INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM PEQUENOS

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM PEQUENOS ANIMAIS Carolina Bellodi Rio de Janeiro, ago. 2008

2 CAROLINA BELLODI Aluna do curso de especialização do Instituto Qualittas-UCB INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM PEQUENOS ANIMAIS Trabalho monográfico de conclusão do curso de especialização (TCC), apresentado à UCB como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais, sob orientação da Prof. Dr.Francis Flossi Rio de Janeiro, ago. 2008

3 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM PEQUENOS ANIMAIS Elaborado por Carolina Bellodi Aluna do curso de especialização Qualittas-UCB Foi analisado e aprovado com grau... Rio de Janeiro, de de. Membro Membro Membro Rio de Janeiro, ago. 2008

4 Dedico este trabalho primeiramente à DEUS e aos meus pais por terem me proporcionado tanto carinho nas horas que mais precisei.

5 Agradeço novamente à minha família, pelas horas difíceis em que passamos, aos meus novos amigos e professores.

6 Para adquirir conhecimento é preciso estudar, mas para adquirir sabedoria é preciso observar. (Marlin Vos Savant)

7 Resumo A insuficiência renal crônica (IRC) é uma patologia freqüente em nossos animais de estimação, sendo definida como uma falência renal, que persiste por um período prolongado de tempo, de meses a anos, que independente da causa primaria apresenta lesões renais irreversíveis causando o declíneo de sua função. Devido a essa elevada casuística e pela verificação da progressão e morte dos animais, o referido tema despertou grande interesse. Visto que doenças como Erlichiose, Leptospirose, Cinomose, Leishmaniose Visceral Canina entre outras, são cada vez mais diagnosticadas em nosso dia a dia buscou-se essa necessidade. O objetivo principal deste trabalho é enfatizar o diagnóstico precoce e demonstrar as armas possíveis para evitar a progressão da doença para a fase terminal, preservando a função renal residual e mantendo a qualidade de vida dos animais afetados

8 SUMÁRIO Página Epígrafe...i Resumo...ii Considerações Iniciais...1 Etiologia...2 Causas potenciais de insuficiência renal em cães e gatos...3 Patogenia...6 Sinais Clínicos Sistema Digestório Sistema Urinário Sistema Cardiovascular Complexo Neuromuscular Oculares Hemorrágicos...12 Achados Laboratoriais...13 Tratamento...18 Diagnóstico...33 Conclusão...34 Anexos...36 Anexo I...37

9 Anexo II...38 Refêrencias Bibliográficas...40

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11 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A insuficiência renal pode ocorrer de duas maneiras, como insuficiência renal aguda (IRA) ou insuficiência renal crônica (IRC) (POPPL; GONZÁLEZ; SILVA, 2004). Sendo que a IRC é a forma de maior prevalência da afecção renal em cães e gatos (BROWN et al, 1997; POLZIN et al, 1997). A insuficiência renal ocorre quando aproximadamente 75% dos néfrons de ambos os rins não funcionam adequadamente (NELSON; COUTO, 2001). Na IRA os sinais clínicos referentes a azotemia não são identificáveis, isto é devido à capacidade de reserva dos rins, proporcionando menores conseqüências para o animal. No estagio final da IRC, são identificados sinais clínicos da uremia e esta associada com elevada mortalidade (BROWN et al, 1997). A IRA resulta de redução súbita da taxa de filtração glomerular (TFG) e de acumulo de substancias nitrogenadas no sangue (azotemia), geralmente causadas por agentes nefrotóxicos ou por comprometimento do fluxo sanguíneo renal, podendo ser reversível (NELSON; COUTO, 2001; POPPL; GONZALEZ; SILVA, 2004). Quando o quadro clínico esta instalado sendo lesão renal primária, a função renal tende a se estabilizar por um período, tendo que ser observada e tratada, pois progride constantemente por semanas e as vezes meses, contribuindo assim para a instalação do quadro de insuficiência renal crônica (IRC) (GIOVANNI, 2003). Essa por sua vez, deixa a função renal estável, podendo progredir, e é freqüentemente caracterizada como uma patologia irreversível. O tratamento tem como objetivo reduzir as conseqüências clínicas de um funcionamento inadequado dos rins e diminuir o acometimento de áreas inalteradas. Não existe tratamento capaz de corrigir certas lesões renais já ocorridas, pois são irreversíveis e este nobre órgão não tem o poder de sofrer regeneração. A IR foi identificada com maior freqüência nos gatos da raça Maine Coon, Abissínio, Siamês, Russian Blue e Birmanes ( POLZIN et al, 1997). A incidência de IR tem correlação positiva com a idade do animal. O diagnóstico da patologia ocorre com maior freqüência entre 6 a 7 anos em cães e entre 7 a 8 anos em gatos (LUSTOZA; KOGIKA, 2003). A IR é aparentemente mais freqüente em gatos do que em cães (BROWN, et al, 1997).

12 ETIOLOGIA A etiologia da IRC pode ser congênita, familiar ou adquirida (LUSTOZA, KOGIKA, 2003). A suspeita das causas congênitas ou familiares é evidenciada de acordo com a raça, história familiar, idade de surgimento da afecção ou da IR, ou através de achados radiográficos e ultra-sonográficos, como por exemplo, na patologia renal policística em gatos (POLZIN, et al, 1997). A insuficiência renal adquirida pode resultar de lesões glomerulares, tubulares, intersticiais e ou da vasculatura renal (POLZIN, et al, 1997), que podem ser devidos a fatores pré-renais (fluxo reduzido POPPL, GONZALEZ; SILVA, 2004; da hipertensão sistêmica BROWN, et al, 1997) de fatores renais (glomerulonefrite, pielonefrite) e pós-renais (obstrução do trato inferior POPPL, GONZALEZ; SILVA, 2004). Os rins podem manter uma pressão adequada por mecanismo de auto regulação, desde que a pressão arterial exceda 60mmHg (NELSON; COUTO, 2001). A localização da lesão pode ser verificada através de exames laboratoriais como urinálise, mensuração das enzimas Gama-glutamiltranspeptidase (GGT), N-acetil-beta-Dglicosaminidase (NAG) (GRAUER; LENE, 1997) e biopsias renais detectando lesões sem estagio inicial da doença (POLZIN, et al, 1997). A enzima GGT e NAG urinaria demonstraram ser indicadores sensíveis de lesão tubular. Estas enzimas estão presentes nos túbulos proximais dos néfrons e normalmente um aumento de duas a três vezes superior ao valor basal o que indica lesão do epitélio tubular. Em afecções causadas pela administração da gentamicina, o primeiro marcador da lesão e disfunção renal foi o aumento de GGT urinária. Em um outro estudo realizado o aumento da NAG correlacionou-se com as lesões morfológicas presentes, detectando antes do início da azotemia. A urina devera ser coletada por 24 horas para detecção quantitativa apropriada das enzimas (GRAUER; LANE, 1997). Entretanto, uma lesão glomerular grave resulta no aumento da filtração glomerular das enzimas séricas, promovendo a enzimúria (GRAUER; LANE, 1997). Existem ainda diversos fatores predisponentes e ou desencadeantes como senilidade, febre, septicemia, hepatopatias, diabetes mellitus, uso de aminoglicosideos (gentamicina) e AINES (antiinflamatórios não esteroidais), anestésicos, nefrotoxinas e intoxicação por metais pesados (POPPL, GONZALEZ; SILVA, 2004). As principais causas de IRC são os distúrbios glomerulares primários (NELSON; COUTO, 2001).

13 Causas potenciais de insuficiência renal em cães e gatos Distúrbios imunológicos Lupus eritematoso sistêmico Glomerulonefrite Vasculite (peritonite infecciosa felina PIF) Amiloidose Neoplasia Primaria Secundaria (NELSON; COUTO, 2001). Substâncias nefrotóxicas Antimicrobianos Aminoglicosideos Cefalosporinas (GRAUER; LENE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Quinolonas Nafcilina (NELSON; COUTO, 2001). Polimixinas Sulfonamidas Tetraciclinas Antifúngicos Anfotericina B Anti-helminticos Tiacetarsamida (GRAUER; LENE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Analgésicos Piroxicam

14 Naproxeno (NELSO; COUTO, 2001). Acetaminoprofeno Aspirina (GRAUER; LANE, 1997). Fenilbutazona Ibuprofeno (POLZIN et al, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Metais pesados Chumbo Mercúrio Cádmio Cromo (GRAUER; LANE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Arsênico Tálio (GRAUER; LANE, 1997). Compostos orgânicos Etilenoglicol Tetracloreto de carbono Clorofórmio Pesticidas Herbicidas Solventes Pigmentos Hemoglobina Mioglobina Agentes intravenosos Contrastes radiográficos Quimioterápicos Cisplatina

15 Metotrexato Doxorrubicina (GRAUER; LANE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Adriamicina Azatioprina (GRAUER; LANE, 1997). Anestésicos Meoxiflurano (GRAUER; LANE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Diversos Hipercalemia (NELSON; COUTO, 2001). Veneno de serpente (GRAUER E LENE, 1997; NELSON; COUTO, 2001). Veneno de abelha Quelantes Penicilamina (GRAUER; LANE, 1997). Isquemia renal Desidratação Hemorragia Hipovolemia Anestesia profunda Hipotensão Sepse AINE (redução da formação renal de prostaglandina) Hipertermia Hipotermia Queimaduras Traumatismo Trombose vascular renal Microtrmbos Reações transfusionais

16 Causas inflamatórias ou infecciosas Pielonefrite Leptospirose Urólitos renais Distúrbios hereditários congênitos Hipoplasia ou displasia renal Rins policísticos Nefropatia familiar (Lhasa Apso, Shih Tzu, Elkhound Norueguês, Rottweiller, Montanhês da Berna, Chow Chow, Newfoundland, Bull Terrier, Pembroke Welsh Corgi, Shar pei Chinês, Doberman, Pincher, Salmoyeda, Golden Retriver, Poodle Standard, Softcoated Wheaten Terrier, Cocker Spaniel, Beagle, Keeshound, Bedlington Terrier, Basenji, Gatos Abissinios) Obstrução das vias de excreção urinárias Idiopáticas (NELSON, COUTO, 2001). PATOGENIA A incapacidade de identificação da causa primaria da IR é devida à interdependência funcional de estruturas renais. A interdependência é observada através de uma lesão inicial em determinada localização do néfron que progride para as estruturas adjacentes, ocasionando alterações morfológicas e sinais clínicos semelhantes a patologias divergentes. Então, uma lesão irreversível progressiva acometendo determinada região do néfron, será responsável pela danificação das partes remanescentes inicialmente inalteradas (NELSON; COUTO, 2001; POLZIN et al, 1997). Exemplos desses processos são as lesões primárias glomerulares progressivas que causam hipoperfusão dos capilares peritubulares que promoverão hipertrofia, degeneração, necrose tubular, e posteriormente (POLZIN et al, 1997) reparo por tecido conjuntivo fibroso (NELSON; COUTO, 2001). Da mesma forma

17 uma pielonefrite progressiva generalizada acarretará nas mesmas alterações morfológicas, portanto verifica-se que ao avaliar um animal com doença generalizada avançada, o estabelecimento da etiologia será praticamente impossível através do exame histopatológico (POLZIN et al, 1997). As alterações funcionais e estruturais podem ser identificadas nas primeiras fases das doenças renais progressivas generalizadas, podendo determinar a etiologia e ou a localização da lesão inicial em uma ou mais estruturas dos néfrons. Após a injuria renal são observadas alterações compensatórias e adaptativas como hipertrofia e hiperplasia dos néfrons parcialmente e totalmente normais ( POLZIN et al, 1997), no entanto, quando os néfrons hipertrofiados não conseguem mais manter a função renal adequada, ocorre IR (NELSON; COUTO, 2001). Após um determinado período, essas são substituídas por alterações destrutivas de gravidade variável como atrofia, inflamação, fibrose e mineralização. Essas alterações microscópicas e macroscópicas impossibilitam a identificação etiológica, por serem comuns a diversas patologias em estagio avanço (POLZIN et al, 1997). As mudanças adaptativas compensatórias ocorridas no inicio da injuria renal podem reduzir ou elevar a TFG. Quando excessivas ou mal adaptativas provocam feedback positivo sobre a disfunção renal, ou seja, promovem um circulo vicioso. A estabilidade da TFG não detém a progressão da injuria, representa o equilíbrio entre os fatores adaptativos (BROWN et al, 1997). As alterações adaptativas que aumentam a TFG predominam na fase inicial e fatores que reduzem a TFG predominam na fase tardia da doença. A progressão da doença para fase terminal da IRC foi verificada quando o limiar das alterações sofreu redução abrupta da massa renal desenvolveram severa disfunção renal e apresentaram evolução para uremia, mas não foram todos os animais que obtiveram a progressão, apenas aproximadamente 50% destes. A minoria dos animais submetidos a nefrectomia leve a moderada desenvolveu doença renal progressiva. Foi observado que uma leve IR favorece o aumento TFG (BROWN et al, 1997). Para ocorrer progressão pra a fase final da IRC não é necessário estar ativa a causa responsável pelo inicio da afecção (FINCO et al, 1999; POLZIN et al, 1997). A afecção renal ativa responde ao tratamento e sempre devera ser diagnosticada e tratada, pois contribui para a progressão da IRC. As afecções renais responsivas à terapia específica são: pielonefrite séptica, obstrução urinária crônica, nefrolitíase, linfoma renal felino e algumas alterações imunomediadas (POLZIN et al, 1997). A inflamação renal provocada pela deposição de

18 imunocomplexos é uma das varias causas da progressão da doença, esta pode ser controlada através do uso de antiinflamatórios e ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (BROWN, 2002). A progressão da doença é induzida quando há leve azotemia, apresentando concentração sérica de creatinina de 2 a 4 mg/dl (FINCO, 1999). A IRC pode provocar pancreatite urêmica, onde é verificado aumento na atividade sérica da amilase e lipase pancreáticas (POPPL, GONZALEZ, SILVA, 2004). SINAIS CLÍNICOS A disfunção renal incipiente é caracterizada por fatores compensatórios, então não há azotemia. A TFG declina lentamente e após alguns meses surgem os sinais clínicos (BROWN, 2002). Os sinais clínicos iniciais e evolutivos podem variar dependendo da natureza, gravidade, duração, velocidade da progressão, presença de outra patologia não relacionada, idade, espécie e administração concomitante de medicamentos. A anorexia é geralmente a primeira anormalidade observada pelos proprietários (POLZIN et al, 1997). A desidratação, anorexia, depressão e perda de peso são geralmente os sinais mais freqüentes em gatos, entretanto a poliúria e a polidpsia compensatória são os principais sinais clínicos observados nos cães. Isso ocorre devido ao tipo de vida dos felinos e pela maior capacidade de concentrar a urina observada nessa espécie (SPARKES, 1992). Geralmente a uremia é o estagio clinico final no qual todas as alterações progressivas generalizadas confluem (POLZIN et al, 1997).Com o comprometimento de excreção de substancias tóxicas através dos rins, ocorre um acumulo de componentes nitrogenados não protéicos, na circulação sanguínea e assim os achados clínicos e laboratoriais na ICR refletem o estado urêmico do paciente, dando característica polissistemica a IRC, com o comprometimento de diversos sitemas. 1. SISTEMA DIGESTÓRIO As alterações gastrintestinais são as mais comuns e importantes da uremia. A anorexia e redução do peso são achados comuns e inespecíficos, que podem ser um dos sinais precoces da uremia.

19 A causa da anorexia é multifatorial: Poliúria e polidpsia descompensada: causada pela redução da reabsorção tubular de água e vomito acarretando em desidratação e anorexia Hipocalcemia decorrente da deficiência da reabsorção tubular do potássio e ingestão inadequada de potássio, levando a anorexia, astenia muscular, vomito crônico e nefropatia. Acidose metabólica devida à deficiência da filtração glomerular de catabolitos ácidos, da secreção tubular do íon hidrogênio e da reabsorção tubular de bicarbonato, provocando anorexia, vomito, hipocalcemia e desmineralização óssea. Anemia arregenerativa basicamente causada pela deficiência da produção renal de eritropoitina acarretando em anorexia, astenia e intolerância ao frio. Hipergastrinemia decorrente da redução da eliminação renal de gastrina sérica, levando a anorexia, vomito decorrente da hiperacidez. Hiperparatormonemia devido ao hiperparatireoidismo secundário renal causando interferência na liberação de insulina que por sua vez provoca hiperglicemia leve e conseqüentemente inapetência Retenção de substancias catabólicas (guanidinas) causando estimulação de quimiorreceptores do centro bulbar do vomito, promovendo anorexia. Retenção de uréia decorrente da redução da filtração glomerular e da degradação de uréia a amônia por bactérias orais produtoras de urease (especialmente no tártaro) levando a estomatite cáustica O apetite também pode estar reduzido devido a maior seletividade, e, além disso, pode ser intermitente ao longo do dia. A reeducação do peso é provocada pela ingestão inadequada de calorias, pelos efeitos catabólicos da uremia e pela má absorção intestinal urêmica. O vomito é freqüente nos casos de uremia. As toxinas urêmicas estimulam o centro do vomito no bulbo. Apesar de ser uma boa manifestação precoce de IRA, o vomito pode não estar presente até os estágios mais avançados da IRC, principalmente se o tratamento clinico reduziu os sinais sistêmicos, mas geralmente a gravidade dos episódios tem correlação positiva com a azotemia. O vomito é mais freqüente em cães do que em gatos. A hematemese é devida à gastrite urêmica e pode ser ulcerativa (POLZIN et al, 1997). A gastropatia urêmica é causada por vários fatores como, o aumento da secreção de acido clorídrico (HCL), erosões causadas pela amônia produzida através da uréase

20 bacteriana, alterações vasculares acarretando em isquemia, reconstituição inadequada da mucosa gástrica, refluxo biliar devido à disfunção pilórica que pode ser provocada indiretamente pelo aumento da gastrina sérica. A elevação da gastrina sérica estimula as células parietais da mucosa gástrica a secretarem maiores quantidades de hidrogênio por um período prolongado. A hiperpalidez causa inflamação, ulceração, hemorragia gástrica e o contato do acido clorídrico e da pepsina com a mucosa provoca liberação de histamina estimulando novamente as células parietais. A IRC grave pode provocar estomatite urêmica principalmente causada pela amônia, caracterizada por ulcerações, coloração acastanhada da língua, necrose e esfacelamento da parte rostral da língua, hálito urêmico e ressecamento das mucosas ou xerostomia. Os pacientes com IRC grave podem apresentar diarréia causada por enterocolite urêmica, mas é menos comum que a gastrite. Geralmente é hemorrágica e que inicialmente pode ser indetectavel. A intussuscepção é uma complicação da enterocolite. Nos felinos a complicação mais comum é a constipação, que também pode ser um sinal inicial de desidratação (POLZIN et al, 1997). 2. SITEMA URINÁRIO A simples presença isolada de oligúria ou poliúria não determina o tipo de IR, pois pode haver IRA não oligúria e a poliúria pode estar sinalizando o inicio da lesão renal. Determinados cães que foram tratados com gentamicina ou cisplatina desenvolveram IRA e apresentaram poliúria (GRAUER; LANE, 1997). A poliúria, polidpsia e algumas vezes a noctúria são as primeiras manifestações da IRC que são provocadas pela incapacidade de concentrar a urina, é devida a vários fatores como, alteração da arquitetura medular, do sistema contra corrente e resposta deficiente ao hormônio antidiurético (ADH). Esse ultimo pode ser causado pelo aumento da velocidade do fluxo tubular prejudicando a reabsorção de liquido e pela redução da permeabilidade a água na parte distal do néfron em animais urêmicos. A polidpsia é um mecanismo compensatório a poliúria e quando a ingestão de liquido não acompanha a perda urinaria ocorre desidratação (POLZIN et al, 1997).

21 3. SISTEMA CARDIOVASCULAR Hipertensão Arterial A hipertensão arterial é uma das complicações mais comuns da IRC. Os cães que apresentam distúrbios glomerular parecem ser mais predispostos à hipertensão. A hipertensão pode ser verificada facilmente quando existem manifestações oculares, caso contrario geralmente não é percebida. A hipertensão arterial é multifatorial, causada pela retenção de sódio (Na) através da avaliação do sistema renina-angiotensinaaldosterona, pelo aumento do volume do liquido extra celular (LEC), pela elevação da norepinefrina, redução da atividade de vasodilatadores intrínsecos, aumento do debito cardíaco (DC), elevação da resistência vascular periférica total e pelo hiperparatireoidismo secundário renal. O aumento continuo da pressão arterial acarreta em lesões graves de pequenas artérias e arteríolias, provocando isquemia e hemorragias renais, oculares, cardiovasculares e cerebrais (POLZIN et al, 1997). A hipertensão arterial ocorre em 60 70% dos gatos com IRC (SPARKES, 1992) e em 58 93% dos cães com a mesma patologia (FIORAVANTI, 2002). Alterações cardíacas Alterações cardíacas decorrentes da hipertensão arterial podem ser comuns, dentre elas cita-se a hipertrofia do ventrículo esquerdo e insuficiência cardíaca que ocorre somente quando há distúrbio cardíaco pré existente. 4. COMPLEXO NEUROMUSCULAR Os pacientes urêmicos podem apresentar apatia, letargia, sonolência, tremores, desequilíbrio, mioclonia, convulsões, estupor e coma.no inicio da uremia os pacientes podem apresentar depressão e em alguns casos estupor, coma ou convulsão. Nos pacientes com IRC avançada os sinais neurológicos podem ser episódicos, variando de um dia para o outro (POLZIN et al, 1997). A maioria dos sinais clínicos neurológicos parece ser causada pelos efeitos das toxinas urêmicas ou do hiperparatireoidismo. A hipocalcemia pode provocar tremores, mioclonia e tetania. Em seres humanos foi verificada uma encefalopatia hipertensiva relacionada ao aumento grave e agudo da pressão arterial e à hemorragia cerebral, causando sinais agudos de episódios convulsivos, alterações comportamentais, déficits isolados de nervos cranianos e morte. As conseqüências mais

22 comuns de hipocalemia em gatos são anorexia e a redução do funcionamento renal (POLZIN et al, 1997). A hipocalcemia pode provocar polimiopatia hipocalcemia especialmente em gatos, caracterizada por ventroflexão cervical, dificuldade na deambulação (POLZIN et al, 1997; SPARKES, 1992) podem apresentar também astenia muscular flácida generalizadas e leves arritmias. As toxinas urêmicas derivadas da proteína alimentar causam disfunção muscular devido à redução do potencial de membrana das fibras musculares (POLZIN et al, 1997). 5. OCULARES O exame de fundo de olho devera ser realizado em todos os pacientes com IRC para verificar a existência da hipertensão arterial. Os achados oftalmoscópicos podem ser: redução de reflexos pupilares, papiledema, tortuosidade das artérias retinianas (POLZIN et al, 1997), hemorragia e descolamento da retina (BROWN, 2002; POLZIN et al, 1997). A retinopatia ocorre devido à hipertensão prolongada da vasculatura retiniana, provocando vasoconstrição continua das arteríolas locais. Entretanto esse evento promove oclusão das arteríolas podendo acarretar em isquemia e conseqüentemente degeneração da retina. A degeneração das células vasculares leva a transudação de plasma e sangue para os tecidos subjacentes. A uremia avançada comumente é observada congestão dos vasos da esclera e conjuntiva (POLZIN, et al, 1997). 6. HEMORRÁGICOS A uremia também pode ser caracterizada por contusões, hemorragias do trato digestório, sangramento gengival ou por hemorragias subseqüentes a punção venosa. A hemorragia do trato digestório pode acarretar em perdas sanguíneas significativas, levando à anemia e a exacerbação da azotemia e uremia. A hemorragia é devido à alteração do funcionamento das plaquetas e de anormalidades da interação entre plaquetas e ou parede vascular, sem, no entanto haver alteração na quantidade de plaquetas e nos fatores da coagulação. Em seres humanos o teste de tempo de sangramento é indicado como melhor prova de triagem para avaliação de pacientes urêmicos ou com tendência hemorrágica.

23 ACHADOS LABORATORIAIS Acidose metabólica A maioria dos gatos com IRC apresenta acidose metabólica, que ocorre devido à incapacidade dos rins em excretar hidrogênio e reabsorver bicarbonato através dos túbulos renais. À medida que a quantidade de massa renal funcional diminui no paciente com IRC, a excreção do hidrogênio permanece mantida pelo aumento da quantidade de amônio excretado pelos néfrons sobreviventes. Mas, a capacidade de excretar amônia é perdida devido a características progressiva da doença, acarretando em acidose metabólica (POLZIN et al, 1997). Teoricamente dietas hipoproteicas reduzem a quantidade de amônia disponível para a excreção do hidrogênio, mas na pratica o que ocorre é a minimização da acidose (FIORAVANTI, 2002). A dieta é muito importante porque pode provocar o desenvolvimento da acidose. A constituição dos aminoácidos da dieta interfere no ph final da parte absorvida. Na acidose metabólica crônica iatrogênica foram observadas varias alterações como, aumento da excreção urinaria de cálcio (Ca), desmineralização óssea, hipocalcemia, afecção renal e depleção de taurina (POLZIN et al, 1997). A acidose metabólica pode causar catabolismo protéico mediado pelo cortisol, provocando desnutrição protéica. Isso ocorre com intuito de aumentar a fonte de nitrogênio (N) para a síntese hepática de glutamina, que é o substrato para a formação de amônia renal e subseqüente excreção de hidrogênio. Existem varias outras causas de desnutrição protéica, dentre elas cita-se a hiporexia, excessiva restrição protéica na dieta, disfunção hormonal e metabolismo energético anormal (POLZIN et al, 1997). A amoniagenese renal pode ativar a cascata do complemento provocando novas lesões renais (BROWN, 2002). A uremia pode levar a redução da síntese protéica, esses efeitos combinados com a proteólise da acidose provocam elevação do nitrogênio sanguíneo derivado da uréia (BUN). A alcalinização reverte à degradação protéica associada à acidose. Os pacientes com equilíbrio acido básico normal apresentam boa resposta à dieta hipoproteica, mas quando a acidose esta presente isto pode ser prejudicial.

24 anemia A anemia tende a ser normocítica normocromica arregenerativa progressiva em pacientes com IRC moderada à avançada. Os sinais clínicos da anemia são: mucosas hipocromicas, fadiga, apatia, astenia e anorexia. O grau da anemia varia de acordo com a idade, espécie, etiologia renal, afecções concomitantes, entretanto a gravidade e progressão da anemia correlacionando-se com o grau de IR. Apesar da anemia ser multifatorial, a diferença de eritropoitina é a principal causa apontada. Os fatores que contribuem para esse sinal clinico são: redução do tempo de vida dos eritrócitos, deficiência nutricional, substancias inibitórias da eritropoiese no plasma urêmico, perda de sangue e mielofibrose. Os rins sintetizam eritropoitina em resposta a hipóxia tecidual intra-renal causada pela redução da capacidade do transporte de oxigênio ou pela redução da concentração de oxigênio, ou seja, anemia e hipóxia respectivamente (POLZIN et al, 1997). Muitos pacientes com IRC apresentam deficiência relativa de eritropoitina, visto que os níveis plasmáticos estão reduzidos, mas dentro da normalidade, quando comparados a pacientes com o mesmo grau de anemia não são urêmicos. A redução da massa renal, a alteração do local de interação entre o estimulo hipóxico e a resposta, e o aumento da proteólise plasmática, foram hipóteses propostas para esclarecimento da deficiência da eritropoitina. Azotemia O termo azotemia refere-se ao excesso de uréia, creatinina e outros compostos nitrogenados no sangue. A redução da TFG promove o acumulo de compostos nitrogenados no sangue, pois os produtos da degradação protéica não são filtrados pelos rins. Essa retenção pode ser agravada ainda mais pela deficiência secretória tubular, por fatores que levam a hipoperfusão renal, pelo aumento do catabolismo protéico e pela produção de alguns compostos como a guanidinas (sintetizadas quando a dieta é hipoproteica). Acreditase que os catabolitos protéicos contribuam significativamente para a produção dos sinais clínicos urêmicos e para as anormalidades laboratoriais. A uréia formada pelo nitrogênio, derivado do catabolismo dos aminoácidos. Esta substancia pode ser excretada pelos rins, retida no liquido corporal ou metabolizada em amônia e dióxido de carbono pelas bactérias no trato digestório. A mensuração do BUN é importante porque esta relacionada com a quantidade de proteína dietética e na IR correlaciona-se os sinais clínicos da uremia, isto é,

25 o BUN pode ser considerado como uma medida das toxinas urêmicas retidas, e sua redução é o objetivo do tratamento. É interessante enfatizar que a elevação moderada do BUN não está associada com sinais urêmicos quando a função renal esta normal. A avaliação do BUN deve ser utilizada simultaneamente com a creatinina, principalmente em pacientes que estejam consumindo dietas hipoproteicas. A relação BUN e creatinina sérica devera declinar ao reduzir a proteína alimentar. O aumento dessa relação em pacientes que estão consumindo dietas hipoproteicas pode sugerir pouca cooperação na ingestão das refeições, aumento do catabolismo das proteínas, hemorragia do trato digestório, desidratação ou redução da massa muscular (POLZIN et al, 1997). O aumento da concentração do BUN também pode ser provocado por hemorragias do trato digestório, pelo aumento do catabolismo protéico quando há infecção, pirexia, queimaduras e inanição, pela redução do DU (debito urinário) nos casos pré-renais, como na desidratação, por exemplo, pelo uso de certos medicamentos como corticóides e azatioprina, por aumentarem o catabolismo protéico e pela tetraciclina porque reduz a síntese de proteínas. A concentração do BUN pode estar diminuída nos casos de desvio portossistêmico, insuficiência hepática e no fornecimento de dietas hipoproteicas. A detecção isolada do BUN não é medida confiável para determinara TFG, visto que existem varias interferências extra-renais. A determinação da creatinina sérica é mais precisa para a avaliação da função renal. A creatina é um produto da degradação da fosfocreatina muscular e é excretada quase que exclusivamente pela filtração glomerular. A produção diária de creatinina é determinada pela massa muscular do paciente, uma vez que pacientes muito musculosos ou com massa muscular reduzida podem apresentar função renal subestimada causada pela maior produção sérica de creatinina ou superestimada respectivamente (POLZIN et al, 1997). Hiperfosfatemia A hiperfosfatemia é uns dos distúrbios regulatórios mais comuns da IRC e não é observada em pacientes com afecções renais não azotêmicos (POLZIN et al, 1997). Mas segundo outro autor a dosagem sérica de fósforo é um indicativo precoce de alteração renal e estará elevado antes da ocorrência da azotemia (POPPL; GONZÁLES; SILVA, 2004). O fósforo é absorvido pelo trato digestório e excretado principalmente pelos rins. Se a quantidade de fósforo ingerido permanecer constante e houver redução da TFG ocorrera

26 retenção do mesmo e hiperfosfatemia. Nos estágios iniciais da insuficiência renal a concentração sérica de fosfato é normal, porque ocorre um aumento compensatório na excreção de fosfato pelos néfrons residuais. Essa adaptação é realizada pelo hiperparatireoidismo secundário renal, o aumento do paratormônio (PTH) favorece a excreção renal de fosfato através da redução da sua absorção no túbulo proximal. Quando a TFG declina abaixo 20% do normal, este efeito adaptativo torna-se esgotado, ocorrendo então a hiperfosfatemia. A concentração sérica de fósforo acompanha paralelamente a concentração do BUN (POLZIN et al, 1997). Hiperparatireoidismo secundário renal A osteodistrofia fibrosa renal é a manifestação mais comum do hiperparatireoidismo, acomete com maior freqüência pacientes jovens, porque o osso em crescimento, metabolicamente ativo, é susceptível aos efeitos do PTH. Os ossos do crânio são mais afetados pela desmineralização, onde os tentes tornam-se moveis e a mandíbula pode ficar encurvada ou distorcida, devido à proliferação de tecido conjuntivo. As fraturas patológicas são raras e quando ocorrem geralmente afetam a mandíbula. A osteodistrofia renal grave pode provocar também descalcificação do esqueleto, lesões ósseas císticas, dores ósseas e retardo do crescimento. A calcificação de tecidos moles é outra complicação do hiperparatireoidismo e da hiperfosfatemia. Este problema não é raro em cães e gatos com IRC, e afeta com maior freqüência os pulmões, rins, artérias, estomago e o miocárdio. A deficiência de calcitriol é fundamental para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo, pois é uma vitamina que limita a síntese de PTH (POLZIN et al, 1997). O calcitriol é formado através da ação enzimática da 1-alfa-hidroxilase renal, promovidos pela ação do PTH (BROWN, 2002). Inicialmente o hiperparatireoidismo aumenta a atividade da 1-alfahidroxilase, restaurando assim os níveis fisiológicos de calcitriol. Entretanto, devido à característica progressiva da IRC, células tubulares renais residuais tornam-se inviáveis e acabam limitando a capacidade de síntese do calcitriol e, subseqüentemente, os seus níveis tornam-se baixos. A deficiência de calcitriol provoca resistência do esqueleto ao PTH e persistência de sua secreção, mesmo quando as concentrações plasmáticas de cálcio ionizado estão normais ou elevadas (POLZIN et al, 1997). O hiperparatireoidismo funciona como uma toxina urêmica (BROWN, PLOZIN et al, 1997) promovendo efeitos tóxicos

27 no cérebro caracterizando por apatia e letargia (POLZIN et al, 1997) e contribuindo para a progressão da doença (BROWN, 2002). Provoca também a imunossupressão (CAVALCANTI; SOUZA, 2004; POLZIN et al, 1997) relacionada com a redução da fagocitose (CAVALCANTI; SOUZA, 2004), disfunção do miocárdio e da musculatura esquelética, redução do apetite e do metabolismo de energia (POLZIN et al, 1997). Hipocalemia A hipocalemia é freqüente nos gatos e menos observada nos cães, sendo considerada como aplicação hiatrogênica da fluidoterapia nessa ultima espécie (POLZIN et al, 1997). Para alguns autores a hipocalcemia não é freqüente em pacientes com IRC poliúrica e recomendam dietas com conteúdo normal de potássio (FIORAVANTI, 2002). O potássio exerce duas funções principais: atua no metabolismo celular e no potencial de membrana. Devido a este ultimo é que os sinais clínicos se manifestam como disfunção neuromuscular. A hipocalcemia aumenta a magnitude do potencial em repouso, hiperpolarizando a membrana celular e tornando-a menos sensível aos estímulos excitantes. Os sinais clínicos podem ser astenia muscular generalizada e dor associadas a polimiopatia hipocalcemica. A atividade da creatinina quinase (CK) pode estar elevada nos casos de polimiopatia hipocalcemica. A alteração no metabolismo celular provoca redução da síntese protéica, refletindo na perda de peso (POLZIN et al, 1997). A deficiência crônica de potássio em gatos com IRC pode induzir declínio funcional reversível na velocidade de filtração glomerular (POLZIN et al, 1997; FIORAVANTI, 2002), pois se verificou melhoria da função renal após a suplementação de potássio (POLZIN et al, 1997; SPARKES; FIORAVANTI, 2002). Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da hipocalcemia em gatos com IRC não foram elucidados. Não foi verificado se as perdas urinarias de potássio provocam hipocalcemia. A ingestão inadequada de potássio, dietas acidificantes e dietas com baixo teor de magnésio parecem demonstrar ser um fator importante na promoção da hipocalcemia. A quantidade de potássio requerida é diretamente proporcional à quantidade protéica alimentar (POLZIN et al, 1997). A hipocalcemia pode ser uma causa e não conseqüência da IRC em gatos (POLZIN et al, 1997; FIORAVANTI, 2002), mas este achado esta limitado à experimentação (POLZIN et al, 1997). Foi verificada ocorrência de hipercalcemia em 6,2% dos gatos (FIORAVANTI, 2002).

28 Proteinúria A quantidade urinária de proteína esta aumentada em cães e gatos com IRC. Freqüentemente a proteinúria esta aumentada de 1,5 a 2 vezes ou mais acima do valor fisiológico, sendo influenciada pela ingestão de proteína na alimentação. A proteinúria nos casos de IRC pode estar relacionada a alterações hemodinâmicas e não a lesões glomerulares. Isto é percebido porque a magnitude da proteinúria pode variar rapidamente quando a ingestão de proteína na alimentação é aumentada ou diminuída (POLZIN et al, 1997). A proteína da dieta é considerada muito importante para a regulação da hiperfiltração. A hiperfiltração é explicada pelo aumento da TFG, provocada pelo aumento da pressão intraglomerular (PIG), conseqüentemente ocorre sobrecarga nos néfrons residuais e progressão da doença (TESCHNER, BAHNER; HEIDLAND, 1987). A hipertensão e hipertrofia glomerular, proteinúria e oxidação promovem a progressão da doença (FINCO, 19999). A redução da ingestão de proteína na alimentação parece reduzir a proteinúria em pacientes com IRC através da redução da hipertensão glomerular. A restrição protéica parece melhorar a capacidade da barreira glomerular em limitar a passagem das proteínas, de acordo com seu diâmetro, através de mecanismos independentes da estrutura glomerular. Além disso, a redução de proteína alimentar pode diminuir a proteinúria ao reduzir a proporção do filtrado glomerular que permeia uma via alternativa. Os aumentos agudos na proteinúria associados à ingestão de granes quantidades de proteína podem ter origem hemodinâmica e a magnitude desta proteinúria permanece estável. É mais provável que os aumentos progressivos na proteinúria decorrentes em caos de fornecimento de dieta cronicamente rica em proteína, representem desenvolvimento de lesões estruturais glomerulares. A magnitude crescente da proteinúria pode preceder o declínio do funcionamento renal na IRC (POLZIN et al, 1997). TRATAMENTO O tratamento clinico da IRC consiste do tratamento auxiliar e sintomático, objetivando-se a correlação de deficiências e excessos do equilíbrio dos líquidos, eletrólitos, vitaminas, minerais, equilíbrio acido básico, endócrino e nutricional, minimizando assim as conseqüências clinicas e fisiopatológicas da redução do

29 funcionamento renal e conseqüentemente a característica progressiva da afecção (POLZIN et al, 1997). O tratamento não interrompe e não elimina completamente as lesões responsáveis pela IRC, mesmo sendo especifico. O tratamento conservador será mais benéfico quando associado à terapia especifica direcionada para limitação da deterioração progressiva renal e da insuficiência, objetivando eliminar afecções renais ativas. Além disso, distúrbios extra-renais devem ser investigados e corrigidos reduzindo assim, o agravamento ou a precipitação de uma crise urêmica. A hemodiálise, a diálise peritonial e o transplante renal são tratamentos de escolha para IRC avançada, mas possuem elevado custo financeiro. O tratamento clinico conservador delimita-se aos pacientes compensados, que são capazes de alimentar e aceitar medicação via oral. Este deve ser individualizado, relacionado com as necessidades de cada paciente, baseando-se nos achados clínicos e laboratoriais. A avaliação clinica e laboratorial devera ser seriada para determinação de modificações no tratamento, adequando a terapia ao paciente, pois a IRC é progressiva e dinâmica (POLZIN et al, 1997). Redução da ingestão de proteínas na alimentação A redução controlada da quantidade de proteínas não essenciais promove uma redução da produção de resíduos nitrogenados que provocam uremia. Muitos dos sinais clínicos associados à uremia podem ser melhorados com a formulação de dietas contendo quantidade reduzida de proteínas (POLZIN et al, 1997; FIORAVANTI, 2002; VOLHARD, 1918) de alta qualidade e com máximo de calorias não protéicas (POLZIN et al, 1997; FIORAVANTI, 2002), mas o funcionamento renal pode permanecer inalterado ou diminuído (POLZIN et al, 1997), no entanto, a função renal residual pode ser preservada (FIORAVANTI, 2002; KABI, 2003). A restrição protéica pode provocar deficiência dos aminoácidos essenciais, por isso a suplementação desses aminoácidos deve ser considerados (GIORDANO, 1963). Ainda não existem comprovações, mas parece que a redução da ingestão de proteínas antes da manifestação dos sinais clínicos da IRC pode evitar o surgimento dos mesmos (POLZIN e al, 1997). Outros autores não comprovaram que a restrição de proteínas no estagio inicial da doença é benéfica (POPPL, GONZALES, SILVA, 2004) e em gatos não azotêmicos e esta não é recomendada (VEADO, PALHARES, SERAKIDES, 2002). A redução excessiva da ingestão de proteínas pode ter

30 varias conseqüências nutricionais, por isso a monitoração do paciente e a escolha da formulação adequada são essenciais (POLZIN et al, 1997). A limitação da ingestão de proteínas é recomendada em pacientes com IRC que apresentam sinais clínicos evidentes ou quando a concentração sérica de creatinina é superior a 1,5-2,0 mg/dl (POLZIN et al, 1997). A maioria dos autores cita que a restrição protéica deve ser iniciada quando o BUN estiver entre 60 a 80 mg/dl (FIORAVANTI, 2002). A redução do conteúdo protéico alimentar deve levar em consideração a desnutrição, as alterações bioquímicas e clinicas da uremia (POLZIN et al, 1997). Os níveis ideais de proteína não são bem determinados, a recomendação para cães com IRC media a moderada é de 2-2,2 gramas de proteínas de alta qualidade por quilo por dia. Para gatos é recomendado 3,3-3,5 gramas de proteína por quilo por dia (FIORAVANTI, 2002). No entanto, a quantidade da proteína na alimentação devera ser ajustada com as necessidades individuais (POLZIN et al, 1997). Quando houver desnutrição o aumento da quantidade de proteínas devera ser levado em consideração, do mesmo modo quando não são percebidas melhorias dos sinais clínicos e bioquímicos, a ingestão de proteína na alimentação poderá ser cuidadosamente reduzida. A decisão dependera da avaliação clinica do paciente, mas o equilíbrio entre a desnutrição e os sinais clínicos deverão ser preservados. O objetivo da limitação não é promover a queda do BUN isoladamente (POLZIN et al, 1997). Não existe evidencia que a restrição de proteínas em gatos retarda a progressão da doença (SPARKES, 1992). A redução da proteinúria reflete na diminuição da poliúria e da polidpsia (FIORAVANTI, 2002). Ingestão de calorias A energia alimentar é tão importante quanto a proteína na dieta para manutenção do equilíbrio do nitrogênio e prevenção da desnutrição protéica. O teor da ingestão calórica total devera ser suficiente para cada paciente, assim sendo um paciente desnutrido devera receber quantidades elevadas de calorias durante um certo período (POLZIN et al, 1997). As gorduras e carboidratos devem ser usados para fornecer todos os requerimentos calóricos dos cães e gatos, promovendo desta forma a redução do catabolismo, perda de peso e o acumulo de resíduos nitrogenados (FIORAVANTI, 2002). Anorexia A redução alimentar terapêutica de proteínas, fósforo, sódio e metabólitos ácidos é o principal foco de tratamento da IR, mas acarreta redução da palatabilidade e exacerbação da

31 hiporexia. Alternativas para aumentar a palatabilidade dos alimentos devem ser realizadas, porem os fatores metabólicos que contribuem para a anorexia deverão ser corrigidos primeiramente. Os pacientes que apresentam catabolismo protéico e não consomem os nutrientes diários necessários podem apresentar intenso consumo de proteínas endógenas, que por sua vez aumentam a produção dos resíduos protéicos contribuindo para anorexia (POLZIN et al, 1997). A hipergastrinemia poderá ser interrompida pela administração de antagonistas dos receptores H2, como a cimetidina e ranitidina. Em cães com a cimetidina poderá ser administrada na dosagem de 5 mg/kg 8-12h IV (via endovenosa) ou VO (via oral) e após 2-4 semanas a freqüência devera ser reduzida para SID (uma vez ao dia) durante 2-3 semanas. Em gatos a dose inicial é de 2,5-5mg/kg 8-12h. Para redução da bradicardia provocada pela via IV o agente poderá ser diluído em solução salina e administrado lentamente. A ranitidina é mais potente que a cimetidina e pode ser utilizada na dose de 0,5-2mg/kg BID (duas vezes ao dia). Devido à excreção renal de ambas as drogas o uso da dosagem mais baixa devera ser considerado. A utilização do sucralfato pode ser uma medida adicional, pois cria uma camada protetora sobre a superfície da mucosa gástrica. A dose empírica do sucralfato é de 0,25-1g de 8-12h, que devera ser administrado 30 minutos após a utilização de outro medicamento VO, pois pode interferir na ação do ultimo. É importante enfatizar que a utilização prolongada de sucralfato pode acarretar em aumento do alumínio sérico. Como alternativa ou suplementação das drogas citadas acima a metoclopramida poderá ser administrada, objetivando minimizar a ação das toxinas urêmicas no bulbo. A dosagem de metoclopramida é de 0,2-0,4mg de 6-8h VO ou SC (via subcutânea) (POLZIN et al, 1997) ou de 0,01-0,02mg/kg/h para infusão continua (POLZIN et al, 1997; VIANA, 2003).As doses mais baixas deverão ter prioridade porque a metoclopramida é eliminada pelos rins e se houver hiperdosagem pode causar sonolência, desorientação, tremores, espasmo muscular e redução dos limiares convulsivos. Segundo VIANA (2003), a dose de cimetidina para caninos e felinos na IR é de 2,5-5,0mg/kg BID, IV, VO ou IM (via intramuscular); a dose de metoclopramida para caninos e felinos sem dosagem especifica para IR é de 0,2-0,5mg/kg IV, IM SC ou VO de 6-8h e a de ranitidina é de 1-2mg/kg SC ou VO 8-12h. A anorexia, náusea e vomito também podem ser induzidos pelo uso concomitante de outros medicamentos, pois o paciente com IR geralmente apresenta intolerância a algumas drogas. São exemplos captopril, enalapril, sulfa-

32 trimetoprim, digoxina e tetraciclina. Foi observado em seres humanos alguns medicamentos que poderiam contribuir para a anorexia através da redução do paladar e do olfato, estes são a ampicilina, sulfonamidas, tetraciclinas, aminoglicosideos, alopurinol, D-penicilina e o captopril. Se for necessária a administração de algum medicamento que provoque intolerância devera ser cautelosa e não rotineira. Os pacientes com IR podem apresentar deficiência de vitaminas do complexo B decorrentes da hiporexia, vomito, diarréia e talvez através de perdas associadas à poliúria. A deficiência de certas vitaminas do complexo B causam anorexia, portanto a suplementação adequada é indicada. Gatos normais apresentam necessidade 8 vezes maior que cães. Melhora da palatabilidade da dieta A mudança para uma determinada dieta devera ser realizada ao longo de 1 a 2 semanas. Novos sabores e texturas devem ser introduzidos na tentativa de melhorar a palatabilidade e a ingestão dos alimentos. Serão benéficas as escolhas de novas dietas com a mesma textura e sabor dos alimentos pode melhorar sua palatabilidade. A gordura animal, manteiga, ricota desidratada, alho, caldo de carne e de marisco são flavorizantes que podem ser adicionados na alimentação, melhorando a palatabilidade. Pacientes com anorexia ou náusea deverão ser alimentados varias vezes ao dia e com pequenas quantidades. A minimização da distensão do estomago diminuirá as secreções gástricas e a náusea. O fornecimento de pequenas quantidades de alimento minimizara a elevação pós-prandial dos nutrientes absorvidos e desta forma os catabolitos protéicos (POLZIN et al, 1997). Medicamentos estimulantes do apetite Os fabricantes de agentes anabolizantes afirmam que estes aumentam o apetite, mas não foi experimentalmente comprovado (POLZIN et al, 1997). Os corticóides também não possuem efeito benéfico, muito pelo contrário, favorecem o catabolismo, prejudicam a regeneração da mucosa gástrica e favorecem a hiperfiltração glomerular. Eles podem aumentar o apetite, mas o efeito final não acarreta em ganho de peso. Os benzodiazepínicos, como o diazepam e o oxazepam possuem efeito benéfico na estimulação do apetite em animais com IR. Ocasionalmente os benzodiazepínicos podem estimular inicialmente o apetite, de modo que a lambedura e a mastigação estimularão os mecanismos humorais e neurológicos do apetite. O diazepam pode ser administrado na

33 dosagem de 0,2mg/kg (no máximo 5mg/paciente) VO, IM, IV, BID (POLZIN et al, 1997) e só os felinos respondem sua administração (LUSTOZA; KOGIKA, 2003). O oxazepam pode ser administrado na dosagem de 2,5mg/paciente felino (POLZIN et al, 1997). A utilização dos benzodiazepínicos em pacientes deprimidos devera ser cautelosa, no intuito de não administrar dosagens excessivas (LUSTOZA; KOGIKA, 2003). Modificação das dosagens dos medicamentos A eliminação renal dos medicamentos fica reduzida nos casos de IR, prolongando a meia vida dos medicamentos. Além disso, a distribuição, ligação as proteínas e biotransformação hepática dos medicamentos podem estar alteradas. Um acúmulo excessivo do medicamento poderá causar efeitos colaterais. Os medicamentos nefrotóxicos e os que possuem excreção renal devem ser evitados. As alterações na eliminação dos medicamentos parecem acompanhar as mudanças na TFG, por isso a depuração do medicamento pode ser estimada pela mensuração da eliminação de creatinina (Ecr). A creatinina urinaria devera ser mensurada para ser incorporada aos cálculos existentes (POLZIN et al, 1997). Hiperfosfatemia A restrição de fósforo é recomendada para todos os cãs no intuito de reatar a progressão da doença (BROWN, 2002). A minimização da retenção de fósforo pode limitar o hiperparatireoidismo secundário renal, (BROWN, POLZIN et al, 1997) a osteodistrofia renal, calcificação dos tecidos moles e a progressão da insuficiência renal (POLZIN et al, 1997), principalmente devido a nefrocalcinose (BROWN, 2002). A hiperfosfatemia é tratada pela restrição da ingestão de fósforo na alimentação e ou pela administração oral de agentes ligadores do fósforo intestinal. Na IRC incipiente e moderada as concentrações séricas de fósforo podem ser normalizadas pela sua restrição na alimentação. A concentração de fósforo na ração é proporcional ao seu conteúdo protéico (POLZIN et al, 1997). As dietas terapêuticas caninas devem conter aproximadamente 0,25% de fósforo na MS (matéria seca), fornecendo cerca de 34-42mg/kg/dia (BROWN, 2002). As dietas terapêuticas para gatos podem conter no máximo 0,5% de fósforo na MS, fornecendo 0,9mg/kcal de fósforo (POLZIN et al, 1997). Outros autores recomendam uma restrição inicial de fósforo para 0,4% de MS e para manutenção 1-2% (FIORAVANTI, 2002). A monitorização da dieta da atividade do PTH plasmático e a mensuração das concentrações