadro (Tabela 1). É possível classificar a dor em três tipos: visceral, somática e referida. A dor visceral normalmente é mal localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou estiramento dos órgãos, e costuma ser a primeira manifestação das afecções intra-abdominais. A dor somática é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o abdome em tábua. Por fim, a dor referida leva à percepção da sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular do corno posterior da medula. Como essa via faz sinapse na medula espinal com alguns dos neurônios que recebem fibras de dor da pele, esse tipo de dor pode ser sentido como superficial (Figura 1). Tabela 1 - Características da dor nos diversos tipos de abdome agudo Abdome agudo Tipos de dor Intervalo entre o início da dor e a admissão no serviço de emergência Inflamatório Insidiosa, progressiva Geralmente longo Obstrutivo Cólica Variável Perfurativo Súbita, difusão precoce Hemorrágico Súbita, difusa Curto Vascular Súbita, progressiva ou anginosa, associada às alimentações Geralmente curto Curto

8 Eduardo Bertolli Neste capítulo, será abordado o abdome agudo perfurativo, quadro que resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. As principais etiologias são úlcera péptica e perfuração duodenal ou colônica. O quadro clínico caracteriza-se por dor súbita e intensa, de início bem determinado, e, ao exame, verifica- -se abdome em tábua, com contratura generalizada, podendo ocorrer o sinal de Joubert. Existem diversas etiologias para esse quadro. O diagnóstico costuma ser semelhante, com dados clínicos associados a raio x ou tomografia de abdome, em que se visualiza pneumoperitônio, a conduta é a laparotomia exploradora, e esses tópicos relatados são os mais cobrados nos concursos médicos. 5 Abdome agudo perfurativo

9 50 sic cirurgia geral 1. Etiologia Quadro clínico Ao exame físico, o dado principal de abdome agudo perfurativo é o chamado abdome em tábua, com contratura generalizada. Outro dado propedêutico importante é o sinal de Joubert, que consiste no som timpânico à percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa. Diagnóstico O diagnóstico de abdome agudo perfurativo pode ser confirmado com a visualização de pneumoperitônio ao raio x ou tomografia de abdome (Figura 1). O abdome agudo perfurativo resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Em perfurações gástricas, a etiologia mais comum é a úlcera péptica, de modo que é comum o relato de uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) ou de ácido acetilsalicílico (AAS ). Perfurações do delgado são raras e devem alertar para a ingestão de corpo estranho. As perfurações colônicas normalmente estão associadas a patologias de base, como divertículos ou tumores. Doenças infecciosas, como citomegalovírus e tuberculose, podem ser causas de perfuração intestinal em imunodeprimidos. 2. Quadro clínico Independente da etiologia, o quadro clínico costuma ser semelhante. O paciente relata dor súbita e intensa, de início bem determinado. A difusão precoce da dor traduz a disseminação do líquido gastrintestinal, que é intensamente irritante ao peritônio. A queixa de dor no ombro e no pescoço pode ocorrer pelo gás ou pela irritação do nervo frênico. Os antecedentes listados podem ser pesquisados com o intuito de diagnóstico etiológico. Dependendo do tipo de perfuração, pode haver defesa localizada ou generalizada. Quando a perfuração é bloqueada ou tamponada, pode existir dor localizada, sendo flácido o restante do abdome. Evoluções arrastadas cursam com sinais evidentes de septicemia. Exames laboratoriais podem ser solicitados já para avaliação global, mas não alteram a hipótese diagnóstica. Normalmente, grandes pneumoperitônios associam-se a perfurações colônicas. A prática de passar uma sonda nasogástrica para injetar ar, apesar de favorecer a visualização do pneumoperitônio, pode destamponar a lesão e aumentar a contaminação da cavidade. Tratamento O tratamento do abdome agudo perfurativo é eminentemente cirúrgico, por meio de laparotomia exploradora. Figura 1 - Pneumoperitônio: (A) raio x de tórax com cúpulas e (B) aspecto tomográfico 3. Tratamento A conduta intraoperatória dependerá da etiologia do quadro. Úlceras perfuradas, na maioria das vezes, podem ser suturadas, com associação ou não à proteção com retalho de grande omento (Figuras 2 e 3). É recomendado o uso de fios inabsorvíveis. A gastrectomia é rara e

10 SIC CIRURGIA GERAL VOL. 2 - REVALIDA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Cap. 2 - Hérnias Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo Cap. 4 - Abdome agudo inflamatório Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico Cap. 8 - Abdome agudo vascular Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Cap Hemorragia digestiva alta varicosa Cap Hemorragia digestiva baixa Cap Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos Cap Bases da cirurgia oncológica Cap Princípios de oncologia clínica e radioterapia Cap Síndromes genéticas e Oncologia Cap Sarcomas de partes moles Cap Câncer de pele Cap Câncer de cabeça e pescoço Cap Emergências oncológicas Cap Complicações dos tratamentos oncológicos Outros temas Cap. 1 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Cap. 2 - Hérnias Cap. 3 - Generalidades sobre o abdome agudo Cap. 4 - Abdome agudo inflamatório Cap. 5 - Abdome agudo perfurativo Cap. 6 - Abdome agudo obstrutivo Cap. 7 - Abdome agudo hemorrágico Cap. 8 - Abdome agudo vascular Cap. 9 - Hemorragia digestiva alta não varicosa Cap Hemorragia digestiva alta varicosa Cap Hemorragia digestiva baixa Cap Captação e retirada de múltiplos órgãos e tecidos Cap Bases da cirurgia oncológica Cap Princípios de oncologia clínica e radioterapia Cap Síndromes genéticas e Oncologia Cap Sarcomas de partes moles Cap Câncer de pele Cap Câncer de cabeça e pescoço Cap Emergências oncológicas Cap Complicações dos tratamentos oncológicos Outros temas As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

12 Questões Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica UFS 1. São alterações sistêmicas decorrentes do pneumoperitônio na videocirurgia, exceto: a) redução do retorno venoso b) redução da pressão intracraniana c) diminuição do débito cardíaco d) aumento da resistência vascular periférica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Hérnias Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 2. Um homem de 30 anos, trabalhador rural, procurou uma unidade de pronto atendimento referindo dor na região inguinal esquerda. Ele alega que a dor se iniciou subitamente e com forte intensidade após pegar um peso no trabalho, há cerca de 12 horas. Concomitantemente, apresentou vômitos biliosos. Relata que utilizou analgésicos por via oral após o início dos sintomas, sem melhora da dor, e nega febre, sintomas urinários e alteração do hábito intestinal. Ao exame físico, apresenta-se lúcido e orientado, com PA = 120x80mmHg, FC = 88bpm, ausculta do tórax normal, abdome flácido, doloroso à palpação profunda no hipogástrio, sem dor à descompressão brusca, massa palpável na região inguinal esquerda, endurecida, dolorida e manualmente irredutível. Além da analgesia, a conduta adequada a ser adotada nesse caso é: a) realizar bloqueio ílio-hipogástrico para redução sob visão direta b) referenciar o paciente para o ambulatório de Cirurgia Geral após melhora da dor c) providenciar transferência para uma unidade hospitalar que tenha cirurgião de plantão d) colocar o paciente em posição de Trendelenburg e tentar reduzir manualmente a massa inguinal esquerda Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 3. Uma paciente de 27 anos procura a Unidade Básica de Saúde preocupada com um abaulamento em região inguinal à direita que surgiu há 2 meses. Nega outras queixas. No exame clínico, apresenta IMC = 20kg/m 2 (VR = 18 a 25kg/m 2 ), sem sinais flogísticos locais; a massa de cerca de 5cm é facilmente redutível. Ao exame clínico, não apresentou dor ou qualquer outro achado. Qual das condutas a seguir é mais indicada nessa situação? a) orientar sobre os riscos de encarceramento, obstrução e estrangulamento e encaminhar para agendamento de cirurgia b) orientar sobre o tratamento conservador e sugerir medidas paliativas, considerando o risco de recidiva pós-cirúrgica c) encaminhar ao serviço de urgência para correção cirúrgica devido ao risco de estrangulamento e isquemia intestinal d) tranquilizar o paciente, orientar e evitar esforços físicos, como carregar peso e ensinar a reduzir manualmente a hérnia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 4. Uma paciente com 23 anos, submetida a cirurgia cesariana há cerca de 90 dias, com incisão mediana, é atendida em Unidade Básica de Saúde com relato de abaulamento em região suprapúbica e dor local aos esforços, de início associado ao retorno de atividades domésticas (lavar roupas manualmente). Com base no quadro clínico exposto, qual é a hipótese diagnóstica correta? a) hematoma de bainha do reto abdominal b) corpo estranho pós-cirúrgico c) seroma volumoso d) hérnia incisional Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder INEP - REVALIDA 5. Um paciente de 35 anos vem à Unidade Básica de Saúde com queixa de tumoração na região inguinal presente há cerca de 1 ano. Relata que a tumoração aumentou de tamanho desde o início da sintomatologia e que causa dor principalmente aos esforços físicos, quando também se torna mais proeminente. Ao exame físico, apresenta abdome globoso, flácido, indolor às palpações superficial e profunda, ausência de massas palpáveis e/ou visceromegalias, ruídos hidroaéreos presentes. Na região inguinal direita, apresenta abaulamento não redutível, doloroso à palpação, ausência de hiperemia local; região inguinal esquerda sem alterações; ausência de espessamento do cordão espermático bilateralmente. O diagnóstico correto e a conduta adequada são: a) hérnia inguinal estrangulada à direita; encaminhar para cirurgia de urgência b) hérnia inguinal direta à direita; recomendar evitar esforço físico e uso de analgésico por via oral c) hérnia inguinal indireta à direita; recomendar evitar esforço físico e uso de fundas para redução da hérnia d) hérnia inguinal encarcerada à direita; recomendar evitar esforço físico e encaminhamento ao ambulatório de cirurgia Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Cirurgia Geral Questões

13 Comentários Cirurgia Geral Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica Questão 1. Analisando as alternativas: a), c) e d) Corretas. São todas alterações que ocorrem na laparoscopia com o pneumoperitônio. b) Incorreta. Ocorre um aumento da pressão intracraniana. Gabarito = B Hérnias Questão 2. Trata-se de hérnia inguinal encarcerada, mas ainda sem evidência de estrangulamento. A conduta, nesse caso, é cirúrgica, sem tentativas de redução manual da hérnia, pois, além de dolorosas e desconfortáveis para o paciente, não vão alterar a conduta. Não havendo cirurgião disponível, o paciente deve ser encaminhado para centro de referência e realizar a cirurgia o mais precocemente possível. Gabarito = C Questão 3. Trata-se de hérnia inguinal redutível, que deve ser tratada com cirurgia eletiva. O paciente deve ser alertado sobre as eventuais complicações inerentes às hérnias e ser encaminhado para programação cirúrgica. Gabarito = A Questão 4. Pelo tempo decorrido da cirurgia e pela associação da queixa com esforço físico, o mais provável é que se trate de hérnia incisional. Hematoma de reto abdominal deve ser pensado principalmente em pacientes utilizando anticoagulantes e se caracteriza por dor de grande intensidade. Dificilmente um seroma volumoso surgiria 3 meses após a cirurgia. Corpos estranhos normalmente se manifestam com sintomas flogísticos e/ou sinais de síndrome infecciosa. Gabarito = D Questão 5. Trata-se de hérnia inguinal encarcerada a direita. A conduta ideal é a cirurgia o mais precoce possível. A alternativa a tem a conduta mais adequada, mas a hipótese diagnóstica errada. A alternativa e tem a hipótese correta, mas a conduta é, a nosso ver, inadequada. Consideramos que não há resposta certa para essa questão, mas o gabarito oficial considerou a alternativa d. Gabarito = D Questão 6. O enunciado é sugestivo de hérnia inguinoescrotal encarcerada, e dessa maneira, tem indicação de correção cirúrgica o mais precoce possível. Não há, nesse caso, indicação de exames complementares para o diagnóstico. Tentativas de redução podem ser bastante desconfortáveis para o paciente e, mesmo que se reduza a hérnia, a indicação cirúrgica permanecerá. Gabarito = B Questão 7. O relato de ruídos hidroaéreos na tumoração da fossa ilíaca direita é sugestiva de hérnia encarcerada, mas provavelmente ainda não estrangulada. A conduta é cirurgia para redução e correção da hérnia. Gabarito = B Questão 8. O mais provável pelo enunciado é a presença de hérnia inguinoescrotal redutível. A conduta mais adequada dentre as listadas é encaminhar o paciente para programar o tratamento cirúrgico. Gabarito = C Questão 9. A hérnia inguinal indireta, embora seja 25 vezes mais comum em homens, é o tipo de hérnia que mais acomete mulheres. Sua prevalência aumenta com a idade, com índices de estrangulamento de 1 a 3%. A hérnia femoral é a de maior risco de estrangulamento visceral e deve ser operada o mais rapidamente possível, logo que diagnosticada, podendo ser de pequeno tamanho e difícil palpação. Define-se hérnia de Spiegel como interparietal, em geral pequena, que se desenvolve entre a 4ª e a 7ª décadas de vida, sendo a dor um sintoma comum. A hérnia epigástrica, por sua vez, é mais comum em indivíduos com uma única decussação aponeurótica, podendo ser múltipla em até 20% dos casos, presente em 3 a 5% da população, sendo comum o encarceramento de gordura pré-peritoneal. Gabarito = B Questão 10. Pela classificação de Nyhus, as hérnias femorais são classificadas como IIIC. Esse tipo de hérnia se caracteriza por ser mais frequente em mulheres, pode apresentar abaulamento abaixo do ligamento inguinal, tem alta incidência de estrangulamento e em seu tratamento podem ser usadas técnicas com ou sem tela. Gabarito = C Cirurgia Geral Comentários