Proposta de alocação de recursos para hospitais terciários baseada em eficiência e resultados. (Versão Preliminar).

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1 Proposta de alocação de recursos para hospitais terciários baseada em eficiência e resultados. (Versão Preliminar). Maria Helena Lima Sousa 1 e Marcelo Gurgel Carlos da Silva 2 Resumo O critério normalmente adotado no Brasil para alocar recursos no orçamento da saúde, a exemplo de grande parte de outros países é o incrementalismo, que está relacionado à ideia de tomada de decisão baseada nos exercícios anteriores, sendo os problemas atacados de forma repetitiva o que torna o processo quase inercial. Este estudo tem por objetivo apresentar uma proposta de alocação de recursos adicionais do tesouro estadual para o custeio dos hospitais terciários gerenciados pelo estado do Ceará, baseada em eficiência e resultados. O método consiste no desenvolvimento de um índice utilizando como variáveis as taxas de: permanência; reinternação; infecção e mortalidade hospitalar; e o custo unitário final dos serviços produzidos nos hospitais. Como os hospitais são muito diferentes entre si, optou-se que este índice avalia o hospital com ele próprio, pelas variações das médias entre os indicadores selecionados chamado IDR-Hosp, considerando uma série histórica de 5 anos (2006 a 2010). As informações foram colhidas nos sistemas TabWin/DATASUS, SICS/WEB e nos hospitais. Utilizou-se o aplicativo estatístico SPSS para desenvolvimento da fórmula. A proposta parte do pressuposto de que só tem direito a recursos adicionais os hospitais com avaliação positiva segundo IDR-Hosp. Trabalhou-se com a relação de crescimento entre as variáveis definidas como Rt=Vt+1/Vt (Rt é a taxa de crescimento da variável Vt). Rt será sempre positiva para todos os ts (período de tempo considerado). Quando Rt for menor que 1 a variável Vt estará diminuindo. As médias são indicativas do comportamento dos hospitais. Se todas forem menores que 1 indica situação positiva com a maioria das variáveis na média caindo para todos os hospitais. Se algum hospital tiver média maior que 1, significa redução da eficiência e consequentemente impossibilita o hospital de receber recursos adicionais. Portanto, a distribuição dos recursos adicionais se efetivará pelo inverso do IDR-Hosp para os hospitais que obtiverem média menor que 1. Como se detectou grande variabilidade entre as médias, optou-se para aplicar o índice em duas etapas. A primeira reduzindo do IDR-Hosp o 1 Economista, doutora em Saúde Coletiva, Supervisora do Núcleo de Economia da Saúde da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará. 2 Médico e economista. Pós-doutor em Economia da Saúde. Prof. titular da Universidade Estadual do Ceará. Ex. diretor de Ensino e Pesquisa do Instituto do Câncer do Ceará / Hospital do Câncer.

2 2 desvio padrão e aplicando o inverso do resultado para obtenção do valor de cada hospital. Essa fase será implementada nos dois primeiros anos. A partir do terceiro ano aplica-se o índice sem a utilização do desvio padrão. Recursos adicionais serão definidos anualmente pelo gestor da saúde por ocasião da elaboração do orçamento. Foram realizadas simulações para verificar a aplicabilidade do método. Na aplicação da fórmula original do IDR-Hosp apenas dois hospitais foram avaliados positivamente. Utilizando-se o desvio padrão ampliouse para quatro os hospitais melhor avaliados. A proposta é simples e original. Contribui para a otimização dos recursos, elevação da eficiência técnica e alocativa, não interferência de fatores externos, facilitando a tomada de decisão gerencial. Não inviabiliza outras formas de alocação ou método avaliativo. É flexível, podendo ser aplicada para distribuição de recursos entre outras unidades hospitalares do SUS. Palavras-chave: Alocação de recursos. Eficiência. Economia da Saúde. Política de Saúde. INTRODUÇÃO A questão orçamentária, para Cavalcante (2006), é essencial para a compreensão do desenvolvimento das políticas públicas de uma determinada esfera de poder, principalmente porque, a partir das deliberações do processo de planejamento e orçamento é possível compreender com maior precisão a alocação de recursos. No caso brasileiro, a exemplo de muitos outros países, inclusive aqueles desenvolvidos, o critério adotado primordialmente é o incrementalismo que, para Davis et al. (1966), está relacionado à idéia de tomada de decisão com base nos exercícios anteriores, sendo os problemas atacados de forma repetitiva, o que, para Cavalcante (2006), em certa medida é considerado pelos críticos como um processo quase inercial. Algumas iniciativas têm sido implementadas no Brasil para o alcance de um orçamento mais bem estruturado e que contribua de forma efetiva para uma gestão mais eficiente. É o caso do orçamento por resultado, instituído no plano federal no PPA de e no nível do Estado do Ceará no PPA de 2004/2007 (ROSA et al., 2006). Apesar do esforço do Ceará em introduzir essa ferramenta como mecanismo de elaboração do orçamento da Saúde, não se conseguiu, até o momento, utilizá-la efetivamente. O que se observa na prática é que a utilização dos indicadores não são utilizados para fins avaliativos, se restringindo apenas a compor uma matriz que retrata formalmente uma estrutura pouco utilizada para fins alocativos nas organizações hospitalares. Por essa razão, poucos dos dados disponíveis transformam-se em indicadores, mesmo aqueles mais

3 3 tradicionais. Por conseguinte as decisões alocativas são tomadas, com frequência, com base nas reivindicações dos gestores ou com base nos exercícios anteriores, independente dos resultados que essa gestão esteja gerando, prevalecendo o incremetalismo. Outro passo importante, no sentido de promover um melhor desempenho administrativo e financeiro na busca de eficiência, foi dado pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SES-CE), a partir de 2004, com a decisão de implantar um sistema de custos nos hospitais e unidades de média complexidade integrantes da Rede (DUARTE et al., 2011). Com os resultados dos custos dos serviços é possível incluí-los como indicador de eficiência, aprimorando a distribuição de recursos entre os hospitais, além de possibilitar a elaboração de avaliação econômica de procedimentos e tecnologias em saúde. O que se pode concluir é que são identificadas fragilidades no processo de alocação de recursos da saúde, por falta de definição de critérios técnicos que possam aprimorar, por um lado a distribuição de recursos entre os hospitais e, por outro, colabore com o aperfeiçoamento do processo produtivo. Portanto, o objetivo deste estudo é elaborar um índice de distribuição de recursos (IDR- Hosp) do tesouro estadual, para ser aplicado aos hospitais terciários gerenciados pela Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SES-CE), baseada em eficiência e resultados. REVISÃO DA LITERATURA Alocação de recursos significa distribuir recursos de acordo com prioridades preestabelecidas. Neste conceito está embutido o conceito de custo de oportunidade, na medida em que, com a alocação de recursos para uma atividade, deixa-se de alocá-los em outra. Indica, também, a prioridade que está sendo dada a cada atividade, o que, consequentemente, revela a concepção ideológica e política do gestor (SOUSA et al., 2007). Na visão de Couttolenc & Zucchi (1998), a função de alocação tem sido tradicionalmente menosprezada, à medida que os mecanismos de planejamento e programação financeira são bastante rígidos e centralizados, e, em grande parte, desvinculados do planejamento de atividades de serviços. A forma mais tradicional existente para alocar recursos nos orçamentos da saúde é o incrementalismo, que se baseia numa série histórica de exercícios anteriores. Entretanto, existem na literatura duas grandes dimensões que são baseadas em eficiência e equidade. Em termos gerais, utiliza-se a noção de eficiência para designar a relação existente entre os resultados obtidos em uma atividade dada e os recursos utilizados, sendo convencionalmente dividida por economistas em eficiência técnica, eficiência de gestão e

4 4 eficiência econômica ou alocativa (RÚBIO, 1992). Conceitualmente, o autor considera eficiência como a obtenção de um produto determinado minimizando os fatores de produção ou, o que é o mesmo, maximizar a produção com um fator de produção dado. Uma das maneiras de trabalhar a eficiência alocativa, segundo Drummond et al. (2001) é por meio dos métodos de avaliação econômica em saúde (análise de minimização de custos, análise de custo-efetividade, análise de custo-utilidade e análise de custo-benefício). Outra forma de se atingir eficiência alocativa é, segundo Pereira (2009) através dos estudos de impacto orçamentário, na medida em que sua utilização formal no sistema de saúde evita desperdício de recursos. Outro parâmetro que se identificou sobre alocação de recursos em hospitais está presente no trabalho de Mantas (1985) apud Giraldes (2002). A autora discorre acerca dos critérios de financiamento no domínio hospitalar português, considerando grupos homogêneo de hospitais, com os respectivos preços definidos com base em custos diretos, variando em função da taxa rotativa de leitos. Outra dimensão encontrada na literatura diz respeito a equidade na alocação de recursos. A discussão sobre esse tema é indispensável para o entendimento da abordagem de distribuição de recursos por áreas geográficas. Esse método busca distribuir recursos entre regiões de um mesmo país, estado ou município de forma a contribuir para reduzir as desigualdades em saúde existente entre os cidadãos. Os métodos usados para estabelecer os orçamentos variam, entretanto, para Carr-Hill (2002), é crescente o uso de abordagens mais científicas em direção ao estabelecimento de orçamento por capitação. Na literatura de assistência à saúde, as preocupações com equidade quase sempre recaem na questão de como as pessoas estão obtendo a assistência à saúde que necessitam. Nesse caso é preciso abordar as necessidades de assistência à saúde sentida pela população (FOLLAND et al., 2008). Pereira (2004) considera que uma necessidade em saúde existirá, apenas, quando a produtividade marginal do tratamento seja positiva. Essa ideia pressupõe a existência de meios técnicos e econômicos para fazer face à distribuição de saúde e implica a avaliação, tanto dos custos, como dos benefícios dos tratamentos com vistas à determinação da alocação de recursos. O autor ressalta ainda que a necessidade não deve ser vista como um conceito absoluto, mas antes de tudo relativo e dinâmico.

5 5 PERCURSO METODOLÓGICO A proposta de alocação de recursos para o custeio dos hospitais terciários da rede SES- CE constitui-se numa tentativa de garantir recurso adicional àqueles que se destacarem pelo maior nível de eficiência, sendo esta medida por um conjunto de indicadores de eficiência hospitalar por meio de um índice. Para a aplicação do método utilizou-se a média do ano de 2006 a 2010 para alocar recursos nos hospitais selecionados para o exercício financeiro de 2011, pela relação entre a média dos anos de 2006/7 e 2008/10. Constitui-se unidades de análise os hospitais terciários gerenciados pela SES-CE, referência no Estado na alta complexidade, quais sejam: (i) HM - especializado em coração e pulmão; (2) HGF; (iii) HSJ, especializado em doenças infecciosas; (iv) HIAS, geral especializado em crianças; e (v) HGCC, geral predominantemente voltado para as doenças da mulher. O recurso adicional total deverá ser determinado pelo governo e corresponde ao valor empenhado do ano anterior atualizado monetariamente acrescido de um valor cujo gestor está disposto a alocar para os hospitais que com desempenho satisfatório em sua avaliação. As variáveis selecionadas para elaboração do índice e suas respectivas fontes de dados foram as seguintes: taxas de permanência e letalidade (mortalidade) hospitalar, no sistema TabWin/DATASUS; taxa de infecção hospitalar na Comissão de Infecção Hospitalar de cada hospital; taxa de reincidência hospitalar foi desenvolvida para este trabalho por médicos da Coordenadoria de Regulação, Avaliação e Controle e do Núcleo de Informação em Saúde da SES-CE sendo os dados coletados no sistema TabWin/DATASUS; e os dados de custos dos serviços no sistema SICS/Web da SES-CE. Foi realizada atualização monetária dos custos pelo Índice Geral de Preços do Mercado (IGP-M), tendo por ano base Para evitar distorções na distribuição dos recursos entre os hospitais, estabeleceu-se critérios de inclusão e exclusão com relação aos custos. 1) Como a implantação do sistema de custos se deu de forma diferenciada entre os hospitais, optou-se por incluir na fórmula as informações de custos a partir do ano de 2006, por ser esse um ano que se fez comum entre os hospitais. Entretanto, a partir dos próximos anos recomenda-se utilizar seis anos de antecedência. Isto porque, de um ano para outro, essas variáveis podem ter sofrido grandes mudanças por fatos aleatórios ao comportamento dos

6 6 hospitais. Para evitar tais problemas, as taxas das variáveis vão ser calculadas a partir das médias dos últimos três anos, comparadas com os três anos anteriores. 2) Somente entraram no cálculo os centros de custos que tinham pelo menos um ano em cada um dos períodos considerados, sendo o primeiro período considerado os anos de 2006 e 2007 e o segundo os anos de 2008 a Portanto, os centros de custos que estavam presentes somente em um período foram excluídos da fórmula. 3) Os centros de custo que existiam em um só hospital, sem similaridade em outros hospitais, foram retirados da fórmula. 4) Fez-se uma adequação dos centros de custos de cada hospital para os seguintes serviços: Unidade de Terapia Intensiva (UTI); Centro Cirúrgico; Internações; Emergência; Programa de Atendimento Domiciliar (PAD); Imagem, Ambulatórios; Exames e Laboratório (apêndice 1). 5) Excluiu-se da média dos custos o centro de custo que não informou dados de um período, de pelo menos seis meses durante um ano (apêndice 2). 6) No cálculo da média aritmética dos custos agregados nos anos de 2006 a 2010, por hospital, quando um ano não existia dentro do intervalo, retirou-se da média dos anos correspondentes. A proposta aqui apresentada tem seus limites estabelecidos pela confiabilidade dos dados. Durante a coleta, procurou-se dirimir dúvidas junto aos órgãos informantes, tanto em relação aos custos quanto das taxas utilizadas na análise dos dados. Por diversas vezes, buscaram-se elementos complementares junto aos gestores dos hospitais ou aos profissionais que trabalham diretamente com a informação, no sentido de fornecer os melhores resultados possíveis. RESULTADOS A lógica que norteou a elaboração do Índice de Distribuição de Recursos para Hospitais (IDR-Hosp) da rede SES-CE foi: simplicidade, ou seja, de fácil compreensão por parte dos gestores; aperfeiçoamento dos fatores de produção do hospital, no sentido de fornecer uma ferramenta que contribua para melhorar a eficiência técnica e alocativa do hospital e, consequentemente, promover maior equidade e qualidade do serviço prestado pela rede; não discriminatória de qualquer natureza, ou seja, desprovida de conotação política ou pressão de qualquer natureza; por fim, foco em resultados, primando pelo aspecto técnico.

7 7 Construção do Índice de Distribuição de Recursos (IDR-Hosp) A seleção de indicadores está associada à concepção do qual as variações marginais devem se encontrar com tendência decrescente para que o hospital possa apresentar resultados positivos de eficiência. O índice foi construído em função do comportamento das variáveis apresentadas a seguir, que são indicativas da eficiência dos serviços prestados pelos hospitais: (i) Taxa de Permanência; (ii) Taxa de Mortalidade; (iii) Taxa de Infecção Hospitalar; (iv) Taxa de Reinternação; (v) Média agregada dos custos unitários dos serviços hospitalares. Considera-se que o desempenho de um hospital apresentará positividade se a variação nos indicadores estiver diminuindo, o que implica uma taxa negativa de crescimento de cada variável. Trabalhou-se com a relação de crescimento entre as variáveis definidas como: R t = V t + 1 V t Rt = Taxa de crescimento da variável Vt R t será sempre positiva, pois V t será sempre positiva no presente caso para todos os t s, onde t s é o período de tempo considerado. Quando R t for menor que 1 a variável V t estará diminuindo. Exemplo genérico para três hospitais e cinco variáveis: Variável H1 H2 H3 Média V 1 R 11 R 12 R 13 M 1 V 2 R 21 R 22 R 23 M 2 V 3 R 31 R 32 R 33 M 3 V 4 R 41 R 42 R 43 M 4 V 5 R 51 R 52 R 53 M 5 Total - Média M 1 M 2 M 3 - Desvio Padrão D 1 D 2 D 3 - As médias M1, M2 e M3 são indicativas do comportamento dos hospitais. Se todos são menores que 1 indicam uma situação muito boa com a maioria das variáveis na média caindo para todos os hospitais. Se algum hospital tiver sua média maior que 1, é um sinal que algo de errado está acontecendo com os mesmos.

8 8 Os valores M1, M2 e M3 já podem ser utilizados na construção do índice. Se algum M for maior que o indicador, o hospital pode ser excluído da repartição e no caso os outros dois irão repartir os recursos. Suponha, no entanto que os três hospitais sejam eficientes e possuem suas médias de crescimento abaixo de 1. Como se está tratando de valores na concepção de quanto menor melhor, tem-se que, necessariamente trabalhar com o inverso das médias, ou seja: I i = I Portanto, o índice de cada hospital será dado por: M i ID i = I i I i Aplicação do modelo Aplicou-se o IDR-Hosp para distribuir os recursos adicionais entre os hospitais no exercício financeiro de Após a seleção das variáveis que compõem o índice se obteve como resultado 57 indicadores em análise. Em seguida, por meio do aplicativo SPSS, operaram-se os cálculos das variações das médias de todas as variáveis consideradas nos anos definidos previamente (Tabela 1). Tabela 1: Índice de Distribuição de Recursos pela média para Hospitais da rede SES-CE (IDR-Hosp) para o ano de 2011 inv _Mean (inverso % da Hospital N Mean (Média) da média) distribuição HGCC 11 1,1040 0, HGF 12 1,0356 0, HIAS 12 1,0632 0, HM 12 0,9317 1, ,7 HSJ 10 0,8490 1, ,3 Total 57 1,0000 2, ,0 Portanto, pelos critérios estabelecidos no índice, apenas os hospitais HSJ e HM estariam aptos a receber recursos adicionais em 2011, porque somente estes conseguiram variação abaixo de 1, ou seja, obtiveram redução em suas taxas. Com base nos dados dos anos de 2006 à 2010, calculados e expressos na Tabela 1, em 2011 o HSJ receberia um adicional de 53,3% e o HM, 47,7% dos recursos definidos pelo governo, enquanto os demais hospitais não seriam contemplados com incremento de

9 9 recursos, ou seja, seus orçamentos corresponderiam apenas ao valor empenhado no ano anterior corrigido monetariamente pela inflação prevista (Tabela 2). A partir desses dados, e considerando o valor adicional dado pelo governo no ano de 2011, correspondente a R$ ,62, fez-se uma simulação para distribuir estes recursos com base no IDR-Hosp. Simulação I A primeira simulação leva em consideração o índice apresentado na tabela 1 em que, apenas dois hospitais conseguiram reduzir em média suas taxa de variação, sendo assim considerados os mais eficientes, com base nos critérios adotados. Portanto, em condições de receber recursos adicionais em seus orçamentos no ano de Sendo assim, o HSJ receberia 53%, ou o equivalente a R$ ,00 e o HM, seria contemplado com 47% dos recursos adicionais, ou seja, R$ ,00 (tabela 2). Observando-se o orçamento recebido por esses hospitais em 2011 e comparando-os com a aplicação do IDR-Hosp verifica-se que houve perda real por parte de ambos em 39,2 milhões de reais, demonstrando que, se considerados critérios de eficiência hospital, os mais eficientes foram os mais penalizados na distribuição dos recursos. Por outro lado, os menos eficientes foram os mais favorecidos, em especial o HGF, cujos recursos adicionais recebidos em 2011 foi quase o valor da perda dos dois em destaque, ou seja, 38,8 milhões de reais. No caso do HGCC, o resultado foi o mais distorcido porque os recursos adicionais recebidos não cobriram sequer a inflação (Tabela 2). Questões como justiça na distribuição de recursos são importantes de salientar uma vez que a retração destes para uma unidade hospitalar eficiente pode comprometer seu bom desempenho no futuro. Pode inclusive desestimular profissionais que se esforçam em otimizar recursos pelo comprometimento que têm com a gestão pública. Tabela 2: Simulação 1 dos recursos adicionais da rede SESA para o ano de 2011, segundo o IDR-Hosp Hospital Vr Empenhado 2010 Lei+crédito 2011 Vr. Adic recebido 2011 VR Adicional pelo GP-M 2011 % pelo IDR- Hosp VR pelo IDR-Hosp Deixou de receber Recebeu a maior HGCC ( ) ( ) HGF HIAS HM , HSJ , Total , Fonte: SIOF/SEPLAG, 2010/2011. Valor do IGP-M para 2011 = 4,99%. Elaboração própria.

10 10 Este resultado demonstra a necessidade do gestor público ficar atento em desenvolver mecanismos que contribuam para o aperfeiçoamento do SUS, evitando desperdícios, desmotivações de profissionais e iniquidade no financiamento. Proposta Intermediária de Implantação do IDR-Hosp Como se pode observar pela proposta original, apenas dois hospitais estariam contemplados na distribuição adicional de recursos. Entretanto, de posse das informações sobre os indicadores utilizados nesta proposta verificou-se que havia grande variabilidade entre algumas variáveis no período estudado (anos de 2006 à 2010). Por essa razão, pensou-se uma proposta intermediária que seria aplicada preliminarmente, ou seja, os gestores estariam sendo preparados para monitorar seus indicadores, dando-lhes oportunidade de fazer as devidas correções em tempo hábil de forma a minimizar os efeitos causados por cada uma das variáveis. A solução encontrada foi adicionar o desvio padrão à fórmula alocativa no sentido de minimizar os efeitos negativos advindo da aplicação pura e simples do método. Dessa forma, deduziu-se da média o desvio padrão (média desvio padrão), e aplicaram-se os procedimentos da inversa para chegar ao percentual de distribuição. Assim sendo, acrescido o novo dispositivo ao método, em 2011, os hospitais que receberiam o incentivo passaria de dois para quatro, sendo a distribuição da seguinte forma: em primeiro lugar o HSJ, 28,5%, em segundo o HM, 25,5%; em terceiro o HIAS, 23,2% e em quarto e último o HGF, com 22,8%. O HGCC continuaria a não receber, porque mesmo considerando a variabilidade não se enquadraria nos critérios adotados (Tabela 3). Como se pode observar, o resultado favoreceu o HIAS e o HGF, porém deixou de fora o HGCC porque, mesmo minimizando os resultados provenientes da grande variabilidade entre os indicadores, não foi possível incluí-lo entre os favorecidos. Tabela 3: Índice de Distribuição de Recursos pela média e desvio padrão para hospitais da rede SESA (IDR-Hosp) HOSPITAL N Média Erro padrão da ME Mínimo Máximo média - ep inv_média ep % da distribuição HGCC 11 1,1040 0,0563 0,7789 1,5531 1, HGF 12 1,0356 0,0451 0,7695 1,2501 0,9906 1, ,8% HIAS 12 1,0632 0,0889 0,6009 1,6303 0,9744 1, ,2% HM 12 0,9317 0,0453 0,6472 1,1132 0,8864 1, ,5% HSJ 10 0,8490 0,0548 0,5888 1,0957 0,7942 1, ,5% Total 57 1,0000 0,0289 0,5888 1,6303-4, ,0% Nota: ep= erro padrão = variação da média (desvio padrão da média). Elaboração própria.

11 11 Simulação II Considerando o valor empenhado, em 2010, de R$ 132,1 milhões, no custeio dos hospitais, o valor da proposta orçamentária deveria ser pelo menos, esse valor acrescido da inflação prevista para o ano de 2011, que medida pelo IGP-M foi 4,99%. Então, a proposta do hospital deveria ser de, no mínimo, R$ 138,7 milhões de reais. Entretanto, os recursos adicionados ao orçamento de 2010 foram exatamente 36,64%, ou seja, 31,65% a mais que o valor de 2010 atualizado monetariamente pelo IGP-M, o que equivale a R$ 48,4 milhões de reais (tabela 4). Como se pôde observar é que o governo tem sido sensível à demanda por mais recursos para os hospitais da rede, alocando recursos superiores a inflação, em sua grande maioria, possivelmente por reconhecer que os custos dos serviços sofrem maior influência da pressão de preços de mercado que outros produtos de mercado. Contudo, é visível que o financiamento é carente de critérios que possam estabelecer equidade na distribuição de recursos. Ao se observar o valor adicional no financiamento estadual recebido pelos hospitais em 2011, o valor auferido pelo HGCC nem ao menos cobre a inflação do período que, medida pelo IGP-M, foi de 4,99% no ano de Isto representa um déficit de R$ 614,9 mil reais que, certamente, fez diferença no nível de eficiência do hospital em Por outro ângulo, não há justificativa para que o HGF tenha tido acréscimo no seu financiamento, em quase 10%, enquanto os demais tenham sofrido redução (Tabela 4). Tabela 4: Simulação 2 dos recursos adicionais da rede SESA para o ano de 2011, segundo o valor aplicado e a proposta do IDR-Hosp Hospital Vr Empenhado 2010 Vr. Adic Lei + crédito recebido 2011 VR Adic. pelo GP-M 2011 % pelo IDR- Hosp VR pelo IDR-Hosp Deixou de receber Recebeu a maior HGCC ( ) HGF , HIAS , HM , HSJ , TOTAL , Fonte: SIOF/SEPLAG, 2010/2011. Valor do IGP-M para 2011 = 4,99%. Elaboração da autora. De acordo com o IDR-Hosp, para o ano de 2011, o HGF que estava na última posição do ranking dos beneficiados, recebeu 27,8 milhões de reais a mais do que o previsto de R$ 3 Lei + Crédito significa os recursos orçamentários gastos no final do exercício, portanto, após ajustes no orçamento através das suplementações.

12 12 11,0 milhões pelo IDR-Hosp. Enquanto isso, os hospitais HSJ (1º no ranking), HM (2º) e o HIAS (3º no ranking) receberiam a menor o equivalente a 12,3 milhões, 4,6 milhões e 10,2 milhões, respectivamente, ou seja, pela fórmula alocativa deveriam receber R$ 13,8 milhões, 12,3 milhões e 11,2 milhões, concomitantemente (Tabela 4). Não resta dúvida de que os critérios adotados à época trouxeram prejuízo àqueles que se esforçam por gerir os recursos do hospital com maior eficiência, otimizando os recursos escassos da saúde (Tabela 4). DISCUSSÃO Segundo Ocké-Reis & Cardoso (2006), os custos crescentes do setor tendem a provocar uma variação do nível de preços na saúde maior do que a taxa média de inflação da economia. Com relação às metodologias sobre distribuição de recursos na saúde, a abordagem mais encontrada se refere à utilização de fórmula estatística para alocar recursos por área geográfica, empregando fatores de necessidades, valendo-se de dados sobre condições socioeconômicas, demográficas, indicadores epidemiológicos e capacidade de oferta. A primeira iniciativa nesse sentido deu-se na Inglaterra, por meio da fórmula RAWP (Resource Allocation Working Party) desenvolvida por professores da Universidade de York em 1976, por solicitação do National Health Service (NHS), tendo sido aprimorada ao longo dos anos (CARR-HILL 4 et al., 1994) Para Carr-Hill (2002), essas abordagens estão sendo usadas cada vez mais nos países industrializados. Entretanto, para o autor, as capitações variam de acordo com as características pessoais e sociais de um indivíduo ou do ajuste de risco. No Brasil diversos estudos foram realizados com inspiração no modelo inglês. Porto et al. (2002) desenvolveram uma proposta de distribuição geográfica de recursos federais para os Estados brasileiros; Minas Gerais (2004) o objetivo foi a distribuição per capita dos recursos financeiros para os municípios mineiros. Machado et al. (2003) desenvolveram uma proposta para a Atenção Básica em Minas Gerais, baseada em fatores de necessidade com objetivo de reduzir as desigualdades no financiamento provocada principalmente pela forma desigual de distribuição federal de recursos. Fernandes & Silva (2005) desenvolveram um método de distribuição equitativa de recursos para ações de HIV/AIDS no Estado do Ceará 4 Roy Carr-Hill é Senior Research Fellow in the Center for Health Economics da University of York (England), um dos autores da formula de distribuição de recursos para a Saúde na Inglaterra.

13 13 para 25 municípios. Dias & Sousa (2006) elaboraram uma proposta equitativa de alocação de recursos para atenção primária da saúde com recursos estaduais entre municípios cearenses. A formula desenvolvida por Sousa et al. (2007) foi direcionada para distribuição de recursos a hospitais-pólo microrregional para atenção secundária e terciária no Ceará. O estudo de Mendes et al. (2011) direcionou-se aos recursos federais para Estados e municípios brasileiros, tanto para procedimentos da Atenção Básica como para a Média e Alta Complexidade. Para Mays (1995), a alocação de recursos para as áreas geográficas por meio de uma fórmula é atrativa por ser um processo relativamente aberto e transparente, sendo adequado para os sistemas de saúde que colocam uma forte ênfase no acesso equitativo aos serviços. Para o alcance da eficiência existem na literatura alguns métodos que abordam o tema por meio de indicadores de eficiência e qualidade hospitalar; entretanto, na perspectiva da avaliação, as metodologias mais utilizadas são a DEA (Date Envelopment Analysis ou Análise Evolutiva dos Dados) e a Benchmarking. Ao nível internacional, muitos países utilizaram o método DEA para avaliar o nível de eficiência técnica de hospitais públicos, privados ou ambos. Segundo La Forgia & Couttolenc (2009), os temas estudados utilizando o método DEA examinam o efeito de variáveis estruturais ou institucionais sobre a eficiência, comparando a pontuação média de grupos ou tipos diferentes de prestadores. Giraldes (2002) considera que qualquer processo de distribuição da despesa baseada em eficiência técnica tem apenas por objetivo recompensar serviços prestadores que demonstrem ser mais produtivos e não se preocupa com a finalidade última desses serviços, ou seja, na medida em que satisfazem as necessidades da população, traduzidas pela respectiva dimensão e estrutura demográfica, assim como pelo seu padrão de morbidade. Essa perspectiva, embora muito importante para o gestor ou financiador, não dá conta de estabelecer critérios de distribuição de recursos conquanto possa ajudar significativamente para que o hospital atinja sua fronteira produtiva ao identificar os gargalos da organização dos serviços. Outro parâmetro que se identificou sobre alocação em hospitais está presente no trabalho de Mantas (1985) apud Giraldes (2002). Talvez o que mais se aproxima da proposta deste trabalho. A autora discorre acerca dos critérios de financiamento no domínio hospitalar português, considerando grupos homogêneos de hospitais, com os respectivos preços definidos com base em custos diretos, variando em função da taxa de rotatividade do leito. Nesse caso são considerados dois tipos de hospitais, distritais e centrais, cujos preços variam

14 14 em função da demanda média e da taxa de ocupação em cada valência 5 ou grupo de valências. Ainda que haja semelhança entre as perspectivas deste estudo e o de Mantas (1985), o índice desenvolvido no capítulo 6 avalia o hospital comparando-o consigo mesmo. Dessa forma, oferece condições para que cada um deles possa aprimorar seus mecanismos de controle para o alcance de melhores resultados, além de oportunizar maior volume de recursos para quem apresentar melhores resultados. Como se pode observar é de natureza diversa, incluindo inclusive aspectos subjetivos, as particularidades que envolvem o financiamento e a alocação de recursos da saúde apontada por diversos pesquisadores. A complexidade do setor e seu alto custo nos remetem a questão fundamental que sustenta essa rede de serviços: seu financiamento. Mais precisamente, qual a melhor forma ou modalidade de financiar os serviços de saúde com eficiência na utilização dos serviços, equidade na distribuição e qualidade para satisfação do usuário. CONSIDERAÇÕES FINAS O que se pode concluir é que foram identificadas fragilidades no processo de alocação de recursos da saúde, por falta de definição de critérios técnicos que possam aprimorar, por um lado a distribuição de recursos entre os hospitais e, por outro, colabore com o aperfeiçoamento do processo produtivo. A fórmula aqui apresentada tem seus limites estabelecidos pela qualidade dos indicadores selecionados. No entanto, nada impede que sejam aprimorados ao longo do tempo, tanto no que se refere à escolha dos indicadores quanto na qualidade da informação. Ela permite, inclusive, que sejam incluídos/excluídos novos indicadores, desde que esses possam corroborar para melhorar a eficiência técnica e alocativa dos recursos públicos que são escassos e que, portanto devem ser gastos com o maior nível de responsabilidade possível. Considera-se que a utilização de um índice para alocar recursos nos hospitais, com base em indicadores de eficiência seja um avanço na política de alocação e financiamento público da saúde, porque associa o direito ao recursos adicionais a avaliação positiva do hospital, o que pode contribuir para melhorar a qualidade do serviço. Pelo fato da receita extra da instituição estar associada aos seus indicadores de eficiência e qualidade hospitalar, o gestor certamente estará mais atendo no fornecimento de suas informações aos setores competentes, podendo tomar decisões quando qualquer deles 5 Palavra portuguesa usada em Portugal, que significa no Brasil valor.

15 15 apresentar inconsistência ou problema que venha a contribuir para reduzir os recursos do hospital. O estar atento significa conhecimento global acerca dos indicadores, o que certamente induzirá o gestor a utilizá-lo como instrumento de gestão para a tomada de decisão, contribuindo para otimizar recursos. Apesar disso, é importante que o NUCONS responsável pelo monitoramento dos custos e a CORAC, responsável pelos indicadores de eficiência e qualidade hospitalar, estejam atentos para evitar possível manipulação nos dados que favoreça determinado hospital. A veracidade das informações é o incremento mais importante para neutralizar a ação de interferência política ou de terceiros nas ações de natureza técnica. O índice IDR-Hosp ora proposto não inviabiliza a distribuição equitativa de recursos por área geográfica, muito pelo contrário, ela apenas reforça a estrutura equitativa com a eficiência do sistema. Ou seja, ambos os métodos não são excludentes e sim complementares. A fórmula é de fácil entendimento, podendo ser disseminada facilmente entre gestores que buscam recursos adicionais para gerir hospitais do SUS. Este índice tem a vantagem de não ser engessado. Caso as autoridades da saúde queiram incorporar novos indicadores ou suprimir algum, desde que seja para dar mais consistência aos resultados, pode ser feito com facilidade. Outra vantagem do método é que ele pode ser utilizado para alocar recursos de custeio em outros hospitais financiados pelo Estado, com: hospitais-pólo; hospitais sob regime de organização social etc. A metodologia proposta não invalida que sejam aplicados outros métodos para avaliar aspectos particulares do hospital pelo método DEA, no sentido de compará-los com outros hospitais no Estado ou no nível nacional. Importante salientar que, embora se possa contribuir para o aprimoramento de ferramentas que gere mais eficiência do SUS, não se pode ignorar que este é apenas um lado da moeda na complexidade que envolve sistemas universais de saúde. Como bem colocaram Raimundini et al. (2004), no caso do Brasil, há que se considerar, ainda, o fato de o governo federal destinar apenas 3% do PIB para a saúde, enquanto, na maioria dos países, esse percentual é superior a 10% e a OMS recomenda o mínimo de 5%. Espera-se que este trabalho promova um salto de qualidade na alocação de recursos no orçamento do SUS-CE com eficiência e resultados, contribuindo, também para elevar seu nível de qualidade e equidade. Que ele alicerce o tema em outros níveis de atenção à saúde, associando avaliação de resultados a alocação de recursos. Por fim que inove a maneira de gerir a Saúde Pública, servindo de inspiração para outros Estados da federação.

16 16 AGRADECIMENTOS Ao consultor e Prof. Ricardo Regis Sunders Duarte, pelas orientações indispensáveis ao desenvolvimento do índice (IDR-Hosp), sem o qual não teríamos chegado a este resultado. A estatística, Prof. Dra. Rosa Salini Mota, pelo desenvolvimento da fórmula no SPSS, e pelos conselhos em dividir o índice em duas etapas. Aos médicos Aldrovando Nery de Aguiar e Cícera Borges Machado pelo desenvolvimento da taxa de reinternação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CARR-HILL, Roy A; HARDMAN, G.; MARTIN, S.; PEACOCK, S.; SHELDON, T.A.; SMITH, P.. A Formula for Distributing NHS Revenues Base on Small Area Use of Hospital Beds. University of York, Center for Helth Economics, England, CARR-HILL, Roy. Alocação de Recursos por equidade e por áreas geográficas. Center for Health Economics, University of York, mímio, CAVALCANTE, Pedro Luiz. A Implementação do Orçamento por Resultado no Âmbito do Executivo Federal: Um Estudo de Caso. Dissertação de Mestrado apresentada ao Instituto de Ciências Políticas na UNB orientada pelo prof, Dr. Paulo Calmon, Brasília/DF, DAVIS, Otto, DEMPSTER, Michael e WILDAVSKY, Aaron. A Theory of the Budgetary Process. American Political Science Review, vol LX, nº 8,set/1966. DRUMMOND, M.D.; O1BRIAN, B; STODDART, G.S. TIRRABCE, G.W. Methods for the Economic Evaluation of Healt Care Programmes. Oxford University Press., 2ª Edition, DUARTE, R.R.S., SILVA, M.F., SOUSA, M.H.L. Sistemas de Custos como Instrumento de Eficiência nas Unidades Assistenciais de Saúde do Ceará (Brasil): Relato de Experiência. Temas de Economia da Saúde III. Org. Marcelo Gurgel Carlos da Silva e Maria Helena Lima Sousa. Ed. UECE, Fortaleza-CE, FERNANDES, F.M.; SILVA, A. Mont Alverne. Método de Distribuição de Recursos para Ações e AIDS no Estado do Ceará: Uma proposta para 25 municípios. Temas de Economia da Saúde. Org. Marcelo Gurgel e Helena Lima. Fortaleza-CE, UECE/Expressão, FOLLAND, Sherman; GOODMAN, Allen C; STANO, Miron. A Economia da Saúde. Tradução: Cristina Bazan, 5ª ed. Porto Alegre: Bookman, GIRALDES, M. R. Distribuição e Recursos num Sistema Público de Saúde. Economia da Saúde: Conceitos e Contribuição para a Gestão da Saúde. Org. Sérgio Francisco Piola e Solon Magalhães Vianna, IPEA, 2ª Ed

17 17 LA FORGIA, Gerard M./ COUTTOLENC, Bernard F. Desempenho Hospitalar no Brasil: Em busca de Excelência. São Paulo: Singular, MACHADO, Edite; FORTES, Fátima B. C. T. P; SOMARRIBA, Mêrces. Proposta de Alocação de Recursos para Atenção Básica em Minas Gerais. SES-MG, BH, MAYS, Nicholas. Geographical Resource Allocation in the English National Health Service, : The Tencion between normative and Empirical Appoaches. International Journal of Epidemiology. Vol 24 nº 3, Printed in Great Britain, MENDES, Áquilas; LEITE, Marcel Guedes; MARQUES, Rosa M. Discutindo uma Metodologia para Alocação Equitativa de Reursos Federais para o Sistema Único de Saúde. Saúde e Sociedade. São Paulo, n. 3, p , MINAS GERAIS. Governo do Estado. Metodologia de Alocação Equitativa de Recursos; Uma proposta para Minas Gerais. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Saúde, OCKÉ-REIS, C. O.; CARDOSO, S. S. Uma descrição do comportamento dos preços dos planos de Assistência à saúde Texto para discussão nº 1232, Rio de Janeiro, IPEA, PEREIRA, João A. Economia da Saúde. Glossário de termos e conceitos. Associação Portuguesa de Economia da Saúde. Documento de Trabalho nº 1/93. 4ª edição PEREIRA, João. BARBORA, Carolina. Avaliação Econômica aplicada aos medicamentos. Farmacoeconomia: Princípios e Métodos. Coordenação: João Pereira. p ENSP/UNL.; Wolters Kluwer Health/Adis RAIMUNDINI, S. L.; SOUZA, A. A.; STRUETT, M. A.; REIS, L. G.; BOTELHO, E; M. Aplicabilidade do custeio baseado em atividades: comparação entre hospital público e privado. In: XI Congresso Brasileiro de Custos, Porto Seguro/BA, Anais ROSA, A. L. T.; HOLANDA, M.C.; MAIA JUNIOR, F. Q. O Marco Lógico da Gestão Pública por Resultados (GPR). Ceará: A Prática de uma Gestão Pública por Resultado. Org. Marcos Costa Holanda. Fortaleza: IPECE, RUBIO, V. Ortún. La Economía en Sanidad y Medicina: Instrumentos y Limitaciones. 2ª Ed. EUGE/La Llar Del Llibre: Barcelona (ES), SOUSA, M.H.L; OLIVEIRA, M.A. de; FEITOSA, P.E.S; LIMA, E.C. de; MELO, Jr.; COSTA; L.de FS; SOUSA, M.G. de; MOTA, RMS. Alocação equitativa de recursos para atenção secundária e terciária: uma proposta para o estado do Ceará. Divulgação em Saúde e Debate. Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEBES, Nº 38. R. J., 2007.

18 Apêndice 1: Indicadores de eficiência utilizados no IDR-Hosp para 2011 dos Hospitais da rede SESA HOSPITAL horigem 2006_mean 2007_mean 2008_mean 2009_mean 2010_mean n_proc media06_07 media08_10 r_per2 _per1 r_per2_per1 _mean_mean rl_proc_total HGCC AMBULATÓRIO 26,36 29,17 59,34 34,96 37, , ,9907 1,5843 1,3964 1,1346 HGF AMBULATÓRIO 168,33 224,22 247,54 298,18 347, , ,5916 1,5162 1,3964 1,0857 HIAS AMBULATÓRIO 45,29 34,58 48,23 64,03 72, , ,4326 1,5383 1,3964 1,1016 HM AMBULATÓRIO 55,89 58,01 76,28 103,85 75, , ,1765 1,4957 1,3964 1,0711 HSJ AMBULATÓRIO 613,97 587,15 454,03 508,49 564, , ,0354 0,8476 1,3964 0,6070 HGCC CENT. CIRÚRGICO 1.365, , , , , , ,4756 1,1215 1,1078 1,0124 HGF CENT. CIRÚRGICO 2.172, , , , , , ,8883 1,2797 1,1078 1,1552 HIAS CENT. CIRÚRGICO 1.518, , , , , , ,3549 1,2619 1,1078 1,1392 HM CENT. CIRÚRGICO 3.711, , , , , , ,6331 1,1326 1,1078 1,0224 HSJ CENT. CIRÚRGICO 939,17 730,99 555,78 587,21 718, , ,5840 0,7431 1,1078 0,6708 HGF EMERGÊNCIA 147,27 123,53 144,82 226,95 319, , ,3390 1,7012 1,6550 1,0279 HIAS EMERGÊNCIA 56,69 45,99 77,88 139,90 197, , ,5355 2,6982 1,6550 1,6303 HM EMERGÊNCIA 605,30 592,32 626,65 715,74 896, , ,2257 1,2462 1,6550 0,7530 HSJ EMERGÊNCIA 144,94 146,69 130,54 132,80 162, , ,0934 0,9745 1,6550 0,5888 HGCC EXAME 138,80 155,06 118,36 205,38 349, , ,4074 1,5273 1,3182 1,1587 HGF EXAME 117,79 119,44 150,45 177,14 232, , ,6995 1,5740 1,3182 1,1941 HM EXAME 145,72 126,12 108,15 113,98 125, , ,9555 0,8531 1,3182 0,6472 HGF IMAGEM 186,27 234,03 209,78 150,15 141, , ,3080 0,7961 0,9697 0,8210 HIAS IMAGEM 60,13 73,76 71,90 96,39 121, , ,7035 1,4446 0,9697 1,4897 HM IMAGEM 344,39 136,44 119,21 184,93 177, , ,7032 0,6684 0,9697 0,6893 HGCC INTERNAÇÃO 312,28 299,54 251,63 275,18 328, , ,0109 0,9317 1,1961 0,7789 HGF INTERNAÇÃO 430,05 432,56 385,83 488,57 646, , ,1053 1,1757 1,1961 0,9830 HIAS INTERNAÇÃO 317,92 348,17 637,18 409,30 427, , ,4151 1,4755 1,1961 1,2336 HM INTERNAÇÃO 294,34 247,05 259,40 310,46 401, , ,6672 1,1957 1,1961 0,9996 HSJ INTERNAÇÃO 1.267, , , , , , ,8211 1,2019 1,1961 1,0049 HGCC LABORATÓRIO 18,02 16,55 17,75 25,17 25, , ,8814 1,3237 1,1431 1,1580 HIAS LABORATÓRIO 5,73 8,69 6,78 7,87 6,18 1 7,2118 6,9410 0,9625 1,1431 0,8420 HGCC PAD 160,33 197,41 184,44 213,00 443, , ,3030 1,5671 1,0090 1,5531 HGF PAD 300,09 401,39 427,39 460,58 337, , ,4038 1,1644 1,0090 1,1540 HIAS PAD 811,73 265,92 258,31 380,41 341, , ,6796 0,6063 1,0090 0,6009 HM PAD 361,74 259,06 257,99 270,92 292, , ,7759 0,8820 1,0090 0,8741

19 19 HOSPITAL Horigem 2006_mean 2007_mean 2008_mean 2009_mean 2010_mean n_proc media06_07 media08_10 r_per2 _per1 conclusão r_per2_per1 _mean_mean rl_proc_total HSJ PAD 132,45 164,63 146,72 115,28 105, , ,5768 0,8252 1,0090 0,8178 HGCC TX DE INFECÇÃO HOSP 5,30 12,20 12,70 8,70 6,40 1 8,7500 9,2667 1,0590 1,0023 1,0566 HGF TX DE INFECÇÃO HOSP 12,70 10,40 11,50 10,60 11, , ,3000 0,9784 1,0023 0,9761 HIAS TX DE INFECÇÃO HOSP 10,05 9,60 7,60 9,70 10,09 1 9,8250 9,1300 0,9293 1,0023 0,9271 HM TX DE INFECÇÃO HOSP 10,04 10,92 10,82 11,73 12, , ,6933 1,1158 1,0023 1,1132 HSJ TX DE INFECÇÃO HOSP. 10,05 9,60 7,60 9,70 10,09 1 9,8250 9,1300 0,9293 1,0023 0,9271 HGCC TX DE MORTALIDADE 2,79 2,22 2,95 3,02 2,45 1 2,5050 2,8067 1,1204 1,0289 1,0889 HGF TX DE MORTALIDADE 10,60 11,07 13,28 14,50 14, , ,9367 1,2863 1,0289 1,2501 HIAS TX DE MORTALIDADE 8,77 7,90 7,08 6,44 5,21 1 8,3350 6,2433 0,7491 1,0289 0,7280 HM TX DE MORTALIDADE 14,13 13,07 14,10 14,24 14, , ,1600 1,0412 1,0289 1,0119 HSJ TX DE MORTALIDADE 9,75 9,34 9,11 8,88 9,15 1 9,5450 9,0467 0,9478 1,0289 0,9211 HGCC TX DE PERMANÊNCIA 2,00 2,13 2,16 2,23 2,16 1 2,0650 2,1833 1,0573 0,9656 1,0950 HGF TX DE PERMANÊNCIA 2,28 2,16 2,47 2,50 2,42 1 2,2200 2,4633 1,1096 0,9656 1,1492 HIAS TX DE PERMANÊNCIA 3,18 3,04 2,33 2,37 3,12 1 3,1100 2,6067 0,8382 0,9656 0,8680 HM TX DE PERMANÊNCIA 3,15 3,31 3,00 2,84 2,82 1 3,2300 2,8867 0,8937 0,9656 0,9256 HSJ TX DE PERMANÊNCIA 4,11 3,71 3,07 3,35 4,48 1 3,9101 3,6328 0,9291 0,9656 0,9622 HGCC TX DE REINTERNAÇÃO 0,60 1,10 1,30 1,40 2,00 1 0,8500 1,5667 1,8431 1,6027 1,1500 HGF TX DE REINTERNAÇÃO 3,30 2,70 4,00 4,10 3,00 1 3,0000 3,7000 1,2333 1,6027 0,7695 HIAS TX DE REINTERNAÇÃO 3,30 3,80 7,00 3,30 5,30 1 3,5500 5,2000 1,4648 1,6027 0,9140 HM TX DE REINTERNAÇÃO 2,70 2,70 4,30 5,20 4,40 1 2,7000 4,6333 1,7160 1,6027 1,0707 HSJ TX DE REINTERNAÇÃO 7,70 4,60 11,50 9,30 11,60 1 6, ,8000 1,7561 1,6027 1,0957 HGCC UTI 701,18 721,72 653,30 771,14 941, , ,7541 1,1087 1,1577 0,9576 HGF UTI 1.168, , , , , , ,3801 0,9977 1,1577 0,8618 HIAS UTI 1.270, , , , , , ,4108 1,4870 1,1577 1,2844 HM UTI 1.274, , , , , , ,2285 1,1599 1,1577 1,0019 HSJ UTI 1.604, , , , , , ,3413 1,0352 1,1577 0,8942 (*) AMBULATÓRIO DIVERSOS (Ortope.,Pediat.,Cab.e Pesc., Otorrino, Urolog., Gineco, Cardiol., Cirurg.Geral, Cirurg. Infantil, Cirurg.Plástica, Cirurg.Vascular, Psiquiatria, Hipertensão Arterial, Aleitamento, Endocrinologia, Obstetrícia, Transplante, Oncologia) e Amb. Peq. Cirurgias.

20 20 Apêndice 2: Centros de Custos excluídos na distribuição de recursos DESCRATADOS HGF CENTRO DE INFUSÃO Centro de Infusão ,30 HGCC PROJETO GAUCHER Projeto Gaucher ,14 286,40 n. atendim HIAS CRC CENTRO DE REF. CÂNCER 69,61 80,32 76,58 113,66 114,08 paciente-dia HIAS SUPORTE NUTRICIONAL SUPORTE NUTRICIONAL 260,89 392,78 416,88 180,74 102,98 n. atendim HIAS UN PACIENTES ESPECIAIS UN. DE PACIENTES ESPECIAIS ,15 324,42 314,20 paciente-dia HGCC CASA DAGESTANTE Casa da Gestante 227,44 252,40 258,80 286,31 335,23 paciente-dia HGCC IMAGEM C. de Imagem (Radiologia e Ultrasonografia) 70,07 112, n. exame HGCC INTERNAÇÃO Int. Clínica Hematologia (Bl. 600) ,54 587,95 paciente-dia (*) AMBULATÓRIO DIVERSOS (Ortope.,Pediat.,Cab.e Pesc., Otorrino, Urolog., Gineco, Cardiol., Cirurg.Geral, Cirurg. Infantil, Cirurg.Plástica, Cirurg.Vascular, Psiquiatria, Hipertensão Arterial, Aleitamento, Endocrinologia).