Estudo dos tempos decorridos no atendimento da pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência

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1 CICLO DE ESTUDOS CONDUCENTE AO GRAU DE MESTRE EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRURGICA Estudo dos tempos decorridos no atendimento da pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência Sónia Oliveira de Matos Soares Coimbra, setembro de 2016

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3 CURSO DE MESTRADO EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA Estudo dos tempos decorridos no atendimento da pessoa com Enfarte Agudo do Miocárdio no Serviço de Urgência Sónia Oliveira de Matos Soares Orientador: Professor Doutor Paulo Alexandre Carvalho Ferreira, Professor Adjunto da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Coimbra, setembro

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5 AGRADECIMENTOS A elaboração desta dissertação de mestrado só foi possível graças à colaboração e ao contributo, de forma direta ou indireta, de várias pessoas e instituições. Gostaria de exprimir algumas palavras de agradecimento e profundo reconhecimento, em particular: Ao Professor Doutor Paulo Alexandre Carvalho Ferreira, pela orientação científica do trabalho, pelas oportunidades de aprendizagem e crescimento enquanto investigadora e enfermeira, mas também pela motivação transmitida de forma direta e indireta que permitiu a conceção e concretização deste trabalho. Ao Professor Doutor João Morais, Diretor do Serviço de Cardiologia do CHL, pela disponibilidade manifestada, pelos profícuos comentários, esclarecimentos, opiniões e sugestões, pelos oportunos conselhos, cordialidade e simpatia demonstradas. Ao conselho de administração do CHL, ao diretor do serviço de urgência e à enfermeira chefe, pela autorização concedida para a realização desta investigação. Aos meus amigos que me ajudaram e incentivaram nos momentos mais difíceis. À minha amiga Rute pela ajuda incondicional. À minha família, os meus pilares, que compreenderam a minha ausência e cansaço. A todos aqueles que, de alguma forma, contribuíram para que alcançasse este objetivo. A todos o meu MUITO OBRIGADA!

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7 SIGLAS ACC - American College of Cardiology ACCF - American College of Cardiology Foundation ACEP - American College of Emergency Physicians ADO Antidiabéticos orais AHA - American Heart Association AI Angina Instável AMI - Acute Myocardial Infarction ANA - American Nurses Association APIC - Associação Portuguesa de Intervenção Cardivascular APVP Anos Potenciais de Vida Perdidos AVC Acidente Vascular Cerebral BCRE Broqueio Completo do Ramo Esquerdo CABG Coronary Artery Bypass Graft CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes DAC Doença Arterial Coronária DC Doença Coronária DCI Doença Cardíaca Isquémica DCV Doença Cardiovascular DGS - Direção Geral da Saúde DIC Doença Isquémica do Coração DP Desvio Padrão DT Dor Torácica EAM Enfarte Agudo do Miocárdio EAMCST Enfarte Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento de ST EAMSST - Enfarte Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento de ST EAPCI - European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ECG Eletrocardiograma ED - Emergency Department EM Enfarte do Miocárdio ESC European Society of Cardiology FRCV Fatores de Risco Cardiovascular GDH Grupo Diagnóstico Homogéneo

8 GPT Grupo Português de Triagem GRACE - Global.Registry of Acute Coronary Events HTA Hipertensão Arterial ICP Intervenção Coronária Percutânea IMC Índice de Massa Corporal INEM Instituto Nacional de Emergência Médica IPDT Implementação do Protocolo Dor Torácica NHLBI National Heart, Lung, and Blood Institute NSTEMI - Acute Myocardial Infarctions Without ST Segment Elevation PCI - Percutaneous Coronary Intervention PDT Protocolo Dor Torácica POM Primeira Observação Médica SCA Síndrome Coronária Aguda SCASST - Síndrome Coronária Aguda sem Supra ST SCORE- Systematic Coronary Risk Evaluation SIV Suporte Imediato de Vida SU Serviço de Urgência STM Sistema de Triagem de Manchester STEMI - Acute Myocardial Infarctions With ST Segment Elevation TM Triagem de Manchester UICISA Unidade de Investigação em Ciências da Saúde VMER Viatura de Emerência VVC Via Verde Coronário WHF - World Heart Federation

9 RESUMO As doenças do aparelho circulatório são a principal causa de morte em Portugal e na Europa. Vários estudos revelam uma redução na mortalidade e morbilidade após enfarte agudo do miocárdio (EAM), associada à rapidez na sua identificação, assim como no tratamento. As guidelines preconizam que após a admissão da pessoa com dor torácica (DT) no Serviço de Urgência (SU), seja realizado eletrocardiograma (ECG) em tempo 10 minutos. No caso de EAM com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST), o tratamento por intervenção coronária percutânea (ICP) deve ser efetuado em 60 minutos, podendo ir até aos 90 minutos, mas não excedendo os 120 minutos de isquémia. Se não for possível efetuar ICP em 120 minutos deve ser realizada fibrinólise, na ausência de contraindicações, em tempo 30 minutos (European Society of Cardioloy (ESC), 2012c). Este estudo pretende conhecer se são cumpridas as recomendações internacionais de atendimento da pessoa com EAM no SU desde a admissão até à ICP primária ou fibrinólise, num hospital da região centro do país. Trata-se de um estudo retrospetivo, de natureza quantitativa e do tipo descritivo, correlacional. A amostra é constituída por 412 pessoas, admitidas no SU entre 1 de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2015, sendo que 65% são EAM sem supra desnivelamento do segmento ST (EAMSST) e 35% EAMCST. A média de idades foi de 68,4 anos, sendo o sexo masculino mais predominante com 68,9%. Na amostra global o tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG foi em média de 1h40, sendo inferior nos EAMCST, com média de 1h02. Apenas 10,1% das pessoas realizou ECG em 10 minutos. Relativamente ao tratamento dos EAMCST, só 12 pessoas realizaram fibrinólise e nenhuma o fez em menos de 30 minutos. Das pessoas que realizaram ICP primária apenas 4,4% o fez em menos de 60 minutos, 9,6% em menos de 90 minutos e 25% fê-lo em 120 minutos. Palavras chave: Enfarte agudo do miocárdio; guidelines; atendimento em urgência; enfermagem.

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11 ABSTRACT Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Portugal and in Europe. Several studies have shown that quick diagnosis as well as treatment lead to a reduction on mortality and morbidity after acute myocardial infarction (AMI). The guidelines recommend that upon admission to the Emergency Department (ED) of a person with chest pain, an electrocardiogram (ECG) should be performed in 10 minutes. In patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), the treatment by percutaneous coronary intervention (PCI) should be performed in 60 minutes, which can go up to 90 minutes but not exceeding 120 minutes of ischemia. If PCI is not possible within 120 minutes and in the absence of contraindications, fibrinolysis should be performed in 30 minutes (ESC, 2012c). The aim of this study is to establish whether the international guidelines when assisting patients with AMI are being followed in EDs, from admission to the primary PCI or fibrinolysis, in a hospital in the central region of the country. This is a retrospective study done using a quantitative, descriptive and correlational approach. The sample consists of 412 people admitted to the ED from 1 January 2014 to 31 December 2015 of which 65% are acute myocardial infarctions without ST segment elevation (NSTEMI) and 35% with ST segment elevation (STEMI). The average age was 68,4 years with the male gender being more predominant, accounting for 68,9% of cases. In the overall sample, the average time from admission to performance of an ECG was 1h40, being lower in STEMI with an average of 1h02. Only 10.1% of those admitted did an ECG within 10 minutes. Regarding the treatment of STEMI, only 12 people did fibrinolysis but none under 30 minutes. Of those who underwent primary PCI, only 4,4% did so in under 60 minutes, at least 9,6% in under 90 minutes and 25% within 120 minutes. Keywords: acute myocardial infarction; guidelines; emergency medical assistance; nursing

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13 INDICE DE FIGURAS Pág Figura 1 - Alterações eletrocardiográficas de isquémia, lesão e enfarte do miocárdio. A- ECG normal; B Isquémia revelada pela inversão da onda T; C - Isquémia e lesão representadas pela inversão da onda T e elevação do segmento ST; D- Isquémia, lesão e necrose do miocárdio, representada pela onda Q Figura 2 - ECG com supradesnivelamento do segmento ST Figura 3 Reperfusão miocárdica, angiografia antes (A) e após (B) implante de dois stents Figura 4 - Sistema de Triagem de Manchester Figura 5 - Diagrama de seleção da amostra Figura 6 - Print screen da base de Excel com a definição de data e hora Figura 7 - Modelo representativo dos fatores preditores na redução do tempo desde a admissão até à realização ECG Figura 8 - Modelo representativo dos fatores preditores na redução do tempo desde a admissão até à realização de ICP primária... 85

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15 INDICE DE TABELAS Pág Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra (n=412) Tabela 2 - Características clínicas da amostra (n=412) Tabela 3 - Características assistenciais referentes à amostra (n=412) Tabela 4 - Distribuição da amostra em função da classificação da triagem (n=412) Tabela 5 - Medidas de tendência central e de dispersão relativas aos tempos de atendimento das pessoas com EAM Tabela 6 - Análise do cumprimento das guidelines de acordo com o tipo de EAM da amostra global e da amostra de pessoas triadas com fluxograma DT Tabela 7 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o sexo e de acordo com o tipo de EAM Tabela 8 - Resultados do teste Kruskall-Wallis para comparação do tempo decorrente desde a Admissão até ao ECG consoante a faixa etária e de acordo com o tipo de EAM Tabela 9 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante a presença de fatores de risco e de antecedentes pessoais cardíacos e acordo com o tipo de EAM Tabela 10 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o período do dia e de acordo com o tipo de EAM Tabela 11 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante seja ou não fim-de-semana e de acordo com o tipo de EAM Tabela 12 - Resultados do teste Kruskall-Wallis para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o tipo de transporte e de acordo com o tipo de EAM Tabela 13 - Resultados do teste U de Mann-Whitney aplicado para comparar os tempos de atendimento das pessoas triadas com o fluxograma DT, entre as 8h e as 20h, antes e após a IPDT na triagem Tabela 14 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a Admissão até à ICP primária consoante o período do dia em pessoas com EAMCST... 80

16 Tabela 15 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até à ICP primária consoante seja ou não fim-desemana, em pessoas com EAMCST Tabela 16 - Resultados da Regressão linear (método stepwise backward) para explicar o tempo desde a admissão até ao ECG em pessoas com EAMCST e EAMSST Tabela 17 - Resultados da Regressão linear (método stepwise backward) para explicar o tempo desde a admissão até à ICP primária, em pessoas com EAMCST... 84

17 ÍNDICE Pág INTRODUÇÃO PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO DOENÇA CORONÁRIA FATORES DE RISCO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO DE EAM Quadro clínico ECG Marcadores laboratoriais TRATAMENTO DO EAM Revascularização do EAMCST Revascularização do SCASST ADMISSÃO DA PESSOA COM EAM NO SU TRIAGEM DE MANCHESTER VIA VERDE CORONÁRIA ORIENTAÇÕES/GUIDELINES DOS TEMPOS DE RESPOSTA NO SU PARTE II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO METODOLOGIA PROBLEMÁTICA EM ESTUDO QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E OBJETIVOS TIPO DE ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA VARIÁVEIS E HIPÓTESES INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO DE DADOS... 60

18 5.8. PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS PARTE III- ESTUDO EMPÍRICO APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DESCRITIVA DOS RESULTADOS Caracterização da amostra Análise dos tempos de atendimento no SU ESTATISTICA INFERENCIAL Análise univariada Análise multivariada DISCUSSÃO LIMITAÇÕES E SUGESTÕES CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA APÊNDICES Apêndice I Estratégia de reperfusão nas primeiras 24 h após o primeiro contacto médico. Apêndice II Instrumento de colheita de dados. Apêndice III - Pedido de autorização para realização do estudo de investigação ao Diretor do Serviço de Urgência do CHL e à Enfermeira Chefe. ANEXOS Anexo I Autorização do Concelho de Administração do CHL para realização do estudo de investigação. Anexo II Autorização do Conselho de Administração do CHL de Adenda ao estudo de Investigação. Anexo III Parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

19 INTRODUÇÃO A doença cardiovascular (DCV), como doença crónica, apresenta-se como a principal causa de morte a nível mundial. Calcula-se que 17,1 milhões de pessoas morreram de DCV em 2004, representando 29% de todas as mortes, sendo que, 7,2 milhões foram por doença coronária (DC). Os países em desenvolvimento são desproporcionalmente afetados, aí ocorrendo 82% dos óbitos por DCV (World Health Organization, 2009). Na Europa a DCV continua a ser a principal causa de morte, estima-se que é responsável por 4 milhões de mortes por ano (cerca de metade do total de mortes) e mais de 1,9 milhões de mortes na União Europeia, representando 47% de todas as mortes na Europa e 40% na União Europeia. Contudo, estas taxas geralmente são mais elevadas na Europa Central e Oriental do que no Norte, Sul e Europa Ocidental (Nichols et al., 2012). Tanto em Portugal como na maioria dos países Europeus, incluindo países da Europa Central e Oriental que sofreu grandes aumentos até ao início do seculo XXI (Direção Geral da Saúde (DGS), 2013), as DCV continuam a ser a principal causa de morte, mas a tendência das taxas de mortalidade das últimas décadas evidencia uma redução progressiva, apesar do envelhecimento populacional, verificando-se um decréscimo de 44,4% em 1988 para 30,4% em 2012 (DGS, 2014). Do mesmo modo, a taxa de mortalidade por doença isquémica do coração (DIC) entre 1988 e 2012 sofreu uma variação de 19,67%, decrescendo de 42,2 para 33,9 mortes por habitantes (DGS, 2014). Além disso, se examinarmos o número de anos que teoricamente uma determinada população deixa de viver por morte prematura antes dos 70 anos de idade, as DIC são responsáveis por anos potenciais de vida perdidos (APVP) (DGS, 2014). O EAM assume particular destaque, representando uma das mais prevalentes patologias cardiovasculares. Constitui a manifestação mais grave das DIC, apesar de a taxa de mortalidade também ter decrescido 28,9 para 23,3 mortes por habitantes, entre 1988 e 2012 (DGS, 2014). Atualmente os benefícios da terapêutica do EAM dependem da prontidão com que é instituída, havendo recomendações para diminuir quaisquer atrasos durante o processo e aumentar a sensibilização e atenção de sintomas cardinais desta patologia na população em geral (American College of Cardioloy Foundation (ACCF) / American Heart Association (AHA), 2013). Nesta conformidade, a ICP primária, é o tratamento de eleição desde que realizado atempadamente. As guidelines internacionais designam que num 17

20 hospital com laboratório de hemodinâmica o tempo que medeia entre a admissão da pessoa e o tratamento por ICP primária idealmente seja inferior a 60 minutos, podendo prolongar-se aos 90 minutos. Se o enfarte não for extenso, como alternativa à fibrinólise, é indicado a realização de ICP primária desde que não exceda os 120 minutos (ESC, 2014). Ainda assim, como alternativa à ICP primária, as recomendações internacionais preconizam a realização de terapêutica fibrinolítica preferencialmente nos primeiros 30 minutos após a entrada da pessoa numa unidade hospitalar (porta-agulha) e na ausência de contraindicações, no período de 12h após o início da sintomatologia ou nas pessoas com enfarte extenso, em que o início dos sintomas tenha ocorrido há menos de 2h e se a ICP primária não for possível realizar num período inferior a 90 minutos (classe II a, nível de evidencia B). Adicionalmente, o ECG como exame basilar na deteção do EAMCST deve ser realizado logo após admissão no SU, num período máximo de 10 minutos. (ESC, 2012c) Com vista à obtenção destas metas, em Portugal a Direção Geral da Saúde (DGS) em conciliação com Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) criaram a designada via verde coronária (VVC), com o objetivo de conferir o atendimento prioritário e o acesso facilitado aos recursos clínicos, terapêuticos e de meios complementares de diagnóstico. O INEM inicia mais cedo o diagnóstico e tratamento enquanto encaminha a pessoa para uma unidade hospitalar especializada no tratamento de enfartes. O centro de orientação de doentes urgentes (CODU) contacta a unidade hospitalar no sentido de efetuar as diligências necessárias para admissão e tratamento da pessoa. Além disso, grande parte das unidades hospitalares desenvolveu esforços, criando protocolos de atuação internos, tanto ao nível do SU como do próprio laboratório de hemodinâmica, na tentativa de alcançar os tempos recomendados. No SU onde se realizou este estudo, na fase de elaboração do projeto não existia nenhuma formalidade estabelecida que concedesse prioridade na obtenção do ECG (diagnóstico) às pessoas que recorreriam com DT. Após a admissão no SU e em função da prioridade atribuída na triagem a pessoa aguardava pela observação clínica, sendo posteriormente o médico a realizar ou solicitar a realização do ECG. Nesta conformidade, e tendo em conta que a observação clínica está dependente da prioridade atribuída na triagem, o enfermeiro indiretamente poderá ser responsável pelo percurso da pessoa no SU. Além disso, sendo ele o primeiro profissional de saúde que contacta com qualquer pessoa que recorra ao SU, quando realiza a sua triagem, é notório o potencial que detém na agilização do percurso da pessoa com EAM, particularmente no EAMCST, em que o tempo é um fator crucial. 18

21 Com o desenvolvimento desta investigação, mais do que dar resposta a uma motivação pessoal, procurou-se contribuir para uma das necessidades do Serviço no que concerne à avaliação dos cuidados prestados. Neste sentido, face à temática que se pretende estudar, definiu-se a seguinte questão de investigação como ponto de partida: São cumpridas as guidelines internacionais relativamente ao tempo de atendimento da pessoa com EAM no SU desde a admissão até à ICP primária ou fibrinólise? Após a formulação da questão, elaboraram-se os seguintes objetivos: Analisar as características sociodemográficas e clínicas das pessoas com EAM que recorreram ao SU. Analisar o cumprimento do tempo recomendado pelas guidelines internacionais para a realização de ECG, nas pessoas atendidas com EAM no SU. Analisar o cumprimento do tempo recomendado pelas guidelines internacionais para a realização de fibrinólise ou ICP primária, nas pessoas atendidas com EAMCST no SU. Identificar fatores que interferem no tempo que decorre entre a admissão e o diagnóstico (ECG) nas pessoas com EAM. Identificar fatores que interferem no tempo que decorre entre a admissão e a ICP primária, nas pessoas com EAMCST. Contudo, durante a realização deste trabalho foi instituído no SU um protocolo, designado protocolo Dor Torácica (PDT), que orienta o enfermeiro da triagem a solicitar um ECG a todas as pessoas que apresentem DT não traumática. Esta situação direcionou-nos no sentido de adicionar um novo objetivo ao presente estudo, designadamente: Comparar os tempos de atendimento no SU, antes e depois da aplicabilidade do PDT na triagem. A investigação foi projetada numa abordagem quantitativa, do tipo retrospetivo, descritivo e correlacional. O instrumento de colheita de dados utilizado consistiu na criação de uma base de dados em Excel, para a qual foram exportadas informações relativas à caracterização sociodemográfica e do percurso no SU de todas as pessoas internadas com diagnóstico de EAM, admitidas no SU de um hospital da zona centro do país (exceto as pessoas transferidas de outra unidade hospitalar), no período de 1 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de

22 Foram respeitados todos os pressupostos formais e éticos inerentes à investigação científica. O presente relatório expõe os resultados do estudo desenvolvido, encontrando-se dividido em três partes: o enquadramento teórico, o enquadramento metodológico e o estudo empírico. Na primeira parte apresentamos o enquadramento teórico do problema que dá suporte à questão de investigação, realizamos uma revisão teórica global do EAM, no que concerne ao diagnóstico e tratamento, assim como às orientações/guidelines dos tempos de atendimento no SU. Relativamente à segunda parte elaboramos o enquadramento metodológico, descrevemos a problemática em estudo, as questões de investigação e os objetivos, o tipo de estudo, a população e amostra, as variáveis e as hipóteses, o instrumento de colheita de dados, os procedimentos de tratamento de dados e os procedimentos formais e éticos. Na terceira e última parte fizemos a apresentação e análise dos resultados, seguindo-se a sua discussão e por fim, as conclusões e sugestões decorrentes do estudo. 20

23 PARTE I ENQUADRAMENTO TEÓRICO 21

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25 1. DOENÇA CORONÁRIA As DCV são atualmente a principal causa de morte nos países industrializados e prevêse que venham a sê-lo também nos países emergentes até Têm um importante impacto económico que decorre da incapacidade por elas provocada, bem como dos crescentes custos relacionados com o tratamento. No geral apresentam um custo para a União Europeia de quase 196 mil milhões de euros por ano, sendo que cerca de 54% é devido aos custos de cuidados de saúde, 24% ocorre de perdas de produtividade e 22% advém do cuidado informal de pessoas com DCV (Nichols et al., 2012). Entre as DCV, a doença arterial coronária (DAC) é a manifestação mais comum, estando associada a taxas elevadas de mortalidade e morbilidade. As formas de apresentação clínica da DAC incluem isquémia silenciosa, angina de peito estável, angina instável (AI), enfarte do miocárdio (EM), insuficiência cardíaca e morte súbita (ESC, 2011). A DC é o termo utilizado para descrever os efeitos da redução ou obstrução completa do fluxo de sangue (e transporte de oxigénio) através das artérias coronárias como resultado de estreitamento (arteriosclerose) e/ou coágulo de sangue (trombo). As principais manifestações clínicas da DC são a angina e o EAM (Urden, Stacy & Lough, 2008). A angina pectoris ou DT causada pela isquémia do miocárdio, não é uma doença independente, mas sim um sintoma de DC causado por um bloqueio ou espasmo da artéria coronária, que leva à redução da irrigação sanguínea do miocárdio. A falta de oxigénio provoca isquémia do miocárdio que é sentido como dor no peito. Na literatura a DT é frequentemente dividida em angina estável e síndrome coronária aguda (SCA), sendo que a apresentação clínica do doente permite na maioria dos casos dissociar estas duas situações (Urden et al., 2008). A angina estável envolve a lesão permanente da artéria coronária que limita o fornecimento de oxigénio nos momentos de aumento de necessidade tais como, fatores emocionais, exercício/esforço. O desconforto alivia normalmente nos primeiros 2 a 10 minutos de descanso. O termo SCA usa-se para descrever a variedade de apresentações clínicas de doenças das artérias coronárias, que vão da AI ao EAM. Aquando da realização de um ECG, se não existir elevação do segmento ST os diagnósticos possíveis são: AI ou síndrome coronária aguda sem supra ST (SCASST)/EAMSST, sendo que a distinção entre estas duas entidades é baseada na elevação dos marcadores de necrose do miocárdio, que apenas sucedem nas SCASST (Urden et al., 2008). 23

26 1.1. FATORES DE RISCO As DCV estão associadas a um conjunto de fatores que se designam fatores de risco cardiovasculares (FRCV). Um fator de risco é uma caraterística congénita ou adquirida de um indivíduo, que está associada à probabilidade de este vir a desenvolver determinada doença, ou mesmo falecer (Vaz, Santos & Carneiro, 2005). Epidemiologicamente pode-se definir fator de risco como uma caraterística ou um traço de um indivíduo ou população que está presente precocemente na vida e associa-se ao aumento do risco de desenvolver uma doença futura (Ridker, Genest & Libby, 2003, p. 1034). O conceito de fator de risco nasceu da teoria da multicausalidade das doenças. Maas e Borger (2003) citados por Silva e Saldanha (2007) referem que a doença cardiovascular passou a ser entendida como um agregado de eventos cardiovasculares diferentes com localização distinta. A investigação e os dados epidemiológicos dos últimos 50 anos demonstram uma associação forte entre fatores de risco específico e o desenvolvimento da doença (Urden et al., 2008). Estima-se que mais de 90% do risco global de EAM é previsível (Yusuf, et al., 2004). Neste contexto, podemos afirmar que não existe uma causa única para a DC mas sim um conjunto de fatores que tornam suscetível a pessoa. Os FRCV podem dividir-se em fatores de risco coronário não modificáveis, como a hereditariedade, o sexo, a idade e a raça ou modificáveis, com medidas de estilo de vida ou intervenções farmacológicas (Urden et al., 2008). Relativamente aos fatores de risco não modificáveis, a hereditariedade, ainda não tem o seu papel totalmente esclarecido no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, contudo existem evidências significativas na sua importância (Lloyd-Jones et al, 2006). Segundo a AHA (2010), indivíduos que são filhos de pessoas com DCV têm maior tendência para desenvolver a doença. Para além dos fatores genéticos, podem existir no ambiente familiar outros fatores de risco, como o padrão alimentar e os hábitos de exercício físico, que contribuem para um EAM. A idade, segundo Wilson et al. (1998), citado por Silva e Saldanha (2007), é um fator de risco não modificável, à medida que a pessoa envelhece existe um aumento gradual da rigidez dos vasos e da fragilidade da parede arterial. Sousa (2015) refere que cerca de 1,4 milhões de mortes na Europa em pessoas com idade inferior a 75 anos foi devido a DCV e destes mais de metade ocorreu no subgrupo de [65-74] anos. Tradicionalmente a DAC foi considerada uma doença típica do sexo masculino, mas torna-se cada vez mais óbvio que na sociedade moderna afeta ambos os sexos. O sexo feminino é considerado um fator protetor até à fase da menopausa, verificando-se 24

27 posteriormente uma taxa de DC duas a três vezes superior. A diferença do total de mortes entre o género masculino e o feminino em 2014 na Europa era significativa, 16% nas mulheres vs 12% nos homens (Sousa, 2015). Relativamente à raça, a população branca de ambos os sexos tem uma taxa inferior de mortalidade por DC que a população não branca pertencente ao mesmo grupo socioeconómico (Urden et al., 2008). No que concerne aos fatores de risco modificáveis, desde os anos 30 que o colesterol total é associado à aterosclerose, sendo ele o primeiro dos lípidos a ser estudado. O desenvolvimento e progressão da aterosclerose estão intimamente ligados ao aumento persistente da concentração lipídica no sangue, nomeadamente o LDL-colesterol que é considerado um fator preditivo de doença aterosclerótica coronária quando se encontra num valor superior a 150mg/dl (Silva & Saldanha, 2007), sendo portanto, um alvo da terapêutica de prevenção da DCV. Também os triglicéridos são lípidos séricos que constituem um fator de risco aterogénico adicional e separado. Idealmente devem manter um valor inferior a 150 mg/dl, sendo que, quanto maior for o seu valor mais elevado é o risco de DC (Urden et al., 2008). A dislipidémia é um fator de risco modificável, influenciado pela dieta e pelo exercício físico. Tal com a dislipidémia, também a diabetes aumenta o risco de eventos cardiovasculares e de mortalidade em pessoas com DCV estabelecida. Comparando diabéticos com não diabéticos verifica-se que os primeiros têm um risco acrescido de morbilidade e mortalidade (ESC, 2013). A hiperglicemia é um fator de risco para a inflamação vascular associada com a aterosclerose. Idealmente a glicémia deve manterse entre os mg/dl (Urden et al., 2008). A simultaneidade de dislipidémia, diabetes e HTA, assim como DCV renais ou arteriopatias periféricas, foram descritas como responsáveis pelo aumento de DCV (ESC, 2013). A HTA é um fator de risco muito importante para a DC. O risco cardiovascular aumenta á medida que a pressão arterial sistólica e diastólica aumenta. Considera-se HTA o aumento da pressão sistólica acima dos 140 mmhg ou da diastólica acima dos 90 mmhg (Urden et al., 2008). Inversamente proporcional à HTA encontra-se a obesidade e o excesso de peso corporal, na medida em que, a sua diminuição está relacionada com a diminuição da incidência de eventos cardiovasculares em homens e mulheres. A obesidade pode ser diagnosticada de várias formas, sendo a mais frequente, a utilização do índice de massa corporal (IMC). O American College of Sports Medicine (ACSM) (2014) considera que os indivíduos com IMC 25kg/m2 e < 30kg/m2, apresentam excesso de peso, e os com IMC 30 kg/m2 são classificados como obesos. Os mesmos autores consideram que este fator de risco modificável pode ser controlado pela alimentação e exercício físico. 25

28 A relação entre os hábitos alimentares e a DC está intimamente comprovada. A alimentação constitui, o principal fator de risco das doenças crónicas, como é o caso das DCV, diabetes, neoplasias e osteoporose. O consumo excessivo de gorduras, especialmente as gorduras saturadas, tem sido associado ao aumento do risco de eventos cardiovasculares. Por outro lado, o consumo de fibras, de ácidos ómega-3 e ómega-6, reduz os níveis séricos de colesterol, diminuindo o risco das DCV (World Health Report, 2000). A atividade física diminui em 1,5 vezes o risco de desenvolver doença cardíaca isquémica (DCI) (ACSM,2014). O exercício altera o perfil lipídico, diminuindo o colesterol LDL, os triglicéridos e aumentando o colesterol LDH. Também reduz a resistência à insulina a nível celular, minorando o risco de contrair diabetes tipo 2 (ESC, 2013). Um exercício planeado, estruturado e repetitivo, tem um efeito protetor no desenvolvimento de DCV (ACSM, 2014). O tabagismo é igualmente um fator preditivo de acidentes isquémicos prematuros com elevado grau de mortalidade. Um quinto das DCV é-lhe atribuído, sendo que é notório um risco acrescido nas mulheres (ESC, 2013). O papel do tabaco é bem conhecido na disfunção endotelial, na trombose/fibrinólise, na inflamação e no metabolismo lipídico. Os seus componentes aumentam ao longo do tempo, o risco de isquémia pelo desequilíbrio entre o aumento das necessidades do consumo de oxigénio e a diminuição da capacidade de transporte de oxigénio para os tecidos (Rocha, 2007). Khot et al. (2003) citado por Silva e Saldanha (2007) referem que o consumo de tabaco antecipa a ocorrência de um evento cardiovascular em cerca de 10 anos. O consumo de bebidas alcoólicas, segundo a ESC (2012a), deve ser limitado à quantidade de duas bebidas por dia nos homens e uma bebida por dia nas mulheres e idealmente deve ser realizado entre refeições. Sesso, Cook, Buring, Manson e Gaziano (2008) especificam que esta quantidade não deve ultrapassar 30g de etanol por dia para os homens, sendo a metade dessa quantidade a tolerada para as mulheres. Todavia, este é ainda um tema controverso, havendo autores que defendem que o álcool consumido de forma moderada pode mesmo ajudar a reduzir a incidência e a mortalidade por DCV e a própria mortalidade por todas as causas (Macedo, 2013). Os FRCV não só aumentam a probabilidade de ocorrência de um evento coronário, como também podem contribuir para uma maior ou menor extensão do enfarte nos doentes que se apresentam com supra desnivelamento do segmento ST (Mateus et al., 2005). Para a maior parte das pessoas, a DCV resulta do produto do número de fatores de risco, potenciado pela interação da presença simultânea. A ESC (2012a) revela que mais de 50% da redução observada na mortalidade por DC está associada a alterações nos fatores de risco e 40% a uma melhoria dos tratamentos. 26

29 Segundo a mesma fonte, foi criado um conjunto coordenado de ações, ao nível público ou individual, com o objetivo de erradicar, eliminar ou minimizar o impacto das DCV e incapacidades associadas. Nesta conformidade, atualmente todas as recomendações sobre prevenção de DCV na prática clínica aconselham a avaliação do risco global para DC ou DCV, utilizando o sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Trata-se de tabelas sustentadas num grande conjunto de dados de coortes representativos da população Europeia, através das quais se calcula o risco absoluto a 10 anos de morte por DCV, baseado nos seguintes fatores de risco: sexo, idade, hábitos tabágicos (sim/não) pressão arterial e colesterol total (mmol/l) (Macedo, Santos, Rocha & Perdigão, 2008). Com a utilização das tabelas de risco SCORE, pretende-se avaliar o risco em pessoas sem sinais de doença clínica ou pré-clínica, supostamente saudáveis. Todavia, a combinação de vários fatores de risco em simultâneo pode determinar um nível elevado de risco cardiovascular global (ESC, 2012a). As pessoas com DCV conhecida, diabetes mellitus tipo 2 ou tipo 1 com microalbuminúria, níveis muito elevados de fatores de risco individuais e doença renal crónica têm automaticamente um risco cardiovascular global elevado ou muito elevado e necessitam de uma abordagem ativa de todos os fatores de risco (ESC, 2012a). 27

30 28

31 2. ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO EAM é o termo usado para descrever a necrose (morte celular) irreversível do miocárdio, que resulta de uma diminuição súbita ou mesmo da interrupção total do aporte sanguíneo a uma determinada área do miocárdio (Urden et al., 2008). A morte celular não é imediata, sendo que a necrose completa das células miocárdicas, pode levar 2 a 4h. Este tempo depende da circulação colateral existente na zona de isquémia, da oclusão ter carácter persistente ou intermitente, da sensibilidade dos miocitos a isquémia, do precondicionamento e também da necessidade individual de oxigénio e nutrientes (Allender, Scrborouh, Petov, & Rayner, 2008). Estudos angiográficos determinam a trombose como a causa de oclusão coronária em 80% das pessoas (Libby, 2002). Ocorre quando os elementos resultantes da rutura da placa aterosclerótica, como as fibras de colagénio e as lipoproteínas de baixa densidade se encontram expostos às plaquetas circulantes, dando início a agregação plaquetar, originando a formação de um trombo EM tipo 1. Embora seja esta a causa mais frequente de oclusão coronária, também pode ocorrer por doença de origem não cardíaca que contribui para um desequilíbrio entre fornecimento de oxigénio ao miocárdio e/ou a necessidade do mesmo, designadamente: hemorragia da placa, espasmo ou dissecção da coronária, embolia coronária, entre outros EM tipo 2 (ESC, 2016). A morte cardíaca com sintomas que sugerem isquémia do miocárdio e alterações isquémicas de novo no ECG ou bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE) de novo, mas em que a morte ocorre antes da colheita de sangue é considerado EM tipo 3. Sempre que é associado a procedimentos de revascularização miocárdica, designadamente quando está relacionado com ICP ou trombose do stent, classifica-se em EM tipo 4 e em EM tipo 5 se for associado a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) (ESC, 2016) CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO DE EAM O EAM foi mais uma vez definido pelo consenso de especialistas da ESC, da ACCF, da AHA e da World Heart Federation (WHF), no documento Third universal definition of 29

32 myocardial infarction. O diagnóstico clínico do EAM fundamenta-se no quadro clínico, nos dados do ECG e dos biomarcadores cardíacos (ESC, 2012b) Quadro clínico O quadro clínico do EAM foi descrito pela primeira vez pelos russos Obratzow e Straschesko, em 1910 e pelo americano Herrick em (Soares-Costa, 1998). O balanço negativo entre necessidade e aporte de oxigénio provoca isquémia do miocárdio, que é sentido como dor no peito também designada de angina. Esta dor pode manifestar-se em qualquer zona da região torácica, pescoço, membros superiores ou região posterior do tórax, embora o mais frequente seja a dor ou opressão retrosternal. Frequentemente a dor irradia para ambos os membros superiores, a mandibula e/ou pescoço, tendo uma duração geralmente superior a minutos, limita de forma marcada a atividade física e não é aliviada pelo repouso nem pelos nitratos, mas sim pela administração de opiáceos (ESC, 2016). Todavia, pode estar patente sintomatologia atípica nomeadamente: dispneia (o mais comum), náuseas, vómitos, hipersudorese, fadiga inexplicável ou síncope (raramente). As apresentações atípicas são mais comuns entre mulheres, diabéticos, idosos (>75 anos), insuficientes renais crónicos e pessoas com demência (ESC, 2016). Em caso de suspeita de EAM é importante recolher dados da anamnese, especialmente (por ordem decrescente de importância): natureza dos sintomas anginosos, história de SCA, sexo masculino, idade avançada e o número de fatores de risco presentes. Relativamente ao exame objetivo, hipersudorese, palidez, extremidades frias, taquicardia sinusal, S3 e S4, ruídos adventícios nas bases pulmonares e hipotensão, são achados sugestivos de área isquémica extensa e estão associados a maior risco de mortalidade precoce (Kumar & Cannon, 2009). A DT não é imperativa para a realização do diagnóstico de EAM, contudo, a dor típica descrita como aperto, peso, pressão, esmagamento, constrição, a nível retroesternal ou pré-cordial, habitualmente em crescendo/decrescendo afetará a decisão diagnóstica de EAM (ESC, 2012 b). 30

33 ECG O ECG é o exame complementar de diagnóstico de primeira linha na identificação do EAM. Através de elétrodos colocados nos membros e parede torácica regista a atividade elétrica decorrente da despolarização e repolarização das células do miocárdio do qual resulta a contração e relaxamento do músculo cardíaco. As recomendações internacionais aconselham que seja realizado o mais rapidamente possível, após a admissão numa unidade hospitalar, com um tempo alvo para a sua realização inferior a 10 minutos (ESC, 2016). Os EAM são classificados de acordo com a localização da oclusão arterial e com as camadas musculares atingidas. A localização e a amplitude do enfarte determinam as consequências em termos de contratibilidade e função do miocárdio (Urden et al., 2008). Figura 1 - Alterações eletrocardiográficas de isquémia, lesão e enfarte do miocárdio. A- ECG normal; B Isquémia revelada pela inversão da onda T; C - Isquémia e lesão representadas pela inversão da onda T e elevação do segmento ST; D- Isquémia, lesão e necrose do miocárdio, representada pela onda Q. Fonte : Urden, Stacy & Lough (2008). Thelan s Enfermagem de Cuidados Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. (5ª ed). Loures: Lusodidacta, Fig

34 A região mais externa da área enfartada do miocárdio designa-se por zona de isquémia, que é constituída por células viáveis pelo que as intervenções prioritárias destinam-se a salvar esta porção de músculo viável. Apesar da repolarização desta zona estar temporariamente afetada, ela pode voltar à normalidade. A repolarização das células desta área traduz-se pela inversão da onda T (Figura 1 - B) (Urden et al., 2008). A zona de enfarte encontra-se envolvida por uma área de tecido danificado mas ainda potencialmente viável, denominada zona de lesão. Devido ao deficiente aporte sanguíneo, a repolarização das células desta área é incompleta, o que se traduz pelo supradesnivelamento do segmento ST (Figura 1 C) (Urden et al., 2008). A área do miocárdio onde ocorre morte celular e necrose muscular é denominada zona de enfarte. A nível do traçado eletrocardiográfico, esta zona traduz-se pelo aparecimento de ondas Q patológicas (Figura 1 D), as quais refletem ausência de despolarização da superfície cardíaca atingida pelo enfarte (Urden et al., 2008). A localização do enfarte é determinada estabelecendo a correlação entre as derivações do ECG e as anomalias observáveis nas ondas Q, no segmento ST e na onda T (Urden et al., 2008). A diferenciação entre o EAMCST e o EAMSST é importantíssima, pois existem diferenças acentuadas nas suas manifestações clínicas, no seu tratamento e no seu prognóstico (Soares-Costa, 2005). Embora na patogenia dos dois tipos de EAM exista uma trombose na placa de ateroma e vasoconstrição, no EAMCST a oclusão coronária de um ramo epicárdico mantém-se durante um período prolongado, resultando uma necrose extensa, de toda ou quase toda a espessura da parede ventricular, surgindo na evolução de 75% dos doentes ondas Q patológicas. No EAMSST ocorre uma reperfusão precoce e espontânea e a necrose localiza-se geralmente na região sub-endocárdica, sendo muito raro surgirem ondas Q na sua evolução. O diagnóstico do EAMSST fundamenta-se essencialmente no doseamento dos marcadores bioquímicos (ESC, 2016). O critério mais usado para o diagnóstico de EAMCST é o supradesnivelamento do segmento ST no ponto J em duas derivações contíguas (Figura 2) e ser 0,25 mv nos homens com idade inferior a 40 anos, 0,2 mv nos homens com idade superior ou igual a 40 anos ou 0,15 mv nas mulheres, nas derivações V2 e V3 e/ou 0.1 mv em outras derivações (ESC, 2012 c). Alguns doentes apresentam, como manifestação de EAM, BCRE de novo ou paragem cardíaca por taquicardia ventricular, fibrilhação ventricular ou assistolia (White, Thygesen, Alpert & Jaffe, 2014). 32

35 Figura 2 - ECG com supradesnivelamento do segmento ST. Fonte: STENT For Life Marcadores laboratoriais A necrose do miocárdio está associada à libertação de biomarcadores cardíacos também designadas enzimas cardíacas. Dividem-se em marcadores cardíacos específicos, troponina I (TnI) e creatinina quinase músculo e cérebro (CK-MB) e não específicos, mioglobina, creatinina quinase (CK) e troponina T (TnT) (Urden et al., 2008). As troponinas cardíacas desempenham um papel fundamental de diagnóstico e estratificação do risco, possibilitando distinguir entre EAMSST e AI. O diagnóstico de enfarte deve ser realizado preferencialmente pela subida e/ou descida de troponina (I ou T) com pelo menos um valor acima do percentil 99 de um grupo de controlo medido com um coeficiente de variação 10%. Caso não exista troponina disponível, considera-se a subida e/ou descida de CKMB massa, com pelo menos um valor acima do percentil 99 de um grupo de controlo medido com um coeficiente de variação 10% (ESC, 2012b). As subidas iniciais da troponina (TnI e TnT) ocorrem 3 a 6 horas após a lesão aguda do miocárdio, portanto, se a pessoa recorrer ao serviço de urgência, tal como se adverte, logo que surja a DT, as enzimas ainda não subiram. Assim, a ESC recomenda que a colheita de sangue para determinação de marcadores séricos seja realizada de rotina na fase aguda, mas não se deve aguardar pelos resultados para iniciar o tratamento de reperfusão e adverte que um único teste negativo aquando do contacto inicial, não é suficiente para descartar a hipótese de SCASST, logo é necessário repetir medições após 6 a 9 horas (ESC, 2012c). 33

36 Sempre que há uma lesão do miocárdio, ocorre elevação da troponina cardíaca. Essa elevação pode estar relacionada com isquémia primária do miocárdio (EM tipo I), com o desequilíbrio entre a irrigação e as necessidades sanguíneas do miocárdio em isquémia (EM tipo2), pode ser provocada por uma lesão do miocárdio multifatorial ou indeterminada, tal como contusão cardíaca, cirurgia ou pode inclusivamente não estar relacionada com isquémia do miocárdio, como é o caso insuficiência renal, sepsis, acidente vascular cerebral (AVC), exercício físico vigoroso, entre outras. Assim, são indispensáveis biomarcadores que ajudam no diagnóstico diferencial, designadamente D- dímeros, BNP/NT-proBNP (Peptídeo Natriurético Cerebral, porção N Terminal do pro- Peptídeo Natriurético Cerebral), hemoglobina, leucócitos e marcadores da função renal (ESC, 2012c) TRATAMENTO DO EAM O tratamento do EAM sofreu alterações bastante relevantes nas últimas duas décadas. A consciencialização de que a oclusão trombótica das artérias coronárias desempenhava um papel preponderante na fisiopatologia da DC, direcionou a investigação científica para a necessidade urgente da abertura do vaso ocluído. O tratamento, que anteriormente se limitava à prevenção das complicações e da sintomatologia, passou a basear-se em estratégias ativas de reperfusão (Marques, 2005). Segundo a AHA, os hospitais que aderiram às orientações desenvolvidas internacionalmente pelo ACC/AHA/ESC em 2004, diminuíram a mortalidade intrahospitalar dos EAMCST e dos EAMSST de 8,3% para de 15,3%. As orientações incluem as intervenções para permeabilizar a artéria coronária, a anticoagulação, a prevenção das disritmias, o controlo rigoroso das glicémias e a prevenção da insuficiência cardíaca após o EAMCST (Urden et al., 2008). A terapêutica de reperfusão visa restabelecer o fluxo coronário numa artéria ocluida devido a presença de um trombo, podendo ser realizada por meios farmacológicos ou mecânicos. A terapêutica adicional tem por objetivos minimizar a área do miocárdio isquémico através do aumento da perfusão coronária e diminuir a carga do miocárdio, maximizar a entrega de oxigénio aos tecidos, controlar a dor e a estimulação simpática, contrabalançar os efeitos prejudiciais da reperfusão, preservar a função ventricular e reduzir a morbilidade e mortalidade (Urden et al., 2008). 34

37 A ativação plaquetar e a trombose são mecanismos chave na fisiopatologia do EAM. A associação da reperfusão miocárdica mecânica e a terapêutica farmacológica antitrombótica tem revelado bons resultados clínicos e angiográficos (Brodie et al., 2006). A revascularização do miocárdio diverge em função da presença ou ausência de supradesnivelamento de ST no ECG. Na presença de isquémia aguda a minimização dos atrasos associa-se a melhores resultados (ESC, 2014) Revascularização do EAMCST O principal objetivo no tratamento do EAMCST é a reperfusão precoce do músculo cardíaco de modo a prevenir a morte por fibrilhação ventricular, minimizar a quantidade de miocárdio necrosado e a consequente disfunção ventricular esquerda. A reperfusão tem sido realizada por meios farmacológicos, terapêutica trombolitica, e por meios mecânicos, como a ICP (Figura 3) e a CABG (ESC, 2014). A extensão da necrose celular tem uma relação direta com o prognóstico a curto e longo prazo. As pessoas com EAMCST devem ser rapidamente submetidos a avaliação para realizar terapêutica de reperfusão, que deve ser implementada prontamente (ACCF/AHA, 2013). Figura 3 Reperfusão miocárdica, angiografia antes (A) e após (B) implante de dois stents. Fonte: Andréa et al (2008). Fratura de stent como causa de reestenose em stent farmacológico. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva. 16(1), Figura 1. 35

38 A ICP primária é o método de eleição quando a pessoa se apresenta nas primeiras 12h do início dos sintomas, mas nem sempre é viável pois exige a disponibilidade de uma unidade de cardiologia de intervenção e de uma equipa multidisciplinar preparada com disponibilidade para acorrer ao hospital num curto espaço de tempo, inferior a 30 minutos, 24 sobre 24h (Keeley, Boura & Grines, 2003). Na ausência de contraindicação, a terapêutica fibrinolítica constitui uma alternativa válida de reperfusão coronária. Do ponto de vista logístico, é menos exigente, podendo até ser efetuada em meio pré hospitalar, sendo que, em ambiente hospitalar deve ser instituída nos primeiros 30 minutos, portaagulha, ou nas primeiras 12h após o início da sintomatologia se não houver disponibilidade para realizar ICP primária (ESC, 2012c). Quando estas formas de tratamento não são eficazes, recorre-se ao tratamento cirúrgico direto, através do bypass das artérias coronárias (ESC, 2010) Revascularização do SCASST As SCASST são a manifestação mais frequente das SCA e apesar da implementação do melhor tratamento médico, a taxa de mortalidade e morbilidade permanece alta. Portanto, estas pessoas necessitam de outros métodos de tratamento, representando um grande número das ICP realizadas (ESC, 2010). As pessoas com SCASST constituem um grupo muito heterogéneo. Após o primeiro mês a mortalidade e morbilidade das pessoas com SCASST/EAMSST é equivalente às pessoas com EAMCST (ESC, 2010). A estratégia terapêutica invasiva associada a medicação antitrombótica mais agressiva nas pessoas com EAMSST tem mostrado reduzir as complicações isquémicas, associando-se, contudo ao aumento de complicações hemorrágicas. A revascularização do miocárdio é adequada quando os benefícios esperados em termos de sobrevida ou melhoria no estado de saúde, designadamente sintomas, capacidade funcional e/ou qualidade de vida, ultrapassam as consequências negativas previstas e inerentes ao procedimento ao longo dos vários limites temporais (ESC, 2016). É fundamental uma estratificação de risco precoce para selecionar a estratégia de tratamento médico e de revascularização. De todos os scores existentes para estimar o risco a curto e a médio prazo de ocorrências de isquémia, o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) é o que oferece estratificação de risco mais rigorosa. Foi validado para identificar pessoas com SCA com risco de morte na admissão hospitalar e a seis meses, usando para o cálculo oito e nove variáveis respetivamente. Relativamente 36

39 ao cálculo do risco intra-hospitalar, um resultado 108 é considerado baixo risco, entre considera-se médio risco e 140 alto risco. A complexidade dos cálculos obriga a uso de programas informáticos (FOX et al., 2014). A ponderação do risco/benefício é fundamental para a redução da mortalidade nesta população. Por este motivo a ESC sugere a realização de estratégia invasiva, ICP primária, apenas em pessoas com score de GRACE >140 ou pelo menos um critério de alto risco; sintomas recorrentes; isquémia induzida por teste de esforço (Classe I, nível A). Além disso, recomenda: Realização de estratégia invasiva precoce (<24h) em pessoas com score de GRACE >140 e/ou com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco primário: subida ou descida significativa da troponina; alterações dinâmicas do ST ou da onda T (Classe I, nível A); Realização de estratégia invasiva tardia (<72h) em pessoas com score de GRACE <140 ou ausência de critérios de alto risco, mas com sintomas recorrentes ou isquémia induzida por esforço (Classe I, nível A); Ponderar angiografia coronária urgente (<2h) em pessoas com risco isquémico muito elevado (angina refrataria, associada a insuficiência cardíaca, arritmias ou instabilidade hemodinâmica) (Classe I, nível C); Não devem ser realizadas estratégias invasivas nas pessoas com baixo risco ou com elevado risco de complicações devido ao diagnóstico invasivo ou intervenção. O timing ideal depende do perfil de risco de cada pessoa e poderá ser calculado a partir de diferentes variáveis (ESC, 2014). 37

40 38

41 3. ADMISSÃO DA PESSOA COM EAM NO SU 3.1. TRIAGEM DE MANCHESTER Os serviços de urgência são confrontados diariamente com um avultado número de pessoas com as mais variadas patologias. Tanto o número de pessoas, como o estado que apresentam é muito inconstante, tornando indispensável que exista um sistema de triagem implementado para assegurar que as pessoas sejam observadas por ordem de necessidade clínica. De acordo com o Grupo Português de Triagem (GPT), a triagem no SU tem como objetivo facilitar uma resposta mais eficaz, otimizando os tempos de espera de acordo com a urgência de atendimento do ponto de vista clínico (GPT, 2002). A maioria dos SU nos países desenvolvidos utiliza algum tipo de sistema de triagem. Todos permitem classificar as pessoas em 3 a 5 níveis de prioridade de atendimento, sendo o sistema de triagem com cinco níveis o mais usado (GPT, 2002). Em Portugal o sistema mais disseminado é o sistema de triagem de Manchester (STM). Foi criado em Manchester em Está testado internacionalmente e é entendido como mais um passo para melhorar o atendimento das pessoas, exigindo rapidez na proporção da gravidade. Em Portugal, foi implementado e colocado em prática no ano de Este sistema caracteriza-se pelo estabelecimento de prioridades de atendimento e a definição do tempo máximo recomendado que cada pessoa pode esperar por assistência diferenciada (GPT, 2009). No nosso país a triagem é executada por enfermeiros devidamente qualificados com formação específica em triagem. A principal função do enfermeiro é fazer uma priorização clínica correta, num espaço de tempo limitado, baseada numa avaliação inicial da pessoa, o que requer qualidades importantes, tais como a experiência, o conhecimento e a intuição. Segundo Anderson, Omberg e Svedung (2006) na realização da triagem, o enfermeiro deve possuir: capacidade assertiva de orientar as pessoas a partir de pequenas informações sobre a história clínica, os dados clínicos e o exame físico orientado para a queixa; conhecimento sobre lesões graves e determinadas patologias e intuição desenvolvida com a experiência, adquirida com a prática da triagem. O enfermeiro identifica a queixa principal de admissão, seguindo a partir daí um de 52 fluxogramas para conduzir uma entrevista estruturada com resposta dicotómica que 39

42 correspondem a discriminadores de gravidade resultando na atribuição de um nível de prioridade a partir de 1 até 5, sendo que, para cada um está estabelecido um tempo alvo para a primeira observação médica (POM). De modo a facilitar a comunicação dentro do SU a cada nível de prioridade corresponde uma cor. Como se pode observar na Figura 4, os termos prioridade e cor são sinónimos (GPT, 2002). Figura 4 - Sistema de Triagem de Manchester Número Prioridade Cor Tempo alvo (minutos) 1 Emergente Vermelho 0 2 Muito urgente Laranja 10 3 Urgente Amarelo 60 4 Pouco Urgente Verde Não urgente Azul 240 Fonte: Grupo Português de Triagem. (2002) Triagem no Serviço de Urgência, Manual do Formando. Lisboa: Grupo Português de Triagem. O STM ao definir tempos alvo de espera para o primeiro atendimento, pode ser utilizado como indicador de qualidade dos cuidados prestados no SU, porque permite saber facilmente se o atendimento está a decorrer dentro do tempo preconizado, determinar o número de pessoas admitidas por nível de prioridade e orientar a distribuição dos recursos pelas várias áreas de atendimento, assim como verificar à posteriori se a triagem foi assertiva, tendo em conta a queixa da pessoa (Matias et al., 2008). No STM preconiza-se que a triagem seja efetuada num período de tempo de dois a cinco minutos. É fundamental que o enfermeiro seja experiente na categorização das prioridades de atendimento de modo a evitar sub-categorização, pois a pessoa corre o risco de deteriorar o seu estado durante o tempo de espera, ou a sobrevalorização das queixas, aumentando consequentemente o tempo de espera das outras pessoas. (GPT, 2002). A presença de dor pré-cordial, dispneia, pulso anormal ou até dor severa sem características estritamente cardíacas é classificada segundo o STM com a cor laranja, logo, preconiza-se que o tempo máximo até à POM seja de 10 minutos (GPT, 2002). Porém, quando a pessoa com SCA recorre a um SU com um quadro de sintomas não sugestivo desse diagnóstico, apresentação atípica, a execução da triagem pode conduzir 40

43 ao encaminhamento inadequado da situação clínica, podendo promover classificação incorreta pelo STM, resultando em atraso na POM e naturalmente na terapêutica de reperfusão com consequências graves para a pessoa (Trigo et al., 2008). Pinto, Lunet e Azevedo (2010), elaboraram um estudo com o objetivo de apurar a sensibilidade e especificidade do sistema de Manchester na triagem de pessoas com SCA e concluíram que a utilização da triagem de Manchester (TM) por enfermeiros no SU é um instrumento com elevada sensibilidade. Contrariamente ao verificado por Matias et al. (2008), no seu estudo TM nas SCA em que apenas 63,2% das pessoas internadas com diagnóstico de SCA foram triadas com a prioridade emergente ou muito urgente e que dos EAMCST, 26% foram triados com a cor amarela ou verde. O quadro atípico frequentemente apresentado pela pessoa com SCA pode ser um entrave na realização de uma triagem assertiva. O enfermeiro deve ser perspicaz e estar atento a um grupo diferenciado de pessoas, que são os idosos e os diabéticos. Nos idosos, o perfil típico apresenta ausência de dor, sendo a dispneia o sinal mais importante. Nos diabéticos, a neuropatia que acompanha a doença pode interferir com os neuroreceptores, mascarando a perceção da dor pela pessoa (Souza, Da Silva, Barbosa & De Campos Júnior, 2014). Na maioria das vezes o enfermeiro é o primeiro profissional de saúde a contactar com a pessoa no SU, sendo por isso imprescindível que possua conhecimentos para distinguir os sinais e sintomas do EAM de outras emergências, uma vez que os sinais e sintomas se assemelham entre si e o tempo é um fator determinante para o prognóstico destas pessoas (Santos & Piaggi, 2010). Também Delfin, Melo, Chaves, Duarte e Brito (2012), evidenciam a necessidade de existirem profissionais capacitados, com formação e treino para o acolhimento e atendimento inicial da pessoa, no sentido de melhorar a qualidade, sistematização e padronização do atendimento. A assistência de enfermagem é primordial durante o atendimento, sendo indispensável o conhecimento das patologias cardiovasculares e os sinais e sintomas que as distinguem entre si, assim como as condutas adequadas a cada situação. É crucial que o enfermeiro possua conhecimento, agilidade e capacidade de tomada de decisões rápidas (Souza et al., 2014). Nesta conformidade, o enfermeiro especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, é por inerência, o profissional mais qualificado para integrar equipas de atendimento em contexto extra e intra-hospitalar à pessoa em situação crítica, sendo uma das suas competências clínicas especializadas, cuidar da pessoa a vivenciar processos complexos de doença critica e ou falência orgânica. Os cuidados de enfermagem especializados à pessoa com doença de início súbito, em que o risco de falência das funções vitais pode conduzir a pessoa à morte, são cuidados altamente qualificados. São prestados de forma contínua como resposta às necessidades afetadas e permitindo manter as funções 41

44 básicas de vida. Previnem complicações e limitam incapacidades tendo em vista a sua recuperação total. Estes cuidados impõem observação, colheita e procura contínua de dados com o objetivo de conhecer a situação da pessoa, de prever e detetar precocemente complicações e de assegurar uma intervenção precisa, concreta, eficiente e em tempo útil (Regulamento nº 361/2015, Ordem dos Enfermeiros (OE)). Conclui-se portanto, que quanto maior for o nível de conhecimento do enfermeiro perante as DCV, melhor será o prognóstico e a recuperação da pessoa (Souza et al., 2014). O enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situação crítica assume-se como uma mais-valia no Sistema Nacional de Saúde Português para a implementação de cuidados especializados de qualidade e exigência cada vez mais complexa e mais diversa (Regulamento nº 361/2015, OE) VIA VERDE CORONÁRIA Atualmente, existe outra forma de otimizar o atendimento a pessoas com situações que requerem atendimento urgente, designada de via verde. Tem por objetivo diminuir a morbilidade e a mortalidade devido a atrasos no diagnóstico e tratamento especialmente em pessoas com diagnósticos sensíveis ao tempo como o EAM, pneumonia, sépsis e AVC. Estes sistemas consistem em protocolos para o atendimento prioritário de pessoas suspeitas das referidas patologias, que implicam atendimento imediato, assim como acesso facilitado aos recursos clínicos, terapêuticos e de meios complementares de diagnóstico (Trzeciak & Rivers, 2003). A implementação de vias verde tem contribuído para melhorar a efetividade dos SU, nomeadamente em termos de tempo de espera, duração da estadia e em indicadores de qualidade como a diminuição da taxa de abandonos após a admissão (Devkaran, Parsons, Van Dyke, Drennan & Rajah, 2009). A ESC recomenda que as equipas das ambulâncias possuam formação específica e equipamento adequado para diagnosticar EAMCST (recorrendo a um ECG e telemetria se necessário) e para administrar a terapêutica inicial, incluindo fibrinólise quando aplicável (ESC, 2012c). No caso da VVC, a pessoa com dor no peito liga 112, o INEM envia um meio diferenciado, viatura médica de emergência e reanimação (VMER) ou ambulância de suporte imediato de vida (SIV), que inicia mais cedo o diagnóstico e tratamento enquanto encaminha a vítima para uma unidade hospitalar especializada no tratamento de enfartes. A sua principal vantagem está relacionada com a rapidez dos tratamentos, decisiva para um 42

45 bom resultado terapêutico e com o correto encaminhamento para os hospitais com recursos adequados, que muitas vezes não são os mais próximos da residência. Nos hospitais em que está implementada a VVC, após a comunicação por parte do CODU do encaminhamento de uma pessoa em protocolo VVC, preconiza-se que os meios estejam estruturados para formar rapidamente uma equipa preparada para as intervenções necessárias (Lino, Garcia & Costa, 2009). Desde que foi criada em 2007 a VVC contribuiu para a redução da mortalidade por enfarte, retrocedendo de 12% em 2005 para 8% em Em 2010 a VVC socorreu cerca de 18 mil vítimas com queixas cardíacas, sendo que em 53% dos casos confirmou-se EAM (Ferreira, 2013). Sousa et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de analisar a adequação da implementação das guidelines para o EAMCST num centro terciário de ICP primária em Lisboa e verificaram que as pessoas encaminhadas pela VVC foram as que obtiveram menor tempo total de isquémia. No entanto, apenas 9% do total da amostra recorreu por esta via. Contrariamente, Marques et al. (2012) realizaram um estudo no Algarve com o objetivo de analisar os resultados obtidos num centro de ICP primária com experiência de VVC de vários anos no tratamento de pessoas com EAMCST e concluíram que 74% das pessoas foram encaminhadas pela VVC, o que na sua opinião, reflete o facto de a VVC estar em funcionamento há vários anos e em constante otimização. Nesta conformidade, a Direção Geral da Saúde (DGS) publicou uma análise global do país relativa ao ano 2013, onde expôs que da totalidade das pessoas com EAMCST que deram entradas nas unidades coronárias, apenas 37% foram resultantes da VVC, os restantes 63% fizeram-no por outra via. Contudo, analisando a variação entre 2009 e 2013, verifica-se que ocorreu uma variação positiva de 80,54% (DGS, 2014). O Programa Nacional para as Doenças Cerebrovasculares criado pela DGS em 2012, estipulou três objetivos a ser concretizados até 2016, nomeadamente: redução da mortalidade intra-hospitalar global por EAM para 8%; incremento do número de admissões através das vias verdes por EAM e AVC em 10% (total nacional); aumento do número de ICP na terapêutica de reperfusão do EAM em 20% (DGS, 2012). A adoção destas estratégias organizativas permitiu uma progressiva expansão do número de pessoas submetidas a terapêutica, (ICP primária), com notória influência na história natural do EAM. Assim, a intervenção no EAM apresentou um incremento progressivo da ICP primária entre 2004 e 2013, passando de 1328 procedimentos para Estes dados refletem um aumento relativo da ICP primária no contexto da atividade global dos centros de cardiologia de intervenção, atingindo os 25% em 2013 (Pereira et al., 2015). 43

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47 4. ORIENTAÇÕES/GUIDELINES DOS TEMPOS DE RESPOSTA NO SU O EAM é considerado uma emergência médica, sendo fatal em cerca de um terço das pessoas, ocorrendo metade das mortes nas primeiras horas após o início dos sintomas (ACCF/AHA, 2013). Face a esta realidade, têm-se desenvolvido políticas internacionais e nacionais, nomeadamente o Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cerebrovasculares, com o propósito de sensibilizar a população para o reconhecimento de sinais de alarme e perante a suspeita de sintomas compatíveis com DC ligarem o número nacional de emergência (DGS, 2012). Na Europa foi lançada pela ESC através da coligação entre a European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) e do EuroPCR, a iniciativa Stent For Life. Foi trazida para Portugal em 2011 através da Associação Portuguesa de Intervenção Cardiovascular (APIC) e tem desenvolvido campanhas com o objetivo de melhorar o acesso das pessoas àquela que é considerada a melhor terapêutica para o EAM, a ICP primária (Stent For Life, 2012). Contudo, a Stent For Life, em fevereiro de 2016, divulgou os dados recolhidos através de um inquérito realizado junto de todas as unidades de hemodinâmica do país, que apontam para algumas conclusões preocupantes: 59% das pessoas com enfarte não ativa o 112 e 44% recorre a hospitais que não dispõem de condições para realização de ICP primária, sendo necessário proceder à transferência para outra unidade de saúde, atrasando assim de forma significativa o início do tratamento (Stent For Life, 2016). O principal objetivo do tratamento é conseguir repor rapidamente o fluxo sanguíneo na artéria afetada, pois parece ser o modo mais eficaz para restaurar o equilíbrio entre as necessidades e o fornecimento de oxigénio ao miocárdio. A necrose miocárdica alastra em consequência da manutenção da oclusão do vaso. O grau de extensão da necrose celular tem uma relação direta com o prognóstico a curto e longo prazo (ESC, 2014). Portanto, a ESC recomenda a implementação de uma rede estruturada, baseada no diagnóstico pré-hospitalar e transporte rápido até um hospital com disponibilidade para efetuar ICP primária (classe I, nível A) (Apêndice I), sendo a admissão no SU desnecessária, a pessoa deve ser encaminhada diretamente à unidade de hemodinâmica (classe III, nível A) (ESC, 2014). Todavia, além da ICP primária que é uma forma invasiva de tratamento, pois obriga a um cateterismo para restauro da circulação coronária recorrendo a meios mecânicos, a terapêutica de reperfusão também pode ser realizada através fibrinólise, sendo que, a 45

48 sua administração deve ser considerada a nível pré-hospitalar, na dose máxima e por uma equipa devidamente preparada (classe IIa, nível A) (ESC, 2014). Consiste na administração, por via intravenosa, de um fármaco que vai atuar ao nível do trombo, conduzindo à sua lise. Ambas as terapêuticas têm apresentado benefícios desde que realizadas em períodos de tempo bem delimitado, existindo por isso recomendações específicas para a sua aplicação (ESC, 2014). Fibrinólise As vantagens da terapêutica fibrinolítica estão bem documentadas, com redução de aproximadamente 30 mortes em cada 1000 pessoas com EAM, com tratamento precoce. Concomitantemente com redução de 20 mortes em cada 1000 tratados entre as 7 e as 12 horas de enfarte (ESC, 2010). As recomendações internacionais preconizam a realização de terapêutica fibrinolítica, preferencialmente nos primeiros 30 minutos após a entrada da pessoa numa unidade hospitalar, porta-agulha e na ausência de contraindicações, como alternativa à ICP primária, nas seguintes situações: 1. No período de 12h após o início da sintomatologia (classe I, nível de evidência A). 2. Nas pessoas com enfarte extenso, em que o início dos sintomas tenha ocorrido à menos de 2h e se a ICP primária não for possível realizar-se num período inferior a 90 minutos (classe II a, nível de evidencia B) (ESC, 2012c). Contudo, a terapêutica fibrinolítica, apesar de mais abrangente a toda a população, apresenta limitações, tais como: não reperfusão e isquémia recorrente ou evidência de re-oclusão após fibrinólise inicial com sucesso. Nestas situações está indicada a realização de ICP de recurso o mais precocemente possível (ESC, 2014). Outra limitação, não menos frequente, são as complicações hemorrágicas, estando por isso bem definidas, um conjunto de contra-indicações absolutas e relativas para realização de fibrinólise, nomeadamente: qualquer antecedente de hemorragia intracraniana; AVC isquémico há menos de 6 meses; neoplasia; cirurgia recente; hemorragia gastrointestinal; disseção da aorta; entre outras (ESC, 2012c). A fibrinólise bem-sucedida não invalida a realização de angiografia com vista à revascularização da artéria responsável pelo enfarte. O timing recomendado pela ESC é de 3-24h após a fibrinólise (classe IIa, nível de evidencia A) (ESC, 2014). 46

49 Intervenção coronária percutânea A ICP primária de emergência em contexto de EAMCST, sem tratamento fibrinolítico prévio, é a estratégia preferencial de reperfusão, desde que possa ser realizada de forma expedita. Aconselha-se que os hospitais com capacidade para realizar ICP primária devam funcionar 24 horas por dia, sete dias por semana e estarem disponíveis para iniciar a ICP primária tão cedo quanto possível, dentro dos 60 minutos após o contacto inicial (ESC, 2014). É recomendada pelas entidades internacionais nas seguintes situações: 1. Pessoas com dor pré-cordial com duração inferior a 12h, com elevação persistente do segmento ST ou BCRE não documentado previamente (classe I, nível de evidencia A). 2. Pessoas com evidência de isquémia aguda, mesmo que os sintomas tenham mais de 12h de evolução ou se a dor e as alterações a nível do ECG tiverem sido intermitentes (classe I, nível de evidencia C). 3. Pessoas estáveis, com o início da sintomatologia entre 12 a 24h (classe IIb, nível de evidência B) (ESC, 2012c) As recomendações internacionais orientam no sentido da ICP primária ser realizada o mais precocemente possível, preferencialmente nos hospitais com laboratório de hemodinâmica num período inferior a 60 minutos, desde a admissão na unidade hospitalar, que disponha de unidade de hemodinâmica, ao procedimento porta-balão, podendo prolongar-se aos 90 minutos. Se o enfarte não for extenso, é indicado a realização de ICP primária desde que não exceda os 120 minutos, como alternativa à fibrinólise (ESC, 2014). Como já foi referido anteriormente, o ECG é o exame basilar no diagnóstico do EAMCST. Portanto é indispensável realizá-lo o quanto antes e proceder de imediato em conformidade. Assim, as guidelines internacionais aconselham que após a admissão hospitalar o ECG seja realizado num período máximo de 10 minutos (ESC, 2016). Neste contexto, verificamos que o EAMCST é uma patologia particularmente sensível a erros ou omissões durante o processo de diagnóstico ou na orientação terapêutica. Sabemos que os SU se encontram saturados, por excesso de afluência, com equipas de saúde subdimensionadas e desmotivadas. Para fazer face a este problema transversal a todas as instituições que recebem pessoas com esta patologia, várias organizações têm vindo a desenvolver esforços, no sentido de perceber quais os principais entraves vs estratégias a adotar, para obter tempo de resposta intra-hospitalar mais reduzido. O 47

50 American College of Cardiology (ACC), em colaboração com a AHA, a American College of Emergency Physicians (ACEP), a National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) entre outros, em 2006 realizaram uma campanha no seu país designada D2B an Alliance for Quality, que tinha como objetivo tratar 75% dos EAMCST em 90 minutos, portabalão e preconizava a realização e interpretação de um ECG em tempo não superior a 10 minutos desde a admissão hospitalar. Da implementação desta campanha emergiram recomendações/estratégias-chave indispensáveis à redução do tempo porta-balão, nomeadamente: Deve ser o médico do serviço de emergência a ativar a equipa de hemodinâmica; Deve ser realizada monitorização de ECG pré-hospitalar e encaminhar os dados para o SU para um cardiologista experiente; A equipa de hemodinâmica deve estar preparada para iniciar o procedimento em 20 a 30 minutos após o contacto (Krumholz et al., 2008). Em súmula, a ESC considera que todos os hospitais e serviços de emergência médica que participem no tratamento de pessoas com EAMCST devem registar e monitorizar os tempos de espera, procurando atingir e manter as seguintes metas de qualidade: Da admissão até ao primeiro ECG 10 minutos; Da admissão até à fibrinólise ( porta- agulha ) 30 minutos; Da admissão até ICP primária ( porta-balão ) 60 minutos: o Nos hospitais com ICP primária, o Se a pessoa se apresentar dentro de um período de 120 minutos desde o início dos sintomas; Da admissão até ICP primária 90 minutos (ESC, 2012c). 48

51 PARTE II ENQUADRAMENTO METODOLÓGICO 49

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53 5. METODOLOGIA Todo o processo de investigação envolve obrigatoriamente uma fase metodológica que consiste numa estrutura de suporte para o desenvolvimento e orientação de toda a investigação. Visa a definição do conjunto de métodos e técnicas que dirigem a elaboração do processo de investigação científica. É nesta fase que se ordenam um conjunto de atividades, permitindo ao investigador a realização efetiva do seu projeto, constituindo, deste modo, a espinha dorsal sobre a qual surgem os resultados da investigação. Neste sentido, Fortin refere que: A fase metodológica reveste um carácter concreto, pois que comporta a escolha de um desenho apropriado ao problema de investigação, o recrutamento dos participantes e a utilização de instrumentos de medida fiéis e válidos, a fim de assegurar a credibilidade dos resultados (2009, p. 207). Nesta conformidade, segue-se a apresentação de forma objetiva e sistemática dos procedimentos efetuados nas diferentes etapas do estudo: a problemática em estudo; questões de investigação e objetivos; o tipo de estudo; população alvo e a amostra selecionada; variáveis e hipóteses; instrumento de colheita de dados. Por último, são apresentados os procedimentos de análise e tratamento de dados, bem como os procedimentos formais e éticos PROBLEMÁTICA EM ESTUDO Segundo Streubert e Capenter (2013) a maior parte dos investigadores seleciona um assunto de investigação devido a alguma razão pessoal. Mesmo para um investigador oportunista, que tenha interesse prioritário no financiamento, a motivação pessoal é frequentemente estimulada. Delimitar uma área de investigação exige que o investigador clarifique a importância do problema, assim como as razões pelas quais o estudo necessita ser realizado. Nesta linha de pensamento e tendo em consideração que a nível mundial a DCV é a principal causa de morte isolada, provocando todos os anos mais de sete milhões de 51

54 vítimas, o que representa 12,8% do número total de mortes. Entre as diferentes formas clínicas de apresentação da DIC, assume particular relevância o EAM, atendendo aos significativos progressos verificados na terapêutica com alteração da história natural da doença. Constitui também uma situação clínica que reflete com grande sensibilidade a qualidade da prestação de cuidados assistenciais (DGS, 2013). Neste sentido, o diagnóstico atempado e o início do tratamento precoce é crucial na diminuição da mortalidade e morbilidade. Os objetivos do tratamento precoce são o alívio dos sintomas, a preservação do miocárdio, a resolução de possíveis complicações e a permeabilização precoce da artéria ocluída, que é primordial na limitação do dano miocárdico. Pelo exposto, confirma-se que é prioritário reduzir o intervalo de tempo desde o início dos sintomas até à reperfusão, sendo que a seleção da estratégia de reperfusão está dependente deste mesmo intervalo de tempo (INEM, 2009). Assim, a ICP primária, é a opção de tratamento mais adequada, quando realizada atempadamente, comparativamente à trombólise, obtendo-se melhores resultados imediatos e a longo prazo. Todavia à medida que o tempo entre o início dos sintomas e a reperfusão aumenta, a mortalidade e morbilidade também aumentam. A minimização dos atrasos associa-se a melhores resultados, sendo que estes constituem o parâmetro mensurável mais facilmente disponível para avaliar a qualidade dos cuidados (De Luca, Suryapranata, Ottervanger & Antman, 2004). Posto isto, e tendo em conta o percurso profissional da autora, as suas vivências e preocupações, emerge a vontade de analisar o percurso da pessoa com EAM no SU, no que concerne aos tempos decorridos no atendimento desde a admissão até ao diagnóstico e reperfusão do EAMCST, com o propósito de identificar fatores preditores que contribuam para a melhoria da qualidade do atendimento e respetivos ganhos em saúde QUESTÕES DE INVESTIGAÇÃO E OBJETIVOS Segundo Fortin (2009, p.164) as questões de investigação decorrem diretamente do objetivo e precisam a informação que se quer obter como informação. São enunciados interrogativos, que precisam as variáveis descritas e as relações que possam existir entre elas (Fortin, 2009). Considerando estes pressupostos, com a investigação delineada pretendemos responder à seguinte questão de investigação: 52

55 São cumpridas as guidelines internacionais relativamente ao tempo de atendimento da pessoa com EAM no SU desde a admissão até à ICP primária ou fibrinólise? Posteriormente à definição da questão de investigação elaboraram-se os objetivos. Fortin (2009) refere que devem definir claramente o objetivo da investigação, delimitar o alcance do estudo, assim como determinar os aspetos que se pretende analisar para alcançar a resposta à questão de investigação. Neste contexto, definimos os seguintes objetivos: Analisar as características sociodemográficas e clínicas das pessoas com EAM que recorreram ao SU. Analisar o cumprimento do tempo recomendado pelas guidelines internacionais para a realização de ECG, nas pessoas atendidas com EAM no SU. Analisar o cumprimento do tempo recomendado pelas guidelines internacionais para a realização de fibrinólise ou ICP primária, nas pessoas atendidas com EAMCST no SU. Comparar os tempos de atendimento no SU das pessoas com EAM antes e depois da aplicabilidade do PDT na triagem. Analisar fatores que interferem no tempo que decorre entre a admissão e o diagnóstico (ECG) nas pessoas com EAM. Analisar fatores que interferem no tempo que decorre entre a admissão e a ICP primária nas pessoas com EAMCST TIPO DE ESTUDO Streubert e Carpenter (2013) defendem que logo que o fenómeno de interesse e a abordagem de investigação esteja bem definida, o investigador deve proceder a uma explicação detalhada do método. Desta forma, Fortin (2009), considera que a investigação quantitativa assenta num paradigma positivista, com origem nas ciências físicas, onde os seres humanos são compostos por características biopsicossociais e fenómenos previsíveis, que podem ser medidos e controlados, procurando explicar e predizer um fenómeno pela medida das variáveis e pela análise dos dados numéricos. Neste sentido e atendendo à problemática supramencionada, o estudo delineado é retrospetivo, de natureza quantitativa e do tipo descritivo-correlacional. Um estudo retrospetivo começa com uma variável independente e olha para trás procurando a causa 53

56 ou a influência. A seleção do método quantitativo fundamenta-se num processo sistemático de colheita de dados observáveis e quantificáveis, baseados na observação de factos objetivos, de acontecimentos e fenómenos que existem independentemente do investigador. É do tipo descritivo-correlacional uma vez que visa observar, descrever e documentar os aspetos de uma situação e explorar relações entre as variáveis (Fortin, 2009) POPULAÇÃO E AMOSTRA Segundo Freixo (2010), precisar a população a estudar, ou seja o grupo de pessoas sobre as quais se pretende fazer generalizações, é a primeira etapa do processo de amostragem. Nos estudos quantitativos uma população é um conjunto de todos os casos que concordam com uma série de especificações. Estas devem ser estabelecidas com clareza de modo a limitar quais são os parâmetros amostrais (Sampieri, Collado & Lucio, 2006). Neste estudo a população selecionada inclui todas as pessoas internadas com diagnóstico de EAM, num hospital da Região Centro, nos anos de 2014 e Sampieri, et al. (2006) referem que consoante o enfoque da pesquisa, o conceito amostra, adquire diferentes significados, assim como representa algo diferente. No estudo quantitativo a amostra é um subgrupo da população (do qual serão colhidos dados e que é definido ou delimitado antecipadamente com precisão) e deve ser representativo dessa população. Os resultados obtidos podem ser generalizados à população. Neste sentido, a amostra selecionada compreende todas as pessoas que deram entrada no SU e que obtiveram diagnóstico principal de EAM, no período de 1 de janeiro de 2014 a 31 de dezembro de Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: possuir mais de 18 anos; ser este o primeiro SU hospitalar onde recorreu neste evento; ficar internado com o diagnóstico principal de EAM. Como critérios de exclusão elegemos: pessoas que faleceram no SU antes de serem internadas; pessoas com diagnóstico secundário de EAM; pessoas transferidas de outro hospital (onde já tinha sido realizada a primeira abordagem); pessoas referenciadas pelo CODU, que foram encaminhadas diretamente para a unidade de hemodinâmica sem passarem pelo SU (VVC); pessoas que desencadearam EAM durante a permanência no hospital. A exclusão destas pessoas justifica-se por ficarem fora do objeto de estudo, ou seja, tempo que decorre no atendimento da pessoa com EAM 54

57 no SU desde a admissão até à obtenção do diagnóstico principal de EAM e até ao tratamento por ICP primária ou fibrinólise. Assim, como se pode observar na figura 5, a população deste estudo é constituída por 639 pessoas, sendo que a amostra é formada por 412 elegíveis, subdivididos em EAMSST (n=266) e EAMCST (n=146). Relativamente à subamostra dos EAMCST, 12 pessoas foram tratadas com fibrinólise, 114 com ICP primária e os restantes com tratamento conservador ou CABG. Figura 5 - Diagrama de seleção da amostra Doentes acedidos para elegibilidade (n=639) Excluídos (n=227) Transferidos (n=145) VVC (n=45) Outros (n=37) Realizaram ECG no SU (n= 404) Elegíveis para amostra (n= 412) Sem supra ST (n=266) Com supra ST (n=146) Excluídos (tratamento conservador/cabg) (n=20) Elegíveis para amostra (n= 126) ICP primária (n=114) Fibrinólise (n=12) 55

58 5.5. VARIÁVEIS E HIPÓTESES Fortin (2009) descreve as variáveis como qualidades, propriedades ou características das pessoas, objetos ou situações que são alvo de uma investigação. Podem ser classificadas segundo o papel que exercem numa investigação. Uma variável independente é um elemento que é introduzido e manipulado numa situação de investigação com vista a exercer um efeito sobre outra variável, ou seja, é considerada como a causa do efeito produzido na variável dependente. Como variáveis independentes consideraram-se: idade; sexo; FRCV; antecedentes pessoais cardíacos; período do dia; fim-de-semana; tipo de transporte; PDT; implementação do PDT (IPDT); fluxograma DT. Como variáveis dependentes consideraram-se: tipo de EAM; tempo que decorre desde o início dos sintomas até à admissão no SU; tempo que decorre desde admissão no SU até ao ECG (diagnóstico); tempo que decorre desde a admissão no SU até à fibrinólise; tempo que decorre desde a admissão no SU até à ICP primária. A operacionalização das variáveis mencionadas foi efetivada da seguinte forma: Idade - foi introduzida como variável contínua e posteriormente agrupada por classes [ 40; 41-50; 51-60; 61-70; 71-80; 81]; Sexo - operacionalizado em masculino e feminino; FRCV - presença/ausência de consumo de tabaco, história de consumo de tabaco, consumo de álcool, diabetes mellitus, tratamento da diabetes com insulina, tratamento de diabetes com ADO, HTA, dislipidémia, excesso de peso. Os critérios para selecionar a presença/ausência de FRCV não são uniformes, apenas colhemos a informação registada resultante da apreciação clínica; Antecedentes pessoais cardíacos - presença/ausência de história de EAM, doença coronária revascularizada, doença coronária não revascularizada, CABG, cirurgia cardíaca válvular, pacemaker. Estas Informações foram colhidas com base nos registos efetuados pelo médico; Período do dia - foi operacionalizado em função do horário de admissão no SU e organizada em período diurno (período de permanência do técnico de cardiopneumologia no SU) [8h00-20h00] e período noturno [20h01-7h59]; Fim-de-semana - foi operacionalizado com base no dia e hora de admissão no SU. Para o efeito considerou-se o sábado e domingo; 56

59 Tipo de transporte - presença da utilização de um dos seguintes meios na deslocação para o SU: INEM, VMER/SIV ou próprio; PDT - classificação atribuída a todas as pessoas triadas com fluxograma DT no período das 8h às 20h após 18/02/2015; IPDT - operacionalizado em dois períodos, pré IPDT (01/01/ /02/2015) e pós IPDT (18/02/ /12/2015), definidos em função da data em que foi introduzido o PDT na triagem, contando para o efeito as 24h do dia; Fluxograma DT - classificação atribuída segundo o STM; Tipo de EAM - classificação atribuída na nota de alta. Operacionalizada em EAMCST e EAMSST; Sintomas - dia e hora registada como o início da DT. Apenas foi considerada a dor das últimas 24 horas; Admissão - dia e hora de admissão no SU; ECG - dia e hora do primeiro ECG registados no SU; Fibrinólise - dia e hora em que foi registada a administração do fibrinolítico; ICP primária - dia e hora em que ocorreu a transposição do fio guia na lesão a tratar. No que concerne às hipóteses, estas constituem uma forma explicativa provisória que se pretende verificar no trabalho de campo, resultam do problema da pesquisa. É um enunciado que antecipa relações entre variáveis e que necessita de uma verificação empírica (Fortin, 2009). As hipóteses de investigação predizem que a variável independente terá um efeito sobre a variável dependente. Têm de incluir as variáveis-chave, a população em estudo e serem formuladas no presente e na forma afirmativa (Fortin, 2009). Neste estudo foram delineadas as seguintes hipóteses: H1 Nas pessoas com EAM as características, sexo e idade, interferem no tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG; H2 Nas pessoas com EAM a presença de FRCV (consumo de tabaco, diabetes mellitus, HTA, dislipidémia, excesso de peso) ou de antecedentes pessoais de patologia cardíaca interfere no tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG; 57

60 H3 Nas pessoas com EAM, o período do dia/semana em que são admitidas no SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização do ECG; H4 Nas pessoas com EAM, o tipo de transporte até ao SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização do ECG; H5 Nas pessoas com EAM, triadas com o fluxograma DT no período das 8h às 20h, o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG e até à realização de ICP primária ou fibrinólise (apenas EAMCST) é diferente antes e depois da IPDT; H6 Nas pessoas com EAMCST, o período do dia/semana em que são admitidas no SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização da ICP primária; H7- Que variáveis se mostram significativas, num modelo de regressão linear, para explicar o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG, nas pessoas com EAM; H8 Que variáveis se mostram significativas, num modelo de regressão linear, para explicar o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização de ICP primária, nas pessoas com EAMCST INSTRUMENTO DE COLHEITA DE DADOS Num estudo quantitativo, a colheita de dados normalmente realiza-se segundo um plano pré estabelecido pelo investigador. Os dados colhidos são raramente suscetíveis à análise direta, sendo necessários passos preliminares antes que a análise possa prosseguir, nomeadamente a codificação que é o processo de tradução dos dados para a forma numérica e a transferência dos dados de documentos escritos para arquivos de computador, para sua análise (Polit, Beck & Hungler, 2004). Nesta conformidade e considerando que todas as pessoas a quem é diagnosticado EAM são internadas e que os episódios de internamento são submetidos a codificação do diagnóstico pelo grupo de diagnóstico homogéneo (GDH), solicitámos que nos disponibilizassem o número do episódio de todas as pessoas internadas com EAM nos anos de 2014 e Através deste número, consultámos o episódio de urgência e a nota de alta do internamento. O SU dispõe de uma programa informático, Aplimed, que comporta para cada episódio de urgência registado, os dados demográficos e clínicos, bem como todos os registos 58

61 efetuados, desde a admissão, informação referente ao sistema de triagem, exames complementares de diagnóstico, nomeadamente ECG e todos os registos efetuados pelos profissionais de saúde até à alta, transferência ou internamento. A nota de alta foi consultada através de um programa informático que o hospital dispõe designado de SISCLI. Nela foram colhidas informações relativas ao diagnóstico final, aos tratamentos efetuados e complementadas algumas informações omissas ou menos concretas registadas no episódio de urgência. Para obtenção dos horários precisos da realização da ICP primária, foi necessário recorrer à base de dados do programa informático da unidade de hemodinâmica, designado de CardioBase. Em conformidade com ESC (2012c) que considera o momento em que o fio guia transpõe a lesão responsável pelo enfarte, o primeiro momento de reperfusão e consequentemente de tratamento, foi este o tempo que assinalamos como hora da realização de ICP primária. As informações recolhidas foram exportadas para uma base de dados, (Apêndice II), contendo os seguintes parâmetros: Identificação - número de utente; Tipo de situação - foi operacionalizado em função do modo como a pessoa foi admitida na unidade hospitalar, nomeadamente: admissão direta no SU, admissão através VVC, transferência inter-hospitalar, internamento prévio. A amostra foi constituída apenas pelas pessoas que deram entrada direta no SU; Caracterização sociodemográfica - idade e sexo; FRCV consumo de tabaco (fumador, ex-fumador), consumo de álcool, diabetes mellitus (tratado com ADO, insulinotratado), HTA, dislipidémia, excesso de peso; Antecedentes pessoais cardíacos - EAM, doença coronária revascularizada, doença coronária não revascularizada, CABG, cirurgia cardíaca valvular, pacemaker; Início da sintomatologia - data e hora do início da DT; Tipo de transporte - INEM, VMER/SIV, próprio; Admissão - data e hora da admissão no SU; Fim-de-semana - admissão no SU ao sábado e domingo; Estação do ano - foi operacionalizado em função da data de admissão no SU e organizada segundo as quatro estações do ano: inverno (22 de dezembro a 20 de março), primavera (21 de março a 20 de junho), verão (21 junho a 21outubro) e outono (22 outubro a 21 dezembro); 59

62 Turno - foi operacionalizado em função do horário de admissão no SU e organizada com base nos turnos de enfermagem (0h00-7h59, 8h00-15h59, 16h00-23h59); Triagem - data e hora da realização da triagem; fluxograma prioridade do STM. ECG - data e hora a que foi realizado o ECG; Diagnóstico - operacionalizado em EAMCST e EAMSST; Tipo de tratamento - operacionalizado em ICP primária, fibrinólise, tratamento conservador, fibrinólise mais ICP primária e CABG; Fibrinólise - data e hora a que foi realizada a fibrinólise; ICP primária - data e hora a que foi realizada a ICP primária. Importa realçar que tratando-se de um estudo retrospetivo, nem todos os episódios tinham registada a totalidade das informações pesquisadas, portanto não foram recolhidas, originando variações no número de elementos da amostra, consoante a variável em estudo. No que concerne aos FRCV e aos antecedentes pessoais cardíacos, sempre que não havia registo, assumiu-se ausência do mesmo. Deste modo, relativamente ao consumo de álcool, como apenas havia referência a hábitos alcoólicos em 57 pessoas (13,8%), decidiu-se não o considerar em qualquer análise estatística inferencial PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO DE DADOS Os dados acima descritos foram introduzidos numa base de dados em Microsoft Office Excel. As variáveis data e tempo foram formatadas com especial atenção para permitir a realização de diferenças de tempo entre dois momentos, ou seja, tal como é apresentado na figura 6, a data e hora também foram definidas dessa forma enquanto as restantes variáveis foram definidas de forma numérica (categorizada). A hora foi definida no sistema de 24h, sem a inclusão dos segundos (ex.: 17:45). A data foi definida com dia/mês/ano. 60

63 Figura 6 - Print screen da base de Excel com a definição de data e hora Exemplo de fórmula usada para determinar se a hora de admissão foi entre as 8:00 e 19:59, mantendo a célula em branco se alguma das que lhe dão origem também estiverem em branco: =IF(OR(Y2="";Y2="");"";IF(AND(Y2>=TIME(8;0;0);Y2<=TIME(19;59;0));1 ;0)) Exemplo de fórmula usada para determinar diferença de dias ou de horas entre dois momentos, mantendo a célula em branco se alguma das que lhe dão origem também estiverem em branco: =IF(OR(X2="";V2="");"";X2-V2) Exemplo de fórmula usada para calcular diferença de horas, ajustando para diferenças de mais de 24h (calculado na célula anterior), mantendo a célula em branco se alguma das que lhe dão origem também estiverem em branco: =IF(OR(Y2="";AB2="");"";IF(OR(AC2=0;AC2="");AB2;24-W2+Y2)) Desta forma, realizou-se uma primeira análise para procurar horas ou dias negativos e assim detetar alguma célula com dado mal introduzido para proceder à correção. Seguidamente refizeram-se todos os cálculos. Como em certos casos, nomeadamente no tempo desde o ECG até ICP primária decorriam mais de 24h, era impossível determinar a diferença de horas com o sistema horário, ou seja, exemplificando, se o tempo fosse 36h, fazendo a diferença simples, apareceria 12:00 ao invés de 36:00 (esta última não existe). Assim, primeiro converteramse todas as horas em formato digital. Procedeu-se de seguida a todas as estatísticas necessárias. No final, como após o tratamento estatístico a maior parte dos tempos 61

64 (média, desvio padrão, mediana) ficaram abaixo de 24h, reconverteu-se novamente para formato h:min. Nos casos em que determinado tempo se manteve superior a 24h optouse por o apresentar como 1d+12h30. Para converter hora para formato digital: = A1*24 Para converter de hora em formato digital para formato hora: =TEXT(A1/24;"h:mm") Após toda a realização de cálculos para diferença de horas e dias entre os tempos de interesse deste estudo, a base de Excel foi transferida para uma base de IBM SPSS (Statistical Package for the Social Science) v.20.0 para o Macintosh. Foi então com este programa que se realizou a restante análise estatística, descritiva e inferencial. Em relação à primeira, foram determinadas frequências absolutas (N) e percentuais (%), algumas medidas de tendência central ou de localização como médias (M) e medidas de dispersão ou variabilidade como o desvio padrão (DP), mínimo e máximo, mediana ou quartis (25%, 50% e 75%). Várias análises foram realizadas por subamostras consoante o diagnóstico (EAMSST e EAMCST). Para a realização dos testes inferenciais houve, por vezes, necessidade de reunir algumas categorias de variáveis, atendendo a dois princípios: lógica clínica e número de pessoas a associar em cada grupo, tentando sempre que possível uma reorganização com o menor número de categorias exequível, para assim manter o maior poder possível do teste. Quanto à estatística inferencial foram aplicados testes não paramétricos uma vez que as condições da homogeneidade de variâncias entre os grupos não se verificaram para vários testes (Marôco, 2011), uma vez que o quociente entre o grupo de maior dimensão e o de menor (n) por vezes era superior a 1,5. Além disso, verificou-se que não existia distribuição normal da variável tempo em praticamente todas as variáveis dependentes de interesse, já que a maior parte da amostra tinha tempos mais reduzidos. Relativamente à estatística univariada recorreu-se ao teste U de Mann-Whitney para comparação da mediana de tempo entre dois grupos independentes e quando eram três ou mais grupos, ao teste H de Kruskall-Wallis. 62

65 Os valores de significância considerados estatisticamente significativos foram de α=0,05 (espera-se que a probabilidade de erro seja de p <0,05). Após a realização desta análise univariada, selecionaram-se as variáveis clinicamente relevantes e que tivessem obtido significância estatística nos testes univariados (p<0,05) ou que não a tendo obtido, tenham tido um p<0,10 (Marôco, 2011). Realizaram-se então regressões lineares múltiplas, usando o método Backward, no qual todas as variáveis são inicialmente introduzidas no modelo e depois, por etapas, cada uma pode ser ou não eliminada. A decisão de retirada da variável é tomada, pelo software estatístico, baseando-se em testes F parciais, que são calculados para cada variável como se ela fosse a última a entrar no modelo. Deseja-se que, em ciências sociais os modelos tenham um R 2 na ordem dos 0,50. Para as variáveis com significância estatística para o modelo, o valor de β traduz o fator de ponderação da variável na equação de regressão linear, que inclui o valor da constante e das restantes variáveis estatisticamente significativas PROCEDIMENTOS FORMAIS E ÉTICOS A profissão de enfermagem desenvolveu um código de ética que proporciona orientações relacionadas com assuntos da prática e da investigação (American Nurses Association (ANA), 2015). Silva (1995) citado por Streubert e Carpenter (2013) apresenta uma descrição explícita dos papéis e responsabilidades dos enfermeiros na condução, disseminação e implementação da investigação em enfermagem num documento intitulado Ethical Guidelines in the Conduct, Dissemiation and Implementation of Nursing Research. A investigação científica segue normas éticas, existindo para tal as comissões éticas institucionais que após análise dos projetos de investigação, dão o seu parecer, que sendo favorável, permite o desenvolvimento da investigação. Assim, o primeiro passo do investigador foi a elaboração de um pedido escrito de autorização para desenvolver o estudo de investigação científica no SU do Centro Hospitalar, ao Diretor de Serviço e à Enfermeira Chefe, tendo recebido parecer positivo de ambos (Apêndice III). Seguiu-se um pedido escrito ao Conselho de Administração, que também obteve um parecer favorável (Anexo I). Por se considerar pertinente solicitou-se parecer à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: domínio de Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (UICISA) que foi deferido com o nº /2015 (Anexo Il). 63

66 Importa referir que no projeto inicial deste trabalho, apenas estava previsto estudar o ano Porém, durante a sua realização, a 18 de fevereiro de 2015 no SU em causa, foi instituído um protocolo na triagem da pessoa com DT, designado PDT, que visa reduzir o tempo entre a admissão e o diagnóstico. O mesmo designa que o enfermeiro triador perante uma pessoa com DT de origem não traumática, proceda de imediato ao pedido online de realização ECG. Ora esta mudança veio ao encontro de um dos nossos objetivos, que é analisar se os tempos preconizados pelas guidelines para o tratamento do EAM são cumpridos, nomeadamente se o ECG é realizado no período de 10 minutos após a admissão da pessoa. Deste modo, considerou-se importante analisar as diferenças entre os períodos pré e pós aplicabilidade do PDT na triagem. Portanto, foi necessário elaborar um pedido de adenda ao estudo inicialmente previsto, que também foi objeto de apreciação favorável (Anexo III). Importa ainda referir que a pesquisa foi efetuada pelo investigador respeitando o princípio de confidencialidade de dados e o anonimato e que os dados colhidos não trarão nenhum risco para a integridade física, mental, social ou moral das pessoas. Não haverá benefício financeiro. 64

67 PARTE III- ESTUDO EMPÍRICO 65

68 66

69 6. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS Neste capítulo são apresentados os resultados encontrados ao longo do processo de investigação. Foram divididos em duas partes principais: 1) apresentação e análise descritiva dos resultados, que compreende a caracterização da amostra e a análise dos tempos de atendimento no SU. Nomeadamente, os tempos preconizados pelas guidelines internacionais; 2) estatística inferencial que envolve a análise univariada dos fatores que poderão condicionar os tempos médios da admissão até ao ECG, assim como da admissão até à ICP primária e análises multivariadas para estudar os fatores que influenciam os mesmos dois tempos, considerando as múltiplas interações entre esses mesmos fatores APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DESCRITIVA DOS RESULTADOS Segundo Fortin (2009) a análise descritiva tem como objetivo descrever as características da população e responder às questões de investigação. No sentido de respondermos ao solicitado, em termos de investigação, passamos a apresentar os resultados obtidos através análise descritiva Caracterização da amostra A amostra estudada é constituída por 412 pessoas, sendo que destas, 266 (65%) apresentam EAMSST e as restantes 146 (35%) EAMCST. Na tabela 1 apresentam-se em detalhe as características sociodemográficas da amostra global e das duas subamostras de doentes deste estudo. Assim, pode-se constatar que a idade média (desvio padrão) foi de 68,4 (13,7) anos, com uma idade mínima de 29 anos e máxima de 97 anos, sendo a maioria (68,9%) do sexo masculino. Comparando as duas subamostras, verifica-se que nas pessoas com EAMSST a idade média é superior e a maioria de pessoas do sexo masculino não é tão pronunciada como nas pessoas com EAMCST. 67

70 Tabela 1 - Características sociodemográficas da amostra (n=412) Características sociodemográficas EAMCST n=146 EAMSST n=266 Total n=412 Idade, anos, média (DP) [Mín-Máx] 64,6 (13,7) [29-94] 70,5 (13,3) [35-97] 68,4 (13,7) [29-97] 40 anos, n (%) 3 (2,1) 5 (1,9) 8 (1,9) anos, n (%) 28 (19,2) 16 (6,0) 44 (10,7) anos, n (%) 21 (14,4) 45 (16,9) 66 (16,0) anos, n (%) 44 (30,1) 56 (21,1) 100 (24,3) anos, n (%) 29 (19,9) 73 (27,4) 102 (24,8) 81 anos, n (%) 21 (14,4) 71 (26,7) 92 (22,3) Sexo masculino, n (%) 113 (77,4) 171 (64,3) 284 (68,9) No que concerne às características clínicas, observando a tabela 2, verifica-se que em termos de fatores de risco, na amostra global, a HTA é o fator mais prevalente (68,7%), seguido da dislipidémia (57,3%), sendo que 41,5% das pessoas ou fumam ou já fumaram. A prevalência destes fatores é semelhante entre subamostras, sublinhando-se apenas que a percentagem de atuais fumadores é consideravelmente maior nas pessoas com EAMCST, enquanto que a percentagem de diabéticos e hipertensos é menor. Relativamente aos antecedentes cardíacos, 25,5% das pessoas já tinha pelo menos um antecedente, sendo de longe o mais prevalente, EAM prévio (15,9%). Verifica-se que nas pessoas com EAMSST, 2,9% já foram submetidas a CABG, contudo, as pessoas com EAMCST nenhuma foi submetida a este procedimento. 68

71 Tabela 2 - Características clínicas da amostra (n=412) Características clínicas EAMCST n=146 EAMSST n=266 Total n=412 Fatores de risco, n (%) Fumador atual 50 (34,2) 52 (19,5) 102 (24,8) Ex-fumador 24 (16,4) 45 (16,9) 69 (16,7) Consome Álcool 16 (11,0) 41 (15,4) 57 (13,8) Diabético 33 (22,6) 94 (35,3) 127 (30,8) Tratado com ADO 30 (91,0) 69 (73,4) 99 (78,0) Insulinotratado 3 (9,0) 25 (26,6) 28 (22,0) Hipertenso (HTA) 88 (60,3) 195 (73,3) 283 (68,7) Dislipidémia 82 (56,2) 154 (57,9) 236 (57,3) Excesso de Peso 29 (19,9) 61 (22,9) 90 (21,8) Antecedentes, n (%) Pessoas com antecedentes cardíacos 23 (15,8) 82 (30,8) 105 (25,5) ᴥ EAM 15 (3,6) 51 (12,3) 66 (15,9) ᴥ Doença Coronária Revascularizada ᴥ Doença Coronária não Revascularizada 2 (0,5) 7 (1,7) 9 (2,2) 2 (0,5) 4 (0,9) 6 (1,5) ᴥ CABG 0 (0,0) 12 (2,9) 12 (2,9) ᴥ Cirurgia Cardíaca Valvular 3 (0,7) 4 (1,0) 7 (1,7) ᴥ Pacemaker 1 (0,2) 10 (2,5) 11 (2,7) Na tabela 3 apresentam-se as características referentes aos aspetos assistenciais, constatando-se que, no que respeita ao tipo de transporte, a percentagem de dados em falta é de 30,1%. Da análise dos dados disponíveis verifica-se que a maior parte das pessoas é transportada pelo INEM (36,2%), sendo que as pessoas com EAMSST são mais transportadas pelo INEM do que as pessoas com EAMCST, o contrário verifica-se para o transporte por SIV e VMER. Relativamente ao período do dia em que a pessoa faz a admissão na urgência, verificase que é no período da manhã que existem mais entradas (42,7%), seguindo-se o período da tarde e por último da noite. Não se verificam diferenças pronunciadas entre as duas 69

72 subamostras neste âmbito e o mesmo se passa na percentagem de pessoas que são admitidas ao fim-de-semana ou no período diurno. Analisando a percentagem de inscrições consoante a estação do ano, verifica-se uma distribuição equitativa, ainda que no inverno se verifique um ligeiro aumento. A inclusão de pessoas no período de pré IPDT [1/01/ /02/2015] e no período pós IPDT [18/02/ /12/2015] é semelhante, sendo a percentagem de pessoas ligeiramente maior no primeiro período, o que é compreensível pelo facto de o número de dias de inclusão ser também maior. Tabela 3 - Características assistenciais referentes à amostra (n=412) Características assistenciais EAMCST n=146 EAMSST n=266 Total n=412 Transporte, n (%) INEM 41 (28,1) 108 (40,6) 149 (36,2) Próprio 30 (20,5) 40 (15,0) 70 (17,0) SIV + VMER 31 (21,3) 35 (13,2) 66 (16,0) indeterminado 127 (30,8) Período do dia / Semana, n (%) Noite (0h00-7h59) 34 (23,3) 70 (26,3) 104 (25,2) Manhã (8h00-15h59) 72 (49,3) 104 (39,1) 176 (42,7) Tarde (16h00-23h59) 40 (27,4) 92 (34,6) 132 (32,1) Fim-de-semana, n (%) 35 (24,0) 79 (29,7) 114 (27,7) Período diurno (8h00h-20h00) Estação do Ano, n (%) 94 (64,4) 154 (57,9) 248 (60,2) Inverno 31 (21,2) 89 (33,5) 120 (29,1) Primavera 38 (26,0) 53 (19,9) 91 (22,1) Verão 35 (24,0) 62 (23,3) 97 (23,5) Outono 42 (28,8) 62 (23,3) 104 (25,2) Implementação do PDT Período pré IPDT 70 (47,9) 152 (57,1) 222 (53,9) Período pós IPDT 76 (52,1) 114 (42,9) 190 (46,1) 70

73 Pelo exposto na Tabela 4, verifica-se que a grande maioria das pessoas (76,0%) foi triado pelo fluxograma dor torácica, seguido do fluxograma Dispneia (10,7%) e Indisposição no adulto (7,3%). A seleção do fluxograma é equitativa nas duas subamostras. Relativamente à prioridade atribuída na triagem, verifica-se que a prioridade laranja (muito urgente) é a mais elegida (59,5%), seguindo-se a amarela (urgente) (30,9%), sendo que em conjunto estas perfazem 90,4% das triagens. A percentagem das pessoas triadas com prioridade laranja é maior nas pessoas com EAMCST. Tabela 4 - Distribuição da amostra em função da classificação da triagem (n=412) Triagem EAMCST n=146 EAMSST n=266 Total n=412 Fluxograma, n (%) Dor Torácica 115 (78,8) 198 (74,4) 313 (76,0) Dor Abdominal 2 (1,4) 6 (2,3) 8 (1,9) Dispneia 11 (7,5) 33 (12,4) 44 (10,7) Diabetes 1 (0,7) 2 (0,8) 3 (0,7) Indisposição no Adulto 10 (6,8) 20 (7,5) 30 (7,3) Estado de Inconsciência 2 (1,4) 4 (1,5) 6 (1,5) Comportamento Estranho 4 (2,7) 2 (0,8) 6 (1,5) Problemas nos Membros 0 (0,0) 1 (0,4) 1 (0,2) Vómitos 1 (0,7) 0 (0,0) 1 (0,2) Prioridade (triagem), n (%) Emergente/Vermelho 3 (2,1) 6 (2,3) 9 (2,2) Muito urgente/ Laranja 101 (69,2) 144 (54,1) 245 (59,5) Urgente/Amarelo 35 (24,0) 92 (34,6) 127 (30,9) Pouco urgente/verde 6 (4,1) 23 (8,6) 29 (7,0) Não urgente/azul 1 (0,7) 1 (0,4) 2 (0,4) Análise dos tempos de atendimento no SU Seguidamente apresentamos os dados referentes aos tempos decorrentes em cada um dos períodos de atendimento destas pessoas. Inicialmente apresentamos os tempos médios de cumprimento das diferentes etapas no SU e posteriormente o percentual de cumprimento dos tempos recomendados pelas guidelines. 71

74 A tabela 5 apresenta as medidas de tendência central e de distribuição dos tempos alvo da nossa análise, divididos em EAMCST e EAMSST. Assim, verifica-se que o tempo que decorre desde o início dos sintomas até à admissão no SU é em média de 3h47 (±4h04), assistindo-se a uma ampla variação que vai desde os 0h06 até às 23h15. Considerando um período mais crítico para o nosso estudo, o tempo que medeia da admissão até à realização do ECG, verifica-se que este é em média de 1h40 (±2h18), constatando-se desde logo que esta média é inferior nas pessoas com EAMCST, numa diferença média de 0h40. O tempo máximo verificado para a realização de ECG foi de 15h04. Apenas 12 pessoas realizaram fibrinólise, sendo que a demora média para a sua realização foi de 1h19 (±0h40). O procedimento que foi realizado em menor tempo demorou 0h37 e o máximo foi de 2h24. Analisando outro período fundamental do nosso estudo, o tempo porta-balão (ICP primária), verifica-se que o tempo médio até à sua realização foi de 7h19 (±8h20), com uma demora mínima de 0h37 e máxima de quase dois dias. Metade da amostra realizou este procedimento dentro de um período de 3h25. Tabela 5 - Medidas de tendência central e de dispersão relativas aos tempos de atendimento das pessoas com EAM Tempo Amostra Média (±DP) Mín Máx Mediana Quartis 25% 50% 75% EAMSST (n=213) 3h49 (±4h02) 0h15 23h15 2h21 1h24 2h21 4h30 Sintomas- Admissão EAMCST (n=127) 3h43 (±4h10) 0h06 23h15 2h01 0h14 2h01 4h25 Total (n=340) 3h47 (±4h04) 0h06 23h15 2h18 1h20 2h18 4h25 EAMSST (n=265) 2h00 (±2h36) 0h01 15h04 0h54 0h27 0h54 2h30 Admissão- ECG EAMCST (n=139) 1h02 (±1h26) 0h02 9h51 0h33 0h14 0h33 1h13 Total (n=404) 1h40 (±2h18) 0h01 15h04 0h46 0h21 0h46 1h57 Admissão- Fibrinólise EAMCST (n=12) 1h19 (±0h40) 0h37 2h24 1h02 0h40 1h02 2h02 Admissão- ICP primária EAMCST (n=114) 7h19 (±8h20) 0h37 1d + 23h21 3h25 2h10 3h25 9h10 72

75 Análise do cumprimento das guidelines a) Desde os Sintomas à Admissão ( 2h) Através da tabela 6 verifica-se que de forma geral, cerca de metade das pessoas (44,7%) fazem a admissão em menos de 2h após o início dos sintomas, o que significa que 55,3% das pessoas não cumpriu o tempo preconizado entre o início dos sintomas e a admissão no SU. b) Desde a Admissão ao ECG ( 10 minutos) Ainda de acordo com a mesma tabela (Tabela 6), verifica-se que para o total da amostra (n=404), apenas 41 pessoas (10,1%) realizaram o ECG em 10 minutos. Analisando as subamostras conclui-se que as pessoas com EAMSST, 7,9% (21 pessoas) realizaram o ECG em menos de 10 minutos, enquanto que para as pessoas com EAMCST a percentagem situa-se nos 14,4% (20 pessoas). Se considerarmos apenas as pessoas triados com DT em 12,8% da amostra foi cumprida a guideline, sendo que nas pessoas com EAMSST verificou-se uma percentagem de 9,6%, consideravelmente inferior à de 18,5% para as pessoas com EAMCST. Assim, obteve-se um não cumprimento da guideline em 89,9% da amostra global e em 87,2% da amostra das pessoas triadas com fluxograma DT. c) Desde a Admissão à Fibrinólise ( 30 minutos) Em nenhuma das 12 pessoas que realizaram fibrinólise foi cumprido o tempo máximo recomendado de 30 minutos (Tabela 6), obtendo-se um incumprimento de 100%. d) Desde a Admissão à ICP primária ( 60 minutos, 90 minutos, 120 minutos) Examinando a mesma tabela (Tabela 6), para o total da amostra verifica-se que apenas 5 pessoas (4,4%) realizaram a ICP primária em menos de 60 minutos, sendo que 11 (9,6%) a realizaram em 90 minutos e 25 (21,9%) a realizaram em 120 minutos. Se considerarmos apenas as pessoas triadas com DT, as percentagens sobem ligeiramente para 5,5%, 12,1% e 25,3% respetivamente ( 60 minutos, 90 minutos, 120 minutos). Deste modo concluímos que relativamente à amostra global, não foi cumprida a guideline, tempo porta-balão 60 minutos em 95,6%, 90 minutos em 90,4% e 120 minutos em 78,1%. Se analisarmos a amostra das pessoas triadas com fluxograma DT, a percentagem de não cumprimento do tempo porta-balão 60 minutos é de 94,5%, 90 minutos é de 87,9% e 120 minutos é de 74,7%. 73

76 Tabela 6 - Análise do cumprimento das guidelines de acordo com o tipo de EAM da amostra global e da amostra de pessoas triadas com fluxograma DT Cumprimento das guidelines Tempo Sintomas - Admissão ( 120min) Amostra global n (%) Amostra triados com fluxograma DT n (%) Total (n=340) 152 (44,7) Total (n=275) 124 (54,9) EAMSST (n=213) 88 (41,3) EAMSST (n=169) 71 (42,0) EAMCST (n=127) 64 (50,4) EAMCST (n=106) 53 (50,0) Total (n=404) 41 (10,1) Total (n=305) 39 (12,8) Admissão - ECG ( 10 min) EAMSST (n=265) 21 (7,9) EAMSST (n=197) 19 (9,6) EAMCST (n=139) 20 (14,4) EAMCSST (n=108) 20 (18,5) Admissão - Fibrinólise ( 30 min) Admissão ICP primária ( 60min) Admissão ICP primária ( 90min) Admissão ICP primária ( 120min) EAMCST (n=12) 0 (0,0) EAMCST (n=12) 0 (0,0) EAMCST (n=114) 5 (4,4) EAMCST (n=91) 5 (5,5) EAMCST (n=114) 11 (9,6) EAMCST (n=91) 11 (12,1) EAMCST (n=114) 25 (21,9) EAMCST (n=91) 23 (25,3) 6.2. ESTATISTICA INFERENCIAL Após realizada a análise descritiva dos dados obtidos, segue-se a análise inferencial, feita com base na estatística analítica. Com a ajuda das estatísticas inferenciais, é possível determinar se as relações observadas entre certas variáveis numa amostra são generalizáveis à população de onde esta foi tirada (Fortin, 2009). Seguidamente apresentamos os resultados obtidos na análise univariada e multivariada Análise univariada Apresentam-se agora os testes de hipóteses que visam testar a influência isolada de fatores sociodemográficos, clínicos e assistenciais nos tempos que são o foco do nosso interesse: da admissão ao ECG e da admissão à ICP primária. 74

77 H1 Nas pessoas com EAM as características, sexo e idade, interferem no tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG. Na tabela 7 apresentam-se os resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o sexo e de acordo com o tipo de EAM. Verifica-se que existe evidência estatística (p<0.05) para afirmar que os homens com EAMSST realizam o ECG em menos tempo que as mulheres com EAMSST, traduzindo-se numa diferença média de 0h38. Nas pessoas com EAMCSST não existe evidência estatística (p>0.05) para afirmar que a diferença de tempo até à realização de ECG possa ser devido ao sexo. Ainda assim, verifica-se que as pessoas do sexo masculino fazem ECG em menor tempo que as do sexo feminino. Tabela 7 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o sexo e de acordo com o tipo de EAM Admissão-ECG Sexo Média (±DP) Mediana X 2 p EAMSST (n=265) EAMCSST (n=139) Masculino (n=170) 1h46±2h24 0h49 Feminino (n=95) 2h24±2h52 1h21 Masculino (n=106) 1h00±1h29 0h31 Feminino (n=33) 1h08±1h17 0h ,5 0, ,5 0,427 Relativamente à faixa etária, por se tratar de mais de dois grupos em comparação, recorreu-se ao teste de Kruskall-Wallis (Tabela 8). Verificam-se diferenças estatisticamente significativas, quer para as pessoas com EAMCST quer para as com EAMSST. Em ambos os casos nas pessoas com mais de 80 anos o tempo é mais longo do que para os outros grupos, ainda que não seja estatisticamente diferente em todos eles. Nas pessoas com EAMSST, o grupo etário no qual o ECG é realizado mais rapidamente é o das pessoas com idade compreendida entre os [61-70] anos (média de 1h12), enquanto que nas pessoas EAMCST é no grupo entre os [51-60] anos que se verifica o menor tempo (média de 0h36). Conclui-se que as pessoas com idade mais avançada (> 80 anos) fazem ECG mais tardiamente que as pessoas mais jovens. 75

78 Tabela 8 - Resultados do teste Kruskall-Wallis para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante a faixa etária e de acordo com o tipo de EAM Admissão - ECG Idade Média (±DP) Mediana Comp.* X 2 p a) 50 (n=21) 2h01±3h08 0h44 -- EAMSST (n=265) EAMCST (n=139) b) (n=45) 1h56±2h14 1h02 -- c) (n=56) 1h12±1h23 0h33 c<e d) (n=73) 2h08±2h39 0h53 -- e) >80 (n=70) 2h31±3h10 1h10 e > c a) 50 (n=29) 0h49±1h13 0h31 a<e b) (n=21) 0h36±0h37 0h21 b<e c) (n=41) 1h02±1h27 0h31 -- d) (n=27) 0h59±1h09 0h ,117 0,039 11,547 0,021 e) >80 (n=21) 1h51±2h13 1h03 e>b; e>a * Testes de comparações múltiplas, com correção, par a par. H2 Nas pessoas com EAM a presença de FRCV (consumo de tabaco, diabetes mellitus, HTA, dislipidémia, excesso de peso) ou de antecedentes pessoais de patologia cardíaca interfere no tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG. Na tabela 9 apresentam-se os resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante a presença de fatores de risco e de acordo com o tipo de EAM. Considerando o total da amostra, o único FRCV que se mostra com influência estatisticamente significativa (p<0.05) no tempo que decorre da admissão até à realização do ECG é o consumo de tabaco, sendo que para as pessoas que fumam ou já fumaram o tempo de realização é menor do que o daqueles que nunca fumaram, numa diferença média de 0h18. Para os restantes FRCV as diferenças não são estatisticamente significativas. Se considerarmos as subamostras, apenas se verifica influência da diabetes e para as pessoas com EAMCST, sendo que as pessoas diabéticas demoram mais tempo. Verificase que apesar da mesma demora média nestes dois subgrupos, o desvio padrão do grupo dos não diabéticos é maior, o que se traduz também em termos de diferença de medianas. Assim, podemos afirmar que as pessoas fumadoras e as ex-fumadoras são as que realizam ECG em menos tempo, contrariamente às diabéticas com EAMCST que se comprovou que realizam o ECG mais tardiamente. 76

79 Tabela 9 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante a presença de fatores de risco e de antecedentes pessoais cardíacos e acordo com o tipo de EAM Amostra Presença Média (±DP) Mediana X 2 Sig. EAMSST (n=265) Sim (n=97) 2h01±2h47 0h51 Não (n=168) 1h59±2h29 1h02 7,836,5 0,604 Consumo de tabaco EAMCST (n=139) Sim (n=68) 0h44±0h54 0h26 Não (n=71) 1h19±1h46 0h ,5 0,062 Total (n=404) Sim (n=165) 1h29±2h18 0h40 Não (n=239) 1h47±2h19 0h ,5 0,033 EAMSST (n=265) Sim (n=94) 2h11±3h07 0h52 Não (n=171) 1h53±2h16 0h ,5 0,967 Diabetes mellitus EAMCST (n=139) Sim (n=32) 1h02±0h46 0h58 Não (n=107) 1h02±1h35 0h ,5 0,022 Total (n=404) Sim (n=126) 1h53±2h45 0h54 Não (n=278) 1h34±2h04 0h ,5 0,111 EAMSST (n=265) Sim (n=194) 2h00±2h36 0h52 Não (n=71) 2h00±2h35 1h ,0 0,831 HTA EAMCST (n=139) Sim (n=82) 1h00±1h26 0h31 Não (n=57) 1h04±1h26 0h ,0 0,928 Total (n=404) Sim (n=276) 1h42±2h21 0h45 Não (n=128) 1h35±2h12 0h ,5 0,653 EAMSST (n=265) Sim (n=153) 1h48±2h25 0h51 Não (n=112) 2h16±2h49 1h ,5 0,074 Dislipidémia EAMCST (n=139) Sim (n=78) 1h02±1h12 0h39 Não (n=61) 1h02±1h42 0h ,0 0,082 Total (n=404) Sim (n=231) 1h32±2h07 0h46 Não (n=173) 1h50±2h32 0h ,0 0,652 EAMSST (n=265) Sim (n=61) 2h01±2h11 1h07 Não (n=204) 1h59±2h42 0h ,5 0,272 Excesso de peso EAMCST (n=139) Sim (n=26) 1h23±2h10 0h33 Não (n=113) 0h57±1h12 0h ,0 0,334 Total (n=404) Sim (n=87) 1h49±2h11 0h56 Não (n=317) 1h37±2h20 0h ,0 0,089 EAMSST (n=265) Sim (n=82) 2h01±3h12 0h45 Não (n=183) 1h59±2h17 1h ,5 0,062 Antecedentes pessoais cardíacos EAMCST (n=139) Sim (n=21) 1h18±2h23 0h28 Não (n=118) 0h59±1h12 0h ,0 0,560 Total (n=404) Sim (n=103) 1h52±3h03 0h44 Não (n=301) 1h36±1h59 0h ,5 0,229 77

80 H3 Nas pessoas com EAM, o período do dia/semana em que são admitidas no SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização do ECG. Recorrendo novamente ao teste U de Mann-Whitney verifica-se que não existe evidência estatística (p>0,05) para afirmar que a admissão da pessoa no período diurno ou no período noturno (tabela 10) ou durante a semana ou fim-de-semana (tabela 11) influencie o tempo que decorre desde a admissão até à realização do ECG. Ainda assim, verifica-se que as pessoas com EAMSST realizam ECG mais rapidamente no período diurno e durante o fim-de-semana comparativamente ao período noturno e dias de semana. As pessoas com EAMCST o tempo para a realização de ECG é muito idêntico quer seja no período diurno/noturno, quer dias de semana / fim-de-semana. Tabela 10 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o período do dia e de acordo com o tipo de EAM Admissão-ECG Período diurno Média (±DP) Mediana X 2 Sig. EAMSST (n=265) Sim (n=154) 1h33±1h36 0h56 Não (n=111) 2h36±3h27 0h ,0 0,229 EAMCST (n=139) Sim (n=91) 1h04±1h27 0h31 Não (n=48) 0h58±1h25 0h ,5 0,647 Tabela 11 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante seja ou não fim-de-semana e de acordo com o tipo de EAM Admissão-ECG Fim-de-semana Média (±DP) Mediana X 2 Sig. EAMSST (n=265) Sim (n=79) 1h46±2h00 0h58 Não (n=186) 2h05±2h48 0h ,0 0,987 EAMCST (n=139) Sim (n=35) 0h58±1h11 0h31 Não (n=104) 1h03±1h31 0h ,0 0,869 78

81 H4 Nas pessoas com EAM, o tipo de transporte até ao SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização do ECG. Através do teste Kruskall-Wallis para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o tipo de transporte e de acordo com o tipo de EAM (Tabela 12), verifica-se que existe evidência estatística para afirmar que as pessoas que são transportados pela VMER/SIV realizam o ECG em menor tempo do que as transportadas pelo INEM ou as que foram em viatura própria, quer se trate de EAMCST ou EAMSST, sendo a diferença média de tempo mais marcada neste último grupo. Tabela 12 - Resultados do teste Kruskall-Wallis para comparação do tempo decorrente desde a admissão até ao ECG consoante o tipo de transporte e de acordo com o tipo de EAM Admissão - ECG Tipo transporte Média (±DP) Mediana Comp. X 2 Sig. EAMSST (n=182) EAMCST (n=195) a) INEM (n=108) 2h17±2h46 1h08 a>c b) Própria (n=40) 1h43±1h50 0h55 b>c c) SIV/VMER (n=34) 1h50±3h51 0h18 c<a; c<b a) INEM (n=41) 0h49±0h52 0h33 a>c b) Própria (n=30) 0h55±1h11 0h28 b>c c) SIV/VMER (n=24) 0h15±0h17 0h10 c<a; c<b 15,601 <0,001 19,426 <0,001 H5 - Nas pessoas com EAM, triadas com o fluxograma DT no período das 8h às 20h, o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG e até à realização de ICP primária ou fibrinólise (apenas EAMCST) é diferente antes e depois da IPDT. Da análise da tabela 13, verifica-se que com a introdução do protocolo DT houve redução estatisticamente significativa nos tempos de admissão-ecg, quer para as pessoas com EAMSST quer para as com EAMCST, traduzindo-se numa redução de cerca de 0h49 de média para as primeiras e de 0h41 para as segundas. Também se verificou uma redução estatisticamente significativa no tempo de admissão- ICP primária, que passou de uma média de 7h10 para 3h28, o que se traduz numa redução média de 3h42. 79

82 Tabela 13 - Resultados do teste U de Mann-Whitney aplicado para comparar os tempos de atendimento das pessoas triadas com o fluxograma DT, entre as 8h e as 20h, antes e após a IPDT na triagem Tempo Tipo (n) PDT Média (±DP) Mediana X 2 Sig. Admissão- ECG EAMSST (n=119) EAMCST (n=69) Não (n=67) 1h35±1h43 0h55 Sim (n=52) 0h46±0h48 0h30 Não (n=35) 1h07±1h41 0h39 Sim (n=34) 0h26±0h32 0h ,0 0, ,0 0,001 Admissão- Fibrinólise EAMSST (n=3) Não (n=1) Sim (n=2) não avaliável Admissão- ICP primária EAMCST (n=61) Não (n=31) 7h10±8h45 3h22 Sim (n=30) 3h28±5h22 2h11 270,5 0,005 H6 -Nas pessoas com EAMCST, o período do dia/semana em que são admitidas no SU interfere no tempo que decorre desde a admissão até à realização da ICP primária. Através dos resultados da tabela 14, podemos verificar que o tempo até à realização da ICP primária é influenciado, de forma estatisticamente significativa, consoante o período em que a pessoa seja admitida no SU, sendo que, quando é admitida no período diurno (8h-20h) o procedimento realiza-se, em média, 2h37 mais rápido. Tabela 14 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a Admissão até à ICP primária consoante o período do dia em pessoas com EAMCST Variável Período diurno Média (±DP) Mediana X 2 Sig. Admissão- ICP primária Sim (n=79) 6h31±8h55 3h04 8h01 Não (n=35) 9h08±7h30 830,500 0,001 80

83 Analisando se o fim-de-semana tem ou não influência no tempo que medeia entre a admissão e a ICP primária, através da tabela 15, podemos verificar que não existe evidência estatística para rejeitar a hipótese nula, portanto, que não existe evidência para afirmar que o fim-de-semana influência o tempo até à realização de ICP primária. Tabela 15 - Resultados do teste U de Mann-Whitney para comparação do tempo decorrente desde a admissão até à ICP primária consoante seja ou não fim-de-semana, em pessoas com EAMCST Variável Fim-de-semana Média (±DP) Mediana X 2 Sig. Admissão- ICP primária Sim (n=31) 7h29±8h17 3h34 Não (n=83) 7h16±8h43 3h ,0 0,552 Sintetizando estes resultados, podemos afirmar que relativamente à amostra global, existe evidência estatística de que o tempo que decorre desde a admissão à realização do ECG, é menor nas pessoas fumadoras e ex-fumadores, nas transportadas ao SU pela SIV/VMER e nas abrangidas pelo PDT. Da análise isolada das amostras, também se verificou que demoraram menos tempo entre a admissão e a realização de ECG: nos EAMCST as pessoas com idade entre os [29-60] anos comparativamente às com mais de 80 anos, assim como os não diabéticos; nos EAMSST as do sexo masculino e as pessoas com idade compreendida entre os [61-70] anos comparativamente às com mais de 80 anos. No que concerne ao tempo que medeia entre a admissão e a realização de ICP primária, comprovou-se estatisticamente que este é menor durante o período diurno e nas pessoas abrangidas pelo PDT Análise multivariada A análise univariada permitiu selecionar alguns fatores com relevância estatística para os modelos multivariados. Seguem-se os resultados dos modelos de regressão linear para explicar o tempo que decorre desde a admissão até ao ECG e até à ICP primária. Estes modelos permitem analisar as múltiplas interações entre esses mesmos fatores e identificar quais é que se mantêm significativos após a consideração dessas co-relações. 81

84 H7 Que variáveis se mostram significativas num modelo de regressão linear, para explicar o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização do ECG nas pessoas com EAM. Para tentar obter um modelo que explique o tempo que decorre entre a admissão e a realização do ECG, usamos a regressão linear, considerando as seguintes variáveis: Sexo (1=homens; 0=mulheres), idade (1= 60 anos; 0=>60 anos), transporte (1= SIV/VMER; 0=outros), fluxograma (1=DT; 0=outros), consumo de tabaco (1=sim; 0=não), diabetes (1=sim; 0=não), HTA (1=sim; 0=não), dislipidémia (1=sim; 0=não), excesso de peso (1=sim; 0=não), antecedentes pessoais cardíacos (1=sim; 0=não), período diurno(1=sim; 0=não); Fim-de-semana (1=sim; 0=não); período pós IPDT (1=sim; 0=não). A tabela 16 apresenta os resultados finais do modelo de regressão linear, com recurso ao método backward, para determinar os preditores do tempo que medeia da admissão à realização do ECG. Verifica-se que para as pessoas com EAMSST, os preditores que mantêm significância são o sexo (β=0,148) da pessoa e o período diurno (β=0,209). A seleção ou não do fluxograma DT atinge um nível próximo de significância (p=0,06), não o atingindo, contudo. Constata-se que apesar do modelo ser estatisticamente significativo, a variância explicada por estas variáveis é muito reduzida (R 2 ajustado = 0,08, isto é, 8%). Portanto, nas pessoas com EAMSST os fatores preditores para a realização mais rápida do ECG são o sexo masculino e o período diurno. Para as pessoas com EAMCST, as variáveis significativas são o tipo de transporte (β=0,227) em que a pessoa se desloca para o SU e o fluxograma com que foi triado, ou seja, o facto de ser transportado ao SU pela SIV/VMER ou ser triado com o fluxograma DT são fatores preditores na redução do tempo desde a admissão ao ECG nas pessoas com EAMCST. 82

85 Tabela 16 - Resultados da Regressão linear (método stepwise backward) para explicar o tempo desde a admissão até ao ECG em pessoas com EAMCST e EAMSST Admissão- ECG Variável Coef. β SE sig β ajust R 2 ajust F Sig EAMSST (n=182) Constante Sexo Fluxograma DT Periodo diurno , , , , , , , ,837 <0,001 0,042 0,063 0,004-0,148-0,137-0,209 0,086 6,686 <0,001 EAMCST (n=95) Constante Transporte Fluxograma DT 5676, , , , , ,895 <0,001 0,016 <0,001-0,227-0,386 0,212 13,619 <0,001 H8 Que variáveis se mostram significativas num modelo de regressão linear, para explicar o tempo que decorre desde a admissão no SU até à realização de ICP primária, nas pessoas com EAMCST. As variáveis preditoras abrangidas para testar a influência no tempo da admissão até à ICP primária incluem as que foram utilizadas para testar o tempo da admissão até ao ECG. Após a realização de vários testes determinou-se o modelo apresentado na tabela 17. Assim, após a consideração da co-influência das variáveis na predição do tempo desde a admissão até à ICP primária das pessoas com EAMCST, as variáveis que demonstram significância estatística são o período diurno (β=0,238), o fluxograma DT (β=0,168) e o período pós IPDT (β=0,277). Sendo as três variáveis atrás identificadas todas dicotómicas, verifica-se que a que tem maior fator de ponderação, isto é, influência na minimização do tempo desde a admissão até à ICP primária, é o período pós IPDT, seguida do período diurno e só então do fluxograma selecionado na triagem. 83

86 Tabela 17 - Resultados da Regressão linear (método stepwise backward) para explicar o tempo desde a admissão até à ICP primária, em pessoas com EAMCST Admissão - ICP primária Variável Coef. β SE sig β ajust R 2 ajust F Sig EAMCST (n=114) Constante Periodo diurno Fluxograma DT Perido pós IPDT 16,722-4,605-3,879-5,104 2,152 1,603 1,916 1,526 <0,001 0,005 0,045 0,001-0,238-0,168-0,277 0,127 6,498 <0,001 Depois de todas as análises terminadas, elaboraram-se modelos representativos, que se apresentam seguidamente, no que diz respeito aos fatores preditores na redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e entre a admissão e a realização de ICP primária. Figura 7 - Modelo representativo dos fatores preditores na redução do tempo desde a admissão até à realização ECG Sexo masculino EAMSST p=0.042 Fluxorama DT EAMCST p<0.001 < tempo: Admissão ECG Transporte SIV/VMER EAMCST p=0.016 Periodo diurno EAMSST p=

87 Figura 8 - Modelo representativo dos fatores preditores na redução do tempo desde a admissão até à realização de ICP primária Periodo pós IPDT p=0.001 < tempo: Admissão Fluxorama DT p=0.045 ICP primária Periodo diurno p=

88 86

89 7. DISCUSSÃO Neste capítulo pretende-se elaborar uma síntese dos principais resultados encontrados, relacionando-os com a literatura existente na área e confrontando-os com outros estudos nacionais e internacionais existentes. No presente estudo, foram incluídas 412 pessoas que recorreram ao SU e foram internadas com diagnóstico de EAM, sendo que 65% possuíam EAMSST e 35% EAMCST. Em ambos os eventos predominou o sexo masculino (68,9%) com idades compreendidas entre os 29 e os 97 anos, correspondendo-lhe uma idade média de 68,4 anos, sendo que 49,1% da amostra se situa na faixa etária dos 61 aos 80 anos. Todavia se analisarmos separadamente as duas subamostras, verificamos que no EAMCST a faixa etária com maior número de casos foi dos [61-70] anos com 30,1% e no EAMSST foi a dos [71-80] anos com 27,4%. Os dados obtidos são concordantes com a atualidade das DCV tanto na Europa como em Portugal. Sousa (2015) refere que cerca de 1,4 milhões de mortes na Europa por DCV ocorreu em pessoas com idade inferior a 75 anos e mais de metade no subgrupo de anos. A DGS publicou em 2014 dados referentes à doença cerebrovascular em Portugal apresentando também as pessoas do sexo masculino e da faixa etária dos 65 aos 79 anos como os mais representativos da doença. Outros estudos realizados mostram dados concordantes no que concerne à predominância do sexo masculino e média de idades. Ryan, Dalton, Chu, Brown e Cullen (2016) realizaram na Austrália uma análise retrospetiva, a partir de bases de dados hospitalares, de pessoas que recorreram ao SU durante 12 meses com EAM, tendo obtido uma população maioritariamente masculina (61,4%) e com uma média de idades de 69,5%. Em Portugal, Norte (2013) efetuou um estudo de 139 pessoas com EAM, que recorreram ao SU de um hospital da Beira Interior, tendo verificado também uma predominância do sexo masculino (69%) e do número de casos de EAMSST (59,7%), sendo que no que diz respeito às faixas etárias obteve pequenas diferenças relativamente ao nosso estudo. Assim, dos 83 casos com EAMSST, a maioria (33,1%) tinha mais de 80 anos e dos 56 EAMCST, a faixa etária dos [70-79] anos foi a mais comum (23,7%). No que concerne aos FRCV, analisando a amostra na sua globalidade, apurou-se que a maioria das pessoas apresentava HTA (68,7%), assim como dislipidémia (57,3%), seguindo-se a diabetes mellitus (30,8%). Relativamente ao consumo de tabaco desagregamos os fumadores atuais dos ex-fumadores, tendo-se obtido um maior número 87

90 de fumadores atuais (24,8%) relativamente aos ex-fumadores (16,7%). A referência a excesso de peso verificou-se em 21,8% da amostra e o consumo de bebidas alcoólicas em 13,8%. Quando analisamos isoladamente as pessoas com EAMCST das pessoas com EAMSST, a HTA e a dislipidémia continuam a ser os principais FRCV em ambas as subamostras, contudo, no EAMCST o terceiro fator mais comum é o tabagismo atual (34,2%), seguindo-se a diabetes mellitus (22,6%) e os restantes FRCV ocupam os mesmos lugares que na amostra global. Relativamente às pessoas com EAMSST, as discrepâncias encontradas dizem respeito ao excesso de peso (22,9%), sendo o quarto FRCV mais incidente nestas pessoas, seguindo-se o tabagismo atual (19,5%), que por ser menos incidente ocupa o quinto lugar. Os fatores ex-fumador e consumidor de álcool ocupam sempre a sexta e sétima posição respetivamente em todas as situações. Os resultados obtidos aproximam-se de outros trabalhos consultados. Macedo (2013) realizou um estudo na região da Guarda com o objetivo de determinar a prevalência dos FRCV em pessoas com SCA, tendo concluído que a HTA (66,7%) é o FRCV mais prevalente, seguindo-se o excesso de peso (64.6%), dado este com uma percentagem bastante mais elevada do que a por nós verificada. Tendo em consideração que, para a avaliação deste fator de risco, o autor calculou o IMC de cada pessoa, esta discrepância sugere-nos que os nossos dados podem não corresponder à realidade, já que se tratam de registos efetuados pelo médico com base na sua observação. Não sendo portanto, um dado tão fidedigno como o do estudo em análise. No que concerne às dislipidémias, pelas características do nosso estudo, não foi possível analisá-las isoladamente por indisponibilidade de registos. Todavia, este autor estudou separadamente a Hipercolesterolémia (56,3%) e a Hipertrigliceridémia (41,7%), obtendo assim por ordem decrescente respetivamente o terceiro e quarto FRCV mais patente, seguindo-se a diabetes mellitus (29,2%) e o consumo de tabaco (27,1%). Relativamente ao consumo de bebidas alcoólicas, neste estudo, contrariamente ao apurado por nós, verificou-se um consumo elevado (35,4% dos inquiridos). Malik, Begum e Afridi (2016), num estudo realizado em 2015 durante 6 meses, na maior Unidade de Saúde do Paquistão do Norte, concluíram que a HTA (55.4%) foi o FRCV mais comum, seguindo-se o consumo de tabaco (43.8%) e a diabetes mellitus (27,2%), sendo a dislipidémia o fator de risco menos comum. Também Kanth, Ittaman e Rezkalla (2013), estudaram 519 pessoas com EAMCST, no hospital de Wisconsin (USA) e verificaram que o FRCV com maior frequência foi a HTA (61,1%), seguindo-se o consumo de tabaco (51,6%) e a diabetes mellitus (19,1%). A presença do antecedente HTA nos três continentes destaca-se dos restantes, pela frequência elevada que apresenta. A DGS, através do Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares, sublinha que a HTA tem uma particular relevância 88

91 pela sua elevada prevalência na população Portuguesa e pelo facto dos estudos de base epidemiológica publicados demonstrarem um controlo insuficiente. Embora a taxa de mortalidade nacional em pessoas com mais de 70 anos associada à HTA tenha decrescido significativamente nos últimos 20 anos, regrediu de cerca de 3100 casos / habitantes em 1990 para 1700 casos / habitantes em Ainda assim, este continua a ser o fator de risco com maior relação com a DCV (DGS, 2012). A dislipidémia surge como o segundo FRCV mais patente na nossa amostra. Desde os anos 30 que o colesterol elevado tem sido associado à aterosclerose, sendo um fator preditor de doença aterosclerótica coronária (Silva & Saldanha, 2007) e como tal, um alvo da prevenção da DCV. A DGS considera que a dislipidémia justifica um conjunto de medidas farmacológicas dirigidas à sua correção com um acompanhamento cuidado. Além disso, Silva e Saldanha (2007) alertam para o facto da ação dos fatores de risco ser sinérgica, ou seja, a sobreposição de vários fatores de risco numa pessoa pode aumentar substancialmente a probabilidade de eventos cardiovasculares. É necessário investir na prevenção, ou seja, tanto enfermeiros como outros profissionais de saúde devem conhecer as recomendações para a prevenção/controlo da DC. A ESC emanou recomendações para a prevenção da DCV. Considera que devem ser realizados rastreios de fatores de risco, incluindo o perfil lipídico nos homens com idade 40 anos e nas mulheres com idade 50 anos ou pós-menopáusicas. É recomendada a avaliação de risco global utilizando múltiplos fatores de risco (como no SCORE), mesmo em adultos assintomáticos sem evidência de DCV, sendo ainda possível detetar os indivíduos de alto risco com base em DCV conhecida, diabetes mellitus, insuficiência renal, níveis muito elevados de fatores de risco isolados ou risco SCORE elevado (ESC, 2012 a). O reconhecimento da importância das medidas de prevenção para redução da incidência da DCV é o primeiro passo a adotar. A estratégia deverá ser baseada em dois componentes fundamentais: a correção dos denominados fatores de risco modificáveis (como são a HTA, a dislipidémia ou a diabetes) e a adoção de estilos de vida saudáveis, evitando os denominados comportamentos de risco, como o consumo de tabaco e incorporando componentes como o exercício físico e combate ao sedentarismo ou o equilíbrio da dieta e combate à obesidade (DGS, 2012). No nosso estudo os fumadores atuais e os ex-fumadores apresentaram uma taxa de 41,5% na globalidade da amostra. No entanto, se analisarmos apenas as pessoas com EAMCST, essa taxa sobe para 50,6%, sendo que 34,2% são fumadores atuais. Segundo a ESC (2013), um quinto das DCV é atribuído ao tabagismo. Pardal (2009) refere que o tabagismo além de aumentar a mortalidade e morbilidade, está associado a outros fatores que afetam a qualidade de vida relacionada com a saúde, tal como um pior estado de 89

92 nutrição. O estudo das características associadas ao consumo de tabaco, realizado por Macedo (2013), permitiu verificar que há uma associação entre o excesso de peso/obesidade e a hipercolesterolémia, assim como o consumo de tabaco. Os resultados mostraram que se trata de um grupo de pessoas onde há uma elevada prevalência de sedentarismo, verificando-se uma forte associação entre a inatividade física e o facto de ser fumador. Relativamente ao consumo de bebidas alcoólicas, atestamos que 13,8% das pessoas referiu consumir bebidas alcoólicas, sendo este um resultado bastante inferior ao apurado pelo Instituto Nacional de Estatística (INE) (2009), no qual 25% das pessoas referiu que consumia bebidas alcoólicas diariamente. O consumo moderado de álcool tem sido associado a uma redução dos eventos cardiovasculares em diferentes populações, como salienta Oliveira e Santos (2008). No entanto, tem-se assistido nos últimos anos à publicação de numerosos estudos que apontam para uma eventual ação protetora do consumo moderado de álcool nas DCV (Moura, 2010). No que diz respeito aos antecedentes pessoais de patologia cardíaca verificamos que 105 pessoas (25,5%) tinham antecedentes, sendo mais significativos nos EAMSST (30,8%) comparativamente com EAMCST (15,8%). Da análise pormenorizada dos antecedentes pesquisados evidenciou-se o EAM com 66 casos descritos (15,9%), assumindo especial relevância entre os outros, nomeadamente: a doença coronária revascularizada e não revascularizada, a CABG, a cirurgia cardíaca válvular e o pacemaker, que não apresentam diferenças significativas entre si. Ainda que o EAM seja o antecedente mais representativo, a sua prevalência é inferior à apresentada em outros estudos consultados. Marques et al. (2012) realizou em estudo retrospetivo com 99 pessoas com EAMCST admitidas numa UCIC do país e apurou que 16% apresentava antecedentes de EAM. Também Sousa et al. (2012) investigou uma população composta por 223 indivíduos com EAMCST, submetidos a ICP primária num hospital de Lisboa e apurou que 18% possuía antecedentes de EAM. A doença coronária pode ser entendida como uma condição crónica em que as pessoas que tenham recuperado de um EAM estão em alto risco para novos eventos e morte prematura. Os indivíduos que tenham sofrido EAM prévio, SCA, ICP, CABG e outros procedimentos de revascularização arterial são considerados de alto risco para um evento futuro (ESC, 2012a). Relativamente ao transporte com que se deslocaram para o SU, só nos foi possível apurar o meio de transporte utilizado por 285 pessoas (69,2%), os restantes não dispunham de registo. Assim, dos casos analisados, o principal meio de transporte utilizado foram as ambulâncias de INEM (36,2%), seguindo-se o transporte próprio (17%) e o transporte pelos meios diferenciados VMER ou SIV (16%). Quando analisamos 90

93 apenas as pessoas com EAMCST verificamos que tal como na amostra global a maioria dos transportes é realizada por ambulâncias de INEM (28,1%), no entanto os encaminhamentos realizados pelos meios diferenciados VMER e SIV (21,3%) são superiores em relação à média geral, assim como o transporte em meios próprios (20,5%). É importante relembrar que neste estudo não estão contempladas as pessoas encaminhadas pela VVC, já que estes são dirigidos diretamente à unidade de hemodinâmica sem passar pelo SU, logo não são objeto do nosso estudo. Outros investigadores têm analisado o meio de transporte utilizado pelas pessoas para se deslocarem aos SU. Sousa et al. (2012) estudou 223 pessoas com EAMCST que não tinham sido referenciadas pelo sistema de emergência pré-hospitalar no Distrito de Lisboa e concluiu que 63% recorreram ao SU em transporte próprio, enquanto os restantes 37% foram transportados de ambulância, dos quais 15% com avaliação médica pré-hospitalar. Também Valentin (2015) realizou um trabalho que tinha por objetivo analisar os tempos despendidos na abordagem das pessoas com EAMCST no Distrito de Coimbra e concluiu que o meio de transporte menos usado foram as ambulâncias dos bombeiros (8,8%), seguindo-se os meios próprios com 29,4% e o mais utilizado foram as ambulâncias de INEM (61,8%), sendo que destas, o autor não distingue os meios diferenciados VMER e SIV. Estes estudos vêm corroborar o nosso, dando especial ênfase à elevada taxa de transporte em ambulâncias de INEM sem meios diferenciados, bem como de pessoas que recorrerem ao SU em transporte próprio. Este é um problema amplamente debatido pelos especialistas. No âmbito da iniciativa STENT For Life, no que diz respeito aos utentes, em 2012 foram realizados dois estudos que revelaram que apenas 33% das pessoas com enfarte ligava o Número Europeu de Emergência (112) para pedir ajuda médica e que apenas 24% da população identificava corretamente os sintomas de enfarte, sendo que os restantes confundiam os sintomas com outras patologias e 21% desconhecia-os (Pereira, 2012). Foi com o objetivo de minimizar esta situação que a iniciativa STENT For Life realizou várias campanhas para sensibilizar a população para os sinais e sintomas do um enfarte, aumentar o número de pessoas a pedir ajuda através do 112, rapidamente sem adiar o pedido e evitar ir pelos meios próprios ou de familiares. No entanto, analisando os nossos dados, poder-se-á atribuir ao referido desconhecimento e/ou confusão com outras patologias, o facto de as pessoas continuarem a dirigir-se ao SU em meios próprios, assim como a possível transmissão incorreta de informação quando ligam para o 112 e falam com os técnicos do CODU, originando que estes não acionem um meio mais diferenciado. Tanto esta como outras iniciativas desenvolvidas no âmbito do programa nacional para as DCV têm dado frutos muito importantes, contudo conclui-se pelo exposto, que ainda 91

94 há muito a fazer. Apesar de se verificar que a maioria das pessoas recorre ao número de emergência médica para acionar o pedido de ajuda, na realidade só cerca de 1/3 dessas pessoas foi transportada por meios diferenciados (VMER e SIV) e os restantes foram apenas conduzidos em ambulâncias de INEM. Porém, ainda é muito evidente a utilização do transporte próprio na deslocação para o SU. Quanto ao período do dia/semana em que as pessoas recorreram ao SU, decidimos separar os dias úteis do fim-de-semana, contabilizando o número de pessoas que deram entrada entre as 0h00 de sábado e as 23h59 de domingo. Também quisemos procurar variações de ocorrência dos EAM ao longo das 24h distribuídas pelos turnos de enfermagem: manhã (8h00-15h59); tarde (16h00-23h59); noite (0h00-7h59). Além disso, atendendo ao facto do técnico de ECG não estar presente as 24h no SU, dividimos o dia em período diurno (8h00-20h00), durante o qual o técnico está de serviço e período noturno (20h01-7h59), durante o qual a responsabilidade da realização do exame é do médico. Relativamente à admissão no SU ao fim de semana, obtivemos 114 pessoas (27,7%), o que era expectável tendo em conta o número total da amostra (412). Analisando a admissão no SU pelos turnos de enfermagem, obtivemos uma distribuição bastante homogénea. Todavia, o turno da manhã foi o mais procurado (42,7%), seguiu-se o da tarde (32,1%) e por fim o da noite (25,2%). Comparando o período diurno com o noturno, verificamos que a adesão ao primeiro (60,2%) é superior relativamente ao segundo (39,8%), distribuição que também não nos surpreende tendo em conta o exposto anteriormente. Quando analisamos as subamostras nos diferentes turnos citados, não verificamos variações significativas relativamente à amostra global. Os nossos resultados vão ao encontro do exposto na literatura. O intervalo de tempo entre as 6h e as 12h é o mais pronunciado para a ocorrência do EAM, existindo um segundo pico menos pronunciado entre as 18h e as 20h (Alexander,1999). Apesar de duas décadas passadas, estudos recentes realizados nesta área mostram que existem significativas influências e relação direta entre as oscilações circadianas e a ocorrência do enfarte, influenciando mesmo a sua extensão. Sua rez-barrientos et al. (2011) relatam que a extensão do enfarte é significativamente maior quando este ocorre no período de transição da noite para o dia (6h). Também Kanth et al. (2013) estudaram 519 pessoas com EAMCST ao longo de 5 anos, tendo por objetivo avaliar se as mudanças no estilo de vida e os avanços da medicina influenciaram o padrão circadiano descrito no EAM e concluíram que o padrão circadiano se mantem concomitantemente com o início dos sintomas no pico da manhã, aproximadamente às 11h30. Em relação à estação do ano em que ocorreu o evento, não constatamos diferenças significativas entre as quatro estações. Ainda assim o inverno foi a estação que obteve o 92

95 maior número de pessoas (29,1%), seguindo-se o outono (25,2%), o verão (23,5%) e a primavera (22,1%) que obtiveram valores ligeiramente inferiores. Estes resultados vêm comprovar a evidência da sazonalidade do enfarte, já descrita por outros autores. Almendra, Santana, Vasconcelos e Freire (2013) analisaram a distribuição mensal do número de internamentos por EAM em Portugal, no período compreendido entre 2003 a 2007 e confirmaram a existência de uma sazonalidade. Os meses de novembro a março, referidos como meses de inverno, apresentaram um volume de internamentos por EAM superior à média mensal, sendo o mês de dezembro o que registou maior número de internamentos e o de julho o menor. A sazonalidade, expressa pelo excesso de mortalidade no inverno, é referida na literatura científica desde há 150 anos (Healy, 2003). As reações provocadas pela exposição ao frio têm sido amplamente tratadas, revelando que existem fatores que acrescem a propensão para o evento, nomeadamente: a vasoconstrição, o aumento da frequência cardíaca e da frequência respiratória, que se traduz num risco acrescido (Bhaskaran et al., 2010). No que diz respeito à triagem e tendo em conta que neste SU está instituída a TM, foi a nossa intenção avaliar quais os fluxogramas e as prioridades atribuídas pelos enfermeiros às pessoas com EAM. Verificamos que o fluxograma mais selecionado foi a DT (76%), seguindo-se a Dispneia (10,7%) e em terceiro lugar a Indisposição no Adulto (7.3%). Estes 3 fluxogramas somam 94% da amostra global e aproximadamente a mesma percentagem quando analisados isoladamente em cada uma das subamostras. Os restantes 6% estão divididos em 6 fluxogramas, sendo eles por ordem decrescente a Dor Abdominal (1,9%), o Estado de Inconsciência e o Comportamento Estranho, ambos com a mesma percentagem (1,5%), a Diabetes (0,7%) e por último, com apenas uma pessoa cada um, surge o Problemas nos Membros 0,2%) e o Vómitos (0,2%). No que concerne às prioridades, a mais atribuída foi a Muito Urgente/laranja (59,5%), seguindo-se a Urgente/amarela (30,9%), depois a Pouco Urgente/verde (7%), a Emergente/vermelha (2,2%) e por último a Não Urgente/azul (0,4%). Da análise das subamostras, destaca-se apenas que na subamostra dos EAMCST, a prioridade laranja apresenta um maior número de casos (69,2%) e a amarela, um menor (24%) quando comparados com a amostra global. Examinando os resultados obtidos, verificamos que em mais de 3/4 da amostra foi selecionado o fluxograma DT e tal como evidenciamos anteriormente, para a consecução de 94% das triagens além do fluxograma DT, foram apenas utilizados mais dois, o Dispneia e o Indisposição no Adulto. Se tivermos em consideração que a dispneia, as náuseas e vómitos, a hipersudorese e a fadiga inexplicável (ESC, 2011) são descritos na 93

96 literatura como sintomatologia atípica, é compreensível a percentagem de triagens realizadas com os fluxogramas Dispneia e Indisposição no Adulto. No que concerne às prioridades, verificamos que em 90,4% foram atribuídas as prioridades Muito Urgente (59,5%) e Urgente (30,9%), sendo que nos EAMCST os casos de Muito Urgente aumentam aproximadamente 10% (69,2%). Tendo em consideração que após a seleção do fluxograma DT existe um discriminador que atribui uma prioridade Muito Urgente/laranja, designado Dor Pré-Cordial, classificada classicamente como uma dor constritiva ou pesada no centro do peito, podendo irradiar para o braço esquerdo ou para o pescoço. Poderá estar associada a suores e náusea (GPT, 2002, pp. 142). Pensa-se que sempre que a pessoa refere uma queixa que se enquadre nesta definição, o enfermeiro triador opta pelo discriminador. Assim, genericamente concluímos que os sintomas e sinais mencionados por 40,5% das pessoas da amostra global, não se encaixariam neste discriminador. Presumivelmente, incorreram novamente em queixas fundamentadas em sintomatologia atípica. Não obstante, constatou-se que 34,6% das pessoas com EAMSST e 24% com EAMCST obtiveram apenas uma prioridade Urgente/amarela. Sabendo que o tempo alvo preconizado para a observação clínica são 60 minutos, deduz-se naturalmente que as pessoas terão sido observadas num espaço de tempo superior ao recomendado nesta patologia, inviabilizando logo à partida, sobretudo nos EAMCST, que o tratamento seja realizado no tempo adequado. Os nossos resultados são inferiores aos obtidos por Gouvêa, Reis, Gouvêa, Lima e Abuabara (2015) que avaliaram o atendimento de 191 pessoas com SCA submetidos ao STM num hospital Brasileiro e concluíram que o STM permitiu uma correta classificação em 80,1% dos casos. Também Ryan et al. (2016) realizaram um estudo com o objetivo de analisar a triagem efetuada a pessoas com EAM. De uma amostra constituída por 153 pessoas triadas através da triagem Australiana, só 20%, especialmente pessoas mais velhas e com mais comorbilidades, obteve uma prioridade menor que a recomendada. Pinto et al. (2010) concluíram no seu estudo realizado num hospital do Porto, que as combinações fluxograma-discriminador sugestivas de SCA apresentam uma especificidade muito elevada e uma sensibilidade moderada, referindo que a possível evolução para um instrumento ainda mais sensível sem perda de especificidade ou viceversa, depende da análise de casos de SCA com apresentação menos típica. Seguidamente iremos analisar o tempo decorrente desde o início da sintomatologia até à admissão no SU. Importa referir que nesta dimensão, optou-se por colher a informação apenas nos casos em que havia referencia a sintomatologia típica nas últimas 24h, uma vez que as recomendações internacionais referem que o tratamento por ICP 94

97 primária pode ser efetuado em pessoas estáveis até às 24h posteriores ao início dos sintomas (ESC,2012c). Assim, a nossa amostra ficou constituída apenas por 340 casos. O tempo médio obtido desde o início da sintomatologia até à admissão no SU foi de 3h47 (±4h04), sendo o mínimo 0h06 e o máximo 23h15, com uma mediana de 2h18. Da análise isolada das subamostras, não se verificaram diferenças significativas nas médias, no entanto a mediana no EAMCST é inferior (2h01) à apurada no EAMSST (2h21). A morte celular no EAM não é imediata, a necrose completa das células miocárdicas pode levar 2 a 4 horas. O EAMCST está associado a uma elevada morbimortalidade com prognóstico intimamente ligado à rapidez e qualidade do atendimento prestado. É fundamental instituir medidas terapêutica, idealmente ICP primária, o mais precocemente possível, preferencialmente nas duas horas posteriores ao início dos sintomas (ESC, 2012c). O reconhecimento da sintomatologia típica por parte da população e das equipas de emergência, assume um papel crucial no atendimento destas pessoas (STENT For Life). Assim, foi preocupante constatar que apenas 25% da nossa amostra global recorreu ao SU em 1h20 e 50% demorou até 2h18. Porém, de entre os vários estudos pesquisados, os nossos resultados encontram-se dentro dos parâmetros atuais. Se por um lado Carapeto (2012) num estudo que realizou num período de dois anos, 2010 e 2011 em Lisboa, com o objetivo de verificar a demora entre a entrada da pessoa com EAM no SU e o restabelecimento do fluxo coronário por reperfusão mecânica, obteve um tempo médio desde o início dos sintomas até à POM de 1h55 em 2011 e 2h16 em 2012, por outro lado, Gouvea et al.(2015) obtiveram uma média 12h08 entre o início dos sintomas e o SU. Também Ribeiro et al., (2010) estudou os preditores de demora pré-hospitalar em 797 pessoas com EAMCST na zona Norte do país e obteve uma mediana de tempo total de isquémia de 2h16, semelhante à que encontramos. No que diz respeito ao tempo que medeia entre a admissão no SU e a realização do ECG, a nossa amostra é constituída por 404 pessoas porque surgiram 10 pessoas que entraram no SU acompanhadas pelo médico da VMER das quais não existe registo de ECG. Portanto, deduz-se que o diagnóstico foi fundamentado no ECG realizado pela equipa de transporte. Analisando a amostra total, verificamos que a demora média é de 1h40h (±2h18) com um mínimo de 0h01 e um máximo de 15h04 e uma mediana de 0h46. Quando examinamos apenas os EAMSST, a média de tempo sobe para 2h00 com uma mediana de 0h54 e nos EAMCST a média decresce para 1h02 com uma mediana de 0h33. Como era expectável, o tempo que medeia entre a admissão no SU e a realização do ECG é inferior no EAMCST. Ainda assim, estamos perante tempos demasiado longos tendo em conta que as guidelines internacionais recomendam que a pessoa com DT não 95

98 exceda os 10 minutos dor to ECG (ESC, 2012c). Portanto, procuramos saber do total de pessoas triadas com o fluxograma DT, quantas fizeram ECG em tempo 10 minutos e apuramos que foram apenas 12,9%. Da análise da amostra global verificamos que apenas 10,1% fez o ECG no tempo aconselhado. Outros autores fizeram investigações semelhantes à nossa, Norte (2013) atestou uma média de 0h45 com mediana de 0h17 e o tempo dor to ECG 10 minutos foi cumprido por 21,6% da amostra. Carapeto (2012) concluiu que no ano 2010 a mediana foi de 0h25 e em 2011 foi de 0h18. Também Gouvea et al. (2015) avaliaram o tempo desde a admissão no SU até à triagem e desta até ao ECG, obtendo com a soma dos tempos a média de 0h37. Se compararmos os resultados obtidos no nosso estudo com os supra citados, verificamos que o nosso tempo dor to ECG é significativamente superior, além disso fica muito aquém do tempo recomendado pelas guidelines. O estabelecimento do tempo-alvo de 10 minutos para a realização do ECG está relacionado com a recomendação da realização sequencial de todos os procedimentos necessários, caso surja EAMCST. O objetivo é realizar terapêutica de reperfusão o mais precocemente possível, preferencialmente nos hospitais com laboratório de hemodinâmica como o que estamos a estudar, num período inferior a 60 minutos, desde a admissão no SU até ao procedimento porta-balão, podendo perlongar-se aos 90 minutos (ESC, 2012c). Neste estudo obtivemos 146 pessoas com EAMCST, sendo que 12 realizaram fibrinólise, 20 tratamento conservador ou CABG, ficando assim a nossa amostra constituída por 114 pessoas que foram submetidas a ICP primária. O tempo médio desde a admissão até à ICP primária foi de 7h19 (±8h20), com um mínimo de 0h37, um máximo de 47h21, e a mediana de 3h25. Comparando os tempos obtidos com o sugerido pelas guidelines, verificamos que apenas 5 pessoas (4,4%) realizaram ICP primária num tempo 60 minutos e que apenas 11 pessoas (9,6%) o fizeram num tempo 90 minutos. As recomendações internacionais propõem que, perante um enfarte não extenso, se realize ICP primária, desde que não exceda os 120 minutos, como alternativa à fibrinólise (ESC, 2014). Neste contexto, averiguamos também quantas pessoas desde a inscrição até à ICP primária demoraram um tempo 120 minutos e validamos 25 casos (21,9%). Analisando apenas as pessoas triadas com fluxograma DT, obtemos uma amostra de 91 pessoas, sendo que mantemos exatamente as mesmas 5 e 11 pessoas no primeiro e segundo tempos respetivamente. Assim, podemos concluir que as únicas 11 pessoas que alcançaram as guidelines foram triadas com o fluxograma DT. Através da análise de quartis, concluímos que 50% da amostra demorou até 3h25, desde a admissão até á ICP primária. 96

99 Vários estudos têm sido realizados neste contexto, nomeadamente um desenvolvido Menees et al. (2013), com dados de admissões de pessoas submetidas a ICP de julho de 2005 a junho de 2009 nos EUA, tendo como objetivo avaliar o tempo porta-balão e a sua relação com a mortalidade intra-hospitalar. Os autores relatam que o tempo médio reduziu de 1h23 no ano de 2005 para 1h07 em 2009, sendo que a percentagem de pessoas que realizaram ICP primária em tempo 90 minutos aumentou de 59,7% em 2005 para 83,1% no último ano. Por seu lado, Carapeto (2012) obteve no primeiro ano (2010) um tempo porta-balão compreendido entre 0h46 e 8h44 com uma mediana de 2h05, e no segundo ano (2011), uma mediana de 1h45, com o mínimo de 0h16 e um máximo de 8h38. A autora comparou ainda as pessoas que deram entrada no SU trazidas pelo INEM, das que recorreram por outros meios e concluiu que em 2010 o tempo médio porta-balão das pessoas trazidas pelo INEM foi de 0h59 e o das restantes foi de 2h30. Analogamente em 2011, as trazidas ao SU pelo INEM, o tempo médio foi de 1h09 e as que chegaram por outra via de 2h13. Qualquer um destes trabalhos apresenta tempos porta-balão muito inferiores ao nosso. É essencial referir que foi nosso propósito avaliar exclusivamente pessoas que deram entrada no SU sem referenciação prévia, ou seja, as encaminhadas pela VVC foram excluídas do estudo. Certamente que se essas pessoas integrassem a nossa amostra, a média de tempos seria inferior. Como nos trabalhos pesquisados estas questões são omissas, podemos incorrer num equívoco ao fazer comparações, ainda assim, os tempos que obtivemos são preocupantes e impõem a adoção de medidas urgentes. Como alternativa à ICP primária e na ausência de contraindicações, as recomendações internacionais preconizam a realização de terapêutica fibrinolítica, preferencialmente nos primeiros 30 minutos após a entrada da pessoa numa unidade hospitalar, portaagulha (ESC, 2012c). No período que estudámos, apenas obtivemos 12 pessoas que realizaram fibrinólise, sendo que nenhum dos casos o fez em menos de 30 minutos. O tempo médio porta-agulha foi de 1h19 (±40) com o mínimo de 0h37 e um máximo de 2h24, sendo a mediana 1h02. Outro estudo que obteve dados muito semelhantes ao nosso foi o de Norte (2013), numa amostra de 26 pessoas, o tempo porta-agulha, foi em média 1h13 com o máximo de 4h41 e um mínimo de 0h23, sendo a mediana de 0h47. O tempo porta-agulha 30 minutos foi alcançado por 3 pessoas. Comparando estes dados com os por nós encontrados, apesar de não possuirmos nenhum caso descrito dentro do tempo indicado, o nosso tempo máximo foi bastante inferior. 97

100 De seguida serão discutidos os resultados das hipóteses formuladas no início do estudo perante os resultados obtidos e apresentados no capítulo anterior. De modo a facilitar a leitura, apresentamos a análise univariada e multivariada de cada variável estudada. Sexo Da análise há influência da variável sexo, no tempo que decorre desde a admissão até ao ECG, verificou-se que existe evidência estatisticamente significativa de que os homens com EAMSST realizam este exame em média 0h38 mais rápido do que as mulheres. Nas pessoas com EAMCST, esta diferença não se mostrou estatisticamente significativa. Na análise multivariada, o sexo manteve-se como variável preditora no modelo para as pessoas EAMSST, mas já não se manteve no modelo para as pessoas com EAMCST nem no modelo para explicar o tempo inscrição-icp primária (só nas pessoas com EAMCST). O facto de os homens serem atendidos mais rapidamente que as mulheres, no nosso ponto de vista, deve-se essencialmente a duas condições: taxa de mortalidade por DIC ser superior no homem em relação à mulher e o sexo feminino ser preditor independente da demora pré-hospitalar. Em Portugal em 2012 morreram por DIC 6,7% de homens versus 6,2% de mulheres. Contudo, se analisarmos as mortes em pessoas com idade inferior a 65 anos verificamos que 81% são do sexo masculino e apenas 19% do feminino, do mesmo modo que com idade inferior a 70 anos o sexo masculino apresenta 77,6% vs 22,4% no feminino. Além disso, a idade média de morte por DCV é de 78 anos nos homens e 83 anos nas mulheres, (idêntica à esperança de vida à nascença), representando 11% no total de anos de vida perdidos (morte antes dos 70 anos). Assim, as diferenças de género, relativamente ao total de anos de vida perdidos, são significativas com predominância do sexo masculino nas diversas formas das DCV, embora mais expressivas na DIC (INE, 2014). Quanto ao facto do sexo feminino ser preditor de demora pré-hospitalar, (Ribeiro et al., 2010), pode justificar o maior tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG, na medida em que quanto mais tempo decorre desde o início da sintomatologia menores são os benefícios na realização do tratamento. Baseados nestes dados, é expectável que as pessoas de sexo masculino recorram mais precocemente ao SU e que essa circunstância associada ao facto do profissional de saúde estar ciente do risco acrescido do sexo masculino, agilize o processo. Idade Quanto à variável idade ficou patente que pessoas com EAMSST na faixa etária [61-70] o tempo que medeia entre a admissão e o ECG é significativamente menor, do que as 98

101 pessoas com idade 80 anos, em média 1h19. Nas pessoas com EANCST verificamos que existe evidência estatística de que o tempo que medeia entre a admissão e o ECG é inferior em pessoas com idades compreendidas nas faixas etárias de 50 (1h02) e [51-60] (1h15), relativamente às com 80 anos. Da análise multivariada a idade não se mostrou variável preditora para explicar o tempo que medeia da inscrição ao ECG, nem da inscrição à ICP primária. Fundamentados noutros estudos, assim como na revisão bibliográfica, atribuímos estas conclusões ao facto de as pessoas mais jovens apresentarem maior frequência de DT relativamente às com idade 80 anos, sendo que estes apresentam frequentemente sintomatologia atípica (ESC, 2016). O estudo realizado por Norte (2013) vem ao encontro desta perspetiva, ele concluiu que os EAM com DT tem uma frequência máxima no grupo etário dos [18-49] anos e uma frequência mínima no grupo etário 80 anos e que os EAM sem DT também revelam ser mais frequentes na população com mais idade, atingindo a frequência máxima no grupo etário dos 80 anos. A idade média de manifestação do EAM com DT foi 66 anos e do EAM sem DT foi 76,6 anos. No nosso estudo, apenas 41 pessoas realizaram ECG em tempo 10 minutos, sendo que destes, 38 foram triados com o fluxograma DT. Ora, é presumível que quando a pessoa, mais jovem com DT mais intensa liga 112, o CODU ative um meio de transporte mais diferenciado, relativamente à pessoa mais idosa com menos dor. Como neste SU a admissão das pessoas trazidas pela VMER/SIV é realizada diretamente na sala de emergência, verifica-se uma agilização imediata de todos os procedimentos, nomeadamente a realização do ECG. Assim, embora não possamos comparar os nossos dados com outros estudos, pois somos pioneiros na investiação da idade como fator preditor na redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG, fazemos apenas um paralelismo com Ribeiro et al. (2010) que concluiu que as pessoas com maior demora pré-hospitalar 3h, são mais idosas, apesar da idade não se ter mostrado fator preditor da demora préhospitalar. Fatores de risco e antecedentes pessoais de patologia cardíaca Analisando a relação entre o tempo que medeia entre a admissão e o ECG e a presença de FRCV ou antecedentes de patologia cardíaca, concluímos que as pessoas que fumam ou já fumaram são as únicas que apresentam uma redução no tempo estatisticamente significativa (em média 0h18) relativamente aos que nunca fumaram. Contudo, se analisarmos as subamostras, as pessoas com EAMCST portadoras de diabetes apresentam influência estatisticamente significativa no aumento do tempo que medeia da 99

102 admissão ao ECG. Na análise multivariada, tanto a presença de FRCV como a de antecedentes de patologia cardíaca, não mostrou evidência estatística na influência dos tempos que medeiam desde a admissão à realização de ECG ou à realização de ICP primária. O facto do consumo de tabaco se apresentar como fator redutor do tempo que medeia da admissão ao ECG, segundo alguns autores, poderá ser explicado pela evidência das pessoas fumadoras serem em média mais jovens que as não fumadoras (Ribeiro, Andrade, Paes Júnior & Saraiva, 2003). No mesmo contexto, também Lopes (2011) apurou no seu estudo que o consumo de tabaco e a obesidade foram fatores protetores do risco de morte em pessoas submetidas a ICP no EAM. Não foi objetivo do nosso estudo identificar se as pessoas fumadoras ou ex-fumadoras eram mais novas do que as não fumadoras, portanto não podemos afirmar que esta suspeita se aplica à nossa amostra, mas admitimos que é uma explicação plausível. Relativamente aos diabéticos com EAMCST serem atendidos mais tardiamente, pensase que será porque estes são mais idosos, mulheres, têm uma prevalência mais alta de insuficiência renal crónica, HTA, dislipidémia e EAM prévio, apresentam menos frequentemente DT e têm uma demora pré-hospitalar mais longa, (Ribeiro et al., 2010). Como referimos anteriormente, não é objetivo do nosso estudo avaliar as características das pessoas diabéticas, contudo esta suposição parece-nos bastante assertiva para explicar os resultados obtidos. Período do dia Da análise há influência da variável período do dia (diurno/noturno) no tempo que decorre desde a admissão até ao ECG, não se verificou evidência estatística, no entanto, as pessoas com EAMSST no período diurno (8h-20h) realizaram o exame em média 1h03 mais cedo. Propusemo-nos também a avaliar nas pessoas com EAMCST, se o período do dia influenciaria o tempo que medeia desde a admissão até á ICP primária e concluímos que existe evidência estatística de que, o tempo que decorre entre a admissão e a realização de ICP primária, no período diurno é em média 2h37 mais rápido do que se a pessoa for admitida no período noturno. Na análise multivariada o período diurno manteve-se como variável preditora na redução do tempo que medeia entre a admissão e a ICP primária no modelo para as pessoas com EAMCST e entre a admissão e o ECG no modelo para as pessoas com EAMSST, mas já não se manteve para as pessoas com EAMCST. O facto de o SU dispor do técnico de cardiopneumologia é, na nossa opinião, o fator preponderante na diminuição do tempo. No período noturno, a realização do exame é da 100

103 responsabilidade do médico, o que certamente influenciará a subida na média de tempo desde a admissão ao ECG, (uma vez que o exame só será realizado durante a observação clínica) e deste à ICP primária. Neste estudo o número de admissões no SU foi superior no período diurno, 60,2%, o que vem de encontro ao mencionado na literatura de que a ocorrência do enfarte está relacionada com o ritmo circadiano, sendo o período mais propício ao seu acontecimento e severidade a transição da noite para o dia, entre as 6h e as 12h (Sua rez-barrientos, 2011). Adicionando a este facto, está comprovado que o período da manhã é o mais frequentado no SU. Gomes (2013) estudou o perfil dos utilizadores abusivos do SU, avaliou a hora e data dos episódios de urgência e concluiu que a maior afluência é durante a semana (79%) e durante o dia (71,75%). Também Silva (2012), citado por Gomes (2013), concluiu que o pico de afluência ocorria durante a semana e durante o período do dia. Além do referido, seria expectável o aumento deste tempo no período noturno pois vários estudos apontam uma taxa de mortalidade superior durante a noite. Maggs e Mallet (2010) que estudaram todas as admissões urgentes durante um ano num hospital no Reino Unido, sugerem um aumento da mortalidade em doentes admitidos durante a noite, em comparação com os doentes admitidos durante o dia. Da mesma forma, o efeito noite foi verificado num estudo realizado por Maguid et al. (2005) numa amostra de pessoas com EAMCST tratadas com ICP. Os tempos porta-balão foram substancialmente mais longos no período das 17h às 7h, o que provocou uma menor taxa de cumprimento das guidelines neste período, sendo o fator principal desencadeante deste atraso o aumento do tempo que medeia entre a obtenção do ECG e chegada à sala de hemodinâmica. Ainda nesta linha de pensamento e como já referimos anteriormente, o facto da demora pré-hospitalar habitualmente ser superior no período noturno (Ribeiro et al., 2010) poderá funcionar como agente de retrocesso na agilização do processo por parte dos profissionais. Relativamente aos EAMCST não apresentarem diferenças significativas entre ambos os períodos do dia, sugere-nos que grande parte destas pessoas apresentaram sinais e sintomas mais exacerbados e/ou viram encaminhados em transporte diferenciado, sendo que em ambos os casos, obtiveram observação clínica em igual tempo em qualquer dos períodos. Fim-de-semana No que concerne à variável fim-de-semana, analisámos a sua influência no tempo que decorre desde a admissão no SU até realização de ECG e até à realização de ICP 101

104 primária e concluímos que independentemente de as pessoas serem admitidas ao fimde-semana ou durante a semana, não se verificam diferenças estatisticamente significativas nos referidos tempos. Na análise multivariada, o fim-de-semana mantevese como variável não preditora para explicar o tempo que decorre entre a admissão e o ECG nos modelos das pessoas com EAMCST e EAMSST e para explicar o tempo que medeia da admissão à ICP primária nas pessoas com EAMCST. Todavia, na subamostra dos EAMSST, a média de tempo que decorre desde a admissão ao ECG é inferior 0h19 ao fim de semana. Curiosamente, os tempos que encontramos aos fins-de-semana são inferiores à semana, o que não seria expectável tendo em conta a pesquisa bibliográfica que efetuámos à cerca desta temática, todos os estudos consultados obtiveram resultados opostos. Becker (2007) concluiu que nas pessoas com EAM idosas, a hospitalização ao fim de semana conduz a atrasos nos procedimentos intensivos e consequentemente ao aumento da taxa de mortalidade a um ano. Também Kostis et al. (2007) em New Jersey estudaram a gestão do EAM no que concerne à necessidade de diagnóstico e procedimentos terapêuticos urgentes numa amostra de pessoas admitidas aos fins-de-semana e durante a semana e constataram que a admissão ao fim-de-semana está associada a maior mortalidade e menor utilização de procedimentos cardíacos invasivos. Em Portugal Lopes, Costa e Boto (2008) realizaram um estudo que incluiu episódios tratados nos hospitais públicos do continente e observaram uma taxa de mortalidade superior à média (6,4%), assim como um número de óbitos acima do esperado, em doentes admitidos entre sexta-feira e domingo, face às caraterísticas dos doentes admitidos nesses dias. Resultados inversos aos observados em doentes admitidos nos restantes dias úteis (taxa de mortalidade: 4,2%). Tipo de transporte Da análise da influência da variável, tipo de transporte, no tempo que medeia entre a admissão e o ECG, verificamos que existe uma redução do tempo estatisticamente significativa nas pessoas transportadas pela SIV/VMER comparativamente às que recorrem por meios próprios ou em ambulâncias de INEM, em ambas as subamostras. Na análise multivariada o tipo de transporte manteve-se como variável preditora no modelo para as pessoas EAMCST, mas já não se manteve no modelo para as pessoas com EAMSST nem no modelo para explicar o tempo desde a admissão à ICP primária (só nas pessoas com EAMCST). Estes resultados seriam os esperados tendo em conta que neste SU as pessoas transportadas pelos meios diferenciados, SIV/VMER, são admitidas diretamente na sala de emergência e por isso imediatamente triadas e observadas. 102

105 É importante voltar a referir que a amostra deste estudo exclui pessoas referenciadas pelo CODU com EAMCST que são diretamente encaminhadas para unidade de hemodinâmica. Neste contexto, é interessante observar que ainda assim, obtivemos 31 pessoas (21,3%) com EAMCST que foram admitidas no SU transportadas pelos meios diferenciados. Especulando, pensa-se que as razões pelos quais estas pessoas não foram encaminhadas diretamente à hemodinâmica poderão estar relacionadas com os seguintes motivos: no período noturno os técnicos estarem em regime de prevenção, as pessoas apresentarem sintomatologia atípica que enviesou a observação inicial, recorrerem ao SU durante o período em que a sala de hemodinâmica estaria inoperacional ou a apresentação clínica da situação exigiu estabilização prévia da pessoa. Em Portugal em 2013 da totalidade de pessoas com EAMCST que deram entradas nas unidades coronárias apenas 37% foram resultantes da VVC, os restantes 63% fizeramno por outra via. Contudo, se analisarmos a variação entre 2009 e 2013, verificamos que ocorreu variação positiva de 80,54% (DGS, 2014). Todavia, como podemos observar neste estudo as pessoas com EAMCST transportadas pela SIV/VMER, realizaram ECG numa média de 0h15 e com mediana de 0h10, ou seja, muito próximo no cumprimento dos tempos preconizados. Portanto, mais uma vez se confirma que o incremento de meios pré-hospitalares é indispensável à concretização dos objetivos. Protocolo DT Da análise da influência da variável, PDT, no tempo que decorre desde a admissão até ao ECG e da admissão à ICP primária, verificou-se que existe evidência estatisticamente significativa de que a aplicação do PDT nas pessoas com EAMSST diminui em média 0h49, o tempo que medeia entre a admissão e o ECG nas pessoas com EAMCST é de 0h41. Da análise do tempo que decorre desde a admissão até à ICP primária nas pessoas com EAMCST também se verifica evidência estatística de que a utilização do protocolo diminuiu o tempo, em média 3h42. Esta variável, não foi diretamente incluído na análise multivariada, todavia os fatores que lhe estão associados, período pós IPDT, fluxograma DT e período diurno (8h-20h), foram avaliados separadamente. O período diurno já foi objeto de estudo anteriormente, o fluxograma DT e o período pós IPDT serão tratados seguidamente. Ainda que tenhamos conhecimento de que muitas unidades hospitalares nacionais e mundiais utilizem protocolos semelhantes com o mesmo objetivo (realização de ECG em tempo 10 minutos), não detemos conhecimento que alguma vez tenha sido realizado um estudo idêntico ao nosso, no que concerne à comparação de tempos pré e pós introdução de um PDT na triagem, o que impossibilita que façamos comparações. 103

106 Com a disseminação da informação relativa às DCV, nomeadamente às isquémicas do coração, é cada vez maior o número de pessoas que procura o SU com sintomas de DT de causa não traumática. Várias doenças com ou sem origem cardíaca podem causar DT, o que torna complexo o diagnóstico diferencial. Como já foi descrito anteriormente, a mortalidade intra-hospitalar aumenta 1,8% quando o tempo porta-balão passa de 30 para 180 minutos (Rathore et al.,2009). A mortalidade a 12 meses aumenta 7,5% a cada 30 minutos de atraso (De Luca et al.,2004). Neste contexto, surge a necessidade de usar protocolos no SU de modo a orientar e facilitar o diagnóstico rápido, assim como atuação em conformidade. Na tentativa de alcançar estes objetivos, em Portugal têm sido desenvolvidas várias estratégias que visam reduzir o tempo porta-ecg e consequentemente o tempo porta-balão, tais como a expansão da VVC, dos meios pré-hospitalares e das próprias políticas internas do SU, designadamente a criação de protocolos internos (DGS, 2012). Embora os resultados apresentados sejam muito positivos, ainda se encontram aquém do preconizado nas guidelines, no entanto, mais próximos de outros estudos consultados. No Brasil, Missaglia, Neris e Silva (2013) estudaram o uso de um PDT no atendimento urgente num hospital de referência em cardiologia. Avaliaram 574 pessoas que recorreram com DT e foram triadas através da TM tendo obtido prioridades de muito urgente (laranja), urgente (amarelo) e pouco urgente (verde), sendo os tempos porta- ECG em média de 10,2; 13,3 e 12,6 minutos respetivamente. Este estudo também avaliou a percentagem de pessoas com DT que não apresentava critérios de origem cardíaca e conclui que mais de metade da amostra (51%) preenche este critério. Baseados nestas constatações, os autores consideram que a aplicação do PDT agiliza e direciona o atendimento da pessoa, auxilia no reconhecimento de DT de origem cardíaca e otimiza a avaliação e o tratamento reduzindo a taxa de mortalidade principalmente nas primeiras 12h de atendimento. Apesar de estes resultados serem significativamente superiores aos nossos, os autores não clarificaram desde há quanto tempo está implementado o protocolo. No presente estudo, esta análise foi realizada desde o primeiro dia de introdução do protocolo na triagem e pela avaliação percecionada, esteve patente uma fase de adaptação em que nem sempre era seguido o protocolo. Ao que apuramos juntos dos colegas, esta situação teve origem no facto do protocolo ter sido implementado sem que tivesse sido realizada formação prévia, levando ao desconhecimento e/ou esquecimento por parte de alguns enfermeiros triadores. Assim, certamente neste momento o tempo já será mais reduzido. Nesta conformidade, podemos afirmar que estamos a evoluir no bom caminho, a IPDT na triagem é responsável pela melhoria significativa do tratamento das pessoas com EAM, nomeadamente nas com EAMCST, em que redução do tempo porta-balão é vital. 104

107 Fluxograma DT Neste estudo não foi nosso objetivo avaliar a influência da variável fluxograma DT no tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e entre a admissão e a realização de ICP primária, pelo facto de ser óbvia a sua relação (tabela 4). No entanto, decidimos incluir esta variável na análise multivariada para determinar os preditores da redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e concluímos que o fluxograma DT é preditora no modelo para as pessoas com EAMCST. Todavia, ainda que se tenha verificado um nível de significância muito próxima, não o foi para as pessoas com EAMSST. Em relação ao tempo que decorre entre a admissão e a ICP primária, na análise multivariada, o fluxograma DT manteve-se preditora no modelo para as pessoas com EAMCST. Tal como seria expectável, o fluxograma DT é preditor em ambas as análises multivariadas para as pessoas com EAMCST, no entanto, nas pessoas com EAMSST, o facto de terem sido triadas com este fluxograma não foi preditor para a redução do tempo porta-ecg. Na nossa opinião este resultado tem origem na prioridade atribuída na triagem, visto que apenas 56,4% das pessoas obteve uma prioridade alta (emergente e muito urgente) que lhe conferia no máximo 10 minutos para o atendimento. Esta situação provavelmente está relacionada com o facto das pessoas com EAMSST recorrerem mais tardiamente ao SU, serem em média mais velhas, com mais comorbilidades e apresentarem frequentemente queixas inespecíficas, o que enviesa a triagem, nomeadamente na atribuição de uma prioridade mais baixa. Consequentemente, há um aumento no tempo de atendimento e naturalmente no tempo para a realização do ECG (Pinto et al., 2010). Seria expectável que com a redução significativa do tempo porta-ecg conseguido nas pessoas abrangidas pelo PDT, a variável fluxograma DT, mesmo nas pessoas com EAMSST fosse preditora na redução do tempo. Todavia, como este protocolo só teve início a 18 de fevereiro de 2015 e apenas é utilizado no período das 8h às 20h, só contemplou 20,8% da amostra. Os restantes 79,2% tiveram um encaminhamento habitual, só realizaram ECG durante ou após a primeira observação clínica, sendo que esta se mantém dependente da prioridade conferida na triagem. No que concerne às pessoas com EAMCST, provavelmente pelo facto de apresentarem mais frequentemente DT com caraterísticas de dor pré-cordial, possuírem sintomatologia mais exacerbada, serem em média mais novas e recorrerem mais rapidamente ao SU (Pinto et al., 2010), verificamos que 71,2% obteve uma prioridade alta na triagem (emergente ou muito urgente), o que lhe conferiu logo à partida um atendimento mais rápido. Adicionando a esta situação, como já referimos anteriormente, 21,3% destas pessoas recorreu ao SU acompanhada por um meio diferenciado, SIV/VMER, tendo por 105

108 isso, neste SU, entrada direta na sala de emergência e portanto observação imediata. Logo, é natural que o fluxograma DT seja preditor na redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e consequentemente de ICP primária. Investigando mais profundamente esta temática, verificamos que ainda obtivemos uma percentagem significativa de pessoas que não foram triadas com fluxograma DT, 25,6% de EAMSST vs 21,2% de EAMCST, o que representa cerca de 1/4 da amostra e corrobora os conhecimentos atuais, de que 1/3 de todos os EAM não apresentam DT (Glickman et al., 2012). Nesta linha de pensamento, e tendo em consideração a necessidade de identificação urgente do EAMCST, vários autores têm realizado estudos para reconhecer pessoas sem dor no peito que necessitam de realizar um ECG imediato para identificar EAMCST. Glickman et al. (2012) realizaram um estudo nos EUA com uma amostra de 6464 pessoas com EAMCST, sendo que 21,9% não apresentaram DT. Os principais preditores encontrados que exigem a realização de um ECG urgente, mesmo antes da observação clínica incluíram: idade 30 anos com dor no peito; idade 50 anos com dispneia, alteração do estado mental, dor nas extremidades superiores, síncope ou fraqueza generalizada e idade 80 anos com dor abdominal ou náuseas/vómitos. Com a aplicação deste protocolo, os autores obtiveram uma sensibilidade de 91,9% para o EAMCST. Nesta conformidade, podemos concluir que para obter um ECG em tempo útil a todas as pessoas com EAM e mais especificamente nas com EAMCST, não basta realizar ECG apenas nas pessoas com DT, sendo necessário equacionar os outros fatores supracitados. Período pós IPDT Este estudo envolve uma amostra de 412 pessoas com EAM que recorreram ao SU num período de dois anos. Considerando que durante este intervalo, nomeadamente a 18 de fevereiro de 2015, sucedeu uma mudança significativa no encaminhamento das pessoas com DT, originada pela introdução do PDT na triagem, decidimos analisar se o período entre 18 de fevereiro e 31 de dezembro de 2015 é preditor da diminuição do tempo que medeia entre a admissão da pessoa e a realização de ECG e entre a admissão e a realização de ICP primária. Para sua identificação selecionamos o termo período pós IPDT Esta variável, período pós IPDT, tal como a variável fluxograma DT, não foi estudada isoladamente, apenas foi contemplada na análise multivariada, no tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG, tendo-se concluído que esta não se mostrou preditora no modelo das pessoas com EAMCST, nem das pessoas com EAMSST. No 106

109 entanto, apresenta-se como principal variável preditora da redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ICP primária nas pessoas com EAMCST. Os resultados encontrados poderão ser explicados pelos factos referidos na análise anterior. Com a análise desta variável, pretende-se saber se com a introdução do PDT no período diurno ocorreram repercussões globais significativas entre os dois períodos, pré e pós IPDT. Ainda que com a introdução do PDT os tempos desde a admissão até ao ECG tenham sofrido uma diminuição significativa, este inclui exclusivamente as pessoas triadas com fluxograma DT no período das 8h às 20h, ou seja, apenas 20,8% da amostra. As restantes 79,2% tiveram um encaminhamento igual em ambos os períodos. Relativamente ao modelo preditor de redução de tempo entre a admissão e a ICP primária, concluímos que os três fatores significativos são os relacionados com o protocolo DT, designadamente o período diurno, o fluxograma DT e o período pós IPDT. Portanto, podemos acreditar que apesar de o número de pessoas abrangidas pela introdução do PDT ser ainda limitado, a redução do tempo porta-balão foi tão expressiva, passando em média de 7h10 para 3h28, que em termos globais tornou o período pós IPDT na principal variável preditora da redução do tempo porta-balão. Todos os resultados obtidos no presente estudo parecem ter justificação aceitável. Ainda que fosse interessante comparar os nossos resultados, no que respeita às hipóteses descritas e aos fatores preditores obtidos, com outros estudos semelhantes, não foi possível fazê-lo porque não existem estudos idênticos ao nosso que contemplem a iniciação de um protocolo análogo na triagem ou identifiquem preditores no tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e entre a admissão e a realização de ICP primária, sendo por isso, inexequível fazer comparações entre os nossos resultados e outros. Posto isto, confirma-se que todos os objetivos a que nos propusemos foram atingidos, uma vez que estudámos as características sociodemográficas e clínicas da amostra, analisámos o cumprimento do tempo recomendado pelas guidelines desde a admissão até à realização de ECG nas pessoas com EAM e desde a admissão até à realização de fibrinólise ou ICP primária nas pessoas com EAMCST. Também comparámos os tempos de atendimento no SU às pessoas com EAM antes e depois da aplicabilidade do PDT na triagem. Por fim analisamos os fatores que interferem no tempo que decorre entre a admissão e o diagnóstico (ECG) nas pessoas com EAM e entre a admissão e a ICP primária nas pessoas com EAMCST. Apurámos que em 89.9% das pessoas com EAM não foram cumpridas as guidelines do tempo de atendimento, desde a admissão até à realização do primeiro ECG, assim como atestamos um incumprimento de 100% relativamente ao tempo recomendado entre a admissão e a realização de fibrinólise e um 107

110 incumprimento de 95.6% no tempo recomendado entre a admissão e a realização de ICP primária. Os resultados obtidos estão muito aquém do que se preconiza relativamente ao atendimento das pessoas com EAM no SU. Embora os tempos porta-ecg e portabalão tenham sofrido uma redução significativa com a IPDT, ainda são muito superiores ao recomendado. Na opinião dos profissionais de saúde que trabalham neste SU, questionados informalmente sobre esta problemática, a redução do tempo porta-ecg passa inevitavelmente por reformular a conduta do técnico de cardiopneumologia no SU. Atualmente, o enfermeiro depois de fazer a triagem de uma pessoa com DT não traumática, faz o pedido do ECG online, contacta o técnico via telefónica e informa-o do local para onde conduziu a pessoa, visto o encaminhamento ser realizado em função da prioridade atribuída na triagem (sala verde, amarela, laranja ou emergência). Como há apenas um técnico de serviço em todo o SU que tem que se deslocar às diversas áreas (salas) para realizar todos os ECG, naturalmente na maioria das situações, não é viável a sua realização no tempo recomendado. Além disso, como já foi debatido anteriormente, o técnico de cardiopneumologia só está de serviço no período diurno (8h-20h). No período noturno, a responsabilidade da realização do ECG é do médico, o que só acontece quando o utente é observado, sendo essa observação realizada em função da prioridade atribuída na triagem, portanto, geralmente fora do tempo limite recomendado. Relativamente ao tempo porta-balão, nitidamente que este é influenciado em primeiro lugar pelo tempo porta-ecg, mas não só. Ao que apurámos, as equipas de hemodinâmica no período noturno e fim-de-semana estão em regime de prevenção, sendo-lhes concedido, após o contacto, o tempo necessário para se deslocarem do domicilio até à unidade de hemodinâmica, tornando impossível o cumprimento do tempo recomendado, visto existirem elementos da equipa que residem a mais de 100Km de distância do hospital. Além disso, neste centro hospitalar só existe uma sala de hemodinâmica, que apenas dispõe de uma manhã sem procedimentos eletivos marcados. No restante tempo está ocupada impedindo a imediata utilização numa situação urgente e retardando assim o procedimento. Nesta linha de pensamento, conclui-se que é indispensável que as diversas equipas responsáveis pela gestão dos serviços reflitam sobre estas questões e providenciem mudanças significativas e urgentes. 108

111 7.1 LIMITAÇÕES E SUGESTÕES Estamos convictos que existiram algumas limitações associadas à realização deste estudo. O facto de este possuir carácter retrospetivo, levou-nos a desistir de avaliar algumas variáveis que inicialmente tínhamos projetado. Nomeadamente a referencia à doença arterial periférica e antecedentes de AVC, visto que durante a colheita de dados verificámos a inexistência de grande parte desses registos. Deste modo, na fase inicial foram colhidas bastantes informações que além de não serem possíveis de evidenciar, acarretaram um consumo de tempo desperdiçado. Durante a concretização do estudo, devido à introdução do PDT no SU, considerámos essencial adicionar mais um objetivo ao estudo. Deste modo foi necessário solicitar uma adenda, levando ao reinício dos processos burocráticos. O nosso estudo foi pioneiro na análise comparativa entre os períodos pré e pós introdução de um PDT na triagem, assim como na procura de preditores para a redução do tempo entre a admissão e a realização de ECG e a realização de ICP primária, o que dificultou a nossa análise por impossibilidade comparativa. A introdução do PDT na triagem foi estudado desde o primeiro dia da sua aplicabilidade, sendo por isso uma limitação na realização de generalizações. Sugerimos que se continue a avaliar os tempos decorridos no atendimento das pessoas com EAM entre a admissão e o ECG e a admissão e o tratamento, quer seja por fibrinólise ou ICP primária, pois este parâmetro mensurável e facilmente disponível, segundo a DGS (2013), reflete com grande sensibilidade a qualidade da prestação dos cuidados assistenciais. 109

112 110

113 CONCLUSÃO Na Europa e nomeadamente em Portugal, as DCV continuam a ser a principal causa de mortalidade, apesar da tendência constante de decréscimo verificada nos últimos anos, sendo mais pronunciada na população idosa (idades >70 anos). As DCV têm um importante impacto económico que decorre da incapacidade por elas provocada, bem como dos crescentes custos relacionados com o seu tratamento (Nichols, Townsend, Scarborough, & Rayner 2012). Do mesmo modo, o EAM constitui uma importante causa de morbilidade e mortalidade sobretudo ao nível dos países industrializados. Representa um significativo recurso aos cuidados médicos de emergência e hospitalização, constituindo uma fonte muito expressiva de sobrecarga a nível económico (Nichols et al., 2012). Apesar dos avanços recentes no diagnóstico e na terapêutica, a diminuição da mortalidade e das complicações, assim como a melhoria do prognóstico destas pessoas, está intimamente ligada com a prontidão com que são instituídas as medidas terapêuticas, designadamente no EAMCST. Quanto menor for o tempo entre o início dos sintomas e a realização do tratamento, maior será o benefício do mesmo. As sociedades internacionais AHA/ACCF/ESC recomendam que a população em geral identifique a sintomatologia de enfarte e ative de imediato o 112, de modo a permitir o seu encaminhamento para uma unidade hospitalar com laboratório de hemodinâmica em menos de 2h. Após a admissão, deve ser realizado de imediato ECG, preferencialmente em tempo 10 minutos, pois este é o exame basilar na identificação do EAMCST. Caso se confirme este diagnóstico, a pessoa deve realizar ICP primária rapidamente, aconselha-se que não se excedam os 60 minutos desde a admissão até a ICP primária, podendo ser realizada em 90 minutos ou mesmo ir até 120 minutos. No entanto, se não for possível realizar ICP primária em 120 minutos e caso não existam contraindicações, deverá ser realizada fibrinólise, desde que o tempo entre a admissão e a administração do fibrinolítico não exceda os 30 minutos preferencialmente (ESC, 2012c). O enfermeiro como elemento integrante da equipa multidisciplinar é o primeiro profissional de saúde que contacta diretamente com qualquer pessoa que recorra ao SU. Particularmente o enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica pode e deve ser um elemento decisivo na agilização do encaminhamento urgente destas pessoas até à obtenção de um diagnóstico e posterior tratamento, até porque tem um perfil de 111

114 competências específicas nomeadamente no cuidar da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica e ou falência orgânica, bem como, pela gestão e administração de protocolos terapêuticos complexos (Regulamento n.º 361/2015 de 26 de junho /OE, 2015). Adicionalmente, os atrasos até ao tratamento constituem um parâmetro mensurável, facilmente disponível para avaliar a qualidade dos cuidados às pessoas com EAMCST. Neste contexto, desenvolvemos o presente estudo com a pretensão de conhecer se são cumpridas as guidelines internacionais relativamente ao tempo de atendimento da pessoa com EAM neste SU, desde a admissão até à ICP primária ou fibrinólise. A nossa amostra foi constituída por 412 pessoas internadas com diagnóstico de EAM. Foram excluídas as pessoas encaminhadas pela VVC dirigidas diretamente à unidade de hemodinâmica e as referenciadas por outras unidades hospitalares. Foi dividida em pessoas com EAMSST e EAMCST, obtendo 65% vs 45% respetivamente. Relativamente às características sociodemográficas e clínicas, 49.1% da amostra encontra-se na faixa etária dos [61-80] anos, sendo a idade média de 68,4 anos. O sexo masculino foi predominante com 68,9% das pessoas. No que concerne à caraterização clínica, verifica-se que os FRCV mais prevalentes são a HTA (68,7%), seguido da dislipidémia (57,3%) e do tabagismo atual ou passado (41,5%), sendo significante a percentagem de fumadores ativos na subamostra de EAMCST. Quanto aos antecedentes pessoais de patologia cardíaca, verificou-se que 25,5% da amostra tinha antecedentes, sendo o mais relevantes o EAM (15,9%). No que diz respeito à análise do cumprimento dos tempos recomendados pelas guidelines, relativamente ao primeiro período estudado, verificámos que a média de tempo entre o início da sintomatologia e a admissão no SU é de 3h47, com o mínimo 0h06 e o máximo de quase 24h, sendo este o limite máximo previamente selecionado para recolha da informação. Apesar de este tempo não depender diretamente dos profissionais do SU, é importante que tenhamos presente que este intervalo não devia exceder as 2h (ESC,2012c). É necessário sensibilizar e educar a população no sentido de identificar sinais e sintomas de EAM e rapidamente pedir ajuda pelo 112. O INEM, nomeadamente o CODU, detém um papel importantíssimo nesta problemática, sendo essencial aumentar o número de pessoas transportadas pelos meios diferenciados VMER e SIV. Relativamente ao primeiro intervalo analisado no SU, tempo que medeia entre a admissão e o diagnóstico (realização do ECG), concluímos que a média da amostra global é de 1h40, sendo inferior nas pessoas com EAMCST, 1h02. Se tivermos em consideração que está preconizado que o ECG seja realizado no máximo em 10 minutos, verificámos que apenas 10,1% da amostra total cumpriu a guideline, tendo a média subido para os 14,4% na subamostra dos EAMCST. Ainda assim, pelo facto de 24% da amostra não ter 112

115 apresentado dor torácica na triagem e a recomendação de realização de ECG em tempo 10 minutos se referir às pessoas com DT, analisámos apenas esta amostra e concluímos que no geral só 12,8% realizaram o ECG em 10 minutos, sendo que na amostra de EAMCST se verificou uma subida significativa (18,5%), contudo muito distante do objetivo. Das pessoas com EAMCST, estudámos o tempo até ao tratamento. As que realizaram fibrinólise foram apenas 12, sendo que nenhuma cumpriu o tempo recomendado, (<30 minutos porta-agulha e o tempo médio foi superior ao dobro do indicado (1h19). A ICP primária é o tratamento preferencial, estando recomendado que numa unidade hospitalar que disponha de laboratório de hemodinâmica, a sua realização seja num período inferior a 60 minutos desde a admissão até ao tratamento porta-balão, podendo prolongar-se aos 90 minutos e em detrimento da fibrinólise até aos 120 minutos. Das pessoas que realizaram ICP primária, a média de tempo foi de 7h19. Verificou-se que apenas 4,4% obteve um tempo porta-balão 60 minutos, 9,6% realizou o tratamento em 90 minutos e 21,9% em 120 minutos. Da análise da amostra triada com DT, obtivemos exatamente o mesmo número de casos, o que nos levou a concluir que das poucas pessoas que realizaram a ICP primária no tempo recomendado, todas apresentaram DT na triagem. No que concerne à análise inferencial, verificámos que existe evidência estatística para afirmar que o tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG é menor no caso de a pessoa ter antecedentes de consumo de tabaco, ser transportada pela SIV/VMER e ser abrangida pelo PDT. Da análise da subamostra dos EAMSST, concluímos que o referido tempo é inferior para os homens, nas idades compreendidas entre os [61-70] anos, comparativamente aos com idade superior a 80 anos. Relativamente à subamostra dos EAMCST obtivemos uma redução do tempo nas pessoas com idades compreendidas entre os [29-60] anos, analogamente aos com mais de 80 anos e nas pessoas não diabéticas. Relativamente ao tempo que medeia entre a admissão e a realização do tratamento por ICP primária, verificámos que existe evidência estatística para afirmar que é mais vantajoso recorrer ao SU no período diurno e ser abrangido pelo PDT. Procurámos também obter um modelo explicativo para a redução do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG e concluímos que na subamostra dos EAMSST, as pessoas do sexo masculino que recorreram ao SU no período diurno foram atendidas mais rapidamente, enquanto que na subamostra dos EAMCST, os fatores preditores na redução do tempo foram o facto de recorrer ao SU em transporte diferenciado (SIV/VMER) e ser triado com o fluxograma DT. Quanto ao modelo para explicar a redução do tempo entre a admissão e a ICP primária, apurámos que apenas três variáveis se 113

116 mostraram preditoras. Sendo o período pós IPDT a que se mostrou mais significativa, seguida da admissão no SU no período diurno e por fim a aplicação do fluxograma DT na triagem. Os tempos avaliados neste estudo ficaram muito aquém do preconizado nas guidelines, verificando-se um não cumprimento do tempo que medeia entre a admissão e a realização de ECG em 89.9% do total da amostra das pessoas com EAM e em 87,2% das pessoas com EAM triadas com fluxograma DT. Relativamente ao tratamento e no que diz respeito ao tempo porta-balão <60, <90 e <120 minutos, verificou-se um não cumprimento de 95,6%, 90,4% e 78,1% respetivamente. No que concerne ao tempo porta-agulha, a percentagem de não cumprimento foi de 100%. Apesar de, nas pessoas abrangidas pelo PDT na triagem, os tempos de atendimento terem sofrido uma significativa redução, ainda se encontram muito longe do indicado. Contudo, é relevante o facto de este estudo analisar o protocolo desde o primeiro dia da sua introdução, tendo em consideração que não foi efetuada formação prévia aos enfermeiros que realizam triagem, o que dificultou a assimilação do processo. Certamente que uma análise realizada hoje obteria tempos bastante inferiores. Todavia, este protocolo só se aplica no período diurno e a pessoas que apresentam sintomatologia típica, DT, ficando as restantes desfavorecidas. Na nossa opinião será importante alargar este protocolo às 24h e a pessoas com sintomatologia atípica, eventualmente instituindo um protocolo como o validado por Glickman et al. (2012) que tal como já foi referido anteriormente apresentou um nível de sensibilidade de 91,9% para o EAMCST. Concluindo este estudo, estamos cientes que atingimos os objetivos a que nos propusemos. A presente investigação, além de ser um trabalho pessoal, foi desenvolvida com o intuito de contribuir para o aperfeiçoamento dos cuidados concedidos na unidade de saúde em causa. A identificação de um problema é a base primária para desenvolver estratégias de melhoria. Só conhecendo as nossas limitações podemos atuar no sentido de as colmatar. Como profissional de saúde e como cidadã, as informações contidas neste estudo, poderão de algum modo, contribuir para fomentar a reflexão sobre a prática profissional diária no cuidar da pessoa com EAM e consequentemente levar a transformações que se coadunem com qualidade nos cuidados, para a sua melhoria contínua, assim como impulsionar a realização de mais estudos na área, nomeadamente, com a introdução de nossos protocolos, sempre na procura da excelência. 114

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130 128

131 APÊNDICES

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133 Apêndice I: Estratégia de reperfusão nas primeiras 24 h após o primeiro contacto médico. ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR E HOSPITALAR; ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO NAS PRIMEIRAS 24 H APÓS O PRIMEIRO CONTACTO MÉDICO (ADAPTADO DE ESC (2012-C). Diagnóstico de EAMCST Hospital com ICP primária Preferencialmente < 60 min. Serviço emergência Médica ou Hospital sem ICP primária ICP possível em < 120 min.? ICP primária ICP de recurso Preferencialmente 90 min. ( 60 min. Se apresentação precoce) Sim Não Preferencialmente < 30 min. Imediatamente Não Sim Fibrinólise bem sucedida? Transferência imediata para hospital com possibilidade de ICP Fibrinólise imediata Preferencialmente 3-24 h Angiografia coronária Fonte: European Society of Cardiology (ESC). (2012 c). EAM STEMI. Recomendações para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio em doentes com elevação persistente do segmento ST. France. European Society of Cardiology

134

135 Apêndice II: Instrumento de colheita de dados. Identificação Tipo de situação Caracterização sociodemográfica Idade Sexo Consumo de tabaco Consumo de álcool Fatores de risco cardiovascular Diabetes mellitus HTA Dislipidémia Excesso de peso Antecedentes cardíacos Início da Admissão Triagem sintomatologia Tipo de Fim de Estação Turno transporte semana do ano Data Hora Data Hora Data Hora Fluxograma Prioridade ECG Fibrinólise ICP primária Tipo de Diagnóstico tratamento Data Hora Data Hora Data Hora

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137 Apêndice III: Pedido de autorização para realização do estudo de investigação ao Diretor do Serviço de Urgência do CHL e à Enfermeira Chefe.

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141 ANEXOS

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143 Anexo I: Autorização do Concelho de Administração do CHL para realização do estudo de investigação.

144

145 Anexo II: Autorização do Conselho de Administração do CHL de Adenda ao estudo de investigação.

146

147 Anexo III: Parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.