AVALIAÇÃO DO CONSUMO DOS MICRONUTRIENTES CÁLCIO, FÓSFORO, POTÁSSIO E SÓDIO POR PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL

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1 5 AVALIAÇÃO DO CONSUMO DOS MICRONUTRIENTES CÁLCIO, FÓSFORO, POTÁSSIO E SÓDIO POR PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL CONSUMPTION EVALUATION OF MICRONUTRIENTS CALCIUM, PHOSPHORUS, POTASSIUM AND SODIUM IN PATIENTS ON DIALYSIS PERITONEAL FONSECA, Andressa C. 1 ; CAPILÉ, Natieli P. S. 2 ;ONISHI, Aline V. F. 3 Resumo A diálise peritoneal é um processo pelo qual o transporte de solutos e água é realizado utilizando-se o a membrana peritoneal como filtro, em casos de insuficiência renal crônica terminal. A avaliação do consumo alimentar dos pacientes em diálise peritoneal é de suma importância principalmente em relação aos micronutrientes, já que o processo de diálise promove grande perda desses, gerando sintomas indesejáveis que pioram a qualidade de vida. Este estudo teve por objetivo avaliar o consumo dos micronutrientes: cálcio, fósforo, sódio e potássio por pacientes em diálise peritoneal, na cidade de Dourados-MS. Materiais e métodos: o presente estudo foi desenvolvido por meio de pesquisa descritiva, quantitativa, com coleta de dados de prontuário e entrevista aos pacientes renais crônicos, submetidos ao tratamento de Diálise Peritoneal no Município de Dourados- MS, foi aplicado o Questionário Quantitativo de Frequência Alimentar para posterior analise do consumo diário dos micronutrientes citados. Resultados e conclusões: Foi encontrado um consumo de médio de 432,63 mg/dia para Cálcio, 942,58mg/dia para fósforo, 1763,99 mg/dia para sódio e 2410,35mg/dia para potássio. No presente estudo o consumo médio de cálcio e fósforo foi abaixo das recomendações e potássio e sódio estiveram dentro dos valores recomendados. Constata-se a necessidade de mais estudos de avaliação do consumo de micronutrientes por renais crônicos em diálise peritoneal para auxiliar a avaliação e a intervenção nutricional, tendo em vista a qualidade de vida. Palavras-chave: insuficiência renal crônica, diálise, alimentação, micronutrientes, consumo. Abstract Peritoneal dialysis is a process by which the transport of solutes and water is carried out using the peritoneal membrane as a filter, in cases of chronic renal failure terminal. The assessment of the food consumption of patients on dialysis is of utmost importance to minimize the risks and the tragic outcomes, it is necessary that these individuals are advised to conduct a balanced diet, with adequate micronutrient intake, whereas the dialysis process causes loss of micronutrients and protein. This study aimed to evaluate the consumption of micronutrients calcium, phosphorus, sodium and potassium by patients on peritoneal dialysis, in the city of Dourados-MS. Materials and methods: the present study was carried out by research of descriptive type, quantitative research, with chart data collection and interview to chronic kidney patients, treatment of Peritoneal Dialysis in the municipality of Dourados-MS, was applied to the Quantitative Food frequency Questionnaire for further review of the daily consumption of micronutrients. Results and conclusions:average consumption was found to mg/day for calcium, 942, 58mg/day to match, mg/day for sodium and 2410, 35 mg/day for potassium, what was different about the studies found; only the calcium consumption was similar to the results found in a study. In this study the average consumption of calcium and phosphorus was below the recommendations and potassium and sodium were within the recommended values.notes the need for further studies evaluating the consumption of micronutrients for chronic renal failure on peritoneal dialysis to assist evaluation and nutritional intervention with a view to the quality of life. Keywords: chronic renal failure, food consumption, peritoneal dialysis, micronutrients. 1 Graduada no curso de Nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN, Dourados MS, Brasil ² Nutricionista membro do quadro técnico da Secretaria de Educação do município de Dourados MS. ³Mestre em Ciências da Saúde. Docente do curso de nutrição, Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, Centro Universitário da Grande Dourados - UNIGRAN, Dourados MS, Brasil

2 6 Introdução De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, a Doença Renal Crônica (DRC) é caracterizada pela perda lenta, progressiva e irreversível da função dos rins. O indivíduo permanece praticamente sem sintomas até que tenha perdido cerca de 50% da sua função renal, quando os sintomas se iniciam, podem ocorrer anemia, pressão alta, inchaço. A DRC tem como causas mais frequentes a Hipertensão Arterial, o Diabetes Mellitus e as Glomerulonefrites (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2015). A DRC vem se tornando um problema de saúde pública no Brasil, pois vem crescendo de forma acelerada. Segundo o Censo Brasileiro de Diálise realizado em 2013, pessoas encontram-se em Terapia Renal Substitutiva, esse número é mais que o dobro encontrado no censo realizado em 2010 que foi (SESSO et al., 2014). A DRC é caracterizada como uma patologia de rápida evolução, sendo classificada em estágios. No estágio zero estão as pessoas que apresentam risco para a doença, como os hipertensos, diabéticos ou com história familiar de DRC. Já no estágio um estão aqueles pacientes com dano renal e Taxa de Filtração Glomerular (TFG) normal ( 90 ml/min/1,73m²), mas já se observa indício de dano renal, como microalbuminúria no paciente diabético ou o diagnóstico pelo ultrassom de doença policística renal. O estágio dois tem uma TFG de 60 a 89 ml/min/1,73m², apresentando dano renal com redução leve da TFG. No terceiro estágio ocorre redução moderada da TFG (30 a 59 ml/min/1,73m²), já no quarto ocorre uma redução grave (15 a 29 ml/min/1,73m²) e por fim no estágio cinco a TFG < 15 ml/min/1,73m² denominase Insuficiência Renal Terminal (SILVA; MURA, 2011 p.846). Com a evolução no quadro da DRC, quando o paciente apresenta entre 15 e 20% da função renal (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA), tornase necessário o uso de Terapia Renal Substitutiva como forma de reposição da função renal, como a Hemodiálise (HD) ou a Diálise Peritoneal (DP) ou o transplante renal (KOEHNLEIN et al., 2009). Os rins realizam muitas funções no organismo e participam ativamente da homeostase corporal, mas suas principais funções são de excreção e regulação da água corporal, dos minerais e de compostos orgânicos, funções essas que apesar de serem vitais ao ser humano, podem ser substituídas por procedimentos dialíticos (CUPPARI, 2005, p ). A DP, de que trata este trabalho, é um método que utiliza a membrana peritoneal como filtro para realizar a filtração dos metabólitos. É implantado um cateter dentro da cavidade abdominal, por onde se infunde um líquido chamado de dialisato, composto principalmente de glicose. Por difusão passiva, as toxinas presentes na cavidade abdominal, atravessam o peritônio e vão para o dialisato (RIELLA; MARTINS, 2013, p.175; SILVA; MURA, 2011 p.892). Uma das vantagens da diálise peritoneal é que ela pode ser realizada em casa e sem assistência de profissional de saúde, enquanto que a hemodiálise exige que o paciente vá a um centro de diálise, em geral três vezes por semana. Mas por outro lado, exige condições adequadas de conhecimento, higiene e treinamento do paciente ou familiares sobre o procedimento, e ainda, com antecedência deve ser implantado um cateter no abdômen do paciente, por onde deve ser realizada a diálise(universidade FEDERAL DO MARANHÃO, 2014). Segundo Abensur (2008), existem casos em que a realização da DP está contraindicada, são eles: aderências peritoneais extensas, hérnias não corrigíveis, colostomia e ausência de estrutura domiciliar para realização do método. A porcentagem de pacientes que iniciam a TRS através de DP segundo o Censo Brasileiro de Diálise de 2013 é de apenas 9,2%, números que podem ser

3 7 justificados por falta de profissionais qualificados para iniciar o procedimento ou por ser um procedimento de menor lucro, comparado à hemodiálise, para as unidades de diálise (ABENSUR, 2014). Os objetivos da dietoterapia na DP crônica são: recuperar e/ou manter o estado nutricional do paciente, minimizar o catabolismo proteico decorrente do processo dialítico, assegurar a ingestão proteica recomendada, manter o equilíbrio ácidobásico, hidroeletrolítico, de minerais e de vitaminas, minimizar os efeitos metabólicos da absorção contínua de glicose do dialisato e melhorar o prognóstico dos pacientes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011). Segundo SILVA e MURA (2011, p ) a ingestão alimentar de pacientes em diálise peritoneal é influenciada pela absorção involuntária da glicose presente no dialisato, isso contribui com um terço da necessidade energética diária do paciente. Antes da prescrição energética, é indicado que se obtenha um diagnóstico nutricional preciso, sabendo que estes pacientes têm predisposição a sobrepeso e obesidade. Sendo assim é indicada a prescrição de 20-25kcal/dia para redução de peso, 25-30kcal/dia para manutenção do peso e 35-50kcal/dia para recuperação de peso. Durante a diálise peritoneal há perdas de sódio, em média 3-4%, isso faz com que o paciente possa consumir de 2 a 3g deste mineral diariamente, sendo que a recomendação para população saudável é de 5g/dia. Devem ser evitados alimentos com alto teor de sódio como os embutidos, alimentos em conserva, temperos industrializados (SILVA; MURA, 2011 p.893). A recomendação de potássio é de 3g/dia, devendo ser evitados alimentos fonte como a banana, laranja, couve, feijão, frutas secas, oleaginosas, chocolate, ou ainda, submeter esses alimentos ao processo de cocção, que reduz o teor de potássio. As vitaminas do complexo B, encontradas em ovos, carnes, castanhas, cereais integrais e a vitamina C, presente em frutas como a laranja, acerola, mamão e vegetais como a couve e brócolis, devem ser suplementadas na maioria dos casos, já que o processo de diálise decorre em perdas dessas vitaminas (CUPPARI, 2005 p ; COZZOLINO, 2012 p ). Devido à insuficiência de remoção do fósforo durante a diálise e maior consumo de proteínas por esses pacientes, já que os alimentos proteicos como as carnes, leite e derivados também são fonte de fósforo, é comum a hiperfosfatemia nesses pacientes (fósforo sérico >5,5mg/dl), sendo necessária a utilização de quelantes de fósforo, compostos que se ligam ao fósforo do alimento no intestino e diminuem sua absorção, geralmente são utilizados sais de cálcio como o carbonato de cálcio com 40% de cálcio e acetato de cálcio com 25% de cálcio, sendo que o poder quelante deste último é superior. A quantidade de quelante à ser prescrita depende da quantidade de fósforo da dieta. (CUPPARI, 2005, p ). De acordo com estudo realizado por KOEHNLEIN et al., 2009, a avaliação do consumo alimentar de pacientes em diálise demonstrou que a ingestão de calorias, ferro, fósforo, lipídios e potássio estava adequada, já a ingestão de carboidratos, sódio, vitamina B12 e vitamina C, estava acima do recomendado. Por se tratar de uma doença complexa, a DRC necessita de acompanhamento e abordagem multidisciplinar em seu tratamento, sendo o profissional nutricionista essencial nessa abordagem. A avaliação do consumo alimentar dos pacientes em diálise é de suma importância para a minimizar os riscos e os trágicos desfechos, uma vez esses indivíduos necessitam de uma dieta balanceada, com aporte adequado de micronutrientes. Assim, o objetivo deste estudo foi quantificar o consumo diário de dos micronutrientes Cálcio, Fósforo, Sódio e Potássio por pacientes em diálise peritoneal na cidade de Dourados - MS.

4 8 Materiais e Métodos A pesquisa foi do tipo descritiva, quantitativa, com coleta de dados de prontuário e entrevista aos pacientes renais crônicos, submetidos ao tratamento de Diálise Peritoneal no Município de Dourados- MS. A coleta de dados foi realizada somente após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, conforme estabelecido na resolução 466 do Conselho Nacional de Saúde. Os voluntários participantes da pesquisa foram informados sobre todos os procedimentos realizados, riscos e benefícios da pesquisa e foi entregue um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido- TCLE. Esta pesquisa foi parte do projeto intitulado avaliação nutricional de pacientes em diálise peritoneal de Dourados MS, aprovado através do parecer número enviado na data 11/12/2015. O consumo alimentar foi quantificado por questionário quantitativo de frequência alimentar. A pesquisa realizou-se na Clínica do Rim do município de Dourados - MS, localizada à na Rua Cuiabá, n É uma instituição referência no atendimento a pacientes renais crônicos da Região da Grande Dourados que compreende trinta e seis municípios. Presta assistência pelo Sistema Único de Saúde, planos de saúde e particular, possuindo 52 pacientes em diálise peritoneal cadastrados na data da coleta de dados. Os pacientes em Diálise Peritoneal fazem o tratamento em regime domiciliar, porém se deslocam ao centro de referência no mínimo duas vezes ao mês, para consulta médica e de enfermagem. Foi considerado como critério de inclusão para obtenção da amostra, ser portador de doença renal crônica em tratamento de Diálise Peritoneal por pelo menos dois meses de forma que os efeitos negativos do início do tratamento não pudessem interferir negativamente na avaliação nutricional. Foram excluídos todos os menores de 18 anos de idade, com idade superior a 60 anos, portadores de membros amputados e a etnia indígena, pois para realizar pesquisas com crianças necessita-se da autorização dos pais e com indígenas, por ser outra população cabe a autorização do CONEP, e a uma maior demora para obtenção destes, não se enquadrando dentro do tempo deste projeto de pesquisa. Tendo em vista que o número de pacientes em DP foi 52, desses, 32 estavam na faixa etária pretendida, obtém-se uma amostra de 29 pacientes de acordo com o cálculo de Barbetta (2011), porém houve 1 recusa e 5 exclusões por membros amputados e etnia indígena. Para os dados de consumo alimentar foram feitos média e desvio padrão, utilizando o programa Excel versão 2013 e os dados foram apresentados em tabelas e gráficos. Para avaliar adequadamente o consumo alimentar dos indivíduos, estes responderam a uma versão reduzida do questionário quantitativo de frequência alimentar (QQFA), de acordo com Tomita (2007). Os dados questionários foram feitos pela pesquisadora em quatro dias, nos dias em que os pacientes foram a clínica para consulta médica e de enfermagem, em sala reservada e individualmente. Segundo Fisberg et al. (2009, p.261), o questionário quantitativo de frequência alimentar é um método prático, que auxilia em investigações do consumo alimentar de indivíduos, associando com deficiências ou doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sendo importante para se obter resultados relacionados a dieta e doença. Após a obtenção dos dados alimentares dos pacientes pelo QQFA, as quantidades em porções foram transformadas em gramas e a composição dos alimentos foi calculada através do software DietPRO4, utilizando dados da tabela brasileira de composição de alimentos para avaliar os dados. Os valores de Ca, P, Na e K foram comparados com a seguinte recomendação de Riella; Martins (2013, p ): Ca: 2000mg/dia; P: 1000 a 1200mg/dia ou 17mg/kg/dia; Na: 1000 a 4000mg/dia e K: 2000 a 4000mg/dia.

5 9 Resultados e Discussão Dos 52 pacientes cadastrados em programa de diálise peritoneal na clínica do Rim de Dourados MS no mês de outubro, 32 estavam dentro da idade pretendida para coleta de dados, desses houve 1 recusa e 5 exclusões de acordo com os critérios estabelecidos, gerando uma amostra de 26 pacientes, dos quais conseguiu-se coletar os dados de 11 indivíduos. A média de idade foi 43,9 anos. Dos 11 pacientes atendidos, a distribuição entre os sexos se deu de acordo com o gráfico abaixo, sendo a maioria do sexo feminino. 56,00% 54,00% 52,00% 50,00% 48,00% 46,00% 44,00% 42,00% 40,00% masculino feminino Gráfico 1 Distribuição dos pacientes em dialise peritoneal de Dourados MS por sexo. Duarte et al., (2012) em seu estudo com pacientes em diálise peritoneal também encontrou o sexo feminino como predominante, já Avesani et al., (2001) encontrou a maioria do sexo masculino e Koehnlein et al., (2009) distribuição igual entre os sexos. O consumo médio dos micronutrientes Ca, P para ambos os sexos foi considerado insuficiente e o consumo de Na e K está adequado, de acordo com as recomendações de Riella; Martins (2013, p ): Ca: 2000mg; Na: 1000 a 4000mg; K: 2000 a 4000mg; P: 1000 a 1200mg. O consumo médio dos micronutrientes dos pacientes atendidos pode ser visualizado na tabela 1 e nos gráficos 2 e 3 à seguir: Tabela 1- Consumo médio dos micronutrientes Nutriente Média (±desvio padrão) Ca 432,63 (±247) P 942,58 (±387) Na 1763,99 (±756) K 2410,35 (±906) São escassos os estudos acerca do consumo alimentar de pacientes renais crônicos em diálise peritoneal devido as dificuldades de acesso aos dados dos pacientes, que se dirigem ao centro de diálise somente uma a duas vezes por mês. Machado et al,. (2014), obteve em seu estudo um consumo médio de P igual a 612,5mg e de K igual a1400mg para ambos sexos, sendo inferior ao recomendado e ao encontrado no presente estudo, que foi de 942,58mg/dia e 2410,35mg/dia, respectivamente. Já Koehnlein et al., (2009)

6 Mg Mg Interbio v.10 n.1, Jan-Jun, ISSN encontrou o consumo de P, K e Na adequados e o consumo de Ca insuficiente; o método utilizado pelos autores foi registro alimentar de três dias, diferente do questionário quantitativo de frequência alimentar utilizado neste estudo Consumo médio dos micronutrientes-sexo feminino 2377, , , , Ca; 2- P; 3-K; 4-Na Gráfico 2- Consumo médio dos micronutrientes no sexo feminino Observou-se consumo de Na maior entre os homens do que as entre as mulheres, porém dentro dos valores recomendados, o que não foi discutido nos estudos encontrados a respeito do tema. É importante ressaltar que a avaliação do consumo de sódio foi feita somente considerando o sódio intrínseco, já que houve pacientes que não souberam relatar o consumo mensal de cloreto de sódio em suas residências. A recomendação de consumo diário de sódio de Na: 1000 a 4000mg feito por Riella; Martins (2013) considera o sódio intrínseco e o de adição. Consumo médio dos micronutrientes-sexo masculino , , , , Ca; 2- P; 3-K; 4-Na Gráfico 3- Consumo médio dos micronutrientes no sexo masculino

7 11 Consumir quantidade adequada de Na é essencial para a prevenção do aumento da pressão arterial, assim como o consumo adequado de K evita que o paciente sinta fraqueza muscular, arritmias cardíacas e ainda, intolerância à glicose. Uma ingestão inadequada de K predispõe ao risco de doenças cardiovasculares, principalmente os acidentes vasculares cerebrais (COZZOLINO, 2013 p ). O cálcio tem funções que não se restringem apenas aos ossos, tem papel na regulação metabólica, na regulação da contração muscular, pois a proteína que regula a contratibilidade muscular é dependente do cálcio. O consumo inadequado pode levar a disfunções na contração muscular e tetania que consiste em uma contração muscular intermitente que se localiza principalmnte nas extremidades dos membros.o baixo consumo de P pode levar a sintomas como síntese diminuída de ATP, anormalidades neurais, musculares, hematológicas, esqueléticas, entre outras (COZZOLINO, 2013 p ; MAHAN; ESCOTT- STUMP; RAYMOND, 2013 p. 100; SILVA; SILVA; VIANA, 2007 p. 802). Conclusão Observou-se baixo consumo médio de cálcio e fósforo e adequado consumo de sódio e potássio em ambos os sexos. São necessários mais estudos de avaliação do consumo de micronutrientes por renais crônicos em diálise peritoneal, de forma que facilite a intervenção nutricional através de elaboração de dietas que atinjam as necessidades e evitem os efeitos indesejáveis do excesso ou da deficiência de micronutrientes. Referências Bibliográficas ABENSUR, H. Como explicar a baixa penetração da diálise peritoneal no Brasil. J Bras Nefrol; v.36,n3, p , ABENSUR, H. Uso da diálise peritoneal em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Rev Bras Hipertens v.15, n3, p , AVESANI, C. M.; TRINDADE, L.; REZENDE, L. T. T.; DRAIBE, S. A.; CUPPARI, L. Hábitos alimentares de pacientes em Diálise: comparação entre diálise ambulatorial continua e hemodiálise. São Paulo. v. 21, Mar. p BARBETTA, P. A. Estatística aplicada às ciências sociais. 5 ed. Florianópolis, SC: Editora da UFSC, p. BASTOS, M. G.; KIRSZTAJN, G. M. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia. v. 33, n1, p COZZOLINO, S. M. F. Biodisponibilidade de nutrientes. 4ed. Barueri, SP: Manole p. CUPPARI, L. Nutrição Clínica no adulto. 2 ed. São Paulo: Manole, p p. DUARTE, E. A. C.; SILVA, G. A.; DIAS, R. C.; CARVALHO, C. G. Avaliação Nutricional Dos Pacientes Em Diálise Peritoneal No Instituto Mineiro De Nefrologia De Belo Horizonte (MG).Rev. E scientia, Belo Horizonte, v. 5, n2, p , FISBERG, R. M.; MARCHIONI, D. M.; COLUCCI, A. C. A. Avaliação do consumo alimentar e da ingestão de nutrientes na prática clínica. Arquivo Brasileiro EndocrinolMetab,v. 53, n.5, junho, p FONSECA, J. J. S. Metodologia da pesquisa científica. Ceará,Março/ Maio. p GRESSLER, L. A. Introdução à pesquisa: projetos e relatórios. São Paulo: Loyola, 2. ed. p KOEHNLEIN, E. A.; SALADO, G. A.; YAMADA, A. N.; SILVA, A. A. Avaliação do estado nutricional de pacientes em diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC). v. 31, n.1, Maringá, p LERMA, E. V.; BERNS, J. S.; NISSENSON, A. R. Current Diagnóstico e tratamento: Nefrologia e hipertensão. São Paulo: AMGH. p , MACHADO, A. D.; BAZANELLI, A. P.; SIMONY, R. F. Avaliação do consumo alimentar de pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Revista Ciência & Saúde, Porto Alegre, v. 7, n. 2, p , mai./ago MAHAN, L. K.; ESCOTT- STUMP, S.;

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