-VIA DA UNIMED- CONSENTIMENTO INFORMADO - OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA.

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1 Após Preenchimento entregar: ORIGINAL NA ULP; 01 CÓPIA P/ HOSPITAL; 01 CÓPIA P/ MÉDICO. -VIA DA UNIMED- CONSENTIMENTO INFORMADO - OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA. DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS n. 167/08 Eu, Estado Civil residente à Rua nº, na cidade de Estado de São Paulo, Data de Nascimento / / (idade ) Telefone RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheira RG nº Data de Nascimento da cônjuge/companheira / /. Tempo de casamento/união estável usuário da Unimed Leste Paulista Cód desejando fazer cirurgia de VASECTOMIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução n. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade (data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, do relacionamento atual: 1

2 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5- Estou ciente que o procedimento será realizado por profissional habilitado a proceder sua reversão. 6 Os dois cônjuges estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis conseqüências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 7 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feita pelo Hospital que realizou o procedimento. O casal está ciente de que é vedada a realização de Vasectomia no seguinte caso: Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (vasectomia), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que sendo minha vontade buscar um método de contracepção definitivo, seria conveniente e indicado proceder INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA, e informou também que: A vasectomia é um método cirúrgico de interrupção da fertilidade masculina, causada pela secção dos vasos deferentes, interrompendo assim a passagem dos espermatozóides para o líquido ejaculado. 2

3 Trata-se de uma operação feita sob anestesia local, podendo-se utilizar outras formas de anestesia, caso minha condição clínica o requeira. São feitos um ou dois cortes no escroto, que são posteriormente costurados, podendo haver ou não necessidade da retirada dos pontos, dependendo do material utilizado. As complicações, raras, que podem ocorrer são: hemorragia (sangramento intermo), aparecimento de manchas escuras no escroto e ou no pênis (equimoses), dor ou infecção. Se ocorrer qualquer destas situações ou outras não descritas ou ainda se eu tiver qualquer dúvida ou problemas, devo entrar em contato com o meu médico e ou sua equipe. Apesar de poder ser tentada a reversão futura desta cirurgia, ou seja, a recanalização do ducto deferente, quanto maior o tempo de interrupção do deferente, menor o índice de sucesso em adquirir fertilidade. Apesar da vasectomia ser um método de esterilização permanente, existe uma pequena possibilidade (1 em cada 200 operações) de ocorrer recanalização espontânea, ou seja, ocorrer a passagem dos espermatozóides de um ducto para outro e voltarem a ser ejaculados e o indivíduo permanecer fértil e ocasionar uma gravidez. O método não interfere na função sexual nem causa impotência sexual (ou disfunção erétil). Até o momento não se conhece nenhuma doença que ocorra mais frequentemente em homens vasectomizados. O paciente só poderá retomar sua atividade sexual sem qualquer forma de anticoncepção, quando o espermograma mostrar ausência de espermatozóides no ejaculado. Isto só ocorre em geral após uma média de 25 ejaculações, que é o número necessário para esvaziar o trato genital, que está à frente de onde foi feita a secção do ducto deferente. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 3

4 DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeito com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA PROPOSTA. / / /20. Cidade Paciente (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) Cônjuge/Companheira (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 4

5 TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: Código de Ética Médica Art. 31- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. Lei de 11/09/ Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 5

6 - VIA DO HOSPITAL (prontuário) - CONSENTIMENTO INFORMADO - OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA. DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS n. 167/08 Eu, Estado Civil residente à Rua nº, na cidade de Estado de São Paulo, Data de Nascimento / / (idade )Telefone RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheira RG nº Data de Nascimento da cônjuge/companheira / /. Tempo de casamento/união estável usuário da Unimed Leste Paulista Cód desejando fazer cirurgia de VASECTOMIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução n. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade (data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, do relacionamento atual: 6

7 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5 Os dois cônjuges estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis consequências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 6 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feita pelo Hospital que realizou o procedimento. O casal está ciente de que é vedada a realização de Vasectomia no seguinte caso: Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (vasectomia), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que sendo minha vontade buscar um método de contracepção definitivo, seria conveniente e indicado proceder INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA, e informou também que: A vasectomia é um método cirúrgico de interrupção da fertilidade masculina, causada pela secção dos vasos deferentes, interrompendo assim a passagem dos espermatozoides para o líquido ejaculado. 7

8 Trata-se de uma operação feita sob anestesia local, podendo-se utilizar outras formas de anestesia, caso minha condição clínica o requeira. São feitos um ou dois cortes no escroto, que são posteriormente costurados, podendo haver ou não necessidade da retirada dos pontos, dependendo do material utilizado. As complicações, raras, que podem ocorrer são: hemorragia (sangramento intermo), aparecimento de manchas escuras no escroto e ou no pênis (equimoses), dor ou infecção. Se ocorrer qualquer destas situações ou outras não descritas ou ainda se eu tiver qualquer dúvida ou problemas, devo entrar em contato com o meu médico e ou sua equipe. Apesar de poder ser tentada a reversão futura desta cirurgia, ou seja, a recanalização do ducto deferente, quanto maior o tempo de interrupção do deferente, menor o índice de sucesso em adquirir fertilidade. Apesar da vasectomia ser um método de esterilização permanente, existe uma pequena possibilidade (1 em cada 200 operações) de ocorrer recanalização espontânea, ou seja, ocorrer a passagem dos espermatozoides de um ducto para outro e voltarem a ser ejaculados e o indivíduo permanecer fértil e ocasionar uma gravidez. O método não interfere na função sexual nem causa impotência sexual (ou disfunção erétil). Até o momento não se conhece nenhuma doença que ocorra mais frequentemente em homens vasectomizados. O paciente só poderá retomar sua atividade sexual sem qualquer forma de anticoncepção, quando o espermograma mostrar ausência de espermatozoides no ejaculado. Isto só ocorre em geral após uma média de 25 ejaculações, que é o número necessário para esvaziar o trato genital, que está à frente de onde foi feita a secção do ducto deferente. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 8

9 DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeito com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA PROPOSTA. / / /20. Cidade Paciente (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) Cônjuge/Companheira (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 9

10 TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: Código de Ética Médica Art. 31- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. Lei de 11/09/ Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 10

11 - VIA DO MÉDICO - CONSENTIMENTO INFORMADO - OBRIGATORIAMENTE NECESSÁRIO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA. DECLARAÇÃO DO USUÁRIO Fundamentação legal Lei n de 12/01/96 e Resolução ANS n. 167/08 Eu, Estado Civil residente à Rua nº, na cidade de Estado de São Paulo, Data de Nascimento / / (idade )Telefone RG nº CPF nº Nome do cônjuge/companheira RG nº Data de Nascimento da cônjuge/companheira / /. Tempo de casamento/união estável usuário da Unimed Leste Paulista Cód desejando fazer cirurgia de VASECTOMIA, DECLARO para todos os fins de direito, que estou ciente das exigências da Resolução n. 167/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e da Lei n /96, quanto à cirurgia que pretendo realizar, conforme segue: 1 Estou em gozo de minha plena capacidade civil. 2 Sou maior de 25 (vinte e cinco) anos de idade (data de nascimento ( / / ) e ou tenho pelo menos dois filhos vivos, do relacionamento atual: 11

12 3 Estou ciente de que deverei observar o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações. 4 Declaro para todos os fins de direito que estou manifestando neste ato, a minha vontade de me submeter à cirurgia acima indicada e que recebi informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes. 5 Os dois cônjuges estão cientes do ato cirúrgico que será realizado e de suas possíveis consequências, e expressamente manifestam o consentimento mútuo e comum, assinando o presente termo. 6 O casal está ciente de que a presente cirurgia deverá obrigatoriamente ser comunicada à direção do SUS Sistema Único de Saúde, através de informação encaminhada ao Serviço Público Municipal, feita pelo Hospital que realizou o procedimento. O casal está ciente de que é vedada a realização de Vasectomia no seguinte caso: Não será considerada a esterilização de vontade expressa, para fins de esterilização cirúrgica (vasectomia), durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente. A esterilização cirúrgica em pessoas absolutamente incapazes somente poderá ocorrer mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei. ESCLARECIMENTO MÉDICO: Declaro que o Dr. CRM nº Informou-me que sendo minha vontade buscar um método de contracepção definitivo, seria conveniente e indicado proceder INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA, e informou também que: A vasectomia é um método cirúrgico de interrupção da fertilidade masculina, causada pela secção dos vasos deferentes, interrompendo assim a passagem dos espermatozoides para o líquido ejaculado. 12

13 Trata-se de uma operação feita sob anestesia local, podendo-se utilizar outras formas de anestesia, caso minha condição clínica o requeira. São feitos um ou dois cortes no escroto, que são posteriormente costurados, podendo haver ou não necessidade da retirada dos pontos, dependendo do material utilizado. As complicações, raras, que podem ocorrer são: hemorragia (sangramento interno), aparecimento de manchas escuras no escroto e ou no pênis (equimoses), dor ou infecção. Se ocorrer qualquer destas situações ou outras não descritas ou ainda se eu tiver qualquer dúvida ou problemas, devo entrar em contato com o meu médico e ou sua equipe. Apesar de poder ser tentada a reversão futura desta cirurgia, ou seja, a recanalização do ducto deferente, quanto maior o tempo de interrupção do deferente, menor o índice de sucesso em adquirir fertilidade. Apesar da vasectomia ser um método de esterilização permanente, existe uma pequena possibilidade (1 em cada 200 operações) de ocorrer recanalização espontânea, ou seja, ocorrer a passagem dos espermatozoides de um ducto para outro e voltarem a ser ejaculados e o indivíduo permanecer fértil e ocasionar uma gravidez. O método não interfere na função sexual nem causa impotência sexual (ou disfunção erétil). Até o momento não se conhece nenhuma doença que ocorra mais frequentemente em homens vasectomizados. O paciente só poderá retomar sua atividade sexual sem qualquer forma de anticoncepção, quando o espermograma mostrar ausência de espermatozoides no ejaculado. Isto só ocorre em geral após uma média de 25 ejaculações, que é o número necessário para esvaziar o trato genital, que está à frente de onde foi feita a secção do ducto deferente. Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada. 13

14 DECLARO que entendi as explicações que me foram prestadas em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Também entendi que, a qualquer momento e sem necessidade de dar nenhuma explicação poderei revogar o consentimento que agora presto, antes que o procedimento objeto deste documento se realize. Assim, declaro agora que estou satisfeito com a informação recebida e que compreendo o alcance e riscos do tratamento. Por tal razão e nestas condições, CONSINTO que se realize a INTERVENÇÃO DE VASECTOMIA PROPOSTA. / / /20. Cidade Paciente (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) Cônjuge/Companheira (assinatura, nome por extenso, RG e CPF - com firma reconhecida) MÉDICO (carimbo e assinatura) TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) 14

15 TESTEMUNHA (assinatura, nome por extenso, RG e CPF) REVOGAÇÃO (PREENCHIMENTO APENAS EM CASO DE DESISTÊNCIA) Declaro que é possível a qualquer momento, antes da cirurgia revogar o meu consentimento. Sendo assim, REVOGO o consentimento prestado anteriormente e afirmo que não desejo prosseguir o tratamento que me foi proposto, que dou como finalizado nesta data. Ainda assim ISENTO de qualquer responsabilidade o médico assistente., / / 20. Cidade Nome do paciente ou Responsável Nome do Médico CRM: TESTEMUNHAS: Testemunha: Testemunha: Código de Ética Médica Art. 31- É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. Art. 34º - É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu representante legal. Lei de 11/09/ Código Brasileiro de Defesa do Consumidor: Art. 9 O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto. Art. 39º - É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços dentre outras Praticas abusivas: VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes. 15

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