Autotransplante Dentário. Introdução:

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1 Introdução: A medicina dentária tem vindo a evoluir ao longo dos tempos no que diz respeito à prevenção e tratamento de cáries de forma a reduzir as extrações dentárias. No entanto, continua a ser um fator importante de perda precoce dos dentes. Porém, existem outros motivos que podem originar a perda dentária, como os traumatismos dentários, a ausência congénita dentária ou complicações após o tratamento endodôntico, que são mais difíceis de prevenir (Barbieri et al, 2008; Consolaro et al, 2008). Assim, a substituição dos dentes, principalmente em indivíduos jovens ainda em fase de crescimento, revelam-se um grande desafio, pois as indicações convencionais de reabilitação como os implantes, a prótese fixa ou removível não acompanham o crescimento orofacial que ocorre durante o desenvolvimento (Reich, 2008; Mensink et al, 2011; Tsurumachi et Kuno, 2011; Park et al, 2012). Outra solução para reabilitar estes pacientes (que nem sempre é colocada como opção de tratamento) é a realização de um transplante dentário. O transplante dentário é definido como substituição de um dente perdido ou ausente, por um gérmen dentário ou um dente distinto (incluso, impactado ou erupcionado) que por diversos motivos não se encontra em função nem tem condições para erupcionar, para um alvéolo pré-existente ou criado cirurgicamente (Cohen et al, 1995; Tsukiboshi, 2002). Este tipo de transplante pode ser classificado em: autotransplante dentário ou transplante dentário autógeno, quando o dente transplantado é retirado e colocado no mesmo indivíduo; homotransplante dentário ou transplante dentário alógeno, quando o dente transplantado é retirado de um indivíduo e colocado noutro indivíduo, sendo ambos da mesma espécie (Frenken et al, 1998; Consolaro et al, 2008). Os tipos de transplante dentário referenciados anteriormente têm vindo a ser estudados e experimentados desde há muito tempo. A primeira referência relativamente à técnica cirúrgica do transplante dentário foi realizada por Paré, em 1564, que descreve uma dama da nobreza que teve de extrair um dente, sendo este posteriormente substituído por outro dente pertencente a uma das suas criadas (Pacini et al, 2011). Apesar de vários relatos e experiências realizadas desde 1564, só em 1950 é que Apfel e Miller definiram os primeiros princípios e normas da técnica cirúrgica, que ainda hoje são tidos em conta. Desde então, os procedimentos têm vindo a ser aprimorados com a intenção de melhorar cada vez mais a técnica devido aos avanços 1

2 científicos (Thomas et al, 1998, citando Apfel, 1950; Thomas et al, 1998, citando Miller, 1950; Schatz et Joho, 1992). Assim, os princípios biológicos são atualmente melhor compreendidos, e compreendem-se os fenómenos de rejeição, o que levou a um abandono dos homotransplantes dentários devido aos problemas de histocompatibilidade, que diminuem consideravelmente a taxa de sucesso. Desta forma os transplantes dentários realizados hoje em dia tendem a ser autógenos, pois consegue descartar-se logo à partida um dos principais fatores de insucesso: a rejeição imunológica (Andreasen, 1992; Consolaro et al, 2008). Para a realização do autotransplante dentário é de extrema importância efetuar uma avaliação pormenorizada de toda a cavidade oral, tendo em conta todos os fatores inerentes ao paciente, devido aos vários condicionalismos característicos desta técnica, que fazem com que esta não possa ser utilizada em todos os casos (Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008). O autotransplante dentário está diversas vezes relacionado a resultados clínicos limitados devido a curtos períodos de follow-up dos estudos. No entanto, devem ser considerados estudos realizados nas últimas décadas do século XX e primeira década do século XXI, que vieram contrariar os pensamentos inerentes à realização desta técnica. Assim, este procedimento pode ser colocado como hipótese de tratamento pelo profissional de saúde oral em determinados casos onde os implantes (opção de tratamento mais utilizada) poderão não ser a melhor solução. Para além disso, esta alternativa de tratamento passa por uma reabilitação natural de dentes ausentes ou comprometidos (Kallu et al, 2005; Tsukiboshi, 2002; Tsurumachi et Kuno, 2011; Park et al, 2012). 2

3 1. Princípios biológicos A compreensão dos princípios biológicos é fundamental, pois foi a partir desta perceção que se conseguiu verificar quais os motivos que levam ao sucesso ou ao insucesso do autotransplante dentário. Assim, tem-se verificado que o autotransplante pode ser uma opção de tratamento que apresenta bons resultados tanto a nível funcional como estético (Kristerson, 1985; Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008; Yau, 2009). Porém, para este sucesso existe um fator essencial que se prende com a cicatrização ou preservação do ligamento periodontal, tanto em dentes em que o desenvolvimento radicular se encontra completo ou incompleto. Relativamente aos dentes com rizogénese completa verifica-se que a regeneração da polpa geralmente não ocorre, ao contrário dos dentes com rizogénese incompleta em que existe ainda a possibilidade de manutenção da vitalidade pulpar. Para além disso, no autotransplante pode observar-se que não ocorre reabsorção óssea, que é um fator que contribui para a manutenção do dente na arcada dentária a longo prazo. Por fim, é ainda importante avaliar como progride o desenvolvimento radicular após o autotransplante, uma vez que o dente transplantado pode continuar o processo de rizogénese ou este cessar e não haver encerramento do ápex (Schliephake et Neukam, 1989; Schatz et Joho, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Consolaro et al, 2008; Yau, 2009). De seguida irão ser explicados mais pormenorizadamente todos estes conceitos que são fundamentais para atingir bons resultados Cicatrização do ligamento periodontal A preservação do ligamento periodontal na remoção do dente transplantado é um dos pré-requisitos mais importantes para o sucesso do procedimento, uma vez que a destruição ou necrose pós-operativa das células periodontais (pode ocorrer devido a trauma cirúrgico durante a extração ou devido a condições desfavoráveis durante o período em que o dente se encontra fora do alvéolo) dificultam e atrasam o fenómeno de cicatrização, podendo originar efeitos secundários como a reabsorção da raiz ou a completa rejeição do autotransplante (Andreasen, 1981; Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen 1992; Consolaro et al, 2008). Assim, quanto maior o número de células preservadas, melhor irá ser o prognóstico. Desta forma é importante reduzir ao máximo o dano provocador ao 3

4 periodonto aquando da extração, o que se torna complicado principalmente quando o dente a transplantar está impactado e é necessário proceder a osteotomia. Mesmo nestas condições a técnica deverá ser o mais atraumática possível (Schliephake et Neukam, 1989; Tsukiboshi, 2002; Struys, 2010). Outra questão que influencia o sucesso do transplante está relacionada com o alvéolo recetor e com a presença de células viáveis nesse local. Este facto é algo que se verifica num caso de um reimplante de um dente recentemente avulsionado ou de um transplante de um dente para um alvéolo pós-extracional. Nestas situações espera-se que a cicatrização seja exponenciada e mais rápida (devido à presença de células progenitoras na parede do alvéolo recetor) do que quando é necessário criar um alvéolo no local para onde se pretende realizar o transplante (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004). A cicatrização do ligamento periodontal é um processo que nas condições ideais acima mencionadas deve ocorrer em aproximadamente oito semanas após o autotransplante, existindo nesta altura a união entre os tecidos conjuntivos do dente e do alvéolo. Este fenómeno ocorre quando há preservação do ligamento periodontal no dente transplantado, fazendo com que após o reimplante ocorra a formação de fibrina e eritrócitos difundidos entre o ligamento periodontal aderido à raiz do dente e às células de ligamento remanescente do alvéolo, além de áreas hemorrágicas. Assim, após uma a duas semanas da realização do autotransplante observa-se diferenciação das células do ligamento periodontal (fibroblastos e fibras colagénias), verificando-se assim uma boa evolução da cicatrização do ligamento periodontal, que é mantido durante este período pela formação de coágulo circundante. Este coágulo, posteriormente será substituído pela formação de tecido de granulação proporcionando condições benéficas ao ligamento periodontal e desta forma garantir a reinserção do ligamento periodontal. Ao fim de seis semanas, verifica-se que ocorre a maturação do tecido de granulação e do osso alveolar, que reforça a união entre o dente e o osso. Passadas oito semanas observa-se feixes de fibras colagénias bastante sólidos, ficando o ligamento periodontal semelhante ao seu estado normal (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen 1992; Tsukiboshi, 2002; Mensink et al, 2011). Porém existem outros fatores que podem intervir e atrasar este fenómeno como é o caso da regeneração da superfície radicular quando ocorre trauma cirúrgico. Este tipo de cicatrização é diferente consoante a extensão dos danos e área da raiz afetada, mas todas as regiões onde as células do ligamento periodontal sofreram necrose ou não 4

5 foram preservadas têm de ser repopuladas. A cicatrização difere devido à capacidade das células do ligamento periodontal se diferenciarem em, fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos. Assim quando área a regenerar é pequena verifica-se que ocorre diferenciação das células do ligamento periodontal em cementoblastos havendo assim formação de novo cemento que recobre a área danificada, sendo este fenómeno designado por reabsorção de superfície. Porém, quando a área a regenerar é extensa verifica-se que as células do ligamento periodontal diferenciam-se em osteoblastos, ocorrendo reabsorção das zonas danificadas sendo estas substituídas por osso (remodelação), designando-se este fenómeno de reabsorção de substituição ou anquilose. Este processo origina regiões onde ocorre a fusão entre o dente e o osso alveolar, não existindo formação de ligamento periodontal nessas zonas. A severidade da anquilose está ainda associada aos restos epiteliais de Malassez, que devem ser preservados, visto lhes serem atribuídos a capacidade de acelerarem o processo de reorganização periodontal, tendo por isso um importante papel na cicatrização do ligamento (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1981; Andreasen et al, 1995; Tsukiboshi, 2002; Consolaro et al, 2008; Consolaro, 2010; Struys, 2010; Mensink et al, 2011) Regeneração pulpar O transplante dentário quando é realizado provoca na polpa um estado de anóxia devido à rutura da vascularização. Este procedimento leva a que as funções da polpa (atividade mitocondrial e enzimática) sejam atenuadas ou mesmo interrompidas. A regeneração pulpar ocorre através da revascularização da polpa, mas com formação de tecido fibrótico na maioria dos casos (quanto maior o dano causado à polpa, maior irá ser a produção de tecido fibrótico). A regeneração está diretamente relacionada tanto com o grau de revascularização como do grau fibrose pulpar. A revascularização na maioria dos autotransplantes ocorre, no entanto existem fatores que não permitem que seja atingido um débito sanguíneo suficiente para permitir que o dente mantenha a sua vitalidade, nomeadamente o diâmetro do ápex. Este fator permite diferenciar os dentes que ainda têm os ápices abertos, daqueles em que estes já se encontram fechados. A destrinça é feita através da observação radiológica do diâmetro do ápex, sendo que quando este é superior a um milímetro considera-se que é um ápex aberto, por sua vez 5

6 quando o diâmetro é inferior a um milímetro considera-se um ápex fechado (Perdigão, 1986; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008) No transplante ou reimplante de dentes com ápex aberto é por isso mais expetável a regeneração pulpar e menos comum que ocorra necrose, comparativamente com dentes em que o desenvolvimento radicular já está completo. A avaliação do dente transplantado, através de testes de sensibilidade, deverá ser realizada durante pelo menos um ano após o autotransplante porque o processo de reenervação do dente é um processo lento. Porém existem outros fatores que poderão ser pesquisados durante este período, como a reabsorção radicular interna, que é mais comum em dentes onde o ápex já se encontrava fechado na altura do transplante e é concomitante com ausência de vitalidade pulpar. Este fenómeno designado de reabsorção radicular inflamatória resulta geralmente da presença de bactérias no interior do canal pulpar. As bactérias acabam por provocar necrose pulpar caso o dente ainda tivesse vitalidade e recorre-se a tratamento endodôntico para impedir a progressão deste tipo de reabsorção (este tipo de reabsorção pode também ser externa em dentes que apresentem ainda o apéx aberto) (Kristerson, 1985; Cohen et al, 1995; Lundberg et Isaksson, 1996; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008) Cicatrização óssea A cicatrização óssea é um fator que interfere no sucesso do autotransplante, e como tal é necessário haver uma preparação e conformação prévia do leito ósseo para que este fique o mais ajustado possível ao formato da raiz do dente transplantado, pois quanto menor for o espaço existente entre o dente e o osso mais rapidamente há a formação de neovasos sanguíneos, acelerando o processo de cicatrização. Se o espaço for significativo ou existirem defeitos ósseos no leito recetor (deiscências ósseas) deve aproveitar-se a cirurgia realizando simultaneamente enxertos ósseos nas regiões necessárias (Castel-Branco et al, 1991; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mensink et al, 2011). Quando se realiza um autotransplante dentário, o dente transplantado tem a capacidade de osteoindução (impele as células mesenquimatosas indiferenciadas a diferenciarem-se em osteoblastos) no osso, que se traduz numa maior capacidade de regeneração óssea e na formação da lâmina dura, o que constituí uma grande vantagem 6

7 comparativamente aos implantes dentários, hoje amplamente utilizados (Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mensink et al, 2011). Um aspeto fundamental na cicatrização óssea prende-se com a existência de focos de infeção no alvéolo recetor, que são o fator que influencia negativamente o autotransplante, atrasando ou impossibilitando toda a regeneração (Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004) Desenvolvimento radicular O desenvolvimento radicular é outro dos parâmetros que deve ser avaliado uma vez que este pode ocorrer após o autotransplante quando a bainha epitelial de Hertwig é preservada nos dentes com rizogénese incompleta. Esta bainha é constituída por conjunto de células epiteliais sendo que a sua atividade determina o crescimento radicular. Assim, como o ato cirúrgico dificilmente consegue ser atraumático a bainha de Hertwig é parcialmente danificada não ocorrendo geralmente a formação completa da raiz (Kristerson, 1985; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008; Consolaro et al, 2008) (ver anexo I). Por este motivo é preconizado que os dentes a serem transplantados já se devem encontrar num estádio em que o desenvolvimento radicular seja 1/2 a 3/4 do total do comprimento final esperado, para que desta forma seja garantido o suporte do dente em termos de área radicular, mesmo que o desenvolvimento radicular cesse por completo. (garantir que a relação coroa/raiz é pelo menos de um para um). Desta forma o comprimento radicular ideal para a realização do autotransplante é aproximadamente 2/3 do comprimento final da raiz, não devendo ser utilizados dentes em que menos de 1/3 da raiz está formada. (Kristerson, 1985; Kahnberg, 1987; Hernandez et Cuestas- -Carnero, 1988; Cohen et al, 1995; Ploder et al, 2001; Kallu et al, 2005; Reich, 2008) Estes parâmetros vêm de encontro ao que é pretendido em termos da regeneração pulpar, uma vez que se o dente transplantado tiver 2/3 da raiz formada este apresenta ainda um ápex aberto permitindo uma maior probabilidade de manutenção da vitalidade pulpar. Este facto, não invalida que se possa realizar um autotransplante em que a raiz já se encontra completamente formada desde que o tratamento endodôntico seja realizado porque não se espera que ocorra regeneração pulpar (Kahnberg, 1987; Ploder et al, 2001; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008). 7

8 2. Tipos de autotransplante O autotransplante dentário pode ser classificado em três grupos diferentes: (Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005) Transplante convencional, Transplante intra-alveolar, Reimplante intencional Transplante convencional O transplante convencional ou autotransplante consiste numa intervenção cirúrgica que transfere um dente do paciente de um local para outro. O autotransplante está indicado em situações em que existe um dente à partida perdido, com um mau prognóstico numa boca que tem um dente dador apropriado e que pode ser utilizado sem que a sua mudança de posição provoque algum malefício. Os dentes dadores ideais são aqueles que têm o formato radicular mais simples possível (sem grandes curvaturas radiculares nem raízes divergentes), que apresentam uma boa fase de desenvolvimento radicular, que a extração tenha sido atraumática e por fim que o tamanho seja o mais adequado possível ao local recetor (Schliephake et Neukam, 1989; Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005) Transplante intra-alveolar O transplante intra-alveolar diz respeito à movimentação do dente no seu alvéolo, através de uma intervenção cirúrgica. Este tipo de autotransplante pode ser por extrusão ou por verticalização cirúrgica. O procedimento por extrusão está indicado em situações em que o espaço biológico está comprometido devido a cáries, fraturas, reabsorção radicular, por sua vez o de verticalização é vantajoso em situações em que os dentes erupcionam de forma inclinada ou se encontrem mesializados. Este tipo de autotransplante é mais aconselhável nestes casos do que o tratamento ortodôntico (Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005). 8

9 2.3. Reimplante intencional O reimplante intencional consiste na extração de um dente, seguido do tratamento endodôntico extra-oral retrógado sendo posteriormente reimplantado no mesmo alvéolo. Recorre-se a este tipo de técnica quando o tratamento endodôntico convencional não é suficiente e quando a cirurgia endodôntica poderá estar contra- -indicada (quando o acesso cirúrgico aos ápices implica aceder a regiões perto do seio maxilar ou quando a densidade óssea é bastante acentuada) para tratar lesões periapicais recorrentes. Assim esta técnica pode ser utilizada como alternativa aos tratamentos endodônticos já mencionados apesar de esta apresentar uma maior taxa de reabsorção radicular e de não estar indicada em dentes com raízes divergentes e com grandes curvaturas devido à possibilidade de fratura ou de trauma sobre o ligamento periodontal durante a extração (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1992; Rocha, 2002 citando Tsukiboshi, 2001; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005). 3. Indicações e contra-indicações Em termos globais as indicações clássicas mais frequentes para a realização de um autotransplante dentário são: extrações por malformação congénita, cárie extensas ou reabsorção radicular causada por traumatismo; pulpopatia irreversível ou necrose pulpar que não são resolúveis pelo método convencional; colocação de dentes inclusos ou ectópicos na sua posição normal; anomalias a nível do desenvolvimento dentário; traumatismos e fraturas corono-radiculares; causas iatrogénicas; tumores; insucesso em casos de reimplante intencional; casos em que o tratamento protético é inviável por fatores socioeconómicos. Em alguns casos pode ainda utilizar-se o autotransplante para encerrar comunicações oroantrais (Perdigão, 1986; Schatz et Joho, 1992; Cohen et al, 1995; Kitagawa et al, 2003; Kallu et al, 2005). Porém, existem situações em que o autotransplante dentário está contra- -indicado, nomeadamente em situações em que se verifica uma higiene oral deficitária, grande suscetibilidade à cárie, com diversas áreas edêntulas e ainda em situações que o paciente apresente uma patologia sistémica, anomalias cardíacas ou uma condição de saúde que impeça a realização de procedimentos cirúrgicos (Kristerson, 1985; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005). 9

10 Como foram referidas anteriormente existem várias indicações para a realização do autotransplante dentário, havendo condições específicas para serem utilizados os diferentes tipos de dentes existentes: 3.1. Autotransplante de molares: O autotransplante de molares está indicado nas situações em que o tratamento convencional não é viável e se pretende substituir o primeiro molar, que normalmente se perde precocemente devido a este ser o primeiro dente definitivo na cavidade bucal. Este pode ser perdido devido a cárie extensa, a grandes lesões periapicais, a fraturas radiculares apicais, a reabsorções radiculares, a problemas periodontais (como a periodontite juvenil localizada) ou mesmo por agenesia desse mesmo dente. O terceiro molar é eleito porque geralmente é um dente que se encontra incluso/semi-incluso ou abaixo do plano oclusal (sem funcionalidade) e assemelha-se ao primeiro molar Contudo qualquer molar pode ser transplantado se houver indicação para tal (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Tsukiboshi, 2002; Clokie et al, 2001). Existem ainda outras situações em que está indicado a utilização do autotransplante de terceiros molares, como no caso de tratamento de agenesia de prémolares, principalmente para substituição do segundo pré-molar, desde que as dimensões sejam compatíveis. Podem também substituir-se incisivos superiores que se perderam devido a traumatismos, quando os terceiros molares apresentam raízes pequenas e unidas (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Tsukiboshi, 2002; Kallu et al, 2005) Autotransplante de caninos A principal indicação para realizar o autotransplante de caninos está relacionada com a posição ectópica que muitas vezes os caninos assumem, mas nem sempre é possível a sua exposição cirúrgica para que posteriormente seja realizado tratamento ortodôntico. Desta forma pode proceder-se à remoção do canino, criar cirurgicamente um alvéolo na região indicada e implantar o dente nesse mesmo local. Outra das indicações está relacionada com a reabsorção que pode ocorrer nos incisivos laterais ou centrais aquando da erupção ectópica dos caninos, sendo necessária uma intervenção rápida para que a reabsorção cesse, permitindo ainda tentar salvar o canino em causa 10

11 (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Kallu et al, 2005; Arikan et al, 2008) (ver anexo II) Autotransplante de pré-molares Relativamente ao autotransplante de pré-molares este está indicado maioritariamente em situações em que ocorre agenesia de pré-molares, e em casos em que há a necessidade de substituir incisivos que foram perdidos devido a traumatismos ou por estarem ausentes congenitamente (Kristerson, 1985; Kahnberg, 1987; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et al, 2005; Mensink et al, 2011) (ver anexo III). Os pré-molares são dentes que muitas vezes têm de ser extraídos por motivos ortodônticos de falta de espaço e desta forma, como iriam ser perdidos à partida, podem ser transplantados para os locais acima referidos. Estes são utilizados muitas vezes para ocupar a posição de incisivos devido as semelhanças anatómicas e dimensionais das raízes (à exceção do primeiro pré-molar superior que geralmente tem duas raízes) e à largura mesio-distal de ambos os dentes (têm de ser sempre realizados procedimentos de dentisteria operatória ou de prótese fixa para ajustar a anatomia coronal). Existem ainda outras indicações que estão relacionadas com a posição dos pré-molares, nomeadamente em situações em que estes podem estar inclusos ou ectópicos (Kristerson, 1985; Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et al 2005; Mensink et al, 2011) Autotransplante de incisivos Geralmente, o autotransplante de incisivos não é tão utilizado mas existem algumas situações específicas em que este pode ser uma alternativa, como em casos de quistos foliculares ou em situações de malformações congénitas (como fenda palatina ou displasia cleidocraneal) que levam à ausência de desenvolvimento ou retenção de um ou mais incisivos. Assim, pode realizar-se o transplante intra-alveolar de incisivos inclusos ou ectópicos para a sua posição normal ou ainda transplantar incisivos supranumerários ou inferiores para substituir os superiores que não se formaram devido a questões congénitas (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Kallu et al, 2005). 11

12 4. Fatores que influenciam o autotransplante O sucesso da técnica de autotransplante dentário está inerente ao conhecimento dos fatores que poderão influenciá-la, sendo desta forma possível aumentar a previsibilidade deste procedimento. Assim, deve ter-se em conta os seguintes parâmetros: idade e sexo do paciente, trauma associado a técnica cirúrgica, compatibilidade entre alvéolo recetor e dente transplantado (morfologia e dimensões), fase de erupção, fase do desenvolvimento radicular, características do dente dador, tempo de permanência extra-oral, antibioticoterapia e contenção do dente transplantado (Schwartz et al, 1985; Kahnberg, 1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005). A idade do paciente é um fator que não reúne consenso, uma vez que existem autores que referem que a idade é irrelevante, sendo o autotransplante dentário uma opção de tratamento para pacientes de todas as faixas etárias, mas outros afirmam que em pacientes jovens, com idades inferiores a vinte anos, os resultados obtidos são mais favoráveis devido a características específicas destas faixas etárias, como é o caso de haver uma maior possibilidade de ocorrer regeneração pulpar devido ao facto de o processo de rizogénese ainda não estar totalmente completo (é outro dos fatores que influencia o autotransplante que foi acima referido). Para além disto, existem ainda menos hipóteses de danificar as células periodontais do dente a ser transplantado aquando da sua extração devido às menores forças de ligação entre o osso e o dente (o ligamento periodontal vai ficando mais espesso com o avançar da idade). O sexo também é um fator que tem sido considerado, mas tem-se verificado que este não aparenta influenciar os resultados da realização do autotransplante (Schwartz et al, 1985; Nethander et al, 1995; Lundberg et Isaksson, 1996; Bauss et al, 2002; Kallu et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Reich, 2008). Em relação ao trauma associado à técnica cirúrgica, como já foi referido anteriormente, este apresenta-se como um fator fundamental, nomeadamente na cicatrização do ligamento periodontal. Desta forma, aquando da escolha do dente a ser transplantado, deve ter-se em consideração a posição deste (idealmente dentes que não se encontrem completamente inclusos, evitando assim proceder-se a osteotomias complicadas), tal como ter o máximo cuidado durante a manipulação extra-alvéolo (principalmente quando se procede à avaliação das dimensões e da adaptação de alvéolos criados artificialmente, e que é necessário colocar e retirar o dente várias vezes até a compatibilidade ser a ideal). O trauma é portanto diminuído, preserva-se um maior 12

13 número de células periodontais, a bainha de Hertwig e o tecido pulpar, melhorando-se o prognóstico do procedimento (Schwartz et al, 1985; Nethander et al, 1988; Cohen et al, 1995; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Consolaro et al, 2008; Reich, 2008). Outro fator a considerar prende-se com a compatibilidade, tanto em termos de dimensões como em termos de morfologia, entre o dente transplantado e o alvéolo recetor. Assim, a adaptação ideal deverá passar pela existência do menor espaço possível entre ambos permitindo uma melhor cicatrização geral (permite que a regeneração pulpar, periodontal e óssea ocorra mais facilmente devido à proximidade), havendo também menor mobilidade do dente. Quando essa distância é superior ao que é idealmente pretendido, pode ocorrer o desenvolvimento de infeções nesse espaço devido à mais fácil proliferação das bactérias através do sulco existente (é mais frequente em transplantes de terceiros molares maxilares para a posição de primeiros molares maxilares devido à maior discrepância de dimensões entre ambos). Esta compatibilidade é mais complicada de se alcançar quando se procede a autotransplantes de dentes entre arcadas, uma vez que as diferenças anatómicas, principalmente as radiculares, são mais significativas e pioram o prognóstico (Andreasen, 1981; Schwartz et al, 1985; Bauss et al, 2002; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006). Relativamente à fase de erupção, deve optar-se pela realização de transplantes em dentes que não se encontrem totalmente erupcionados devido às menores forças de ligação entre estes dentes e o osso, sendo mais fácil proceder à sua extração sem lesar o ligamento periodontal, tal qual como já foi referido anteriormente. Desta forma, este fator é semelhante à idade do paciente, sendo influente mas não fundamental no sucesso do autotransplante (Schwartz et al, 1985; Cohen et al, 1995; Mejàre et al, 2004; Kallu et al, 2005). As caraterísticas do dente a ser transplantado apresentam também influência no possível sucesso da técnica cirúrgica, visto que este idealmente deverá ser resistente para que não ocorra fraturas durante a exodontia (não devem ser selecionados dentes que estejam extensamente restaurados). Outra caraterística que deve ser avaliada e que pode servir como fator de exclusão para realizar o transplante prende-se com a presença de curvaturas radiculares acentuadas, que por um lado tornam a extração mais traumática, e por outro dificultam o tratamento endodôntico, caso necessário (Schwartz et al, 1985; Cohen et al, 1995; Kallu et al, 2005; Teixeira et al, 2006). 13

14 Outro fator a ter em conta está relacionado com o tempo de permanência extra- -oral do dente após este ser extraído até ser implantado no alvéolo recetor, Este espaço de tempo deverá ser o mais reduzido possível para garantir a viabilidade das células do ligamento periodontal, permitindo uma mais fácil cicatrização periodontal. Desta forma, a taxa de ocorrência de reabsorção radicular de substituição (anquilose) aumenta quanto maior o período de tempo que decorre desde a exodontia até à reimplantação do dente devido não só à necrose das células periodontais, como também devido ao facto dos processos de cicatrização das células existentes no alvéolo recetor já terem iniciado. Assim, quando não é possível transplantar o dente logo após a sua extração, este deve ser mantido no seu alvéolo de origem, ou então extra-oralmente numa solução salina estéril ou soluções próprias para conservação de dentes avulsionados (Andreasen, 1981; Schwartz et al, 1985; Lundberg et Isaksson, 1996; Waikaku et al, 2002; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Sugai et al 2010). A contenção do dente após o transplante é mais um fator que não apresenta consenso absoluto, uma vez que existem diferentes formas de promover a imobilização do dente transplantado. A imobilização do dente pode ser realizada desde uma contenção simples, com apenas um fio de sutura, até a uma solução mais rígida, como é o caso da utilização de um aparelho ortodôntico. Contudo, existe uma opção intermédia que se baseia na imobilização do dente transplantado com fio ortodôntico e resina composta, sendo designada de contenção semi-rígida. Em termos da influência no sucesso do autotransplante, este fator apresenta relevada importância porque está preconizado que o dente idealmente não deve ser alvo de uma contenção totalmente rígida que fomente forças sobre as paredes do alvéolo, originando danos nas células do ligamento periodontal e do tecido pulpar, que leva a uma maior taxa de anquilose e necrose pulpar. Assim, a contenção que deverá ser utilizada está compreendida entre o fio de sutura e a solução semi-rígida (principalmente esta última devido à melhor estabilidade que confere ao transplante), uma vez que estes mantêm os micromovimentos fisiológicos dos dentes transplantados, bem como promovem um melhor prognóstico (estimula não só a cicatrização periodontal, como a reparação óssea e a regeneração pulpar através da formação de novos vasos) (Schwartz et al, 1985; Hillerup et al, 1987; Kahnberg, 1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005). Em relação ao tempo em que a contenção está colocada existe também diversas opções, consoante os autores. De forma geral, o período de tempo não deverá ser muito extenso e diverge consoante a contenção, devendo ser de sete a dez dias no caso de se 14

15 utilizar apenas o fio de sutura, e de cerca de quatro semanas quando se recorre a uma solução semi-rígida, podendo estender-se até às seis a oito semanas, como se procede em casos de avulsões dentárias traumáticas. O tempo de contenção deve ser mais extenso quando se sabe à partida que irá ser necessário realizar tratamento endodôntico (dentes com ápices fechados) devido à maior estabilidade conferida ao transplante (Schwartz et al, 1985; Pogrel, 1987; Hernandez et Cuestas-Carnero, 1988; Cohen et al, 1995; Kallu et al, 2005; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Sugai et al, 2010). Por fim, a antiobioticoterapia é um fator que não aparenta influenciar significativamente no sucesso do autotransplante, isto porque apesar de serem reduzidas as taxas de infeções pós-operatórias, se existirem outros fatores negativos, esses irão ser prevalentes. Assim, o papel dos antibióticos, que geralmente são administrados antes e após o procedimento, prende-se essencialmente com uma questão profilática à cirurgia, e não ao melhoramento do prognóstico específico do transplante (Kahnberg, 1987, Schwartz et al, 1985; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008). 5. Técnica cirúrgica A técnica cirúrgica propriamente dita passa por um conjunto de procedimentos que podem ser divididos consoante a região onde são executados, uma vez que existe uma área para onde o dente irá ser transplantado (alvéolo recetor), assim como a área de onde é originário o dente dador. Idealmente deve começar-se por preparar a região do leito recetor para, posteriormente, proceder-se ao transplante em si, reduzindo-se assim o tempo desde que o dente dador é extraído até ser reimplantado. Contudo, pode também realizar-se a exodontia do dente dador antes de preparar o alvéolo recetor porque permite a visualização direta da conformação e dimensões radiculares, conseguindo-se uma preparação mais fiel e uma adaptação mais exata entre dente e alvéolo (Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al; 2004). Porém, antes de se proceder a qualquer autotransplante é necessário primeiramente realizar um meticuloso exame clínico e radiográfico (radiografias periapicais e oclusais para tentar construir uma imagem a três dimensões) tanto do leito recetor como do dente dador, para garantir a ausência de processos infeciosos no alvéolo recetor assim como conseguir verificar a compatibilidade em termos de dimensões e conformação entre ambos. Para além disto, é ainda primordial perceber em que fase está o desenvolvimento radicular do dente que se pretende transplantar, tal 15

16 como a sua posição (se este se encontra incluso, semi-incluso, excluso ou ectópico) e o potencial trauma provocado aquando da sua extração. Após toda esta análise é possível determinar se existe indicação para proceder ao autotransplante em si (Kahnberg, 1987; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004). Por vezes, quando as dimensões entre o dente dador e o alvéolo recetor não são totalmente compatíveis, o dente transplantado pode ser rodados 90º ou 180º consoante as necessidades. Desta forma, sempre que possível opta-se por transplantar dentes para alvéolos que se encontrem no mesmo quadrante (quando se recorrem a dentes de quadrantes contralaterais, estes são rodados 180º). Em casos de transplantes de prémolares para substituição de incisivos, muitas vezes são rodados 90º para uma melhor adaptação anatómica, principalmente quando existe falta de espaço mesio-distal (Andreasen, 1992; Frenken et al, 1998) No alvéolo recetor Imagem 1 Situação inicial (Elaborada pelo autor) corticais ósseas envolventes, que vão delimitar a área que vai receber o dente transplantado. Para isso, quando o dente a remover apresenta raízes divergentes, deve ser realizada uma odontoseção, para que possam ser extraídas independentes uma da outra. É necessário ainda ter cuidados acrescidos quando se utilizam as alavancas devido à mesma questão (Andreasen, 1992; Após a administração da anestesia local inicia--se a preparação da área que irá receber o alvéolo recetor, removendo o dente que lá se encontra e que vai ser substituído, ou caso este não exista procede-se à criação de um neo- -alvéolo (mais comum em caninos que se encontram ectópicos). Assim quando um dente está presente no álveolo recetor, este deverá ser extraído de forma a não danificar as tábuas Imagem 2 Exodontia do 1º molar cariado (Elaborada pelo autor) 16

17 Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008). Para isso, quando o dente a remover apresenta raízes divergentes, deve ser realizada uma odontoseção, para que possam ser extraídas independentes uma da outra. É necessário ainda ter cuidados acrescidos quando se utilizam as alavancas devido à mesma questão (Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008). Após a exodontia, o interior do alvéolo tem de ser regularizado com uma broca cirúrgica refrigerada com uma solução salina, de forma a remover os septos existentes Imagem 3 Preparação do alvéolo recetor (Elaborada pelo autor) 17 entre as raízes, para que não haja interferências durante a colocação do dente transplantado. Posteriormente a todos estes procedimentos, o alvéolo recetor deverá ser irrigado com soro fisiológico para que os detritos no seu interior sejam removidos e depois este deve ser coberto com uma compressa esterilizada para impedir a sua contaminação, até o dente ser transplantado (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Frenken et al, 1998; Bauss et al, 2008). Quando estamos perante um caso em que é necessário criar um novo alvéolo (como em situações de caninos ectópicos que se pretendem recuperar e tentar colocar na sua posição ideal), o conjunto de procedimentos é bastante semelhante tirando o facto de não se proceder à exodontia de um dente no local recetor porque este não existe, sendo o alvéolo criado directamente usando uma broca cirúrgica refrigerada com uma solução salina. Nestes casos, a preparação do neo-alvéolo deve ser realizada com cuidados redobrados devido à menor espessura das tábuas corticais ósseas Imagem 4 Transplante de um canino ectópico no palato para um neo-álveolo (Elaborada pelo autor) nesta localização. Por norma, a incisão e o retalho realizados abrangem tanto a localização do dente ectópico como a região onde se vai criar o alvéolo recetor. Este

18 deve ainda ser preparado com uma profundidade superior ao tamanho radicular do dente dador de forma a permitir colocá-lo abaixo do plano oclusal e ausente dos movimentos excursivos da mandíbula para uma cicatrização mais rápida (Hillerup et al, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1993; Bauss et al, 2004) No dente dador Após a preparação do alvéolo recetor, é necessário proceder à exodontia do dente a ser transplantado, que deve ser o mais atraumática possível. Quando o dente dador está excluso, o procedimento é mais facilitado tendo de se ter cuidados redobrados quando se utiliza as alavancas e boticões comparativamente com uma extração normal, isto porque estes instrumentos apenas podem contatar com superfícies coronais, de forma a não danificar as células do ligamento periodontal que se encontram na porção coronal (Hillerup et al, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Tsukiboshi, 2002). Em relação a dentes dadores que se encontrem inclusos, a cirurgia apresenta-se mais complexa devido à necessidade de se realizar um retalho e remoção de osso para Imagem 5 Incisão na crista alveolar e descarga vertical mesial (Elaborada pelo autor) poder expor o dente. Assim, inicia-se o procedimento com a incisão do bisturi sobre a crista alveolar na região do dente a transplantar, seguida da realização de uma incisão sulcular até à zona média do dente anterior adjacente e uma descarga vertical nessa localização. Posteriormente, procede-se ao descolamento do retalho de forma a expor o osso, que irá ser removido com brocas cirúrgicas de forma a permitir a extração do dente axialmente, conseguindo-se assim não traumatizar as células periodontais e preservar ainda o folículo dentário (tecido embrionário que ainda está presente em dentes inclusos e com o processo de rizogénese ainda por terminar). Este deve ser então protegido e individualizado durante a remoção de osso, utilizando um Wall-Carver no espaço existente entre o folículo e o alvéolo 18

19 ósseo, para separá-lo do tecido conjuntivo. Assim, durante a exodontia não existe o risco de ocorrer rutura do folículo dentário. A extração do dente a ser transplantado deve ser precedida de uma incisão no sulco crevicular antes da luxação com o intuito de preservar o ligamento periodontal. A luxação propriamente dita deve ser realizada lentamente, com os cuidados que já foram referidos anteriormente, em termos da utilização de alavancas e boticões, devendo o dente ser observado após a exodontia de forma a observar a existência de danos tanto no folículo dentário como na região mais apical da polpa, assim como devem ser removidos fragmentos ósseos que podem vir agregados ao dente (Hillerup et al, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008). Imagem 7 Exodontia do dente dador (Elaborada pelo autor) Imagem 6 Osteotomia circundante ao dente dador (Elaborada pelo autor) 5.3. Transplante do dente dador O dente dador deve então ser medido em termos de largura mesio-distal, vestíbulo-palatina/lingual e ainda deve ser medido o comprimento radicular de forma a comparar com os valores obtidos através das radiografias periapicais e oclusais. Se os valores forem semelhantes (o alvéolo foi preparado previamente com essas dimensões) procede-se à colocação do dente no alvéolo recetor onde se deve avaliar a adaptação entre ambos. O dente não deverá ficar totalmente imóvel e deverá ser possível rodá-lo ligeiramente dentro do alvéolo. Caso não se consiga introduzir o dente no alvéolo, é necessário realizar ajustes no alvéolo recetor após avaliar quais as dimensões que devem ser aumentadas. Nesta situação deve colocar-se o dente dador no alveólo de onde este foi extraído, pelo menor tempo possível, para que as células do ligamento periodontal se mantenham viáveis. Se não for possível o dente pode ser armazenado extra-oralmente numa solução salina, como soro fisiológico ou soluto de Ringer (não deve ser 19

20 armazenada em água devido à sua hipotonicidade podendo levar à lise das células periodontais) (Lundberg et Isaksson, 1996; Tsukiboshi, 2002; Waikakul et al, 2002; Bauss et al, 2008). Após a adaptação estar totalmente ajustada, deve colocar-se o dente no alvéolo numa posição de ligeira infra- -oclusão, uma vez que este não deve estar sujeito a forças oclusais durante o processo de cicatrização. Contudo, o dente não deve ser posicionado abaixo do nível ósseo devido ao risco de ocorrer anquilose e de, consequentemente, a erupção natural não acontecer (a erupção decorre da continuação do desenvolvimento radicular em dentes que ainda não terminaram a rizogénese). Em casos que os dentes transplantados apresentem o seu desenvolvimento radicular completo, estes não podem ser deixados numa posição de infra-oclusão devido à sua incapacidade de erupcionar. Desta forma, geralmente tem de ser realizado um desgaste oclusal que pode ser realizado extra-oralmente ou quando o dente ainda se encontra no seu alvéolo de origem, para que a cicatrização seja optimizada (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2008). Por fim, procede-se à sutura do retalho, que deve estar bastante justa principalmente na zona circundante ao dente transplantado com o intuito de reduzir o Imagem 9 Sutura do retalho e contenção do dente transplantado com fio de sutura (Elaborada pelo autor) Imagem 8 Colocação do dente dador no alvéolo recetor (Elaborada pelo autor) desenvolvimento de infeções e permitir uma melhor cicatrização. Essa sutura vai ainda funcionar como contenção, devendo o fio de sutura atravessar a superfície oclusal desde vestibular até palatino/lingual de forma a reduzir a amplitude dos movimentos do dente. Outra opção para promover a contenção do dente passa pela utilização de fio ortodôntico e resina composta entre o dente transplantado e os dentes adjacentes. Esta contenção é designada de semi-rígida e é especialmente indicada em casos em que adaptação do alvéolo recetor e o dente transplantado não é ideal, 20

21 originando uma mobilidade acentuada (no caso de transplantes de dentes anteriores, a contenção é sempre realizada desta forma, visto que não existe uma superfície oclusal, não permitindo a estabilização com fio de sutura). Geralmente recorre-se sempre a este tipo de contenção devido à maior estabilidade que confere ao dente transplantado (Hillerup et al, 1987; Kahnberg, 1987; Frenken et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008). Imagem 10 Sutura do retalho e contenção do dente transplantado com fio ortodôntico e resina composta (Realizada pelo autor) Quando a cirurgia termina deve realizar-se uma radiografia periapical para avaliar a adaptação e a posição do dente transplantado no alvéolo recetor, de forma a ter ainda um meio de comparação com posteriores controlos radiográficos (Hillerup et al, 1987; Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Bauss et al, 2004; Bauss et al, 2008). Geralmente são sempre prescritos antibióticos apesar de parecer não afetar o prognóstico do transplante. Estes irão funcionar como profilaxia para a não ocorrência de infeções após o procedimento cirúrgico, tal como se se tratasse unicamente de uma exodontia complicada. Para tal, a cobertura antibiótica deve ser iniciada uma hora antes da realização da cirurgia, continuando por um período aproximado de sete dias. Juntamente à antibioticoterapia é ainda aconselhado que o paciente faça bochechos com clorohexidina durante esse espaço de tempo, para diminuir a acumulação de placa bacteriana, favorecendo a cicatrização (Schatz et Joho, 1992; Cohen et al, 1995; Frenken et al, 1998; Clokie et al, 2001; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005) 6. Tratamento endodôntico 6.1. Dentes com ápices abertos No caso de dentes sujeitos a transplante em que ainda não está completa a rizogénese a regeneração pulpar é expectável. Desta forma é necessário aguardar para perceber se de facto este fenómeno ocorre, monitorizando sempre o dente através de controlos radiográficos regulares (de 3 em 3 meses) para avaliar se surge uma lesão periapical ou reabsorção inflamatória. Assim, só se procede ao tratamento endodôntico se alguma destas complicações ocorrer (quando necessário deverá ser feito o mais cedo 21

22 possível), tendo de se realizar uma apexificação (utilizando hidróxido de cálcio ou agregado de trióxido mineral), uma vez que o desenvolvimento da raiz ainda não está completo e não vai continuar a partir deste momento. Se nenhuma destas complicações surgir, o dente deve continuar a ser acompanhado através de testes de sensibilidade, assim como deve ser avaliado o desenvolvimento radicular e a obliteração do canal, que dá a indicação que formação de dentina mantém-se contínua. O dente transplantado deve continuar a ser acompanhado mesmo quando aparenta que a regeneração pulpar ocorreu, uma vez que problemas futuros poderão ocorrer e ser necessário recorrer ao tratamento endodôntico (Hillerup et al, 1987; Kahnberg, 1987; Consolaro et Bernardini, 2007; Bauss et al, 2008; Consolaro et al, 2008; Cunha et al, 2009) Dentes com ápices fechados Quando estamos perante transplantes de dentes em que o encerramento do ápex já se encontra completo, as possibilidades de manutenção da vitalidade pulpar são muito remotas, remetendo quase a totalidade destes dentes à necessidade de serem tratados endodonticamente. Como este fator é praticamente adquirido poder-se-á realizar o tratamento endodôntico antes de se proceder ao autrotransplante no caso de o dente se encontrar erupcionado e numa posição acessível. Em situações em que este procedimento não é viável, o tratamento endodôntico só deve ser realizado pelo menos 2 semanas após o transplante (pode também ser realizado na 3ª ou 4ª semana dependendo dos autores) para evitar que ocorra dano nas células do ligamento periodontal, que se encontra na fase incial da sua cicatrização. Por outro lado, não se deve esperar mais de 4 semanas para proceder ao tratamento, uma vez que se podem estar a criar condições para surgir uma infeção pulpar, que acaba por levar a reabsorções radiculares inflamatórias (Kahnberg, 1987; Andreasen, 1992; Lundberg et Isaksson, 1996; Mejàre et al, 2004). Na consulta em que o tratamento endodôntico é iniciado apenas se procede à remoção do material pulpar dos canais seguida da colocação de hidróxido de cálcio, visto que, devido ao seu ph elevado, este apresenta um potencial antimicrobiano, que acaba por inibir a ocorrência de reabsorção radicular. Posteriormente, numa consulta futura que (após pelo menos mais 2 semanas) proceder-se-á à finalização da instrumentação e obturação definitiva dos canais (Kahnberg, 1987; Lundberg et Isaksson, 1996; Mejàre et al, 2004; Teixeira et al, 2006). 22

23 O tratamento endodôntico não deverá ser realizado durante o transplante em si, uma vez que implica que o período extra-oral seja mais elevado, levando a uma maior ocorrência de reabsorção radicular de substituição. Para além disso, o manuseamento do dente durante o tratamento acaba por levar a danos adicionais ao nível do ligamento periodontal que ainda se encontra preservado, contribuindo para uma maior taxa de anquilose após o transplante (Schliephake et Neukam, 1989; Andreasen, 1981; Cohen et al, 1995). 7. Follow-up A realização do follow-up após o autotransplante é bastante importante para prevenir ou detetar precocemente complicações e, desta forma, aumentar o sucesso deste procedimento. As consultas de follow-up devem ser realizadas semanalmente, durante um mês após o procedimento cirúrgico, e posteriormente a esse período, quinzenalmente durante os próximos 5 meses. A partir dessa altura o seguimento deve ser feito anualmente. Nessas visitas deve realizar-se um controlo radiográfico e um exame minucioso ao dente transplantado, tendo como intuito avaliar o estado da contenção, cicatrização do tecido periodontal, regeneração pulpar, erupção e desenvolvimento radicular, complicações que podem surgir e ainda avaliação estética (Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008). Na primeira consulta, após uma semana da realização do autotransplante, é de extrema importância observar se o dente transplantado se encontra devidamente estabilizado pela contenção utilizada. Quando a contenção utilizada foi apenas o fio de sutura cruzado sobre a superfície oclusal do dente em causa, será nesta consulta que este irá ser removido. Contudo, antes da remoção deve observar-se se o fio estava intacto e se de facto mantinha o dente estabilizado (se o dente ainda apresentar alguma mobilidade pode recorrer-se a uma contenção semi-rígida por mais algum tempo). Por outro lado, quando a contenção inicial foi realizada com fio ortodôntico e resina composta, na primeira consulta esta deve ser observada para verificar se o fio ou a resina não se encontra fraturada, e se o dente se mantém na posição inicial (este tipo de contenção apenas permite pequenas oscilações na posição do dente) (Kahnberg, 1987; Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005). 23

24 Relativamente à cicatrização do tecido periodontal do dente transplantado, esta pode ser verificada ao fim de um mês, após o procedimento cirúrgico, através do controlo radiográfico, onde se irá pesquisar se ocorreu formação da lâmina dura (por vezes só é possível observar a formação da lâmina dura dois a quatro meses após a realização do autotransplante). Em casos onde houve necessidade de criação de neo- -alvéolos, o follow-up deve ser realizado de forma mais rigorosa, uma vez que a cicatrização é geralmente mais morosa, podendo apresentar mais complicações (reabsorção radicular) devido à ausência de células do ligamento periodontal no interior do alvéolo (Schliephake et Neukam, 1989; Hamamoto et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005). A regeneração nervosa da polpa é outro parâmetro importante que deve ser averiguado, através da realização de testes de sensibilidade que apenas começam a apresentar sinais positivos ao fim de três a quatro meses (por vezes só a partir dos seis a oito meses após o autotransplante) (Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005). A erupção do dente transplantado e o desenvolvimento radicular são parâmetros que estão correlacionados, uma vez que a erupção geralmente ocorre após a conclusão dos processos de cicatrização na área alveolar e ao desenvolvimento radicular. Ambos estes processos vão ocorrendo de forma gradual sendo visível radiograficamente o desenvolvimento radicular e a respetiva erupção dentária. Normalmente, após quatro meses é possível verificar um crescimento radicular entre 1 a 2,5 mm, se a raiz mantiver um desenvolvimento radicular normal. Este crescimento pode continuar até aproximadamente três anos após o transplante (Kahnberg, 1987; Schatz et Joho, 1992; Bauss et al, 2004; Bauss et al, 2008). O follow-up aquando realizado de forma eficaz permite realizar um tratamento específico e adequado prevenindo complicações que possam surgir nos pós-operatório, como no caso de reabsorção radicular de superfície, inflamatória ou substituição que podem surgir ao fim de um a seis meses, do procedimento cirúrgico. Outra complicação que pode ocorrer é a obliteração dos canais radiculares, que geralmente é visível radiograficamente quatro meses após a realização do autotransplante dentário (Kahnberg, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Frenken et al, 1998; Stenvik et Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009). Em relação à questão estética que existe no caso de transplante para alvéolos recetores situados na região anterior, é importante avaliar a gengiva marginal 24

25 circundante ao dente transplantado, assim como o perfil de emergência e a posição do dente transplantado. Deve ainda efectuar-se a sondagem periodontal para avaliar se as profundidades de sondagem não ultrapassam os 3 mm e se ocorre hemorragia. O paciente deve também estar satisfeito como o resultado estético final (Andreasen, 1992; Schatz et Joho, 1992; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Maia et Vieira, 2005; Bauss et al, 2008). O transplante é definido como bem sucedido se não apresentar mobilidade patológica ou mais de 3 mm nas profundidades de sondagem, e não apresentando também sinais de anquilose, reabsorção radicular inflamatória ou infeção no álveolo recetor na avaliação radiográfica (Bauss et al, 2004). 8. Complicações As complicações mais frequentes que podem surgir após o autotransplante dentário, passam essencialmente pela ocorrência de reabsorção radicular, obliteração dos canais radiculares, necrose pulpar e ainda pela cessação da rizogénese. Todas estas complicações poderão levar ao insucesso do transplante, e em último caso ter de se realizar a exodontia do mesmo (Kahnberg, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Bauss et al, 2004; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009). A reabsorção radicular é a complicação que mais origina a perda do dente transplantado. Dos dois tipos de reabsorção radicular que podem ocorrer nestes casos, a reabsorção inflamatória ocorre com maior frequência do que a de substituição, sendo também mais nefasta devido ao seu desenvolvimento e estabelecimento ser mais rápido. Desta forma, os dentes afetados por reabsorção radicular inflamatória têm um prognóstico a longo prazo mais reservado do que quando estes são afetados por reabsorção radicular de substituição. Para além disto, verifica-se que nos molares é mais frequente ocorrer reabsorção radicular do que os pré-molares (Kahnberg, 1987; Schliephake et Neukam, 1989; Schatz et Joho, 1992; Frenken et al, 1998; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008) (ver anexo IV). A obliteração dos canais radiculares é outra das complicações que ocorre, mas é aquela que à partida menos poderá contribuir para o insucesso do autotransplante, uma vez que surge como uma reação a situações traumáticas (hipoxia transitória e redução do metabolismo), resultando na formação de dentina reacional ao longo dos canais radiculares e também na camara pulpar. Desta forma verifica-se uma redução do 25

26 volume total do órgão pulpar, o que poderá levar em última instancia à ocorrência de necrose pulpar devido ao encerramento total do ápex radicular, uma vez que as células pulpares deixam de ser nutridas e oxigenadas. Se este facto chegar a ocorrer terá de se realizar tratamento endodôntico de forma a remover todo o tecido necrosado, podendo este também ser mais complexo devido às dificuldades encontradas durante a introdução das limas nos canais obliterados. Para além do exame radiográfico que permite avaliar a anatomia dos canais pulpares, verifica-se ainda em termos clínicos que o dente acaba por adquirir uma coloração mais amarelada devido à deposição de dentina reacional (Schatz et Joho, 1992; Stenvik et Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009). O cessamento da rizogénese é também uma das complicações que leva ao insucesso do autotransplante, pois o facto de as raízes não atingirem o comprimento ideal faz com que o dente transplantado não consiga alcançar a estabilidade necessária, devido à proporção coroa/raiz não ser a ideal. Assim, a raiz será mais curta que o normal, ficando mais vulnerável a forças laterais durante a mastigação (Kahnberg, 1987; Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008). A necrose pulpar surge principalmente em dentes transplantados que apresentem todo o processo de rizogénese completo, sendo desta forma menos provável que ocorra a revascularização pulpar que permite a manutenção da vitalidade. Assim, a necrose pode surgir devido à isquémia ocorrida durante o procedimento cirúrgico, ou após ocorrer a obliteração dos canais radiculares quando provoca o completo encerramento do ápex radicular. Este fenómeno é designado de necrose asséptica, uma vez que não há influência bacteriana. A necrose pulpar que decorre de processos infeciosos é uma complicação mais rara devido aos cuidados cada vez mais criteriosos em termos de assepsia, assim como na realização de suturas (melhor adaptação da gengiva marginal em torno do transplante), que permite reduzir a probabilidade de infeção. Para qualquer destas situações, assim que se confirma a necrose pulpar terá sempre de ser realizado o respectivo tratamento endodôntico (Bauss et al, 2004; Kallu et al, 2005; Bauss et al, 2008; Consolaro et Bernardini, 2007; Cunha et al, 2009). 9. Autotransplante vs Implante O autotransplante surge como uma hipótese de tratamento, entre outras técnicas de reabilitação, existindo condições específicas mais favoráveis a cada uma delas. 26

27 Assim, os casos devem ser avaliados criteriosamente para perceber se o autotransplante é uma alternativa a outros tipos de tratamento, nomeadamente à colocação de implantes. Apesar de apresentarem semelhanças em termos de procedimento cirúrgico, existem diferenças que tornam o autotransplante mais indicado (quando é possível realizá-lo) devido às vantagens que apresenta: quando o transplante é bem sucedido e ocorre a tão desejada regeneração do ligamento periodontal consegue conferir-se ao dente uma normal propriocepção e resiliência para absorver as forças mastigatórias, ao contrário do implante; o autotransplante tem propriedades osteoindutoras, promovendo a cicatrização óssea de defeitos em torno do dente (não sendo geralmente necessário recorrer a enxertos ósseos), assim como permite a manutenção da quantidade e da qualidade óssea (se a longo prazo o transplante não tiver sucesso, o nível ósseo é mantido, permitindo a colocação de um implante), o que não se verifica nos implantes, uma vez que após a sua colocação ocorre uma reabsorção óssea progressiva (entre 1,5 a 2 mm após colocação de reabilitação protética e cerca de 0,1 mm em cada ano); em termos de custos globais, o autotransplante surge como um tratamento menos dispendioso devido a não ser necessário qualquer peça protética, mesmo que tenha de ser realizado o respectivo tratamento endodôntico e restaurador (por exemplo, ter de se transformar um pré-molar transplantado para a região anterior, em termos de morfologia e anatomia, com o intuito de substituir um incisivo) (Adell et al, 1981; Cohen et al, 1995; Nethander et al, 1995; Hermann et al, 1997; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Mejàre et al, 2004; Kim et al, 2005; Teixeira et al, 2006; Reich, 2008). A principal situação em que o autotransplante está totalmente indicado comparativamente ao implante prende-se com a reabilitação de espaços edêntulos em paciente jovens que ainda estejam em fase de crescimento, uma vez que os implantes estão relativamente contra-indicados, visto que após ocorrer a osteointegração, os dentes adjacentes continuaram a erupcionar, criando assim problemas estéticos e funcionais (o implante acaba por ficar em infra-oclusão). Em termos estéticos deve ainda ser referido que nenhum material restaurador ou protético consegue alcançar as propriedades naturais em relação à translucidez do esmalte, assim como à anatomia, perfil de emergência e contorno normal da gengiva marginal (apesar de na actualidade existirem cada vez mais melhoramentos em termos das propriedades estéticas dos materiais utilizados) (Cohen et al, 1995; Akiyama et al, 1998; Tsukiboshi, 2002; Bauss et al, 2004; Tsurumachi et Kuno, 2011; Park et al, 2012). 27

28 Contudo, o autotransplante nem sempre pode ser utilizado como alternativa aos implantes, uma vez que nem sempre existem dentes dadores apropriados e com as condições necessárias para que o transplante tenha um bom prognóstico. Esta é a principal desvantagem comparativamente com os implantes, que permitem reabilitação de espaços edêntulos mais extensos. Para além deste facto, existe ainda o risco de o transplante não ter sucesso e de ser necessário recorrer à colocação de um implante, o que pode ser uma contra-indicação em pacientes que têm receio ou sejam pouco colaborantes, uma vez que desta forma acabam por ser realizadas duas intervenções cirúrgicas (Cohen et al, 1995; Hermann, 1997; Reich, 2008; Park et al, 2012). 10. Perspetivas recentes do autotransplante O autotransplante dentário surge como uma opção de tratamento que é influenciado por diversos fatores, existindo por isso a necessidade constante de cada vez mais compreender todos os fenómenos intervenientes para se conseguir adaptar e aperfeiçoar os procedimentos cirúrgicos, com o intuito de melhorar a previsibilidade e o prognóstico a longo prazo. Assim, têm surgido alternativas ao protocolo cirúrgico habitual, que tem objectivos bem definidos mas que ainda não estão completamente estudadas. Uma das novas hipóteses que tem vindo a ser introduzida prende-se com a possibilidade de crioconservação dos dentes dadores, o que pode ser bastante útil em circunstâncias em que a região do futuro neo-alvéolo recetor não apresenta distância mesio-distal suficiente para a colocação do dente. Desta forma, é possível preservar o dente a transplantar (não fica sujeito às condições intra-orais, não havendo possibilidade de desenvolver lesões de cárie, por exemplo) durante o tratamento ortodôntico, que visa reduzir a falta de espaço. A crioconservação pode ainda ser utilizada quando se pretende realizar o autotransplante em duas fases (irá ser abordado de seguida), permitindo manter a viabilidade do dente dador entre a primeira e a segunda fase (Schwartz et Andreasen, 1985; Hillerup et al, 1987; Stenvik et Zachrisson, 2001; Bauss et al, 2004; Temmerman et al, 2006; Izumi et al, 2007). Este tipo de conservação baseia-se no armazenamento do dente dador a temperaturas iguais ou inferiores a -80 ºC com o intuito de diminuir o metabolismo celular, permitindo preservar e manter a viabilidade do enxerto, sem que haja consequências em termos de cicatrização periodontal e regeneração pulpar. Apesar do 28

29 conceito ser cientificamente correto, nem sempre se consegue manter a vitalidade pulpar, ocorrendo por vezes necrose pulpar em dentes crioconservados. Porém, não aparenta haver influência sobre as células do ligamento periodontal (Schwartz et Andreasen, 1985; Temmerman et al, 2006; Izumi et al, 2007). Outra das alternativas à técnica cirúrgica convencional passa pela realização do autotransplante em dois tempos cirúrgico. Este método surgiu com o intuito de melhor o prognóstico em casos de transplantes dentários em que é necessário criar um neo- -alvéolo, uma vez que se pressupõe que a espera de sete dias após o primeiro tempo cirúrgico diminui a ocorrência de complicações, como é o caso da reabsorção radicular. Cientificamente esta hipótese tem como base a presença de tecido vascular de granulação no interior do neo-alvéolo no momento do segundo tempo cirúrgico, que proporcionará boas condições nutricionais ao dente que irá ser transplantado. O dente dador poderá ser apenas extraído durante o segundo tempo cirúrgico, ou durante o primeiro tempo cirúrgico se for criopreservado até à semana seguinte, de acordo com as condições mencionadas anteriormente. Apesar de tudo não se observou uma diferença significativa nos resultados obtidos entre a técnica cirúrgica a um tempo e a dois tempos (Nethander et al, 1988; Bauss et al, 2004; Ferreira et al, 2010). Por fim, deve ter-se também em conta a utilização cada vez mais comum de técnicas de tomografias computadorizadas (TC), que permitem criar imagens a três dimensões dos dentes a transplantar, permitindo ter noções mais aproximadas e fidedignas do tamanho real do dente dador. Este facto possibilita por um lado, que o número de tentativas de posicionamento do dente e o ajuste do respetivo alvéolo seja diminuído, assim como reduz o tempo extra-alveolar que o dente dador está sujeito. Assim, consegue manter-se a viabilidade de um maior número de células periodontais, reduzindo as taxas de reabsorção radicular, melhorando o prognóstico a longo prazo. Contudo, esta técnica apresenta a desvantagem de nem sempre ser totalmente precisa, podendo ser introduzidos erros ao nível das dimensões reais devido a efeitos de ampliação característicos dos raios-x. Para além disto, a TC é uma técnica mais dispendiosa comparativamente às radiografias periapicais e oclusais geralmente realizadas (Lee et al, 2001; Kim et al, 2005; Honda et al, 2010) (ver anexo V). 29

30 Conclusão O autotransplante dentário é uma opção de tratamento que geralmente não é colocada como hipótese devido ao intenso desenvolvimento dos implantes osteointegrados, assim como aos bons resultados obtidos na área da implantologia. Apesar deste facto, o transplante autógeno de dentes deve ser encarada como uma excelente opção de tratamento nas suas principais indicações, como é o caso de reabilitações orais em pacientes jovens. Nestes casos, e quando existem dentes dadores adequados, o autotransplante deveria surgir como uma das primeiras hipóteses de tratamento, uma vez que o dente transplantado acaba por acompanhar o crescimento ósseo. Caso o autotransplante não tenha sucesso a logo prazo, permite ainda que o nível ósseo seja mantido e possa ser colocado um implante após estar completo o desenvolvimento do paciente. Assim, é possível concluir que nestas indicações específicas, o autotransplante é uma alternativa que apresenta mais vantagens comparativamente com as outras opções de reabilitação oral actualmente aplicadas. Por outro lado, pode concluir-se que existem diversos fatores que influenciam o prognóstico e o sucesso da técnica do autotransplante, existindo cuidados importantes a ter, como estádios de desenvolvimento do dente, que melhoram bastante a previsibilidade deste tipo de tratamento. Desta forma, é fundamental que a exodontia do dente dador seja o mais atraumática possível, assim como devem ser escolhidos idealmente dentes que ainda mantém os apicés abertos, para desta forma permitir uma melhor cicatrização do ligamento periodontal e haver uma maior probabilidade de mantar a vitalidade pulpar. Neste sentido, sempre que exista um dente dador apropriado num paciente apto (principalmente em pacientes jovens), o autotransplante dentário deve ser considerado como mais uma opção de reabilitação, que deve ser proposto ao paciente quando existe indicação para tal e é de facto adequado à situação em si. 30

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38 Anexos 38

39 Anexo I Autotransplantes de dentes com rizogénese imcompleta Figura A Segundo pré-molar com rizogénese incompleta. Na região apical, a área radiolúcida corresponde aos espaços ocupados pelos tecidos embrionários responsáveis pela rizogénese (papila dentária, folículo dentário e bainha epitelial de Hertwig) (Consolaro A; Pinheiro TN; Intra JBG; Roldi A. Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(2):23-28) Figura B Pré-molar após extração para ser transplantado. Na região apical observa-se os tecidos embrionários responsáveis pela rizogénese (Consolaro A; Pinheiro TN; Intra JBG; Roldi A. Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13(2):23-28) 39

40 Figura C Terceiro molar com rizogénese incompleta transplantado para a posição do segundo molar. Foi colocada uma contenção com fio de sutura que cruza a superfície oclusal. A gengiva circundante é suturada de forma a ficar bem adaptada ao dente (Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002; 18(4):157-80) Figura D Radiografia de follow-up após 2 anos e 2 meses. Verifica-se desenvolvimento radicular, obliteração do canal pulpar e formação da lâmina dura (Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002; 18(4):157-80) 40

41 Anexo II Autotransplante de canino ectópico Figura A Radiografia de canino ectópico antes de proceder ao autotransplante (Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. 1992) Figura B Após a extração do canino ectópico, procede-se à criação de um neo-alvéolo (Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. 1992) 41

42 Figura C Após o transplante propriamente dito colocado em infra-oclusão, é elaborada uma contenção com fio de sutura (Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. 1992) Figura D Radiografia final, que mostra o canino transplantado em infra-oclusão (Andreasen JO. Reimplantación y Trasplante en Odontología Atlas. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana. 1992) 42

43 Anexo III Autotransplante de um pré-molar superior para a região do incisivo superior Figura A Autotransplante de um pré-molar superior para a região de incisivo superior perdido por traumatismo com fratura, num paciente com indicação ortodôntica de exodontia de quatro pré-molares (Consolaro A; Pinheiro TN; Intra JBG; Roldi A. Transplantes dentários autógenos: uma solução para casos ortodônticos e uma casuística brasileira. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial, 2008; 13(2):23-28) 43

44 Anexo IV Complicações Figura A Radiografia de follow-up após 2 meses (autotransplante de um pré-molar). Verifica-se a existência de uma periodontite apical e reabsorção radicular inflamatória mesial (Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002; 18(4):157-80) Figura B Radiografia de follow-up após 4 anos (autotransplante de um terceiro molar). Existe evidência de reabsorção radicular de substituição (anquilose) (Tsukiboshi M. Autotransplantation of teeth: requirements for predictable success. Dent Traumatol. 2002; 18(4):157-80) 44

45 Anexo V Tomografia computadorizada (TC) utilizada no autotransplante Figura A Imagem de tomografia computadorizada de terceiro molar mandibular do 4º quadrante, para averiguação das dimensões (Honda M, Uehara H, Uehara T, Honda K, Kawashima S, Yonehara Y. Use of a replica graft tooth for evaluation before autotransplantation of a tooth. A CAD/CAM model produced using dental-cone-beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39: ) 45