O idoso frágil: aspectos gerais

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1 O idoso frágil: aspectos gerais André Jaime Médico Especialista em Clínica Médica, Geriatria e Gerontologia. Presidente do Departamento de Clínica Médica da Associação Paulista de Medicina. Chefe de Equipe de Clínica Médica e Geriatria do Hospital São Luiz - Unidade Itaim - São Paulo.

2 Conceito e Apresentação Clínica O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial e requer planejamento, sobretudo do ponto de vista de saúde pública. Minimizar o impacto das doenças crônicas, do declínio funcional, do grau de dependência e preservar a qualidade de vida são metas indispensáveis a serem alcançadas, não somente para aqueles que envelhecem, mas também em função da extensão deste impacto sobre as famílias, sistema de saúde, economia e sociedade. Quanto mais o indivíduo envelhece, maior é a chance de apresentar redução de sua capacidade funcional. Entretanto, esta evolução desfavorável não é uniforme, existindo intervenções potencialmente capazes de promover um envelhecimento bem sucedido. (1) Os programas desenhados e desenvolvidos para prevenir o declínio da capacidade funcional evidenciaram que os idosos que mais se beneficiam das intervenções propostas são aqueles que apresentam capacidade funcional relativamente preservada e os idosos com fragilidade em fases iniciais, pois intervenções em idosos com grave incapacidade funcional não se mostraram capazes em impedir o avançar do processo de piora progressiva da funcionalidade. (2) Identificar quais seriam os preditores mais importantes de piora da capacidade funcional passou a ser objeto de vários estudos populacionais. Com relação à idade apenas, parece que o grupo que mais se beneficiaria destas intervenções seria aquele com idade entre 65 e 75 anos. Piora no desempenho em testes para avaliação das atividades instrumentais da vida diária se mostrou um forte preditor de declínio funcional, relacionado tanto ao comprometimento cognitivo quanto motor, mais útil do que avaliar as atividades básicas da vida diária, pois quando já existe comprometimento destas atividades, o processo de declínio funcional encontra-se em fase avançada. Por ordem de importância, os fatores potenciais relacionados ao processo de fragilidade são: mobilidade, equilíbrio, estado nutricional, força muscular e nível de atividade física. Auto-relato de saúde ruim, medo de cair e baixo nível educacional também estão relacionados a risco de incapacidade funcional. Testes de performance funcional são mais relevantes para avaliar reserva funcional do que testes de rastreamento para (3, 4) doenças crônicas. Existem vários critérios propostos para definir a fragilidade, como um estado fisiológico em que se observa um aumento da vulnerabilidade aos agentes estressores que resulta de redução progressiva das reservas dos múltiplos órgãos e sistemas fisiológicos (4). Campbell & Buchner a definem como uma redução na capacidade do indivíduo em lidar com os agentes estressores, em quatro áreas essenciais: Função músculoesquelética, capacidade aeróbica, cognição e estado nutricional. (5) Há uma complementariedade entre a dimensão física e psicossocial da fragilidade, que poderia ser definida de 3 formas: 1- Síndrome clínica caracterizada por diminuição da reserva e pela resistência reduzida aos estressores, resultando em declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos (sobretudo neuroendócrino, imunológico e músculoesquelético), causando vulnerabilidade às condições adversas. Freqüentemente este idoso apresenta uma idade mais avançada (80 anos ou mais), tem diversas patologias, necessidade de uso de várias medicações e algum nível de dependência funcional e cognitiva. 2- Síndrome clínica decorrente da interação de fatores caracterizada pela diminuição da reserva funcional e por uma maior vulnerabilidade, com potencial para prevenção, identificação e tratamento dos sintomas. 3- Decréscimo da atividade motora e dos sistemas fisiológicos do organismo, nem sempre por um motivo aparente, mas que leva a maior morbidade e mortalidade. (6) Fried et al (1) definiram a síndrome de fragilidade quando estão presentes pelo menos 3 das 5 características: perda de peso inexplicável 2 Educação Continuada Nutrição na Maturidade

3 de pelo menos 5% do peso no último ano ou perda de peso recente e não intencional de pelo menos 3 kg ou ainda índice de massa corpórea menor que 21 kg/metro quadrado; fadiga (autorelato de sensação de exaustão, que deve estar presente na maior parte dos dias), fraqueza muscular (representada pela redução na força de preensão palmar, que deve ser mensurada com um dinamômetro e considerada baixa quando inferior a 30 kg para homens e 18 kg para mulheres); redução na resistência muscular ou endurance (observada como redução na velocidade da marcha, quando o indivíduo caminha quatro metros em seis segundos ou mais) e baixo nível de capacidade física (considerado quando o indivíduo não praticou atividade física nos últimos 3 meses, quando não saiu para caminhar no último mês e se costuma passar pelo menos 4 horas por dia sentado). (1) Rockwood et al (7) a definiram como uma síndrome multidimensional caracterizada pela perda de reservas (energia, habilidades físicas, cognição, saúde) que determina uma maior vulnerabilidade. Clinicamente observa-se um declínio físico e funcional do organismo, acompanhado por modificações fisiológicas observadas no final da vida, associados a experiências sociais e emocionais. (7) Bortz (8) a define como uma deteriorização em múltiplos sistemas que determina redução na força muscular, no equilíbrio, na mobilidade e na resistência muscular. (8) Van Kan et al (9) criaram uma escala de fragilidade, ilustrada a seguir ( frail = frágil): Fatigue Resistance Ambulation Illnesses O Idoso frágil: aspectos gerais (sensação de fadiga predominando na maior parte do tempo) (habilidade para subir um lance de escadas) (habilidade para caminhar uma quadra) (presença de cinco comorbidades ou mais) Loss of weight (perda de peso corporal maior que 5%) Nos últimos anos, um número crescente de artigos tem sugerido que existe uma correlação entre a ativação da resposta inflamatória e do sistema de coagulação com o desenvolvimento da síndrome de fragilidade. Num estudo que avaliou idosos vivendo na comunidade com idade igual ou superior a 65 anos, Walston et al (5) evidenciaram níveis elevados de Proteína C Reativa, Fator VIII e Dímero D nos indivíduos frágeis. Outros autores evidenciaram uma relação entre níveis elevados de IL-6 e TNF-alfa e redução da massa e da força muscular. (5) A Síndrome de Fragilidade pode ser desencadeada pela instalação de uma doença, pela falta de atividade, baixa ingestão de dieta ou por estresse, já que há redução dos mecanismos homeostáticos sobretudo nas situações de estresse agudo e manifesta-se por perda de massa e força muscular (sarcopenia), disfunções inflamatórias, neuroendócrinas e por alteração (10, 11) na regulação de energia. IGF-1 (Fator de Crescimento insulino-símile tipo 1) e DHEA (deidroepiandrosterona) estão reduzidos em idosos frágeis e é sabido que DHEA é importante para manter a massa muscular e suprimir a inflamação, enquanto IGF-1 estimula a produção de hormônio do crescimento que, por sua vez, regula o crescimento e o desenvolvimento das células. (11) Alguns diagnósticos diferenciais devem ser destacados, tais como insuficiência cardíaca, polimialgia reumática, doença de Parkinson, artrite (11, 12) reumatóide, câncer oculto e infecção. Vale ressaltar que o afastamento das atividades profissionais desenvolvidas ao longo da vida, baixo nível econômico, pouco suporte de familiares ou vizinhos e pequena participação em atividades de ajuda aos outros se associam à fragilidade em homens, enquanto pequena participação em atividades religiosas e na comunidade se correlacionam com esta síndrome nas mulheres. (12) São considerados fatores de bom prognóstico: boa acuidade visual, ausência de quedas, uso 3

4 do álcool com moderação, exercícios regulares, adequada ingestão de alimentos ricos em proteína, afeto positivo, espiritualidade e sono regular. Por sua vez, são fatores de mau prognóstico: o baixo peso, a obesidade, o uso de cigarro, a depressão, o declínio cognitivo, o isolamento, baixo nível de suporte social e o uso de álcool em excesso. Assim, em relação à ingestão de álcool, seu consumo moderado é (12, 13) considerado fator preditivo positivo. A incidência de fragilidade aumenta com a idade. Entre os 65 e os 75 anos, 3 a 7% são frágeis, entre anos 20 a 26% o são e com mais de 90 anos, cerca de 32% apresentam esta síndrome. Entre os frágeis, 60% têm dificuldade para realizar as atividades instrumentais da vida diária e 27% têm dificuldade com as atividades básicas da vida diária. (14) Fragilidade no envelhecimento é um conceito em construção, sobretudo por tratar-se de entidade multifatorial e multidimensional que depende da interação de fatores biológicos, psicológicos, sociais e societais no curso de vida e indica a condição de pessoas idosas que apresentam risco elevado para quedas, hospitalização, incapacidade, institucionalização e morte. (1) Em relação às intervenções terapêuticas propostas para a síndrome de fragilidade, tem sido demonstrado de forma convincente que um programa de treinamento de exercício físico resistido pode aumentar a força e a massa muscular de indivíduos idosos frágeis, sobretudo quando é ofertada uma dieta que atenda às necessidades de cada indivíduo, melhorando o seu estado nutricional e impedindo que ocorra a depleção de proteína corporal. (11) Aspectos nutricionais A Síndrome da Fragilidade acompanha-se de redução fi siológica progressiva na ingestão de alimentos em decorrência do processo de envelhecimento, possivelmente associada à redução na atividade física, à diminuição da taxa metabólica basal e do tamanho corporal (pelo declínio da massa muscular esquelética, do teor de água e do aumento relativo da gordura). Pode ocorrer também um aumento nos níveis plasmáticos de citocinas, aumento do tempo de esvaziamento gástrico e modificação na liberação e atividade da colecistocinina, fatores estes que determinam uma redução no apetite e consequente redução na ingestão de calorias e de proteínas, considerada uma causa importante e potencialmente reversível de sarcopenia e depleção de proteína visceral. Hiperglicemia e hipertrigliceridemia estão associadas com declínio cognitivo e resistência à leptina, o que também determina diminuição do apetite e da (11, 14) ingestão alimentar. Quando o indivíduo idoso adoece, esta baixa ingestão alimentar pode determinar reduções patológicas do peso corporal, o que somado ao uso crônico de medicações contribui para a deficiência de micronutrientes como cálcio, ferro, zinco, retinol, Beta-caroteno, tiamina, piridoxina, vitamina C, vitamina D, cobalamina, folato, vitamina E e selênio. (15) No estudo Invecchiare in Chianti (4) observou-se que há associação estatisticamente significativa entre baixos níveis de vitamina E e fragilidade, enquanto no Women s Health (12), observou-se que entre os idosos frágeis há maior prevalência de deficiência de vitamina B12, vitamina D e alfa-tocoferol. No estudo Cardiovascular Health (5) evidenciou-se que aumento do peso corporal, obesidade central, aumento da resistência à ação da insulina e síndrome metabólica estão (4, 5, 12) associados à fragilidade. A prevalência de desnutrição varia bastante em função dos critérios de avaliação do estado nutricional e da população analisada, sendo ao redor de 4% em idosos vivendo na comunidade, 19 a 38,6% em instituições de longa permanência e entre 30 a 90% em idosos hospitalizados. (15) Existe uma associação estatística entre alterações do estado nutricional e mortalidade, que é mais expressiva quanto maior o déficit nutricional e quanto mais idoso for o indiví- 4 Educação Continuada Nutrição na Maturidade

5 duo. Em idosos hospitalizados, as alterações nutricionais aumentam o tempo de internação, a dependência para as atividades básicas da vida diária, a incidência de infecções, úlceras por pressão e as taxas de re-hospitalização. Há também aumento na incidência de alterações da marcha, quedas e fraturas que decorrem da redução da densidade mineral óssea observada em função da redução na ingestão de proteínas, cálcio e vitamina D, da redução da massa e força muscular comprometendo a locomoção e favorecendo as quedas e da redução do coxim gorduroso que protege o osso do impacto gerado por uma queda acidental. Há ainda uma relação estatisticamente comprovada entre alterações nos parâmetros nutricionais (peso corporal, IMC, massa de tecido gorduroso) e piora da capacidade funcional. (15) A maior parte da reserva lábil de proteína é aquela localizada no intracelular, que corresponde a cerca de 53% da proteína corporal total, localizada principalmente nas células musculares, renais, cardíacas e hepáticas. Assim, restrições na ingestão calórica e protéica acabam por determinar redução na massa celular destes órgãos, diminuindo a sua reserva e capacidade funcional. Com o surgimento de novos métodos de avaliação da composição corpórea, tem sido possível avaliar o significado clínico dos vários níveis de depleção de proteína corporal nos idosos. Avaliar se a sarcopenia e a depleção proteica decorrem de inatividade física, baixa ingestão ou de doenças físicas é extremamente importante, pois permite interferir sobre o tratamento da sarcopenia. O acúmulo de gordura corporal pode mascarar a sarcopenia. (3) Idosos frágeis apresentam risco nutricional aumentado (ingestão de energia e nutrientes insuficiente por via oral, geralmente menor que 21 kcal/kg de peso corporal, perda de peso não intencional maior que 5% em 3 meses ou maior que 10% em 6 meses ou IMC menor que 20 kg/metro quadrado). A terapia nutricional objetiva ofertar energia, proteínas e micronutrientes em quantidade suficiente para que haja O Idoso frágil: aspectos gerais manutenção ou melhora do estado nutricional além de proporcionar estímulo à função muscular e mental, à atividade física e, também, à capacidade de reabilitação. Assim é altamente recomendado iniciar terapia nutricional não somente na vigência de desnutrição, mas tão logo haja indicação de risco nutricional. (12) A intervenção dietética com uso de maior quantidade de energia e proteína, rica em antioxidantes, ácidos graxos mono e poliinsaturados, nutrientes com atividade potencialmente antiinflamatória e vitamina D, auxilia na prevenção e no tratamento da Síndrome de Fragilidade. A dieta deve conter quantidade apreciável de nozes, peixes, óleo de oliva, carne, leite, legumes, vegetais e álcool (vinho) em quantidades adequadas. De modo geral, neste grupo de idosos frágeis não se consegue atender às necessidades nutricionais apenas com este tipo de dieta, havendo necessidade de iniciar o uso de suplementos nutricionais por via oral, o que torna possível aumentar a ingestão de calorias e nutrientes, manter ou melhorar o estado nutricional e reduzir a mortalidade. (15) Sempre que possível está indicada realização de atividade física concomitante. De fato, estudos sugerem que a terapia nutricional associada a exercícios de reabilitação podem ajudar a manter a massa muscular. A exposição solar regular é benéfica na ativação da vitamina D. (2) Disfagia orofaríngea é uma situação bastante freqüente na Síndrome de Fragilidade e requer ação coordenada entre a terapia nutricional e a fonoterapia, que avaliando o tipo e a gravidade da disfagia decidirão pela melhor via de alimentação, que pode variar de uma dieta geral, dietas com consistências modificadas, líquidos engrossados e até nutrição enteral. (15) Síndromes demenciais também estão associadas à Síndrome de Fragilidade e, nestes casos, a prevalência de desnutrição é ainda maior, reforçando a indicação de utilizar suplementos nutricionais orais ou nutrição enteral para as fases leves e moderadas da demência, quando é possível melhorar o estado nutricional dos pa- 5

6 cientes. Idosos com demência em fase avançada não têm indicação de nutrição enteral. (15) Quando estas condições estão presentes (fragilidade, demência, imobilidade e alteração do estado nutricional), as úlceras por pressão são frequentemente observadas e a terapia nutricional com dieta hiperproteica se mostrou eficaz para prevenir e auxiliar no tratamento das úlceras. (15) Quando não há possibilidade de se atingir por via oral as necessidades nutricionais, está recomendada a terapia nutricional enteral, especialmente para idosos com disfagia grave de origem neurológica. (15) Pode-se optar por dispositivo nasogástrico, nasoentérico, gastrostomia ou jejunostomia. Esta situação deve ser mantida até que as condições gerais do doente indiquem que existe novamente condição para alcance das necessidades nutricionais por via oral. Pacientes em fase terminal da doença devem ser analisados de forma individualizada. Naqueles que progrediram para um estágio final irreversível, com dependência total para as atividades básicas da vida diária, imobilidade e incapazes de comunicação, deve ser avaliada a nutrição enteral (gastrostomia ou jejunostomia). (15) 6 Educação Continuada Nutrição na Maturidade

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