Obsessões. Obsessões: o que são... O que é o TOC? Conceito - TOC. TRANSTORNO OBSESSIVO- COMPULSIVO: clínica, epidemiologia e etiologia; TOC e Família

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul TRANSTORNO OBSESSIVO- COMPULSIVO: clínica, epidemiologia e etiologia; TOC e Família Prof. Aristides Volpato Cordioli Brasília, setembro de 2011 Conceito - TOC O que é o TOC? É um transtorno neuropsiquiátrico que engloba um grupo heterogêneo de manifestações clínicas. Caracteriza-se pela presença de obsessões e ou compulsões, suficientemente graves para ocupar boa parte do tempo do paciente, causando desconforto ou comprometimento importante das atividades diárias ou das relações interpessoais. (DSM IV) Obsessões Obsessões: o que são... Pensamentos, impulsos, imagens, palavras, frases, música; Involuntários, são acompanhados de ansiedade, desconforto; E de tentativas de neutralizar ou suprimir (rituais, evitações); Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição que provocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou evitar; O indivíduo reconhece que esses pensamentos não são produto de sua mente; Não são simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais. DSM-IV. Abramowitz,

2 Obsessões: características... Conteúdo das obsessões n n n n. São intrusivas: difíceis de controlar pois invadem a mente contra a vontade; São indesejadas pois causam desconforto e referem-se a temas desagradáveis; Provocam resistência: lutar contra, tentar afastar, ignorar suprimir, neutralizar; São ego-distônicas: seu conteúdo vai contra os valores morais ou os desejos do indivíduo. Purdon et al Sujeira ou contaminação; Dúvidas; Simetria, exatidão ou alinhamento; Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir; Repugnantes: sexuais, obscenas, blasfemas; Economizar, guardar ou colecionar; Escrupulosidade : pecado, culpa, certo/errado, falhar; Mágicas: números especiais, cores, datas, horários. Y-BOCS Check list; Hanna, 1995 Conseqüências... Compulsões Compulsões ou rituais, compulsões mentais; Evitações Neutralização: - Afastar ou substituir um pensamento, palavra; - Ruminação mental (dúvidas, certo ou errado); - Argumentação mental; - Buscar reasseguramentos, perguntar. Hipervigilância; Indecisão: dúvidas, dificuldade de tomar decisões, lentificação motora, postergações, demora na realização das tarefas. Compulsões: o que são... Compulsões: o que são Comportamentos ou atos mentais repetitivos; Executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras próprias (tem que...); Comportamentos repetitivos; Precedidos por ansiedade, medo ou desconforto n n n Para reduzir ou eliminar o desconforto ou prevenir eventos temidos; Sem conexão realística com o que pretendem prevenir; Ou claramente excessivos. (DSM IV) físico provocados pelas obsessões; Atos voluntários: tem um motivo e um fim (reduzir a aflição); Podem ser manifestos ou encobertos (compulsões mentais, neutralizações). Rachman,2002 2

3 Compulsões: formas clinicas Lavagem ou limpeza; Verificação ou controle; Repetições, confirmações, reasseguramentos; Ordem, simetria, seqüência ou alinhamento; Colecionar, armazenar ou guardar; Diversas: tocar, bater de leve, olhar; Compulsões mentais. Compulsões mentais Repetir palavras ou frases; Rezar; Argumentar mentalmente; Repassar cenas, diálogos, fatos; Substituir pensamentos ou imagens ruins por outros bons ; Fazer contagens, repetir números; Repassar listas mentais. Y-BOCS Check list; Hanna, 1995 Evitações Evitar o contato direto ou a proximidade: - Não tocando; - Não encostando; - Separando objetos limpos dos sujos ; - Usando luvas, lenços, papel; - Tocando com o dorso das mãos, com o cotovelo ou com os pés; - Isolando objetos, móveis, peças da casa, etc. DSM-IV Neutralização Neutralização Atividade voluntária, encoberta ou manifesta, realizada com a intenção de diminuir a responsabilidade percebida, o desconforto associado, reduzir ou afastar as consequências negativas ou catastróficas imaginadas. A neutralização é um comportamento de segurança: tem a mesma função que as compulsões e as evitações: reduzir o risco e a ansiedade associados às obsessões. Ladouceur e cols.1995; Salkovskis

4 Neutralização: exemplos Argumentação mental, ruminação na busca de certeza; Afastar ou evitar pensamentos repugnantes; não pensar Distrair-se; Substituir um pensamento, imagem ruim por uma boa; Contar, rezar, repetir uma determinada frase; Anular o risco executando um ritual (por exemplo lavar-se) depois de ser invadido por um pensamento repugnante; Checar cognitivamente, repetir leituras, repassar o filme; Reassegurar-se, perguntar; Ladouceur et al.,1995 O TOC é um transtorno heterogêneo... Distintas apresentações clinicas (dimensões); Pode ser leve ou grave e incapacitante; Curso: episódico ou crônico; Início: precoce ou tardio, insidioso ou abrupto; A resposta aos tratamentos é muito variável; A etiologia ainda é pouco conhecida. Dimensões do TOC As dimensões de sintomas do TOC mais consistentemente replicadas incluem: Obsessões de contaminação e rituais de lavagem, limpeza; Dimensões do TOC Obsessões de ser responsável por causar dano, cometer erros e verificações; Obsessões sobre ordem e compulsões por simetria e ordenamento; contagens; Pensamentos obsessivos repugnantes envolvendo sexo, violência ou religião (blasfêmias), seguidos de rituais mentais ou neutralização; Colecionismo ( Leckman, 1997; Rosário Campos 2005; Abramovitz et al. 2010) Dimensões... Transtornos do grupo OC (DSM V) As dimensões estariam associadas com padrões distintos de comorbidade, transmissão genética, substrato neural e resposta aos tratamentos (e.g. Mataix-Cols et al., 2004; Abramovitz 2010). Colecionismo tem sido considerado por alguns autores uma dimensão do TOC; outros sugerem que seja considerado um transtorno separado (Abramovitz et al. 2010). Transtorno obsessivo-compulsivo Personalidade OC Síndrome de Tourette Grooming disorders - Tricotilomania - Auto-mutilações (skin picking) - Roer unhas Transtorno do corpo dismórfico Transtornos alimentares Hollander et al

5 Importância do TOC Importância do TOC Doença mental grave; Entre as 10 maiores causas de incapacitação (OMS,1990); Prevalência: 2.5% da população(eca,1988); Indivíduos jovens; Curso crônico: 64 a 85%; com deterioração: 10% (Rassmussen et al. 1992;Lensi,1996); Remissão expontânea: 20% em 40 anos (Skoog,1999); Custo: $8.4 bilhões em 1990: 5.7% do custo de todas as doenças mentais (DuPont, 1995). Dez maiores causas incapacitação Prevalência 1. Depressão: 10,7 % 2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3% 5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Transtorno bipolar: 3,0% 7. Anomalias congênitas: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8% 9. Esquizofrenia: 2,6% 10. Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2% Pouco mais da metade são mulheres; Pico de incidência: - nos homens: 13 e 15 anos; - nas mulheres: 20 a 24 anos; O início é, na maioria das vezes, insidioso; A gravidade varia de leve a muito grave e incapacitante; Há uma grande demora em buscar o tratamento. (OMS, Banco Mundial e Harvard University Murray e Lopez, 1996) 5

6 DIAGNÓSTICO (DSM - IV) a. Compulsões ou obsessões; b. Reconhecidas em algum momento como excessivas e não razoáveis ; c. São excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), nas atividades sociais ou relacionamentos habituais; DIAGNÓSTICO (DSM - IV) d. As obsessões ou compulsões não devem ser restritas a outros transtornos do eixo I; e. O transtorno não pode ser devido ao efeito de uma substância ou uma condição médica geral. Especificar: Com insight pobre ou não. Diagnóstico diferencial Co-morbidades Tr. da personalidade OC; Tr. do controle impulsos: tricotilomania, skin-picking, auto-mutilações, jogo patológico, comprar ou sexo compulsivo; TDC, hipocondria; Tiques ou TGT e outras doenças neurológicas; Tr. de Asperger; Tr. alimentares (bulimia, comer compulsivo); Tr. de ansiedade: fobias específicas, agorafobia, TAG; Superstições ou hábitos culturais; Efeito de medicamentos. Depressão Fobias específicas Tr. pânico e Tr.ansiedade generalizada Tr. personalidade obsessivo-compulsiva Tiques e Tr.de Tourette Tr. alimentares: anorexia nervosa e bulimia Tr. bipolar Fatores Etiológicos OCD: the state of the art, Murphy 2010 pg.137 6

7 Fatores etiológicos Na etiologia do TOC podem estar envolvidos múltiplos fatores que dificultam a proposição de terapias específicas, bem como a previsão dos resultados dos tratamentos. Neurobiológicos; Comportamentais (aprendizagem); Ambientais: doenças cerebrais, medicamentos, estresse. Cognitivos (Crenças distorcidas ou errôneas); Fatores neurobiológicos Estudos funcionais Estudos funcionais; Neuroquímica; Fatores ambientais: doenças cerebrais, Pandas, drogas, estresse; Genética; Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda; Estudos de neuro-imagem mostram uma hiperatividade do circuito envolvendo o córtex orbito-frontal e os gânglios da base (tálamo, núcleo caudado e putame). Figure 1: Increased activity in orbitofrontal cortex and caudate in patients with obsessive-compulsive disorder (Dan Stein, 2002) 7

8 Neuroquímica Disfunção serotonérgica: inconsistências A resposta aos IRS na maioria das vezes é parcial; IRS reduzem os sintomas OC Não explica a diversidade de apresentações; Os sintomas podem ser eliminados com meios psicológicos (TCC). Modelo neurobiológico Disfunção serotonérgica cerebral envolvendo o circuito órbito-frontal e os gânglios da base (núcleo caudado, estriado e tálamo), em decorrência de lesões ou infecções cerebrais (doença auto-imune) e ou de predisposição genética (vulnerabilidade). Genética Genética e incidência familiar Entre familiares de 1º grau de portadores de TOC: prevalência 5 vezes maior do que na população; TOC clínico (10.3%) e sub-clínico (7.9%) em parentes de pacientes (total: 18,2%) e de 1.9% e 2.0% (3.9%) nos controles (Pauls et al.,1995); Entre gêmeos idênticos: 53 a 87% e 22 a 47% em não idênticos (Leckman, 2000). Neurocirurgia e estimulação cerebral profunda» Redução de até 40 % dos sintomas em pacientes refratários;» Cingulectomia, capsulotomia, tractomia do subcaudado, leucotomia límbica;faca de raios gama;» Estimulação cerebral profunda. Os fatores genéticos são mais relevantes em crianças % da variância; em adultos:27 a 47%. 8

9 Sintomas OC e doenças cerebrais» Encefalites;» Lesões cerebrais; Fatores ambientais» Tiques e TT (Sweedo, et al.1989);» Associado a transtornos globais do desenvolvimento (Asperger) e doenças genéticas (Prader-Willy);» Coréia de Sydenham: 70% apresentam sintomas OC (Sweedo et al,1989; Ashbar et. Al. 1998);» Surgimento ou agravamento dos sintomas OC após infecções por EBHGA em adolescentes) (Paediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated -PANDAS). (Allen et al.1995; Sweedo,1998 Associado ao uso de neurolépticos TOC: etiologia - estresse Risperidona; Clozapina; Aripiprazol; Quetiapina; Olanzapina. É comum o aumento dos sintomas em situações de estresse leve ou moderado. Apenas 30% dos pacientes associam o início dos sintomas a algum evento estressor, geralmente banal; No C-TOC em 630 indivíduos 34 (5,4%) desenvolveram TOC após evento estressor grave (Fontenelle, 2009); Situações de estresse mínimo podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis; Estresse positivo (gravidez e nascimento de um filho) também pode estar associado ao início do TOC (Albert et al., 2000); O PORTADOR DO TOC E A FAMÍLIA O TOC é uma doença da família 9

10 Impacto na família Os sintomas OC na maioria das vezes tem repercussões nos demais membros da família: Sofrimento com os medos, a ansiedade e com os rituais do paciente; Submissão a regras rígidas impostas pelo paciente (rituais, evitações); Atrasos, indecisões, comprometem a vida social e lazeres; Irritação, explosões de raiva, reasseguramentos constantes, perguntas repetidas; Dependência. OBS. Ao redor de 70% dos familiares acomodam-se aos sintomas dos pacientes (Gomes, et. Al.2011); Acomodação Familiar É o processo pelo qual um membro da família apoia ou participa dos rituais do paciente. Designa as mudanças de comportamento e das rotinas da família em razão do TOC. Exemplos: Sentir-se obrigado a apoiar o paciente na realização de rituais; Apoiar comportamentos de esquiva, ou assumir responsabilidades; Respeitar as regras (rígidas) que impõe; Oferecer reasseguramentos; Responder perguntas repetidas. (Calvocoressi, 1995; Cooper,1996). Fatores associados à AF AF é maior; Sintomas OC graves; Rituais de limpeza ou contaminação; Familiar com transtorno de ansiedade; Colecionismo. A AF é menor: Quando a pior dimensão de sintomas são pensamentos de conteúdo repugnante; (Albert et al.2011; Gomes et al.2011). AF e a terapia Não se sabe o quanto a AF familiar interfere no tratamento. Acredita-se que a AF por reduzir a ansiedade e o medo impeça a exposição e extinção da ansiedade; Reduzir a AF poderia favorecer a EPR e melhorar o resultado da terapia; Recomenda-se o envolvimento dos familiares na terapia. Modelos explicativos Modelo psicodinâmico. Modelos Psicológicos do TOC e fundamentos da terapia comportamental de Exposição e Prevenção de Resposta Comportamental Processamento emocional; Aprendizagem Social; Cognitivo; 10

11 Modelo psicodinâmico Freud: O Homem dos Ratos (1909); Regressão: da fase edípica para a fase anal (fixação em razão de excessivas frustrações ou gratificações); Conflitos centrados no treinamento e controle dos esfíncteres; erotismo anal e sadismo anal; Ambivalência entre reter ou expelir, controle, anulação, isolamento dos afetos; rigidez do superego. C1 Dificuldades do modelo Conflitos inconscientes ocorridos na infância e sintomas OC? Evidências de fatores neurobiológicos, comportamentais e cognitivos; Ineficácia das terapias psicodinâmicas no TOC; Não separa TOC de TPOC; Substituição dos sintomas? Psicose subjacente? Obsessões de conteúdo repugnante (agressivos, sexuais, religiosos): desejos inconscientes? Fundamentos da terapia de EPR Histórico Modelo comportamental: a relação funcional entre obsessões e compulsões O fenômeno da habituação/extinção Teoria do processamento emocional Aprendizagem social Hogdson e Rachman mediram o grau de desconforto e de necessidade de executar um ritual em pacientes lavadores e checadores antes, durante e após realizarem seus rituais... O fenômeno da habituação 11

12 Slide 61 C1 Cordioli; 28/07/2006

13 O fenômeno da habituação Hogdson e Rachman verificaram que pacientes portadores de TOC se solicitados a tocar em objetos sujos e não lavar as mãos depois, tinham um incremento inicial da ansiedade que desaparecia entre 15 minutos ou 3 horas. Fenômeno semelhante foi observado em verificadores ao se absterem de realizar verificações. A aflição era menor a cada exercício (Hogdson e Rachman, 1972). Habituação Extinção É a diminuição espontânea e progressiva das respostas a um estímulo não nocivo (som, ruído, cheiro, dor, aflição), quando se permanece em contato o tempo necessário, ou quando ele é repetidamente apresentado. (Ladder e Wing,1966; Ladder e Mathews, 1968; Kandel, 2000; Squire e Kandel, 2003). Extinção é um fenômeno descrito por Pavlov e refere-se ao desaparecimento de uma resposta condicionada, quando deixa de haver o pareamento com o estímulo incondicionado (o cão deixa de salivar ao toque da campainha, se ela repetidamente tocar sem que o alimento seja simultaneamente apresentado). O modelo dos dois estágios ou dois fatores O modelo comportamental Estágio 1 - Condicionamento clássico: origem dos sintomas Estágio 2 - Condicionamento operante: manutenção dos sintomas (reforço negativo) Mowrer,1939; Dollard and Miller,1950; Salkovskis,

14 O modelo comportamental do TOC 1º Estágio Pareamento entre medo, ansiedade ou nojo (EI) e pensamentos intrusivos e objetos ou situações (banheiro, trinco, número, cor) (RI), e posterior generalização da resposta (condicionamento clássico). 2º estágio - os rituais e a esquiva reduzem a ansiedade e o medo, impedem a exposição e sua extinção natural (condicionamento operante - reforço negativo); Mowrer,1939; Dollard and Miller,1950; Salkovskis,1999. Indivíduo vulnerável ao TOC (Genética, aprendizagem, neuroquímica) Alívio Neutralização (rituais, evitação, rituais mentais O modelo comportamental Estímulos ativadores (trinco, porta, torneira,pensamentos ) (Reforço negativo) + ++ Pensamentos invasivos (obsessão) Desconforto emocional (medo, ansiedade, nojo) AVC,2008 AC 2008 Adaptado de Salkovskis, 1988 Visão crítica do modelo Evidências a favor: - a evidência da relação funcional: o reforço negativo dos rituais, evitações e neutralizações; - a eficácia da terapia de EPR. Limitações: - A explicação para a origem (pareamento) na maioria das vezes não é encontrada; - Não explica a diversidade de sintomas; - Porque os sintomas se modificam no curso da doença; - O modelo E R não considera fatores moduladores como a neurobiologia e sobretudo as crenças disfuncionais. Teoria do Processamento Emocional A teoria do processamento emocional Estrutura patológica O medo é representado por estruturas de memória que incluem: 1)representações dos estímulos temidos (o urso); 2) as respostas de medo (aumento dos batimentos cardíacos, comportamentos de luta ou fuga); 3)o significado atribuído ao estímulo (urso é perigoso) e às respostas (aceleração cardíaca significa que estou com medo). Uma estrutura do medo se torna patológica quando: 1) As associações entre os elementos dos estímulos não representam acuradamente mundo real; 2) As respostas fisiológicas e de fuga são evocadas por estímulos que não são perigosos; 3) As respostas são desencadeadas muito facilmente, de forma excessiva e interferem com o comportamento adaptativo; Foa e Kojak, 1986 Foa e Kojak, 1986; Foa et al

15 O que é o processamento emocional Processamento emocional e memória Processamento emocional é definido como a modificação das estruturas de memória subjacentes às emoções. São indicativos de processamento emocional: - Ativação fisiológica - Habituação dentro das sessões e entre as sessões de exposição. Terapia é processo pelo qual nessas estruturas se modificam. Foa e Kojak, 1986; Foa et al Duas condições são necessárias para a modificação bem sucedida da estrutura do medo: 1)A estrutura deve ser ativada, se não ela não se torna acessível a modificações; 2) Novas informações incompatíveis com as anteriores devem estar disponíveis e ser incorporadas numa nova estrutura. Quando isso ocorre a informação usada para evocar a ansiedade já não mais funciona pois não está mais disponível. Houve uma alteração mais permanente na memória da estrutura. Foa e Kojak, 1986; Foa et al Aprendizagem Social SITE A aprendizagem por observação: - medos podem ser aprendidos e desaprendidos pela observação; Auto-eficácia: Um indivíduo não inicia um comportamento em direção a um objetivo se não acredita ser capaz de atingi-lo. Embasa a motivação para o tratamento e a adesão aos exercícios. Bandura A