RELACIONAMENTO: OPS, PRESTADORES E CLIENTES(EMPRESAS E BENEFICIÁRIOS) - Proposta de Nova Fórmula de Cálculo da Peona - JOÃO LUÍS ROMITELLI AGOSTO/14

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1 RELACIONAMENTO: OPS, PRESTADORES E CLIENTES(EMPRESAS E BENEFICIÁRIOS) - Proposta de Nova Fórmula de Cálculo da Peona - JOÃO LUÍS ROMITELLI AGOSTO/14

2 PAUTA 1.EXISTE UMA NOVA FÓRMULA DE CÁLCULO DA PEONA? 2.LEGISLAÇÃO APLICÁVEL 3. EVOLUÇÃO PREVISTA PARA A PEONA

3 BASE LEGAL - PEONA - RN 209 DE 22/12/2009 Art. 9º As OPS deverão constituir, mensalmente, atendendo às boas práticas contábeis, as seguintes Provisões Técnicas: [1] I - Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar, para garantia de eventos/sinistros já ocorridos, registrados contabilmente e ainda não pagos; II - Provisão para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados PEONA, estimada atuarialmente para fazer frente ao pagamento dos eventos/sinistros que já tenham ocorrido e que não tenham sido registrados contabilmente pela OPS; III - Provisão para Remissão, para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas contratuais de remissão das contraprestações/prêmios referentes à cobertura de assistência à saúde, quando existentes, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização; e IV outras Provisões Técnicas necessárias à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, desde que consubstanciadas em Nota Técnica Atuarial de Provisões NTAP e aprovadas pela DIOPE, sendo de constituição obrigatória a partir da data da efetiva autorização. V - Provisão para Prêmios ou Contribuições não Ganhas - PPCNG, deve ser constituída para a cobertura dos eventos/sinistros a ocorrer. (Incluído pela RN nº 314, de 23 de novembro de 2012)

4 BASE LEGAL PEONA - RN 209 DE 22/12/2009 Art. 10. As Provisões Técnicas, de que tratam os incisos II, III e IV do artigo 9º, deverão ser apuradas conforme metodologia definida por atuário legalmente habilitado, em NTAP, a ser encaminhada para análise e aprovação da DIOPE. 1º Somente serão passíveis de análise e aprovação as NTAPs das OPS que: I - constituírem as Provisões Técnicas conforme exigido por esta Resolução; II - possuírem Recursos Próprios Mínimos suficientes que atendam ao exigido nesta Resolução, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% dos valores calculados pela nova metodologia; III - atenderem aos requisitos relativos ao lastro das Provisões Técnicas por Ativos Garantidores conforme regulamentação específica, exceto quando a eventual insuficiência apurada for decorrente da constituição de Provisões Técnicas superiores à 100% (cem por cento) dos valores calculados pela nova metodologia. (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) IV - estiverem em dia com a remessa das informações do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde DIOPS-XML. V - encaminharem, no mínimo, as informações constantes do Anexo VI da presente resolução. (Incluído pela RN nº 246, de 25/02/2011)

5 BASE LEGAL - PEONA - RN 209 DE 22/12/2009 Art. 16. Ressalvado o disposto nos arts. 16-A, 16-B e 16-C, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, as OPS deverão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Redação dada pela RN nº 274, de 20/10/2011) I 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e II 12% (doze por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas.

6 BASE LEGAL - PEONA - RN 209 DE 22/12/2009 Art. 16-B. As operadoras de planos privados de assistência à saúde com até (cem mil) beneficiários, exceto as que atuam sob a modalidade cooperativa odontológica ou odontologia de grupo, nos primeiros 12 (doze) meses de operação ou até que haja a aprovação da metodologia de cálculo, poderão constituir valores mínimos de PEONA, observando o maior entre os seguintes valores: (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) I - 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido, exceto aquelas referentes às contraprestações odontológicas; e (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011) II - 10% (dez por cento) do total de eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses, exceto aqueles referentes às despesas odontológicas. (Acrescentando pela RN nº 274, de 20/10/2011)

7 BASE LEGAL - PEONA - RN 209 DE 22/12/2009 Art. 17. As OPS que iniciaram suas operações antes de 19 de julho de 2001 e as autogestões anteriormente dispensadas da constituição das garantias financeiras próprias, por transferência do risco a terceiros, que iniciaram suas operações até a 3 de Julho de 2007, deverão constituir mensalmente e de forma integral a PEONA calculada de acordo com o artigo 16 desta Resolução. 1º As OPS de que trata o caput deverão ter constituído na data de 31 de dezembro de 2009 a parcela mínima de 24/72 (vinte e quatro setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 16 desta Resolução. 2º A partir de janeiro de 2010, deverá ser observada a proporção cumulativa mínima mensal de 1/72 (um setenta e dois avos) do valor calculado nos termos do artigo 16 desta Resolução, pelo prazo máximo de quarenta e oito meses. Obs: Prazo de integralização dos avos encerrado em 31/12/2013 para a grande maioria das OPS.

8 AJUSTE MENSAL DO SALDO DA PEONA PEONA Resumo do cálculo da peona para verificaçao no saldo contábil: 12 meses de 12 meses de 9,50% 12,00% Valor da Valor Mensalidades Eventos sobre sobre Provisão contabilzado a Receber Indenizáveis mensalidades Eventos Bruta na conta Grupo Grupos / CONTABILIZAR: Saldo da provisão Obs: Ajuste mensal obrigatório, comparando o saldo do cálculo com o contábil e com o total de ativos garantidores vinculados. Adequar percentuais ao porte da operadora.

9 REVISÃO DE PARÂMETROS DA PEONA EM ANDAMENTO Ofício Circular No 01/2014/DIRAD(GEHAE)/DIOPE/ANS de 16 de junho de 2014; Prazo para resposta 90 dias da data do recebimento; Requisitada a base de dados dos eventos indenizáveis ocorridos de janeiro de 2012 até dezembro de 2013 e avisados até março de 2014, na formatação.txt; O objetivo da ANS é revisar os parâmetros da PEONA e adequalos à realidade do mercado; Espera-se que os parâmetros para uma operadora de abramgência nacional não sejam os mesmos de uma municipal;

10 REVISÃO DE PARÂMETROS DA PEONA EM ANDAMENTO Informações requeridas: Campo Descrição Tipo Tam Dec Registro ANS Número de registro da operadora na ANS Numérico 6 0 Mês/Ano de Ocorrência Data de ocorrência do evento (mmaaaa) Data 6 Mês/Ano do Aviso Data de aviso do evento (mmaaaa) Data 6 Valor_Avisado Valor avisado do evento Numérico 16 2 Obs1: Os campos indicados acima deverão ser separados, entre eles, no arquivo.txt, por ; (ponto e vírgula); Obs 2: Os campos deverão ser informados na ordem definida acima; Obs3: Os campos Registro ANS, Mês/Ano de Ocorrência e Mês/Ano de Aviso deverão ser preenchidos apenas com números; Obs4: O campo Valor Avisado deverá ser preenchido com, (vírgula) para separar casas decimais.

11 REVISÃO DE PARÂMETROS DA PEONA EM ANDAMENTO Recomendações Importantes: O arquivo a ser enviado deve guardar a mais estreita identidade com o modelo operacional da operadora. Caso a mesma tenha adotado distintas políticas para recepção da produção médica (contas médicas e afins) no intervalo de tempo estabelecido esta particularidade deverá ser levada ao conhecimento do atuário da empresa para que o mesmo apoie tecnicamente a confecção do arquivo. A operadora deve efetuar o cruzamento dos dados do arquivo com as informações do DIOPS, só liberando o envio quando as informações do arquivo coincidirem com os valores do DIOPS.

12 REVISÃO DE PARÂMETROS DA PEONA EM ANDAMENTO Consulta formulada à ANS: A partir dos estudos da base de dados é que iremos avaliar possíveis alterações. A ANS pretende reformular o papel dos atuários e a necessidade da aprovação da metodologia. For a isso não há alterações que estejam sendo pensadas ou a serem adiantadas; Pedem que as operadoras encaminhem os dados para que a ANS possa ter a visão mais real possível do setor.

13 Planisa Planejamento e Organização de Instituições de Saúde planisa@planisa.com.br