ANEXO - CAPÍTULO V Modelos de Publicação BALANÇO PATRIMONIAL - ATIVO

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1 BALANÇO PATRIMONIAL - ATIVO ATIVO CIRCULANTE 12 Disponível 121 Realizável Aplicações 122 Créditos de Operações com Planos de Assistência à Saúde 123 Contraprestação Pecuniária/Prêmio a Receber 1231 Créditos de Operações de Administração de Benefícios 1232 Operadoras de Planos de Assistência à Saúde 1234 Outros Créditos de Operações com Planos de Assistência à Saúde Créditos de Oper. Assist. à Saúde Não Relacionados com Planos de 124 Saúde da Operadora Despesas de Comercialização Diferidas 125 Títulos e Créditos a Receber 126 Outros Valores e Bens ATIVO NÃO CIRCULANTE 13 Realizável a Longo Prazo 131 Aplicações 1311 Títulos e Créditos a Receber 1313 Ativo Fiscal Diferido 1314 Despesas de Comercialização Diferidas 1315 Valores e Bens 1317 Outros Créditos a Receber a Longo Prazo 1318 Conta-Corrente com Cooperados 1319 Investimentos 132 Participações Societárias - Rede Hospitalar Própria 1321 Participações Societárias - Investimentos no País Participações Societárias - Investimentos no Exterior Outros Investimentos Imobilizado 133 Imóveis de Uso Próprio Hospitalares / Odontológicos Imóveis de Uso Próprio Não Hospitalares / Não Odontológicos Bens Móveis Hospitalares / Odontológicos Bens Móveis - Não Hospitalares / Não Odontológicos Outras Imobilizações - Hospitalares / Odontológicas Outras Imobilizações - Não Hospitalares / Não Odontológicas Intangível 134 Diferido 135 TOTAL DO ATIVO 1 COMPENSAÇÃO - ATIVO 19 1

2 BALANÇO PATRIMONIAL - PASSIVO PASSIVO CIRCULANTE 21 Provisões Técnicas de Operações de Assistência à Saúde 211 Provisão de Insuficiência de Contraprestações/Prêmios Provisão de Benefícios a Conceder Provisão de Benefícios Concedidos Provisão de Eventos/ Sinistros a Liquidar Provisão de Eventos/ Sinistros Ocorridos e Não Avisados Outras Provisões Técnicas Débitos de Operações de Assistência à Saúde 213 Comercialização sobre Operações 2134 Operadoras de Planos de Assistência à Saúde 2135 Contraprestação de Co-responsabilidade Transferida Reembolso de Eventos em Co-responsabilidade Intercâmbio a Pagar Co-Seguradoras Outros Contraprestações / Prêmios a Restituir Débitos de Operações de Administração de Benefìcios 2136 Outros Débitos de Operações com Planos de Assistência à Saúde Débitos de Oper. Assist. à Saúde Não Relacion. com Planos Saúde da Operadora 214 Tributos e Contribuições a Recolher 216 Empréstimos e Financiamentos a Pagar 217 Provisões 215 Conta-Corrente de Cooperados 219 Débitos Diversos 218 PASSIVO NÃO CIRCULANTE 23 Exigível a Longo Prazo 231 Provisões Técnicas de Operações de Assistência à Saúde 2311 Débitos de Oper. Assist. à Saúde Não Relacion. com Planos Saúde da Operadora Tributos e Contribuições a Recolher Tributos e Contribuições a Recolher - Parcelamento Empréstimos e Financiamentos a Pagar 2317 Provisões 2313 Débitos Diversos 2318 Resultado Diferido 232 PATRIMÔNIO LÍQUIDO / PATRIMÔNIO SOCIAL 25 Capital Social ou Patrimônio Social 251 Adiantamento para Futuro Aumento de Capital 252 Reservas 253 Reservas de Capital / Patrimoniais 2531 Reservas de Reavaliação 2532 Reservas de Lucros / Sobras / Retenção de Superávits 2533 Ajustes de Avaliação Patrimonial 254 Prejuízos (Déficits) Acumulados ou Resultado 255 Ações em Tesouraria 256 TOTAL DO PASSIVO 2 COMPENSAÇÃO PASSIVO 29 2

3 DEMONSTRAÇÃO DO RESULTADO Contraprestações Efetivas / Prêmios Ganhos de Plano de Assistência à Saúde Contraprestações Líquidas / Prêmios Retidos 311 Variação das Provisões Técnicas 312 Receita com Administração de Benefícios 313 Tributos Diretos de Operações com Planos de Assistência à Saúde da Operadora 321 Eventos / Sinistros Indenizáveis Líquidos 41 Eventos / Sinistros Conhecidos ou Avisados 411 Recuperação de Eventos/Sinistros Conhecidos ou Avisados 412 Outras Recuperações/Ressarcimentos/Deduções de Eventos/Sinistros 413 Variação da Provisão de Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados 414 RESULTADO DAS OPERAÇÕES COM PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE Receita com o SUS 332 Outras Receitas Oper. de Assist. à Saúde Não Relac. com Planos de Saúde da 333 Operadora Outras Despesas Oper. de Assist. à Saúde Não Relac. com Planos de Saúde da 442 Operadora Outras Receitas de Administradora de Benefícios 335 Tributos Diretos de Outras Operações de Assistência à Saúde 322 RESULTADO BRUTO Despesas de Comercialização 43 Despesas Administrativas Outras Receitas Operacionais Outras Despesas Operacionais Provisão Para Perdas Sobre Créditos 4419 Provisão Para Contingências - Operacional 4415 Outras (-) Recuperação de Outras Despesas Operacionais Resultado Financeiro Líquido Receitas Financeiras 34 Despesas Financeiras 45 Resultado Patrimonial Receitas Patrimoniais 35 Despesas Patrimoniais 47 RESULTADO ANTES DOS IMPOSTOS E PARTICIPAÇÕES Imposto de Renda 6111 Contribuição Social 6112 Impostos Diferidos 6119 Participações no Resultado 612 RESULTADO LÍQUIDO

4 DEMONSTRAÇÃO DOS FLUXOS DE CAIXA - DFC 200Y ATIVIDADES OPERACIONAIS (+) Recebimento de Planos Saúde (+) Resgate de Aplicações Financeiras (+) Recebimento de Juros de Aplicações Financeiras (+) Outros Recebimentos Operacionais (-) Pagamento a Fornecedores/Prestadores de Serviço de Saúde (-) Pagamento de Comissões (-) Pagamento de Pessoal (-) Pagamento de Pró-Labore (-) Pagamento de Serviços Terceiros (-) Pagamento de Tributos (-) Pagamento de Contingências (Cíveis/Trabalhistas/Tributárias) (-) Pagamento de Aluguel (-) Pagamento de Promoção/Publicidade (-) Aplicações Financeiras (-) Outros Pagamentos Operacionais 200X Caixa Líquido das Atividades Operacionais ATIVIDADES DE INVESTIMENTOS (+) Recebimento de Venda de Ativo Imobilizado Hospitalar (+) Recebimento de Venda de Ativo Imobilizado Outros (+) Recebimento de Venda de Investimentos (+) Recebimento de Dividendos (+) Outros Recebimentos das Atividades de Investimento (-) Pagamento de Aquisição de Ativo Imobilizado Hospitalar (-) Pagamento de Aquisição de Ativo Imobilizado Outros (-) Pagamento Relativos ao Ativo Intangível (-) Pagamento de Aquisição de Participação em Outras Empresas (-) Outros Pagamentos das Atividade de Investimento Caixa Líquido das Atividades de Investimentos ATIVIDADES DE FINANCIAMENTO (+) Integralização de Capital em Dinheiro (+) Recebimento Empréstimos/Financiamentos (+) Títulos Descontados (+) Outros Recebimentos da Atividade de Financiamento (-) Pagamento de Juros Empréstimos/Financiamentos/Leasing (-) Pagamento de Amortização Empréstimos/Financiamentos/Leasing (-) Pagamento de Participação nos Resultados (-) Outros Pagamentos da Atividade de Financiamento Caixa Líquido das Atividades de Financiamento VARIAÇÃO LÍQUIDA DO CAIXA CAIXA Saldo Inicial CAIXA - Saldo Final Ativos Livres no Início do Período (*) Ativos Livres no Final do Período (*) Aumento/(Diminuição) nas Aplic. Financ. RECURSOS LIVRES (*) Refere-se ao saldo das contas Caixa e Bancos Conta Depósito, mais o montante de aplicações financeiras não vinculadas às provisões técnicas e/ou vinculadas a garantias judiciais, isto é, aplicações sem cláusula restritiva de resgate. 4

5 SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200W CAPÍTULO V Modelos de Publicação DEMONSTRAÇÃO DAS MUTAÇÕES DO PATRIMÔNIO LÍQUIDO/PATRIMÔNIO SOCIAL DOS EXERCÍCIOS FINDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200X E 200Y Ajustes de exercícios anteriores Efeitos da mudança de critérios contábeis (nota x) Retificação de erros de exercícios anteriores (nota y) Aumentos de Capital /Patrimônio Social com lucros e reservas e em espécie Reversões de Reservas Reservas de Capital/Patrimoniais (detalhar) Reserva de Reavaliação: Realização Baixa Ajustes de Avaliação Patrimonial Lucro/Superávit /Prejuízo Líquido do Exercício Proposta da destinação do lucro/superávit: Reserva Legal Reservas Estatutárias Outras Reservas de Lucros (detalhar) Dividendos/Juros Cap. Próprio/Lucros /Sobras a distribuir (detalhar): R$... por ação/cota SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200X Ajustes de exercícios anteriores Efeitos da mudança de critérios contábeis (nota x) Retificação de erros de exercícios anteriores (nota y) Aumentos de Capital/Patrimônio Social com lucros e reservas e em espécie Reversões de Reservas Reserva de Reavaliação Realização Baixa Ajustes de Avaliação Patrimonial Lucro/Superávit /Prejuízo Líquido do Exercício Proposta da destinação do lucro/superávit: Reserva Legal Reservas Estatutárias Outras Reservas de Lucros (detalhar) Dividendos/Juros Cap. Próprio/Lucros /Sobras a distribuir (detalhar): R$... por ação/cota SALDOS EM 31 DE DEZEMBRO DE 200Y Capital/ Patrimônio Social Reservas de Capital/ Patrimoniais Reservas de Lucros/ Sobras/ Retenções Reserva de Reavaliação Ajustes de Avaliação Patrimonial Prej./Déficits Acumulados Total 5

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