DIRETRIZES EM DOR PÉLVICA CRÔNICA

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1 DIRETRIZES EM DOR PÉLVI RÔNI (tualização completa em fevereiro 2012) D. Engeler (chairman),.p. aranowski, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink,. van Ophoven, P. Oliveira,.. de. Williams Eur Urol 2004;46(6):681-9 Eur Urol 2010;57(1):35-48 Esta versão de bolso tem como objetivo sintetizar as mensagens importantes descritas no texto integral e é apresentada como uma série de graus de ação, baseados em recomendações, de acordo com os níveis de evidência usados pela EU (European ssociation of Urology). 342 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 7

2 Figure Figura 1: 1: an lgoritmo algorithm para for o diagnosing diagnóstico and e manejo managing da DP PP Dor hronic Pélvica Pelvic rônica Pain Dor Pélvica History rônica Exame Físico Physical examination yes Sim Sintomas Symptom de of a uma well known doença disease conhecida no Não Dor pélvica associada a doença específica Specific disease associated pelvic pain Síndrome de dor pélvica Pelvic pain syndrome Presença de sintomas órgão-específicos Organ specific symptoms present Sim yes Não no Treat Tratamento according to specific de acordo com disease guidelines as diretrizes da doença específica Ir para: Manejo da dor Go to: Pain management Urologia Gastroenterologia Ginecologia gynaecology Neurologia neurology Sexologia sexology ssoalho pelvic floor pélvico urology gastro-enterology see chapter 3 Ver capítulo 3 see chapter 4 Ver capítulo 4 see chapter 5 Ver capítulo 5 see chapter 6 Ver capítulo 6 see chapter 7 Ver capítulo 7 see chapter 9 Ver capítulo 9 Figure 2: an algorithm for pain management Figura 2: algoritmo para manejo da dor Multidisciplinary Equipe team Holistic bordagem approach holística Psicologia Psychology Physiotherapy Fisioterapia Pain Equipe medicine da Dor Ver see capítulo chapter 88 see Ver chapter capítulo 9 see Ver chapter capítulo 10 8 Dor Pélvica rônica hronic Dor Pelvic Pélvica Pain rônica

3 Dor pélvica crônica EIXO I EIXO II EIXO III Região Sistema Órgão ligado à síndrome dolorosa, identificado por história, exame físico e exames complementares Doenças específicas associadas com dor pélvica OU Síndrome da dor Pélvica Urológica Ginecológica Próstata exiga Escrotal Testicular Epididimária Peniana / Uretral Pós-Vasectomia Vulvar Vestibular litoridiana Endometriose Síndrome da dor vaginal Dismenorreia Gastro intestinal Nervos periféricos Sexológica Psicológica Músculo esquelética ólon irritável nal crônica nal crônica intermitente Síndrome da dor pudenda Dispareunia Dor pélvica com disfunção sexual Qualquer órgão pélvico ssoalho pélvico Músculos abdominais Espinhal óccix 9344Dor Pélvica rônica

4 EIXO IV EIXO V EIXO VI EIXO VII EIXO VIII aracterísticas da dor referida Suprapúbica Inguinal Uretral Peniana/clitoridiana Perineal Retal Dorso Nádegas Pernas aracterísticas temporais INÍIO guda rônica aráter Sintomas associados Sintomas psicológicos Pruriginosa Queimação Pontada Elétrica Outras UROLÓGI Frequência Noctúria Hesitação Micção disfuncional Urgência Incontinência NSIEDDE Sobre a dor ou possível causa da dor Pensamento catastrófico sobre a dor RTERÍSTI GINEOLÓGI DEPRESSÃO Esporádica íclica ontínua TEMPO Enchimento Esvaziamento Imediata Pós miccional Tardio Pósmiccional TRIGGER Provocada Espontânea Menstrual Menopausa GSTROINTESTINL onstipação Diarreia Urgência Incontinência NEUROLÓGI Disestesia Hiperestesia lodínia Hiperalgesia SEXOLÓGI Satisfação Dispareunia versão sexual Disfunção erétil Medicação MÚSULO Déficit funcional Fasciculação UTÂNE Mudanças tróficas Mudanças sensoriais tribuída à dor ou ao impacto da dor tribuída a outras causas Não atribuída SINTOMS DE ESTRESSE PÓS- TRUMTIO Evitando repetição experiências dolorosas Dor Pélvica rônica

5 Figura Figure 3: lgoritmo phenotyping fenotípico and assessment e de abordagem algorithm para for DP PP Fenótipo Phenotyping Urologia Urology bordagem ssessment Fluxo Urinary urinário, flow, micturition diário diary, miccional, cystoscopy, cistoscopia, ultrasound, uroflowmetry ultrassom, urofluxometria Psicologia Psychology História History of negative de experiências experiences, negativas, important loss, perdas coping importantes, mechanism, depression depressão Órgão específico Organ specific Indagar sk for gynaecological, por queixas gastro-intestinal, ginecológicas, ano-rectal, gastrointestinais, sexological complaints anorretais, sexuais. Exames Gynaecological ginecológico examination, e retal rectal examination Infecção Infection Espermocultura, Semen culture and urine urocultura, culture, vaginal culturais swab, stool vaginais, culture coprocultura. Neurological Neurológico Questione sobre queixas neurológicas (déficit de sensibilidade, disestesias) sk for neurological complaints (sensory loss, dysaesthesia). Exame Neurological neurológico: testing during problemas physical sensoriais, examination: reflexos sensory problems, sacrais e sacral função reflexes muscular. and muscular function Muscular Tender muscle Palpação Palpation of do the assoalho pelvic floor pélvico, muscles, the dos abdominal músculos muscles abdominais and the gluteal e músculos muscles glúteos. UROLOGIL SPETS OF HRONI PELVI PIN SPETOS UROLÓGIOS D DOR PÉLVI RÔNI E PROSTTE D SÍNDROME PIN D SYNDROME DOR PROSTÁTI Recommendations: assessment and diagnosis prostate Recomendações: pain syndrome abordagem (PPS) e diagnóstico da Síndrome da Dor Prostática (SDP) Specific diseases with similar symptoms must be excluded. Doenças específicas It is therefore com recommended sintomas similares to adapt diagnostic devem procedures ser excluídas. to the É recomendável patient and to adaptar aim at identifyincedimentos them. diagnósticos ao tipo de paciente para pro- fter identificá-las. primary exclusion of specific diseases, patients with pós symptoms exclusão de according doenças to específicas, the above os definition pacientes should be diagnosed with PPS. com sintomas condizentes com a definição acima, validated symptom and quality of life scoring podem ser diagnosticados com SDP instrument, such as the NIH-PSI, should be considered Escore for validados initial assessment de sintomas well e qualidade as for follow-up. de vida, como o NIH-PSI, devem ser considerados na abordagem inicial, bem como no follow-up hronic Dor Pélvica Pelvic rônica Pain EN GR

6 É recomendado avaliar os sintomas relacionados com SDP do ponto de vista cognitivo, comportamental, sexual, bem como, avaliar sintomas do trato urinário inferior e possíveis disfunções sexuais. Recomendações: tratamento da Síndrome da Dor Prostática (SDP) onsidere opções de tratamento multimodal e fenotipicamente direcionada para SDP lfa-bloqueadores são recomendados para paciente com duração de SDP < 1 ano Uso de terapia antimicrobiana (quinolonas ou tetraciclinas) é recomendada em paciente virgens de tratamento por um período mínimo de 6 semanas com duração da SDP < 1 ano. INE são recomendadas para uso em SDP, mas seus parefeitos a longo prazo devem ser considerados. lopurinol não é recomendado para uso em SDP Fitoterapia pode ser usado em pacientes com SDP. onsidere doses elevadas de PPS para melhorar os sintomas e a qualidade de vida Pregabalina não é recomendável em SDP aplicação de Ondas de hoque extracorpóreas perineais pode ser considerada terapêutica em pacientes com SDP EN Dor Pélvica rônica

7 Eletroacupuntura pode ser considerada no tratamento de SDP Estimulação do nervo tibial posterior pode ser considerada no tratamento da SDP plicação de TUN na próstata não é recomendável para o tratamento da SDP. Para SDP com estresse significativo, tratamento For PPS with significant psychological distress, psicológico focado em SDP deve ser aplicado. psychological treatment focussed on PPS should be attempted. Figura 4: lgoritmo de abordagem e tratamento para SDP Figure 4: assessment and treatment algorithm for PPS ssessment bordagem Urocultura Urine culture Urofluxometria Uroflowmetry US Transrectal transrretal US da prostate Próstata NIH-PSI escore NIH-PSI scoring list Fentótipos Phenotyping Pelvic floor muscle Teste assoalho testing pélvico Tratamento Treatment Grau Grade recommended recomendação Grade Grau recommended recomendação Não recomendado Not recommended lpha-blockers lfabloqueadores when duration quando is < 1 duração year < 1 ano ntibióticos Single use antibiotics (6 semanas) (6 weeks) when quando duration duração is < 1 year é < 1 ano ltas High dose doses Pentosan de polysulfate Polissulfato improve de Pentosan QoL and symptoms para melhorar QoL sintomas INE. NSID s. uidado e aware of efeitos long-term colaterais side effects a longo prazo. Phytotherapy Fitoterapia Perineal Ondas extracorporeal de choque shockwave extracorpóreas therapy perineais Electroacupuncture Eletroacupuntura Percutaneous Estimulação tibial Percutânea nerve stimulation do (PTNS) Nervo Tibial Psychological Tratamento treatment psicológico focused on focado the pain na dor lopurinol llopurinol [] Pregabalina Pregabalin [] blação transuretral por agulha (TUN) TransUrethral Needle blation (TUN) [] [] [] Dor Pélvica rônica

8 SÍNDROME D EXIG DOLOROS Tabela 2: lassificação de ESSI dos tipos de SD, de acordo com os resultados da cistoscopia com hidrodistensão e biópsias. Não feito Normal Glomerulações a Úlcera de Hunner b iópsia Não feita XX 1X 2X 3X Normal X Inconclusiva X Positiva c X a istoscopia: glomerulações grau 2 3 b Lesão conforme definição de Fall com/sem glomerulações c Histologia demonstrando infiltrado inflamatório e/ou mastocitose no detrusor e/ou tecido de granulação ou fibrose intrafascicular Recomendações: abordagem e diagnóstico da Síndrome da exiga Dolorosa (SD) Doenças específicas com sintomas similares devem ser excluídas. É, portanto, recomendada adaptação dos instrumentos diagnósticos de acordo com cada paciente. pós exclusão primária de doenças específicas, os pacientes com sintomas, de acordo com a definição acima, devem ser diagnosticados com SD por subtipo e fenótipo. GR Dor Pélvica rônica

9 Um escore validado para avaliação dos sintomas e qualidade de vida. O instrumento deve ser considerado para avaliação inicial, bem como para o follow-up. SD associada com outras doenças não vesicais deve ser avaliada sistematicamente. SD associada com consequências negativas emocionais, cognitivas, sexuais e comportamentais, devem ser avaliadas. Recomendações lassificar em subtipo ou realizar terapia baseada no fenótipo para SD é recomendado. Técnicas multimodais comportamentais, físicas e psicológicas devem ser sempre consideradas paralelamente com tratamentos orais ou invasivos para SD. Opioides podem ser utilizados em SD nas exacerbações da doença. Tratamento a longo prazo somente se todos os outros tratamentos falharam. orticosteroides não são recomendáveis como tratamento a longo prazo. Hydroxizina é recomendável para uso em SD onsiderar uso de cimetidina como uma terapêutica oral válida antes de tratamentos invasivos. mitriptilina é recomendável para uso em SD Oral PPS é recomedável em SD GR 350 Dor Pélvica rônica 15 Dor Pélvica rônica

10 Tratamento com PPS oral mais heparina subcutânea é recomendável especialmente em baixo respondedores de PPS sozinho. ntibióticos podem ser oferecidos quando infecção é presente ou altamente suspeita. Prostaglandinas não são recomendáveis. Dados insuficientes para uso em SD. Reações adversas consideráveis. iclosporina Pode ser utilizado em SD mas reações adversas devem ser cuidadosamente consideradas. Duloxetina não é recomendável em SD. Oxibutinina pode ser considerada para o tratamento SD Gabapentina pode ser consideradas no tratamento oral da S onsiderar lidocaína intravesical com bicarbonato de sódio antes de métodos mais invasivos onsiderar intravesical PPS antes de tratamentos mais invasivos sozinho ou combinado com PPS oral. onsiderar heparina intravesical antes de métodos mais invasivos sozinho ou em combinação onsiderar ácido hialurônico intravesical antes de métodos mais invasivos. onsiderar sulfato de condroitina intravesical antes de medidas mais invasivas onsiderar DMSO intravesical DMSO antes de terapias mais invasivas Dor Pélvica rônica

11 onsiderar injeção intravesical na parede vesical ou no trígono de Toxina otulínica tipo (TX-), se instilações vesicais falharem onsiderar injeção submucosa de TX- mais hidrodistensão intravesical, se terapias de instilação falharem Terapia intravesical com G não é recomendável em SD Terapia intravesical com lorpactina não é recomendável em SD Terapia intravesical com vaniloides não é recomendável em SD Hidrodistensão vesical não é recomendável como tratamento para SD Uso de drogas eletromotivas pode ser considerado antes de métodos mais invasivos onsiderar ressecção transuretral (ou coagulação ou laser) das lesões vesicais, mas somente em SD tipo 3-. Neuromodulação pode ser considerada antes de métodos mais invasivos onsiderar treinamento vesical em pacientes com dores discretas onsiderar terapia manual e física como primeira abordagem onsiderar orientação alimentar para evitar substâncias desencadeadoras cupuntura não é recomendável 352 Dor Pélvica rônica 17 Dor Pélvica rônica

12 onsiderar psicoterapia em abordagem multimodal Todas as cirurgias ablativas de órgãos devem ser ultimo recurso para experientes cirurgiões, conhecedores de SD PPS = pentosanpolysulphate sodium; DMSO = dimethyl sulphoxide. Figura 5: diagnóstico e tratamento da SD Figure 5: diagnosis and therapy of PS bordagem ssessment Urocultura Urine culture Uroflowmetry Urofluxometria ystoscopy istoscopia with e hydrodistension hidrodistensão ladder iópsia biopsy de bexiga Diário Micturition Miccional diary Pelvic valiação floor muscle do treinamento testing vesical Phenotyping valiação fenotípica Escore IS ISI score list Treatment Tratamento Grau Grade recommended recomendação Grau Grade recommended recomendação Not Não recommended recomendável Other Outros comments comentários Padrão: Hdroxizine, amitriptilina, PPS Standard: Hydroxyzine, mitriptyline, Pentosanpolysulphate Intravesical: PPS, PPS, DMSO, DMSO, onabotulinum Hidrodistensão toxin plus hydrodistension vesical e toxina botulínica tipo Oral: imetidine imetidina, cyclosporin. iclosporina Intravesical: hyaluronic Ácido acid, hialurônico chondroitin sulphate / Sulfato de condroitina dmnistração Electromotive drug de administration drogas eletromotivas for intravesical drugs intravesicais Neuromodulação, Neuromodulation, bladder treinamento training, physical vesical, therapy fisioterapia Psicoterapia Psychological therapy G acillus almette Guerin lorpactina Intravesical hlorpactin intravesical Dados Data on sobre surgical tratamento treatment are cirúrgicos largely variable são amplamente variáveis oagulação oagulation and e laser only apenas for Hunner s para lesions úlceras de Hunner 18 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 353

13 Figura Figure 6: algorithm algoritmos for para PS SD Type Tipo 3 3 ladder Síndrome Pain Syndrome da exiga Dolorosa Lesões Hunner Hunner lesion at à cystoscopy cistoscopia yes Sim Não no TUR RTU / / laser dequado: dequate: * Retratramento Retreat when necessary se necessário Inadequate: Inadequado: Start other treatment * Iniciar outros tratamentos * Oral agents * gentes orais * TENS ** TENS omplimentary medicine * Medicina complementar Inadequate relief: lívio inadequado start Intravesical therapy * Iniciar terapia intravesical inda Still inadequate resposta response: inadequada: * Encaminhar Refer to specialist para o especialista pain em management dor unit SÍNDROME GENITL PIN D SYNDROME DOR GENITL Recomendações: tratamento da Síndrome da dor genital Recommendations: treatment of genital pain Recomendamos syndrome iniciar com tratamento geral para dor We crônica recommend (capítulo to start 10) with general treatment options for chronic pelvic pain (see chapter 10). Recomendamos informar acerca dos riscos de dor pós-vasectomia We recommend em informing casais em about aconselhamento the risk of postvasectomy pain when counselling patients planned para o procedimento for vasectomy. To reduce the risk of scrotal pain, we recommend open instead of laparoscopic inguinal hernia repair. GR GR Dor hronic Pélvica Pelvic rônica Pain

14 Para reduzir o risco de dor escrotal, recomenda-se herniorrafia aberta em vez da abordagem laparoscópica Recomendamos que durante a herniorrafia todos os nervos do cordão espermáticos sejam identificados Para pacientes que são tratados cirurgicamente, recomendamos denervação microcirúrgica do cordão espermático We recommend that during inguinal hernia repair all Para the nerves pacientes in the que spermatic não se beneficiaram cord are identified. da denervação, For patients recomendamos who are treated epididimectomia surgically, we recom- mend microsurgical denervation of the spermatic Recomendamos cord. que a orquiectomia seja reservada como For patients última who opção do se not todos benefit os outros from denervation tratamentos we falharem recommend to perform epididymectomy. We recommend that orchiectomy is reserved as last Figura resort 7: when lgoritmo every other de abordagem treatment has e tratamento failed. para Síndrome Figure 7: assessment da Dor Escrotal and treatment algorithm for scrotal pain syndrome ssessment bordagem Semen culture Espermocultura Urofluxometria Uroflowmetry Ultrasound scrotum (see text) Escrotal (ver texto) valiação Pelvic floor muscle do músculo do testing assoalho pélvico Fenótipo Phenotyping Treatment Tratamento General treatment options for chronic pelvic pain - chapter 10 Grau Grade recommended recomendação Opções gerais de tratamento para dor pélvica crônica (capítulo 10) Microsurgical denervation of the spermatic cord Denervação microcirúrgica do cordão espermático Informar pacientes a Inform serem patients submetidos undergoing à vasectomy vasectomia about acerca the risk of do pain risco de dor For surgeons: open hernia repair yields less scrotal pain Para cirurgiões: herniorrafia aberta ligada a menor incidência de dor escrotal Grade Grau recommended recomendado Para cirurgiões: identificar For surgeons: todos identify os all nervos nerves during do cordão hernia repair espermático durante herniorrafia Epididymectomy, in case patient did not benefit from denervation Epididimectomia, em caso de não benefício com denervação Outros comentários Other comments Orquiectomia: último recurso quando tudo falhou Orchiectomy is a last resort option, when everything else has failed Ultrassom Ultrasound não has tem no implicação clinical implications clínica on no the further tratamento treatment futuro, although physicians tend to still use ultrasound to reassure the patient embora a maioris dos médicos tendam a solicitar ultrassom para reassegurar o paciente URETHRL PIN SYNDROME Dor Pélvica rônica Recommendations: treatment of urethral pain GR

15 SÍNDROME D DOR URETRL Recomendações: tratamento da Síndrome da Dor Uretral Recomendamos iniciar com tratamento geral para dor pélvica crônica (capítulo 10) Recomendamos que pacientes com Síndrome da Dor Uretral sejam tratados com programa multidisciplinar e multimodal Quando os pacientes estão estressados, recomendase encaminhamento para tratamento psicológico When patients are distressed, we recommend referring them for pain-relevant psychological treatment focado na dor, melhorando a função e a qualidade to improve function and quality of life. de vida GR Figure 8: assessment and treatment algorithm for urethral Figura 8: abordagem e tratamento da Síndrome da Dor pain syndrome Uretral bordagem ssessment Urofluxometria Uroflowmetry Diário Micturition Miccional diary Teste Pelvic floor assoalho muscle testing pélvico Phenotyping valiação fenotípica Treatment Tratamento General treatment options for chronic pelvic pain - chapter 10 Grau Grade recommended recomendação Tratamento geral para dor pélvica crônica capítulo 10 Grau Grade recommended recomendação Other Outros comments comentários Treat Tratar in a multidisciplinary em um programa and multimodal multidisciplinar programme e multimodal Pain-relevant : Tratamento psychological psicológico treatment focado to improve na dor QoL para and function melhora da QoL e função Dados Data on urethral sobre pain dor are uretral very sparse são and muito of limited esparsos quality e de qualidade limitada GYNEOLOGIL SPETS OF HRONI PELVI PIN Recommendations: gynaecological aspects of GR chronic pelvic pain ll women with pelvic pain should have a full gynaecological history and evaluation, and including lapar- oscopy is recommended to rule out a treatable cause 356 Dor (e.g. Pélvica endometriosis). rônica Dor Pélvica rônica 21

16 SPETOS GINEOLÓGIOS D DOR PÉLVI RÔNI Recomendações: aspectos ginecológicos da Dor Pélvica rônica Todas as mulheres com dor pélvica crônica devem ter história e avaliação ginecológicas completas. Laparoscopia é recomendada para excluir outras causas tratáveis de dor (ex: endometriose) Disponha de opções terapêuticas como terapia hormonal ou cirurgia em casos bem definidos Disponha de abordagem multidisciplinar em casos persistentes Recomenda-se tratamento psicológico para casos refratários de dor vulvar crônica Uso de terapias alternativas no tratamento de dor pélvica crônica ginecológica GR Figura Figure 9: assessment lgoritmo and de abordagem treatment algorithm e tratamento gynaecological ginecológicos aspects chronic em Dor pelvic Pélvica pain dos aspectos rônica ssessment bordagem Gynaecological Exame examination Ginecológico Ultrassom Ultrasound Laparoscopia (ver texto) Laparoscopy (see text) Tratamento Treatment Grade Grau recommended recomendação Grade Grau recommended recomendação Laparoscopy to rule out treatable causes Laparoscopia para excluir causas tratáveis Hormonal Terapia therapy hormonal in well em defined casos states selecionados bordagem multidisciplinar em estados persistentes Multidisciplinary approach in persistent disease states de doença Psychological Tratamento treatment psicológico for refractory em chronic casos vulvar de dor pain vulvar crônica refratária GSTROINTESTINL SPETS OF HRONI PELVI PIN Recommendations for functional anorectal pain GR Functional testing is recommended in patients with anorectal pain. Dor Pélvica rônica

17 SPETOS GSTROINTESTINIS EM DOR PÉLVI RÔNI Recomendações para dor anorretal funcional Teste funcional é recomendado em pacientes com dor anorretal Tratamento com iofeedback é recomendável em pacientes com dor pélvica e evacuação dissinérgica Toxina botulínica e estimulação eletrogalvânica podem ser consideradas no tratamento da Síndrome da Dor nal rônica Neuromodulação sacral é recomendável no tratamento da Síndrome da Dor nal rônica Diltiazem é recomendado no tratamento da Síndrome da Dor nal rônica Intermitente GR 358 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 23

18 Figura Figure 10: 10: lgoritmo assessment para and abordagem treatment algorithm e tratamento for for tal tal Dor pain norretal anorec- da Síndrome da syndrome bordagem ssessment Endoscopy Endoscopia valiação dos músculos do assoalho Pelvic Pelvic floor floor muscle muscle testing testing pélvico norectal Manometria anorretal manometry Teste Rectal Rectal de balloon eliminação balloon do expulsion balão test retal test Defecografia MRI-defecography por ressonância magnética Tratamento Treatment Grade Grau Grade recomendação recommended Grade Grau Grade recomendação recommended Other Outros Other comments comentários Tratamento iofeedback treatment iofeedback Toxina otulinum botulinica toxine toxine women women em with with mulheres pelvic pelvic pain paincom dor pélvica Estimulação Electro-galvanic eletrogalvânica stimulation Sacral Neuromodulação Sacral neuromodulation sacral should should be deve be considered ser considerada Diltiazem should should deve be be ser considered considerado in intermittent na anal Síndrome anal pain pain syndrome de Dor nal Intermitente Figura Figure 11: 11: lgoritmo diagnosis algorithm para diagnóstico for for chronic da Dor anorectal norretal pain rônica Dor hronic crônica anorectal anorretal pain pain Endoscopia normal Endoscopy normal yes Sim yes no Não no Sensibilidade do músculo puborretal Tenderness of of puborectalis muscle yes Sim yes no Não no **Manometria * norectal manometry anorretal * * alloon expulsion test test *Teste da expulsão do balão * * MRI-Defecography *RNM- defecografia Disfunção presente Dysfunction present Síndrome da Dor norretal norectal pain pain syndrome Diretrizes específicas Specific disease guidelines Sim yes yes Não no no Refer Refer Encaminhar to to specialist para pain especialista pain management no unit unit manejo da dor *iofeedback *Eletroestimulação * * iofeedback * * Electro stimulation 320 hronic Pelvic Pain Dor Pélvica rônica

19 SÍNDROME DE DOR DOS NERVOS PERIFÉRIOS Recomendações: neuralgia do pudendo Importante excluir outras doenças. Se há suspeita de Síndrome da Dor do Nervo Periférico, o paciente deve ser encaminhado precocemente a um especialista no assunto, que trabalhe, preferecialmente em equipe multidisciplinar. Exames de imagem e neurofisiológicos podem auxiliar no diagnóstico, mas o padrão ouro é a investigação de imagem com localização do nervo (sob anestesia local). Diretrizes em dor neuropática são bem estabelecidas. bordagem padrão para o manejo da dor neuropática deve ser urilizada. GR Figura 12: lgoritmo de abordagem e tratamento para a Síndrome da Dor do Nervo Periférico bordagem Testes neurológicos detalhados Detalhada história sobre a natureza da dor Questionários estandartizados Tratamento Grau recomendação Grau recomendação Encaminhar a um especialista quando problema em nervo periférico é suspeitado Imagem pode auxiliar Neurofisiologia pode auxilar Tratamento é como para qualquer dano nervoso 360 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 25

20 SPETOS GSTROINTESTINIS EM DOR PÉLVI RÔNI Recomendações: aspectos sexológicos da Dor GR Pélvica rônica Médicos devem estar atentos para as causas psicogênicas em pacientes com sintomas sugestivos de sín- drome da dor prostática, mas não devem assumir que a dor seja psicogênica em todos os casos. O modelo biopsicossocial deve ser aplicado na avaliação do efeito da Síndrome da Dor Prostática na função The biopsychosocial sexual do paciente model should be applied in the O evaluation modelo biopsicossocial of the effect of deve prostate ser pain incorporado syndrome na on the sexual function of the patient. pesquisa no papel da disfunção sexual na Dor Pélvica rônica. The biopsychosocial model should be incorporated in research in the role of chronic pelvic pain in sexual Estratégias dysfunction. comportamentais devem ser oferecidas ao paciente ehavioral e seu strategies (sua) parceiro should be (a) offered no tratamento to the patient das disfunções and his/her sexuais partner to cope with sexual dysfunctions. Recomendamos We recommend o training treinamento of the da pelvic musculatura floor muscles do assoalho to improve pélvico quality para of life melhorar and sexual qualidade function. de vida e a função sexual. Figura Figure 13: 13: assessment lgoritmo para and treatment avaliação e algorithm tratamento for dos sexologial aspects aspectos sexológicos da in Dor chronic Pélvica pelvic rônica pain ssessment bordagem History História of sexual da functioning função sexual História History de of experiências experiences negativas negative Questionar sobre sk about abuse abuso Psychiatric História history psiquiátrica History of relationship História de relacionamentos Tratamento Treatment Grau Grade recommended recomendação Grau Grade recommended recomendação Encaminhar Refer to sexologist à when sexologista sexual dysfunction quando or trauma disfunção present ou trauma estiverem presentes valiar Screen for a sexual possibilidade abuse de abuso sexual Usar Use a bio-psycho-social o modelo biopsicossocial model in treating the para pain tratar dor Oferecer estratégias comportamentais para tratamento das disfunções sexuais Offer behavioral strategies to cope with sexual dysfunctions Oferecer Offer partner tratamento treatment ao parceiro Encaminhar Refer for pelvic floor para physiotherapy fisioterapeuta especialista em assoalho pélvico PSYHOLOGIL SPETS OF HRONI Dor PELVI Pélvica PIN rônica

21 SPETOS PSIOLÓGIOS D DOR PÉLVI RÔNI Recomendações: aspectos psicológicos da dor pélvica crônica Estresse psicológico é comum em dor pélvica em mulheres, mas deve ser interpretado no contexto da dor. Recomendamos questionar a paciente sobre pensamentos errôneos acerca de dor, e reassegurar pensamentos We recommend adequados. trying psychological interventions in combination with medical and surgical treatment, Recomendamos treinamentos psicológicos em combinação com medicamentos e cirurgia, se or alone. necessário. GR Figura Figure 14: lgoritmo assessment de and avaliação treatment e tratamento algorithm for para psychological aspects em of Dor chronic Pélvica pelvic rônica aspectos psicogênicos pain ssessment bordagem Psychological História history psicológica Investigate painrelated beliefs and Investigar crenças e comportamentos behavior ligados à dor Treatment Tratamento Grau Grade recommended recomendação Grau Grade recommended recomendação Interpretar psychological estresses distress psicogênicos in the context of pain no contexto da dor Intervenções Psychological interventions psicogênicas adjuvant como to other adjuvantes modalities a outras modalidades sk Discutir the patient com what o he paciente or she believes sobre may suas be the problem crenças that que causes the pain podem ser causa da dor. PELVI FLOOR FUNTION ND HRONI PELVI PIN FUNÇÃO DO SSOLHO PÉLVIO E DOR PÉLVI RÔNI Recommendations: pelvic floor function GR Recomendações: função do assoalho pélvico GR We recommend the use of the IS classification on Nós pelvic recomendamos floor muscle function o uso da and classificação dysfunction. da IS na função In patients e disfunção with chronic do assoalho pelvic pélvico pain syndrome we suggest to actively look for the presence of myofascial trigger points. Em pacientes com síndrome da dor pélvica crônica, sugere-se procurar ativamente trigger points miofasciais. In patients with chronic pelvic pain syndrome we suggest to apply pelvic floor muscle treatment as first line treatment. 362 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 27 In patients with an overactive pelvic floor we recom-

22 Em pacientes com síndrome da dor pélvica crônica sugere-se aplicar tratamento sobre a musculatura do assoalho pélvico como primeira linha de tratamento Em pacientes com assoalho pélvico hiperativo recomenda-se biofeedback como adjuvante no treinamento da musculatura do assoalho pélvico Quando trigger points miofasciais são encontrados, recomenda-se tratamento por pressão ou agulhamento. Figura 15: abordagem e tratamento da função do assoalho pélvico bordagem Palpação dos Músculos Testes da função da musculatura do assoalho pélvico EMG da musculatura do assoalho pélvico Teste para triggerpoints miofasciais História de todos os órgãos envolvidos Questionários Validados Tratamento Grau recomendação Grau recomendação Outros comentários Use a classificação da International ontinence Society para a disfunção Use o biofeedback em combinação com exercícios musculares Trate triggerpoints miofasciais usando pressão ou agulhas Procure ativamente a presença de triggerpoints miofasciais. plique terapia sobre o assoalho pélvico como primeira linha de tratamento O papel e as opções do fisioterapeuta podem variar nos diferentes países TRTMENTO GERL D DOR PÉLVI RÔNI Recomendação: tratamento geral da dor pélvica crônica Todos os outros tratamentos devem ter sido tentados e falharam decisão de indicar um tratamento com opioides de longa duração deve ser feita por um especialista treinado em acordo com outro médico (incluindo paciente e o médico de família) GR Dor Pélvica rônica

23 O paciente deve ser advertido (e possivelmente deve assinar um termo de consentimento): Que opioides são medicações potentes, associadas com adição e dependência. Que opioides devem ser prescritos por um só médico (ex, médico de família) s medicações serão prescritas por períodos fixos de tempo e uma nova prescrição não será dada até o término daquele período. O paciente pode estar sujeito a testes na urina e no sangue para comprovação de que a droga está sendo tomada da maneira como foi prescrita. E também para comprovação de que outras drogas não prescritas não estejam sendo administradas. omportamento agressivo e inapropriado, associado à demanda pela droga, não será aceito. visita a um especialista, em nível hospitalar, ocorre normalmente uma vez ao ano. O paciente deve ser orientado a ter acompanhamento psiquiátrico ou psicológico falha no acompanhamento (acima descrito) resulta no encaminhamento do paciente a um especialista em dependência em drogas. Neste caso, o uso de analgésicos opioides será interrompido. Morfina é a droga de primeira linha, a menos que haja contraindicações ou indicações especiais para outras drogas. droga prescrita deve ser a de liberação lenta. Preparações de efeito rápido são indesejáveis e devem ser evitadas sempre que possível 364 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 29

24 plicação parenteral é indesejável e deve ser evitada tanto quanto possível Recomendações: tratamento clínico para dor pélvica gente Tipo de dor NE GR omentário Paracetamol Dor somática 1a Em dor por artrite apresenta boas evidências de benefícios INE ntidepressivos incluindo antidepressivos tricíclicos e outros como venlafaxina e duloxetina Dor pélvica com processos inflamatórios (ex. dismenorreia) Mecanismo central (ex: endometriose) Dor neuropática 1a oa evidência para o seu uso 1a Não há boa evidência para seu uso 1a Efetivo. Sem evidência específica para dor pélvica crônica Dor Pélvica rônica

25 nticonvulsantes gabapentina, prégabalina Gabapentina apsaicina tópica Opioides Dor neuropática fibromialgia Mulher com dor pélvica crônica Dor neuropática Dor crônica Não maligna 1a Efetivo 2b Efetivo 1a lgumas evidências sobre o benefício 1a enéfico em um número pequeno de pacientes loqueios nervosos 3 presenta um papel como parte de um planejamento amplo TENS 1a Não há boa Evidência de benefício Neuromodulação Dor pélvica 3 Pesquisas em evolução sobre o papel 366 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 31

26 Figura Figure 16: lgoritmo algorithm for para the uso use de of analgésicos neuropathic neuropáticos analgesics ssessment bordagem Treatment Tratamento História General history Grade recommended Figure 16: algorithm for the use NSID of s when neuropathic inflammation is present analgesics Medicação utilizada Medications used ssessment llergic reactions Reações alérgicas General history Use of alcohol Uso de álcool Medications Daily activities used tividades diárias that will be effected que serão efetivas llergic reactions Use of alcohol Daily activities that will be effected Treatment Grade recommended Paracetamol in somatic pain Topical apsaicin in neuropathic pain NSID s when inflammation is present Opiods in chronic non-malignant pain ntidepressants (including T) in neuropathic pain nticonvulsants Gabapentin in women in neuropathic with PP pain Gabapentin in women with PP Grade recommended Figure 17: algorithm for general treatment Topical apsaicin in neuropathic pain Nerve blocks as part of a broad management plan [] Opiods in chronic non-malignant pain Neuromodulation may become an option, increasing research [] Nerve blocks as part of a broad management plan [] Other comments General treatment Neuromodulation may become an option, increasing research [] Pain described in neuropathic or central pain terms Figura 17: algorítimo yes Figure 17: algorithm for para general tratamento treatment geral Tratamento geral General treatment 1. mitriptyline 2. Gabapentin Sim yes mitriptyline Nortriptyline or Imipramine lternatives: Review 1. Nortriptyline Nortriptilina Imipramine ou Imipramina dequate analgesia: 2. Pregabalin Grau recomendação Grade Grau recommended recomendação Other Outros comments comentários First line management trial using Tratamento First line management de lternatives: trial primeira using linha usando: Gabapentin mitriptilina Pregabalin 2. Gabapentina lternativos: 2. Pregabalina Pain described in neuropathic or central pain terms Inadequate response: Paracetamol in somatic em pain dor somática INE quando inflamação é presente ntidepressants ntidepressivos (including (incluindo T) neuropathic T) pain em dor neu- nticonvulsants nticonvulsantem in neuropathic dor pain neuropática apsaicina em dor neuropática Opioides em dor crônica não malígna Gabapentina em mulheres com DP Dor descrita como neuropática ou central loqueio nervoso como parte do plano global de manejo [] Neuromodulação talvez se torne opção, pesquisas sugerem [] no Simple analgesics Não no nalgésicos Simple analgesics simples Review dequate analgesia: Inadequate response: review regularly consider adding another first line agent sustained effect: Revisão Review consider dose reduction rotate agents discharge back to refer to specialist pain primary care physician management unit Revisão Review dequate analgesia: Inadequate Resposta response: inadequada: nalgesia dequate analgesia: adequada: Inadequate response: Still inadequate: Resposta inadequada: specialist pain nalgesia adequada: review regularly consider adding another discharge back refer to first refer onsiderar line to agent specialist pain adicionar primary Reencaminhamento care physician management unit sustained effect: management unit revisar regularidade outro agente de primeira para cuidados primários em saúde unidade especializa- encaminhar para consider dose reduction rotate agents Efeito sustentado linha onsiderar redução da em dor de dose This short booklet text Still inadequate: is based on the more comprehensive EU guidelines inda inadequado: refer to specialist pain (ISN ), management unit Encaminhar available para especialista em Dor. to all members of the European ssociation of Urology at their website - This short booklet text is based on the more comprehensive EU guidelines 328(ISN hronic ), Pelvic Pain available to all members of Dor the Pélvica European rônica ssociation of Urology at their website -

27 Tradução autorizada para língua portuguesa: Drª Karin M. Jaeger nzolch MSc, PhD, TiSU Revisão: Dr. Márcio ugusto verbeck - TiSU O processo de tradução para Língua Portuguesa foi realizado sob supervisão da Sociedade rasileira de Urologia. European ssociation of Urology - EU, juntamente com a Guidelines Office, não se responsabiliza pela correção das traduções disponibilizadas. Este texto resumido está baseado nas recomendações da EU (ISN ), disponíveis aos membros da ssociação Européia de Urologia no seu website, 368 Dor Pélvica rônica Dor Pélvica rônica 33

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