Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Facudade de Odontologia

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1 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Facudade de Odontologia MOVIMENTO DE RETRAÇÃO EM MASSA DOS DENTES ÂNTERO-SUPERIORES ANCORADOS EM MINI- IMPLANTES: ALTERAÇÕES NOS TECIDOS GENGIVAIS E TECIDOS MOLES DA FACE FLÁVIO RODRIGO VILAÇA Belo Horizonte 2008

2 FLÁVIO RODRIGO VILAÇA MOVIMENTO DE RETRAÇÃO EM MASSA DOS DENTES ÂNTERO-SUPERIORES ANCORADOS EM MINI- IMPLANTES: ALTERAÇÕES NOS TECIDOS GENGIVAIS E TECIDOS MOLES DA FACE Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Élton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Prof Wellington Pacheco Belo Horizonte 2008

3 FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais V695m Vilaça, Flávio Rodrigo Movimento de retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorados em mini-implantes: alterações nos tecidos gengivais e tecidos moles da face / Flávio Rodrigo Vilaça. Belo Horizonte, f. : Il. Orientador: Elton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Wellington Pacheco Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia 1. Implantes dentários. 2. Movimentação dentária. 3. Periodontia. 4. Mucosa bucal. 5. Tecidos moles. 6. Face. I. Zenóbio, Elton Gonçalves. II. Pacheco, Wellington. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. IV. Título. CDU:

4 FOLHA DE APROVAÇÃO

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais e meus irmãos.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, Ademir e Rosângela, pela minha formação, pelo apoio e incentivo incondicionais, pelos ensinamentos que me ajudaram a enfrentar cada dia desta etapa. Esta conquista na minha vida é fruto do seu esforço e é de vocês também, assim como todas as outras que vieram e virão. Meus irmãos, Tatiane, Renata e Ademir, obrigado pelo apoio, paciência e convivência durante todos estes anos. Vocês foram meu apoio nos momentos difíceis e sem vocês tudo teria sido muito mais complicado. Kamila, obrigado pela paciência e compreensão. Com certeza foi muito difícil para você também, mas esta etapa foi vencida. Aos meus professores, Armando, Dauro, Ênio, Flávio, Hélio, Heloísio, Ildeu, José Eymard, José Maurício, Júlio, Tarcísio e Wellington. Obrigado pela dedicação e os conhecimentos transmitidos. Ao meu orientador, Dr. Élton Zenóbio, obrigado pelos ensinamentos, orientações e disponibilidade. Ao meu co-orientador, Dr. Wellington Pacheco, obrigado pela orientação, pelos ensinamentos na área da ortodontia, como profissional e como pessoa. Ao professor Maurício Greco pela colaboração neste estudo. Aos funcionários da PUC-MG, pelo dia-a-dia, em especial ao Diego e Alcides, que se tornaram amigos que conquistei para a vida inteira. Meus colegas de turma, Bruna, Ludimila, Roberta e Tony, nós dividimos experiências, dificuldades, momentos agradáveis, divertidos. Foram 2 anos e meio de convivência intensa, que nos transformou em amigos. Vocês nunca serão esquecidos. Aos amigos da Turma VII, José Luiz, Klinger, Larissa, Leonardo, Mariana e Thiago e aos amigos da Turma IX, Bruno Fonseca, Bruno Gribel, Maria Rita, Paula, Rafael e Sarah, pela convivência, momentos alegres e divertidos. Agradeço a Deus por sempre iluminar meu caminho.

7 RESUMO Na ortodontia, apesar da grande evolução técnica cientifica, as condições periodontais podem limitar e, até mesmo, impossibilitar o tratamento ortodôntico. A avaliação da saúde periodontal associada à quantidade e a qualidade da mucosa ceratinizada são fatores de grande relevância para a movimentação dentária, que, muitas vezes, são negligenciados durante o tratamento. Neste contexto, a presença de uma boa faixa de mucosa ceratinizada, assim como a manutenção da saúde periodontal na região em que ocorrerão as movimentações ortodônticas devem ser relacionados ao tratamento ortodôntico adequado. Casos tratados com extração de quatro ou de dois primeiros pré-molares devem ser criteriosamente definidos e levar em consideração o aspecto facial do paciente, principalmente, na visão do perfil. Planejamentos com diagnóstico impreciso, podem levar a escolha de mecânicas indevidas e empobrecimento da estética da face do paciente. O objetivo deste estudo foi de avaliar as alterações da mucosa ceratinizada nos dentes ântero-superiores e as alterações dos tecidos moles da face, na retração em massa dos dentes ântero-superiores, em pacientes com má-oclusão de Classes I ou II de Angle, com necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores. A forma de retração em massa dos dentes ântero-superiores foi realizada por mecânica de deslize com ancoragem ortodôntica em miniimplantes inseridos no espaço entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores. As medidas periodontais avaliadas, por meio de sonda periodontal e paquímetro periodontal, foram: altura de mucosa ceratinizada,espessura de gengiva marginal livre por vestibular e lingual e profundidade de sondagem por vestibular e lingual antes e após a retração. Foram verificadas as alterações dos tecidos moles, em telerradiografias em norma lateral, de acordo com a variação do posicionamento do lábio superior e inferior pré e pós retração.

8 Resultados- Alterações periodontais - Encontrou-se uma diminuição da altura de mucosa ceratinizada durante a retração (p < 0,0001). A ausência de alterações na espessura de gengiva marginal livre por vestibular, e aumento por lingual (p < 0,01) foram observadas. Adicionalmente, a profundidade de sondagem aumentou após a retração, tanto por vestibular (p < 0,01) como por lingual (p < 0,01). Alterações de tecido mole - Houve uma retração estatisticamente significativa do lábio superior e do inferior que foi correlacionada com a retração do incisivo superior. A taxa de retração foi de 1:0,35 mm e 1:0,21mm para o lábio superior e inferior respectivamente.. Conclusões - As mudanças observadas no comportamento da altura da mucosa ceratinizada, não levam a limitação da técnica ortodôntica proposta. Estudos prospectivos com avaliação a longo prazo do tratamento e proservação após a finalização deverão ser realizados. Em relação às alterações de tecido mole, os resultados obtidos neste estudo vão de encontro aos achados na literatura, com uma retração do lábio superior de em média 2,8 mm e do inferior de 3,8 mm. A cada milímetro de retração do lábio superior é obtida uma retração de 0,35 mm do lábio superior e de 0,21 mm do lábio inferior. Palavras-chave: Mini-implantes ortodônticos; retração de dentes; periodontia; mucosa ceratinizada, tecido mole; perfil facial. Aluno: Flávio Rodrigo Vilaça Orientador: Élton Gonçalves Zenóbio Co-orientador: Prof Wellington Pacheco

9 ABSTRACT A healthy periodont is essential to teeth movement. In this way, a quantity of keratinized tissue before and after orthodontic treatment confirms this statement. But there isn t a lot in the literature about this concept. Cases that the malocclusion has the possibility of extraction of four first premolars must be watched out considering facial aspects of the patient, especially in profile view. Complex cases, that extraction must be doubtful, lead the orthodontist to choices that can deteriorate the facial esthetic of the patient. The aim of this study was to evaluate the changes in the keratinized gingiva and in the soft tissue of the face after the en masse retraction of the upper-anterior teeth with anchor unit in mini implants. Results: The study found a decrease of the height of keratinized gingival during retraction (p< 0,0001).There wasn t changes in the gingival thickness in the bucal face there was an increase in the lingual face (p < 0,01). The probing depth increased in the bucal and lingual face (p< 0,01). There was a statistically significant retraction of the upper and lower lips related with the retraction of the upper and lower lips that was related with the retraction of the upper incisors. The retraction ratio was 1:0,35 mm and 1:0,21 mm for the upper and lower lips. Conclusions: The changes found in the behavior of the height of the keratinized gingiva don t take to a restraint of orthodontic techniques. Prospective studies must be done. Key words: orthodontic mini-implants; tooth retraction; periodontics; keratinized gingiva, soft tissue; facial profile.

10 SUMÁRIO Lista de artigos Introdução geral Objetivos do estudo Anexos Artigo I Artigo II Artigo III Artigo IV Referências Bibliográficas... 65

11 10 LISTA DE ARTIGOS Essa dissertação é composta dos seguintes artigos: I - Alterações periodontais decorrentes da retração dos incisivos. Revisão de literatura (a ser submetido à revista Revista Clínica de Ortodontia Dental Press) II Avaliação das alterações periodontais nos dentes ântero-superiores submetidos à retração em massa, ancorados em mini-implantes:.(a ser submetido à revista Am J Orthod Dentof Orthop) III - Alterações dos tecidos moles da face decorrentes da retração dos dentes incisivos. Revisão de literatura. (a ser submetido à revista Revista Clínica de Ortodontia Dental Press) IV- Alterações dos tecidos moles da face decorrentes da retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorados em mini-implantes. (a ser submetido à revista The Angle Orthodontist)

12 11 INTRODUÇÃO GERAL Na ortodontia, apesar da grande evolução técnica cientifica, condições periodontais limitam ou impossibilitam o tratamento ortodôntico. Neste contexto, a avaliação da saúde periodontal associada à quantidade e a qualidade da mucosa ceratinizada são fatores de grande relevância para a movimentação dentária, que muitas vezes são negligenciados durante o tratamento. Desta forma, uma boa faixa de mucosa ceratinizada, assim como a manutenção da saúde periodontal de forma específica, na região em que ocorrerão as movimentações ortodônticas, devem ser relacionados ao tratamento ortodôntico adequado (Wennström, 1996). Lang e Löe, em 1972, associaram uma maior freqüência de inflamação e maior quantidade de exudato à pequena margem de gengiva inserida. Grandes movimentos de projeção dos incisivos acompanhados, clinicamente exibem deslocamento apical da margem gengival e, histologicamente, perda de inserção. No entanto, o movimento dos incisivos, quando respeitado os limites do osso alveolar, não causa recessão gengival, confirmou Wennström em Yared et al., em 2006, não encontrou, durante o tratamento ortodôntico, correlação entre a quantidade de projeção destes dentes com os parâmetros mucogengivais (altura da mucosa ceratinizada e espessura da margem gengival livre) e recessão periodontal.. No entanto, uma grande inclinação final (> 95º), associada a pequena espessura de gengiva marginal livre (< 0,5mm) está diretamente relacionada a uma maior e mais severa recessão nos incisivos centrais inferiores, sendo que a espessura afigura-se ainda mais relevante que a inclinação. A preocupação com a estética facial é consistente na ortodontia. Várias análises foram preconizadas para avaliar, principalmente, a posição dos lábios superior e inferior e buscar um padrão que deva ser almejado pelos profissionais em seu dia a dia. Ricketts, em 1957, desenvolveu a linha E, da ponta do nariz ao Pogônio mole; Steiner, em 1960, preconizou a linha S, que vai do meio do S do nariz ao Pogônio mole; Merrifield, em 1966, o ângulo Z,

13 12 que é formado pelo encontro da linha que vai de Pogônio mole passando pelo lábio mais proeminente, com o plano de Frankfort; Bustone, em 1967, a linha B, que vai do Subnasal mole ao Pogônio mole, entre várias outras. Casos tratados com extração de quatro ou de dois primeiros pré-molares devem ser muito bem escolhidos e levar em consideração o aspecto facial do paciente, principalmente, na visão do perfil. Planejamentos com diagnóstico impreciso, podem levar a escolha de mecânicas indevidas e empobrecimento da estética da face do paciente. Park, em 2001, relata que na correção das má-oclusões de Classe I com biprotrusão e em alguns casos de Classe II e Classe III, pode-se lançar mão de extrações dentárias para corrigir a deficiência de espaço. Em alguns destes tratamentos, quando é necessário o fechamento dos espaços remanescentes das extrações, usa-se uma mecânica de deslize que favorece um movimento mesial dos dentes posteriores, como uma reação igual e contrária da retração dos anteriores. Nestes casos, quando é necessária uma grande eficiência no controle da ancoragem sendo pouco desejada a mesialização dos dentes posteriores, são utilizados artifícios para reforço de ancoragem, como os aparelhos extrabucais e elásticos. Porém, estes mecanismos necessitam da colaboração do paciente, que não raro, é um fator que auxilia no insucesso do tratamento, principalmente, devido ao aumento do índice de adultos que procuram o tratamento Em 2003 Kyung et al. afirmaram que os implantes são uma excelente alternativa para auxiliar no tratamento ortodôntico quando uma ancoragem eficiente é necessária sem que seja preciso contar com a colaboração do paciente. Diante das atuais considerações da literatura, existe uma deficiência de informação em relação às alterações periodontais e dos tecidos moles da face ocorridas nos dentes ântero-superiores após retração em massa por meio da ancoragem em mini-implantes.

14 13 OBJETIVOS DO ESTUDO O presente estudo propõe-se a avaliar as alterações da condição periodontal nos dentes ântero-superiores, assim como as alterações dos tecidos moles da face, na retração em massa ancorada em mini-implantes dos dentes ântero-superiores, em pacientes com má-oclusão de Classes I ou II de Angle, com necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores. Objetivos específicos Por meio de medidas periodontais prévias e após o término da retração, avaliar possíveis alterações dos sequintes parâmetros periodontais: - Profundidade de Sondagem; - Altura da mucosa ceratinizada; - Espessura da mucosa ceratinizada; Por meio de medições lineares nas telerradiografias antes e após a retração avaliar: - possíveis alterações de posicionamento dos lábios superior e inferior decorrentes da retração; - correlação das alterações de posicionamento dos lábios, se existentes, com as alterações dos incisivos superiores ou inferiores; - proporção de retração dos lábios superior e/ou inferior decorrente da retração dos incisivos superiores e/ou inferiores, caso haja correlação.

15 14 ANEXOS ARTIGO I Alterações periodontais decorrentes da retração dos incisivos. Revisão de literatura Flávio Rodrigo Vilaça, Élton Gonçalves Zenóbio, Wellington Pacheco RESUMO Um periodonto saudável é essencial para a movimentação ortodôntica. Neste contexto, uma faixa de mucosa ceratinizada inserida satisfatória, antes e após a realização do tratamento ortodôntico vai de encontro a essa premissa. Existe, porém, na literatura uma divergência quanto ao conceito do que efetivamente seja uma faixa de mucosa ceratinizada satisfatória, e se sua presença ou ausência, ou a extensão de sua altura ou de sua espessura se correlacionam à condições periodontais indesejáveis ou à doença periodontal. Os tratamentos com extração de pré-molares e posterior retração dos incisivos são comuns no protocolo de tratamento ortodôntico e, apesar dos dados encontrados na literatura sobre projeção ou retração dos incisivos e seus efeitos no periodonto, poucos estudos são encontrados sobre os efeitos na mucosa ceratinizada deste tipo de movimentação. O objetivo deste artigo é buscar na literatura informações sobre as alterações periodontais decorrentes do movimento de retração dos dentes anteriores.

16 15 INTRODUÇÃO Um periodonto saudável é essencial para a movimentação ortodôntica. Uma faixa de gengiva inserida satisfatória seria desejável antes e após a realização do tratamento. Existe, porém, na literatura uma divergência quanto ao conceito do que efetivamente seja uma faixa de gengiva satisfatória, se é sua presença ou ausência, ou a extensão de sua altura ou de sua espessura 12. Em 1972, Lang e Löe 5 relacionaram a saúde gengival e a faixa de mucosa ceratinizada. Trinta e dois estudantes foram submetidos a um rigoroso controle de placa, por seis semanas. Mais de 80% das superfícies que possuíam 2mm,ou mais, de gengiva inserida estavam clinicamente saudáveis e 76% destas não apresentavam exsudato. Em contrapartida, em todas as superfícies com menos de 2mm, havia presença de exsudato. Os autores concluíram que a mobilidade da margem gengival, em função da pequena faixa de gengiva inserida, facilitou a penetração de microorganismos e a formação de uma fina camada de placa subgengival. Maynard e Oschenbein 7, em seu artigo sobre problemas mucogengivais, prevalência e terapia em crianças, publicado em 1975, utlizaram um instrumento sem corte para facilitar a localização da linha muco-gengival e registrar a medida da altura de mucosa ceratinizada. De acordo com estes autores, no caso de um dente vestibularizado, o movimento de retração do mesmo para uma posição mais apropriada não criaria mais tecido ceratinizado. A tensão causada por este posicionamento vestibularizado faria com que a mucosa ceratinizada presente se assemelhasse à mucosa alveolar. Atingindose o posicionamento adequado, removeria-se a tensão e o tecido ceratinizado apresentaria seu aspecto clínico normal, criando a falsa idéia que o mesmo apresentou um aumento. Coatoam, et al. 3, em 1981, avaliaram na documentação de 100 pacientes, entre outros fatores, a altura de mucosa ceratinizada, com paquímetro, nos slides de cada paciente. Foram avaliados caninos, incisivos laterais e centrais superiores e inferiores de ambos os lados. No arco superior, verificou-se uma diminuição na faixa de tecido ceratinizado nos incisivos

17 16 laterais e um aumento nos centrais e caninos. Avaliando a média de todos os dentes, houve uma diminuição da altura de mucosa ceratinizada após o tratamento ortodôntico. Entretanto, os autores deste estudo não especificam o tipo de tratamento. Ao avaliar somente a alteração natural de posicionamento de um dente anterior durante o processo de erupção, sem uso de aparelhos ortodônticos, Andlin-Sobocki e Bodin 1 concluíram que nos dentes que se movimentaram para a lingual, a altura de mucosa ceratinizada aumentou e a coroa clínica diminui, durante um controle de 2 anos. Segundo Newman et al. 9, em 1994, em alguns casos, se uma quantidade pequena de mucosa ceratinizada e uma lâmina óssea vestibular fina estiverem presentes, o paciente deve ser informado da possibilidade de ocorrência da recessão gengival. Mas, não se deve tornar rotineiro o encaminhamento do paciente para cirurgias preventivas. Em 1996, Wennström 12 demonstrou que grandes movimentos de projeção dos incisivos foram acompanhados, clinicamente, de deslocamento apical da margem gengival e, histologicamente, de perda de inserção. O tamanho da gengiva marginal livre diminui tanto no sentido ápico-coronal como no vestíbulo lingual. Estas mudanças na presença de deiscência do osso alveolar relacionam-se com tensão desenvolvida nos tecidos moles durante o movimento dentário. Como resultado da diminuição da espessura e altura da mucosa ceratinizada, o tecido periodontal oferece menor resistência à sondagem. Isto explica porque alguns estudos encontram perda de inserção à sondagem associada à movimentação ortodôntica, enquanto estudos histológicos notam que esta, por si só, não é suficiente para induzir a perda de contato do epitélio juncional. No entanto, segundo o mesmo autor, o movimento dos incisivos, uma vez respeitados os limites do osso alveolar, não causa recessão gengival. Em 2003, Menezes et al. 8 relataram que deiscências ósseas podem ser geradas durante a movimentação vestibular de dentes, havendo redução na altura e espessura da gengiva, criando condições propícias para que a placa bacteriana e/ou o trauma pela escovação resultem em recessão. Entretanto, se a espessura da gengiva se mantiver adequada, as chances da ocorrência desta alteração mucogengival diminuem substancialmente.

18 17 Yared et al. 13, em 2006, avaliaram a condição periodontal dos incisivos inferiores após proclinação ortodôntica. Não foi encontrada correlação, estatisticamente significativa, entre alterações na espessura da margem gengival livre, altura de gengiva inserida e recessão periodontal, e a movimentação ortodôntica nos incisivos inferiores. No entanto, uma grande inclinação final (> 95º), associada a pouca espessura de gengiva marginal livre (< 0,5mm) estava diretamente relacionada a uma maior e mais severa recessão nos incisivos centrais inferiores, sendo que a espessura afigurava-se ainda mais relevante que inclinação. Os tratamentos com extração de pré-molares e posterior retração dos incisivos são comuns na prática ortodôntica e, apesar da vasta literatura sobre projeção dos incisivos e seus efeitos no periodonto, pouco se encontra sobre os efeitos na mucosa ceratinizada deste tipo de movimentação. Neste contexto, este artigo revisou a literatura avaliando estudos sobre as alterações periodontais decorrentes do movimento de retração dos dentes anteriores. ALTERAÇÕES PERIODONTAIS DECORRENTES DA RETRAÇÃO DOS DENTES ANTERIORES Dorfman 4, em 1978, agrupou a documentação de 1162 pacientes tratados e dentre estes buscou aqueles que apresentavam uma margem de gengiva ceratinizada de, no máximo 2 mm, e que sofreram alterações visíveis tanto de aumento como de diminuição nesta margem. Identificados estes pacientes, as radiografias cefalométricas foram avaliadas em busca de correlação entre as alterações periodontais e o tipo de movimento sofrido nos incisivos inferiores. De toda a amostra, 1,3% apresentou uma diminuição na margem de gengiva ceratinizada associada aos incisivos que não apresentaram relevante retração ou, de alguma forma, movimentaram um pouco para a vestibular e, 0,69% tinha um mínimo de margem gengival e apresentou um aumento significativo. Neste grupo, foi encontrada uma grande correlação com o movimento de retração dos incisivos.

19 18 Em 1985, Busschop et al. 2 avaliaram a largura de gengiva inserida durante o tratamento ortodôntico. A amostra do estudo compunha-se de treze pacientes. Em 50% dos casos houve retração e intrusão e nos outros 50% houve retração e extrusão. Entretanto, em todos os pacientes, o movimento de retração foi o componente principal. Os seis dentes ântero-superiores foram avaliados em todos os pacientes antes e após a realização do tratamento. Os índices avaliados foram: largura de gengiva ceratinizada, largura de gengiva inserida, índice de mobilidade da gengiva marginal livre, índice de placa e índice de sangramento. No que tange à largura de gengiva ceratinizada, não houve alterações estatisticamente significantes. Wennström 12, em seu estudo sobre considerações mucogengivais durante o tratamento ortodôntico em 1996, menciona que o movimento de retração resultaria em um aumento vestíbulo-lingual na espessura dos tecidos na face vestibular dos dentes causando migração coronal da gengiva marginal livre (diminuindo, assim, o tamanho da coroa). Verificada a recessão, esta, assim como a deiscência óssea, iria diminuir como conseqüência do movimento de retração do dente para uma posição mais apropriada dentro do osso alveolar. Em 1999, Péret 11 avaliou o efeito da terapia ortodôntica sobre o periodonto de incisivos inferiores de 29 adolescentes submetidos ao movimento de projeção e retração, sob controle profissional trimestral de placa bacteriana. Nos dentes que sofreram retração, a variação da média da profundidade de sondagem e da altura de mucosa ceratinizada não foi maior de 1,0 mm. Valores que a autora considerou que não determinaram impacto clínico nos incisivos inferiores. Martins et al. 6, em 2002, avaliaram a condição periodontal dos incisivos inferiores de pacientes submetidos a tratamento com extração de quatro prémolares. Um grupo de 25 pacientes tratados com extrações foi comparado a um grupo de 25 pacientes tratados sem extrações, 5 anos após a finalização do tratamento. As variáveis medidas foram: profundidade de sondagem, quantidade de recessão gengival, relação margem gengival-crista óssea alveolar e índice de sangramento. Não foram encontradas diferenças, estatisticamente significantes, entre os grupos para o índice de sangramento à sondagem e para a recessão gengival. Apesar do grupo II ter demonstrado

20 19 profundidades de sondagem e distâncias da crista óssea à margem gengival significativamente, maiores que o grupo I, essas diferenças não ultrapassaram 0,5 mm. O estudo conclui que a mecânica de retração após a extração de prémolares não causa iatrogenias ao periodonto, podendo ser utilizada com segurança. Em 2005, Pacheco 10 avaliou 25 pacientes, medindo o índice de placa e de sangramento gengival, a profundidade de sondagem, a altura da mucosa ceratinizada e a espessura da margem gengival livre na face lingual. A autora encontrou uma correlação negativa entre a espessura da margem gengival livre e a recessão periodontal no elemento 41. A quantidade total de retração ortodôntica apresentou correlação negativa entre os parâmetros mucogengivais (altura da mucosa ceratinizada e espessura da margem gengival livre na face lingual) e a recessão periodontal. DISCUSSÃO O periodonto é de extrema importância para a movimentação dentária. O aparelho ortodôntico é um fator de acúmulo de placa e por isso, pode representar um agravante para a saúde periodontal. O ortodontista não pode negligenciar as conseqüências diretas da movimentação dentária nos tecidos de suporte. Uma grande parte dos artigos apresentados nesta revisão, apontam que existe uma alteração do periodonto com a movimentação dentária 3,4,6,8,10,12,13. Apesar desta concordância, existe uma divergência na literatura quanto ao tipo de alteração ocorrida. Coatoam, Behrents e Bissada 3, em 1981, sem especificar o tipo de tratamento ao qual o paciente foi submetido, encontraram uma diminuição da altura de mucosa ceratinizada, mesmo achado de Andlin-Sobocki e Bodin 1, em pacientes em que houve a movimentação dentária, sem utilização de aparelhos ortodônticos. Menezes 8 e Dorfman 4 também apontam resultados similares a estes. Busschop et al. 2, em 1985, Pérét 11, em 1999 e Martins et al. 6, em 2002, concluem não ter encontrado diferenças clinicamente significativas.

21 20 Já Wennström 12, em 1996, Menezes et al. 8, em 2003, Pacheco 10, em 2005 e Yared et al. 13, em 2006, chamam atenção para a importância da espessura da gengiva marginal livre na movimentação ortodôntica. CONCLUSÃO A literatura apresenta estudos que relatam alterações tanto na altura quanto na espessura da mucosa ceratinizada. No entanto, o número reduzido de estudos e as diferenças nos métodos de avaliação e nos resultados descritos não nos permitem conclusões específicas, demonstrando assim, a necessidade da realização de estudos prospectivos controlados.

22 21 ABSTRACT A healthy mucogengival tissue is essential to tooth movement. The keratinized gingiva before and after orthodontic treatment follow this statement. In the literature we found few articles about this concept. We didn t find if the presence or absence, or the extension, of its height or its thickness are related to the periodontal condition or disease. The treatments with extractions and later retraction of the incisors are usual in orthodontics protocols. There are some studies about protraction and retraction of incisors, but few are founded about the effect of this movement in the keratinized gingiva. The aim of this study was to review in the literature the periodontal changes caused by the movement of retraction of the anterior teeth.

23 22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDLIN-SOBOCKI, A.; BODIN, L. Dimensional alterations of the gingival related to changes of facial/lingual tooth position in permanent anterior teeth of children. J Clin Periodontol. Munksgaard, v.20, p , BUSSCHOP, J.L.; VAN VLIEBERGH, M.; DE BOEVER, J.; DERMAUT, L. The width of the attached gingiva during orthodontic treatment: a clinical study in humans patients. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 87, n. 3, p , COATOAM, G. W.; BEHRENTS, R. G.; BISSADA, N. F The width of keratinized gingiva during orthodontic treatment: its significance and impact on periodontal status. J Periodontol. Chicago, v. 52, n. 6, p , DORFMAN, H. S. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement. Am. J. Orthod Dentof Orthop St. Louis, v. 74, n. 3, p , LANG, N. P.; LÖE, H. The relationship between the width of keratinized gingival and gingival health. J Periodontol. Chicago, v. 43, n.10, p , MARTINS, P. P.; GARIB D. G.; GREGHI S. L. A.; HENRIQUES J. F. C. Avaliação periodontal dos incisivos inferiors em pacientes tratados ortodonticamente com extração de quatro pré-molares. Revista da Faculdade de Odontologia de Bauru. Bauru, v.10, n. 4, p , MAYNARD, J. G.; OCHSENBEIN, C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children. J Periodontol. Chicago, v. 46, n. 9, p , MENEZES, L. M. et al. A inter-relação Ortodontia/Periodontia em pacientes adultos. Ortodontia Gaúcha. Porto Alegre, v. VII, n. 1, p. 6-21, NEWMAN, G. V.; GOLDMAN, M. J.; NEWMAN, R. A.. Mucogingival orthodontic and periodontal problems. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 105, n. 4, p , PACHECO J. Condição periodontal de incisivos centrais inferiores, em adultos, relacionada à projeção vestibular após tratamento ortodôntico. 2005; 190 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade de Minas Gerais, Belo Horizonte, PÉRÉT, A. C. A. Comportamento periodontal de incisivos inferiores submetidos ao movimento ortodôntico de projeção e de retração em pacientes sob controle de higiene oral. 1999; 179 f. Dissertação (Mestrado em

24 23 Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, WENNSTRÖM, J. L. Mucogingival considerations in orthodontics treatment. Seminars in orthodontics. Orlando, v. 2, n.1, p , YARED, K. F. G.; ZENOBIO E. G.; PACHECO W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontics proclination in adults. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 130, n. 1, p. 6.e1-6.e8, 2006.

25 24 ARTIGO II Avaliação das alterações periodontais nos dentes ântero-superiores submetidos à retração em massa, ancorados em mini-implantes Flávio Rodrigo Vilaça, Élton Gonçalves Zenóbio, Wellington Pacheco RESUMO Introdução - Na ortodontia, condições periodontais limitam ou impossibilitam o tratamento ortodôntico. Neste contexto, a avaliação da saúde periodontal associada à quantidade e a qualidade da mucosa ceratinizada constituem fatores de grande relevância para a movimentação dentária, que, muitas vezes, são negligenciados durante o tratamento. Neste contexto, este estudo avaliou as alterações periodontais observadas nos dentes ânterosuperiores submetidos à retração em massa ancorados em mini-implantes. Metodologia: A amostra consistiu de 48 dentes 08 pacientes. As medidas periodontais foram realizadas pelo mesmo examinador em dois momentos, antes do início e ao término da retração. Foram feitas as seguintes medidas nos seis dentes ântero-superiores: 1 - Altura da mucosa ceratinizada; 2 - Espessura da gengiva marginal livre vestibular e palatina; 3 - Profundidade de sondagem vestibular e palatina Resultados: Encontrou-se uma diminuição da altura de mucosa ceratinizada durante a retração (p < 0,0001). Não houve alterações na espessura de gengiva marginal livre por vestibular, já por lingual houve um aumento das medidas (p < 0,01). A profundidade de sondagem aumentou após a retração, tanto por vestibular (p < 0,01) como por lingual (p < 0,01). Conclusões: As mudanças observadas no comportamento da altura da mucosa ceratinizada, não levam a limitação da técnica ortodôntica utilizada. Estudos prospectivos com avaliação a longo prazo do tratamento e proservação após a finalização deverão ser realizados.

26 25 INTRODUÇÃO Em ortodontia, mesmo após a grande evolução técnica cientifica dos últimos anos, condições periodontais ainda limitam ou impossibilitam o tratamento ortodôntico. Neste contexto, a avaliação da saúde periodontal associada à quantidade e a qualidade da mucosa ceratinizada constituem fatores de grande relevância para a movimentação dentária. De acordo com Wennström 1, a aplicação de forças adequadas não resulta em danos a um periodonto saudável. Uma boa faixa de mucosa ceratinizada, assim como a manutenção da saúde periodontal de forma específica, na região em que ocorrerão as movimentações ortodônticas, devem ser relacionados ao tratamento ortodôntico adequado. Protocolos de tratamentos com extrações de primeiros pré-molares e posterior retração dos dentes anteriores são rotineiros na clínica ortodôntica. Quando é desejada ancoragem máxima, o uso de mini-implantes potencializa a retração dos dentes anteriores, pois não há mesialização dos posteriores e consequentemente todo o espaço é consumido pela retração. Poucos relatos como os de Dorfman 2, em 1978, e de Busschop 3, em 1985, sobre o efeito desta retração dos dentes anteriores sobre o tecido periodontal são vistos na literatura. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as alterações periodontais observadas nos dentes ântero-superiores submetidos à retração em massa, ancorados em mini-implantes. MATERIAL E MÉTODOS Amostra Foram avaliados um total de 48 dentes incisivos centrais, laterais e caninos de 08 pacientes, 5 do sexo feminino e 3 do sexo masculino, com média

27 26 de idade de 16 anos tratados ortodonticamente na clínica de ortodontia da PUC Minas, portadores de má-oclusão de Classes I ou II com necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores. Protocolo de Tratamento No arco superior foram instalados implantes ortodônticos com a dimensão de 1.3mm de diâmetro e 11mm de comprimento do fabricante NEODENT no espaço entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores. Após alinhamento e nivelamento prévio, a retração dos dentes ântero-superiores realizou-se por mecânica de deslize, com ancoragem ortodôntica em mini-implantes. Utilizou-se, na arcada superior, um fio retangular 0.18 x 0.25 de aço, com ganchos feitos com fio retangular 0.17 x 0.25 de aço e soldados entre os incisivos laterais e os caninos superiores, possibilitando uma aplicação de força paralela, por meio de mola de níqueltitânio do fabricante GAC (New York) com força média de 200 gramas utilizada diretamente do gancho soldado no arco até o implante ortodôntico. O movimento de retração foi iniciado trinta dias após a instalação dos implantes ortodônticos (Neodent Curitiba) (figuras 1 e 2). FIGURAS 1 e 2: Protocolo de tratamento com arco de retração instalado e ancoragem em mini-implantes.

28 27 Medidas Periodontais As medidas periodontais foram realizadas pelo mesmo examinador em dois momentos (T 0 antes do início da retração e T 1 ao término da retração). Foram feitas as seguintes medidas: 1 - Altura da mucosa ceratinizada: Após aplicação da solução de Schiller, detectou-se a mucosa ceratinizada, não corada, contrastando com a não-ceratinizada corada. De posse do paquímetro digital periodontal realizou-se a medição, no centro da coroa clínica do dente em questão, da margem gengival livre até o limite entre mucosa ceratinizada e não-ceratinizada(figura 3); 2 - Espessura da gengiva marginal livre por vestibular e por lingual: de posse do paquímetro periodontal, inseriu-se uma ponta suavemente dentro do sulco gengival e ativou-se o paquímetro até a outra tocar a face externa do tecido gengival, registrando-se esta medida (figura 4); 3 - Profundidade de sondagem: uma sonda periodontal UNC 15 HuFriedy foi utilizada para obter-se a medida de profundidade de sondagem em seis sítios, três vestibulares (mesial, distal e central) e três palatinos (mesial, distal e central), dos seis dentes envolvidos na retração; FIGURAS 3 e 4: Procedimento de coleta de dados. Após utilização de solução de Schiller para corar mucosa não ceratinizada a altura de mucosa ceratinizada e espessura de gengiva marginal livre são medidas com paquímetro periodontal.

29 28 Análise estatística Os dados de cada categoria foram avaliados, inicialmente todos os dentes como um grupo, e também em grupos separados: caninos (dentes 13 e 23), incisivos laterais (dentes 12 e 22) e incisivos centrais (dentes 11 e 21). Em relação à profundidade de sondagem, os três pontos de medida (mesial, central e distal) foram somados obteve-se a média e esse valor submetido à análise estatística, os dados das medidas por vestibular e por lingual foram avaliados separadamente. Todos os dados foram submetidos ao teste t de student com nível de significância de 0,05%. RESULTADOS Altura de gengiva ceratinizada Quando avaliados os dentes agrupados, houve uma diminuição da altura de gengiva ceratinizada estatisticamente significativa, a média diminui de 5,52 mm para 5,03 mm. Na região dos incisivos laterais e dos centrais também houve diminuição, 6,58 mm para 5,93 mm e 5,45 mm para 4,95 mm de média respectivamente (Tab. I). Dos 48 dentes envolvidos na pesquisa, esta diminuição esteve presente em 36 deles, 75% da amostra.

30 29 TABELA I: ALTERAÇÕES DA ALTURA DE MUCOSA CERATINIZADA Altura Média T0 Desvio padrão Média T1 Desvio padrão P todos os dentes 5,524 1,463 5,03 1,471 < 0,0001 Caninos 4,533 1,610 4,185 1,53 n.s Laterais 6,586 0,883 5,936 1,27 < 0,05 Centrais 5,451 1,038 4,959 1,077 < 0,05 Resultados do teste t de student em relação a altura de mucosa ceratinizada (p < 0,05). Espessura de gengiva marginal livre por vestibular Embora um aumento da espessura de gengiva marginal livre tenha sido observado, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas deste parâmetro antes e após a retração dos seis dentes ântero-superiores (Tab. II). TABELA II: ALTERAÇÕES DA ESPESSURA DE GENGIVA MARGINAL LIVRE POR VESTIBULAR Espessura vestibular média T0 Desvio Padrão média T1 Desvio Padrão P todos os dentes 0,84 0,26 0,89 0,24 n.s. Caninos 0,74 0,24 0,80 0,27 n.s. Laterais 0,82 0,23 0,90 0,23 n.s. Centrais 0,96 0,28 0,99 0,19 n.s. Resultados do teste t de student em relação à espessura vestibular de gengiva marginal livre (p < 0,05).

31 30 Espessura de gengiva marginal livre por lingual Na avaliação das alterações da espessura de gengiva marginal livre por lingual houve um aumento na média da medida dos dentes agrupados de 1,03 mm para 1,19 mm. Quando avaliados separadamente, apenas os incisivos laterais apresentaram mudanças estatisticamente significativas, aumento da média de 1,05 mm para 1,28 mm (Tab. III. Dos 48 dentes envolvidos na pesquisa, esta diminuição esteve presente em 34 deles, 71% da amosta. TABELA III: ALTERAÇÕES DA ESPESSURA DE GENGIVA MARGINAL LIVRE POR LINGUAL Espessura lingual média T0 Desvio padrão média T1 Desvio padrão P todos os dentes 1,03 0,26 1,19 0,28 < 0,01 Caninos 0,95 0,25 1,02 0,18 n.s. Laterais 1,05 0,27 1,28 0,26 < 0,05 Centrais 1,12 0,23 1,24 0,30 n.s. Resultados do teste t de student em relação à espessura lingual de gengiva marginal livre (p < 0,05). Profundidade de sondagem por vestibular Diferenças estatisticamente significativas apenas para alterações de profundidade de sondagem em todos os dentes e nos caninos foram observadas. Houve um aumento da média do somatório das medidas de 5,23 mm para 5,67 mm em todos os dentes e de 4,92 mm para 5,67 mm para os caninos (Tab. 4). Dos 48 dentes envolvidos na pesquisa, esta diminuição esteve presente em 25 deles, 52% da amosta.

32 31 TABELA IV: ALTERAÇÕES NA PROFUNDIDADE DE SONDAGEM VESTIBULAR Profundidade de sondagem vestibular Média T0 Desvio Padrão Média T1 Desvio Padrão P todos os dentes 1,74 0,35 1,93 0,30 < 0,01 Caninos 1,66 0,36 1,94 0,33 < 0,01 Laterais 1,77 0,33 1,95 0,20 < 0,05 Centrais 1,81 0,36 1,89 0,37 n.s. Resultados do teste t de student em relação à profundidade de sondagem na face vestibular (p < 0,05). Profundidade de sondagem por lingual Como mostra a tabela 5 houve um aumento estatisticamente significativo na profundidade de sondagem na face lingual de todos os dentes com exceção dos caninos. Dos 48 dentes envolvidos na pesquisa, esta diminuição esteve presente em 29 deles, 60% da amosta. LINGUAL TABELA V: ALTERAÇÕES NA PROFUNDIDADE DE SONDAGEM Profundidade de sondagem lingual média T0 Desvio Padrão média T1 Desvio Padrão P todos os dentes 1, ,71 0,50 < 0,01 Caninos 1,43 0,37 1,52 0,33 n.s. Laterais 1,67 0,34 1,91 0,39 < 0,05 Centrais 1,66 0,43 2,03 0,63 < 0,01 Resultados do teste t de student em relação à profundidade de sondagem na face lingual (p < 0,05). DISCUSSÃO Altura de mucosa ceratinizada

33 32 Uma grande parte dos estudos presentes na literatura não utilizam um auxiliar na diferenciação da linha muco-gengival. Lang e Löe 8, em 1972, descreveram a utilização da solução iodada de Schiller, que cora mucosa não-ceratiniza e não cora a mucosa ceratinizada, evidenciado a delimitação das duas. A mesma solução foi utilizada em 1981, por Steiner, Pearson e Ainamo 9, para evidenciar a linha muco-gengival nos casos em que havia qualquer dúvida dos examinadores. Abreu 10, utilizou a solução de Shiler em sua pesquisa para evidenciar a mucosa não ceratinizada e facilitar a medida da mucosa ceratinizada. Esta técnica também foi utilizada neste estudo (Figura 4), para aumentar a precisão das medidas em relação às metodologias que são encontradas na literatura. Maynard e Oschenbein 4, relatam que o movimento para lingual de um dente não aumenta a quantidade de mucosa ceratinizada. Apesar da diminuição encontrada no presente estudo, esta não foi clinicamente significativa (0,49 mm), concordando com o artigo prévio. Coatoam et al. 5, em 1981, encontraram uma diminuição na faixa de tecido ceratinizado nos incisivos laterais e um aumento nos centrais e caninos. Esta mesma diminuição foi encontrada no presente estudo. Porém, no estudo anterior, estão presentes tanto casos com extração de pré-molares e posterior retração dos dentes anteriores, quanto casos sem extração em que houve projeção destes dentes. Busschop et al. 3, em 1985, avaliou alterações de gengiva inserida nos seis dentes ântero-superiores durante o tratamento ortodôntico. Em sua amostra de treze pacientes, 50% sofreram apenas retração nessa região e 50% retração associada à intrusão. Dentre os vários fatores que foram avaliados, os autores mensuraram a altura de gengiva ceratinizada. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na região dos incisivos centrais, e a média foi de 10,76 mm para 11,25 mm (soma dos dois incisivos), neste estudo, as alterações foram estatisticamente significantes e a média foi de 5,45 mm para 4,95 mm. Os incisivos laterais alteraram de 12,32 mm para 12,86 mm e no presente estudo de 6,58 mm para 5,93 mm. Enquanto os

34 33 caninos passaram de 8,30 mm para 8,76 mm, a variação nesta pesquisa foi de 4,53 mm para 4,18 mm. No ano de 1986, Wennstöm 6, em estudo realizado em macacos, não encontrou alterações clínicas na altura de mucosa ceratinizada durante a projeção dos dentes anteriores. Pérét 7, em 1999, avaliou a altura de mucosa ceratinizada em adolescentes submetidos a retração dos incisivos inferiores e, assim como no presente estudo, não encontrou alterações clinicamente significantes. A hipótese de influência de crescimento na alteração da altura da mucosa ceratinizada pode ser descartada devido ao curto tempo de retração, que foi em média de 7 meses. Espessura de gengiva marginal livre vestibular Wennström 5, em seu trabalho em macacos, conclui que uma boa espessura de mucosa ceratinizada é de grande importância para a prevenção da perda de inserção ou recessão gengival. Posteriormente, este mesmo autor 1, em 1996, relata que um movimento de retração de um dente acarretará um aumento da espessura vestíbulo-lingual da margem gengival na face vestibular. YARED et al. 11, em 2006, em estudo que mediu projeção, encontrou que uma grande inclinação final (> 95º), em associação com pouca espessura de gengiva marginal livre por vestibular (< 0,5mm) estão diretamente relacionados com maior e mais severa recessão nos incisivos centrais inferiores. Sendo que a espessura ainda é mais relevante que inclinação. No entanto, no presente estudo, não foram encontradas alterações estatisticamente significantes nestas medidas (p > 0,05). Um aumento da espessura era esperado devido ao movimento de retração dos dentes, porém aparentemente houve uma movimentação da gengiva marginal livre junto com os dentes, sem alterações em sua estrutura.

35 34 Espessura de gengiva marginal livre palatina Pouco estudos avaliaram na literatura as alterações na espessura de gengiva marginal livre na face palatina. Wennström 5, descreve que na área de pressão, vestibular dos dentes que estão sendo proclinados há uma tendência de diminuição da espessura vestíbulo-lingual do tecido, portanto, o mesmo pode ser esperado na face lingual dos dentes que estão sendo retroinclinados. Pacheco 12, em 2005, avaliou a condição periodontal dos incisivos inferiores submetidos ao movimento de retração ortodôntica. Os parâmetros periodontais: índice de placa, de sangramento, profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, altura da mucosa ceratinizada e espessura da margem gengival livre foram utilizados. Quanto a esta última medida, foi encontrada uma variação de 0,2 a 1,3 mm nos dentes 31 e 41 e uma correlação negativa entre espessura da margem gengival livre com a recessão periodontal no elemento 41 foi descrita. No presente estudo, a hipótese esperada seria de uma diminuição da espessura de gengiva marginal livre por lingual, devido justamente ao movimento de retração dos dentes que os levava de encontro ao tecido periodontal, como mencionado por Wennström 1, porém, o encontrado foi um aumento, que apesar de presente não era clinicamente significativo (aumento da média de 0,16), que pode ser justificado pelas características fibromucosas da mucosa ceratinizada inserida palatina. Profundidade de sondagem Um aumento na profundidade de sondagem ocorreu tanto por vestibular quanto por lingual. No somatório dos três pontos medidos por face, houve um aumento de 0,7 e 0,44 nas médias por lingual e por vestibular respectivamente. Este aumento clinicamente é pequeno. Pérét 6 avaliou adolescentes submetidos a protração e retração dos incisivos inferiores. Nos submetidos a retração encontrou alterações na profundidade de sondagem, mas estas não foram clinicamente significativas. Em 2002, Martins et al. 13 compararam a condição periodontal dos incisivos inferiores de 25 pacientes tratados com extração de quatro pré-

36 35 molares com um outro grupo de 25 pacientes sem extrações. Os critérios avaliados foram a profundidade de sondagem, a quantidade de recessão gengival, a relação margem gengival-crista óssea alveolar e o índice de sangramento. Apesar do grupo II ter demonstrado profundidades de sondagem maiores que o grupo I, essas diferenças não ultrapassaram 0,5 mm. Estudos prospectivos com avaliação a longo prazo do tratamento e proservação após a finalização deverão ser realizados com intuito de maior compreensão da influência da técnica ortodôntica nos tecidos periodontais de suporte. CONCLUSÕES O movimento de retração dos dentes ântero-superiores provoca alterações periodontais significativas; no entanto, comportamento da altura, a diminuição da mucosa ceratinizada, não leva a limitação da técnica ortodôntica proposta.

37 36 ABSTRACT Introduction: In orthodontics periodontal conditions is an important factor for the orthodontic treatment. In this meaning, the evaluation of the periodontal health in association with the quantity and quality of the keratinized gingiva are important factors for the teeth movement, that, sometimes, are forgotten during the treatment. The aim of this study was to evaluate the periodontal changes during the en-masse retraction of the upper-anterior teeth with anchor unit in mini-implants Methodology. The same examiner did the measurement of 08 patients (48 teeth) before and after retraction. The measurements were: height and thickeness of keratinized gingiva and probing depth. Results. The study found a decrease of the height of keratinized gingival during retraction (p< 0,0001).There wasn t changes in the gingival thickness in the bucal face there was an increase in the lingual face (p < 0,01). The probing depth increased in the bucal and lingual face (p< 0,01). Conclusions: The changes found in the behavior of the height of the keratinized gingiva showed that the orthodontic technique can be successfully used. Prospective studies must be done.

38 37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Wennström JL. Mucogingival considerations in orthodontics treatment. Seminars in orthodontics. 1996;2: Dorfman HS. Mucogingival changes resulting from mandibular incisor tooth movement. Am. J. Orthod Dentof Orthop. 1978;74: Busschop JL, Van Vliebergh M, De Boever J, Dermaut L. The width of the attached gingiva during orthodontic treatment: a clinical study in humans patients. Am. J. Orthod.1985;87: Maynard JG, Ochsenbein C. Mucogingival problems, prevalence and therapy in children.jounal of Peridontol. 1975;46: Coatoam GW, Behrents RG, Bissada NF. The width of keratinized gingiva during orthodontic treatment: its significance and impact on periodontal status. Jounal of Peridontol. 1981;52: Wennström JL, Lindhe J, Sinclair F, Thilander B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. 1987;14: Pérét ACA. Comportamento periodontal de incisivos inferiores submetidos ao movimento ortodôntico de projeção e de retração em pacientes sob controle de higiene oral. 1999; 179 p. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Lang NP, Löe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972;43: Steiner GG, Pearson JK, Ainamo J. Changes of the marginal periodontium as a result of labial tooth movement in monkeys. J Periodontol 1981;52: Abreu FAM. Estudo clínico do tratamento de recessões periodontais em humanos e avaliação histológica do biomaterial composto de colágeno tipo I em ratos p. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade de Minas Gerais, Belo Horizonte, Yared KFG, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontics proclination in adults. Am. J. Orthod. 2006;130:6.e1-6.e Pacheco J. Condição periodontal de incisivos centrais inferiores, em adultos, relacionada à projeção vestibular após tratamento ortodôntico. 2005; 190 p. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.

39 13. Martins PP, Garib DG, Greghi SLA, Henriques JFC. Lower incisors periodontal evaluation in cases orthodontically treated with four premolars extractions. Rev. Fac. Odontol. Bauru. 2002;10:

40 39 ARTIGO III Alterações dos tecidos moles da face decorrentes da retração dos dentes incisivos. Revisão de literatura. Flávio Rodrigo Vilaça, Élton Gonçalves Zenóbio, Wellington Pacheco RESUMO A atuação do ortodontista nas alterações de posicionamento dentário pode, em algumas situações, proporcionar não apenas a beleza do sorriso, como também alterar o padrão estético da face do paciente. Casos com má oclusões com possibilidade de extração de quatro ou de dois primeiros pré-molares devem ser avaliados levando-se em consideração o aspecto facial do paciente, principalmente em visão de perfil. Planejamentos mais complexos nos quais as extrações podem ser duvidosas, levam a escolha de mecânicas indevidas e empobrecimento da estética da face do paciente. Neste contexto, este estudo revisou a literatura sobre as alterações dos lábios superior e inferior frente ao movimento de retração dos incisivos. Introdução O ortodontista através da movimentação dentária pode propocionar ao paciente uma melhora na estética do sorriso, uma melhora funcional da oclusão e em alguns casos pode levar também a uma alteração facial. A preocupação com a estética facial é constante na ortodontia. Análises foram preconizadas para avaliar a posição dos lábios superior e inferior e buscar um padrão que deva ser almejado pelos profissionais em seu dia a dia.

41 40 Steiner 16 preconizou a linha S, que vai do meio do S do nariz ao Pogônio mole; Ricketts 13 desenvolveu a linha E, da ponta do nariz ao Pogônio mole; Bustone 2, a linha B, que vai do Subnasal mole ao Pogônio mole; Merrifield 9, o ângulo Z, que é formado pelo encontro da linha que vai de Pogônio mole passando pelo lábio mais proeminente, com o plano de Frankfort, entre várias outras. Casos tratados com extração de quatro ou de dois primeiros pré-molares devem ser criteriosamente definidos e levar em consideração o aspecto facial do paciente, principalmente na visão do perfil. Planejamentos com diagnóstico impreciso, podem levar a escolha de mecânicas indevidas e empobrecimento da estética da face do paciente. O objetivo deste estudo é fazer uma revisão de literatura sobre as alterações dos lábios superior e inferior frente ao movimento de retração dos incisivos. REVISÃO DA LITERATURA Em 1961, Bloom 1 estudou as alterações de tecido mole causadas pelo tratamento ortodôntico. Foram avaliados 60 pacientes tratados ortodonticamente, 30 do gênero feminino e 30 do masculino, dos quais 25% foram submetidos a extração de quatro pré-molares. O autor avaliou os lábios superior e inferior, os incisivos superiores e inferiores, o sulco labial superior e o inferior, em relação ao plano palatino. Concluiu-se que, caso haja uma movimentação dos incisivos superiores, o lábio inferior, o superior, e o sulco superior acompanham este deslocamento. Caso o movimento seja dos incisivos inferiores, o sulco inferior e o lábio inferior o acompanham. Três anos mais tarde, Rudee 15, avaliando as mesmas alterações, porém, desta vez, em relação à linha Násio-Pogônio, encontrou que a cada milímetro de movimentação do incisivo superior o lábio superior movimentou 0,34 mm e o inferior 1 mm, enquanto a cada 0,59 mm de movimentação do incisivo inferior, havia 1 mm de movimentação do lábio inferior. Hershey 5, em seu estudo publicado em 1972, avaliou 36 pacientes caucasianos do gênero feminino, sendo que 32 foram submetidos a extração

42 41 de quatro primeiros pré-molares e 4 sem extrações. Os pontos de referência foram medidos em relação à linha Násio-Pogônio, através de uma perpendicular. Através de correlação linear múltipla, foi relatado que a cada milímetro de retração do incisivo superior, há 0,82 mm para o Labrale superius e 0,58 mm para o Labrare inferius. Outra conclusão do artigo foi que o aumento da magnitude da retração dos incisivos superiores diminui a força da correlação entre movimento dos dentes e resposta do lábio. De acordo com os autores, a resposta do tecido mole ao movimento de retração dos incisivos não apresentou diferenças significativas entre os pacientes classe I e classe II. Utilizando uma amostra de pacientes classe II divisão 1ª (n = 30), em 1977, Roos 14 avaliou as alterações de tecido mole após tratamento ortodôntico. As medidas foram feitas em relação a uma perpendicular a linha SN passando por S. A correlação encontrada entre as alterações dos incisivos superiores e os lábios superior e inferior foram pobres. A proporção entre a retração dos incisivos superiores e do lábio superior foi de 1:0,4 mm. Em 1982, Oliver 10 investigou a influência da espessura e da tensão do lábio superior na relação entre a posição dentária e a de tecido mole de pacientes tratados ortodonticamente. Foram investigados pacientes classe II divisão 1ª, tratados com aparelho edgewise. Houve uma correlação entre as alterações ósseas e de tecido mole tanto nos homens como nas mulheres. Essa correlação era maior nos indivíduos com lábios finos e, inexistente nos indivíduos com lábios grossos. Ainda neste ano, Rains e Nanda 12, avaliaram a reação dos lábios superior e inferior à retração dos incisivos maxilares e mandibulares. Foi encontrado que o lábio inferior é mais susceptível que o superior a alterações de posicionamento do incisivo superior. Mudanças do ponto Sulcus superius têm maior correlação com alterações em Labrale superius e inferius que com alterações dos incisivos. Modificações do lábio superior foram relacionadas com alterações tanto dos incisivos superiores como dos inferiores, além do lábio inferior e rotações mandibulares. Mudanças dos incisivos superiores foram correlacionadas com as do Labrale superius, enquanto as alterações dos incisivos inferiores não se correlacionaram nem com lábio superior nem com inferior.

43 42 Já no ano de 1989, Yogosawa 20 estudou 20 pacientes pós-tratamento para avaliar como o tecido mole se relaciona com as alterações durante o tratamento. A amostra possuía 10 pacientes com protrusão maxilar e 10 com biprotrusão. O autor concluiu que a retração do lábio superior é 40% da retração do incisivo superior e a do lábio inferior é 70%. O autor menciona ainda, que os casos de protrusão maxilar apresentam um pouco menos de alteração de tecido mole que os de biprotrusão. Kusnoto e Kusnoto 8 avaliaram os efeitos da retração dos dentes anteriores na posição dos lábios de adultos indonésios tratados ortodonticamente. As telerradiografias pré e pós-tratamento de 40 pacientes, tratados com extração de quatro pré-molares, foram avaliadas. As medidas foram feitas através de um plano de coordenada e abscissa onde o eixo X era uma reta com 7º de inclinação em relação à linha SN e o eixo Y uma perpendicular ao eixo X passando pelo ponto S. Os autores encontraram correlação entre a posição dos incisivos superiores e inferiores com a posição dos lábios superior e inferior. Através de regressão linear múltipla, foi encontrado que, a cada milímetro de retração do incisivo inferior, ocorreu uma retração de 0,6 mm do lábio inferior e de 0,4 mm do superior. No ano seguinte, Erbay et al. 4 compararam as análises de tecido mole de Steiner, Ricketts, Burstone, Sushner, Holdaway e Merrifield. Foi selecionada uma amostra de 44 estudantes turcos, com média de idade de 21 anos e com relação de classe I dentária e esquelética, que foi submetida às análises citadas anteriormente. Os resultados encontrados para a amostra foram: 1- segundo as análises de Steiner e de Ricketts o lábio inferior era retruído; 2- de acordo com Burstone, o lábio superior e o inferior estavam em uma posição normal; 3- conforme as normas de Sushner, criada com base em uma população negra, o lábio superior estava protruído e o inferior retruído; 4- o ângulo Z estava menor que a norma proposta por Merrifield; 5- o valor do lábio inferior estava de acordo com a norma proposta por Holdaway, enquanto os valores da proeminência nasal e do ângulo H estavam maiores. Em 2005, Brock et al. 2 realizaram um estudo longitudinal retrospectivo para avaliar a resposta do lábio superior à retração do incisivo maxilar e verificar o efeito da diferença étnica nesta resposta. As medidas foram realizadas com uma metodologia semelhante à utilizada por Kusnoto e

44 43 Kusnoto 8 citada anteriormente. Foram encontradas diferenças étnicas na alteração do posicionamento do lábio superior. Nos pacientes melanoderme, a cada milímetro de retração dos incisivos superiores houve 0,38 mm de retração do lábio superior, enquanto nos pacientes leocodermas a taxa foi de 1:0,66 mm. Segundo os autores estas diferenças podem ser devido à variação da inclinação dos incisivos e à espessura do lábio ao início do tratamento. As mudanças no tecido mole no grupo de pacientes melanoderme foram mais para inferior enquanto no de pacientes leocoderme foram mais para posterior. Ainda neste ano, Ramos et al. 12 avaliaram as alterações do lábio superior em 16 pacientes classe II divisão I que foram submetidos à extração de primeiros pré-molares superiores. Os pacientes foram divididos em dois grupos, I- com selamento labial em repouso e II que não apresentava selamento labial. Como resultados, os autores encontraram que os dois grupos se comportaram de maneira semelhante à retração dos incisivos superiores. A taxa de retração encontrada foi de 1:0,75 mm para o grupo I e de 1:0,70 mm para o grupo II. Em 2006, Yasutomi et al. 19 estudaram as alterações dos lábios superior e inferior de adultos japoneses com biprotusão após tratamento ortodôntico. Neste trabalho, também foi usado o sistema de coordenadas como o de Kusnoto e Kusnoto 8 e de Brock 2 mas, além das medidas horizontais, foram realizadas avaliações verticais. 38 pacientes foram submetidos à extração de 4 primeiros pré-molares. A regressão linear múltipla mostrou que a cada milímetro de retração dos incisivos superiores houve 0,22 mm de retração do lábio superior e 0,76 mm do lábio inferior. As alterações no tecido mole de pacientes classe II divisão, 1 submetidos a retração em massa dos dentes ântero-superiores, foram objeto de estudo de Upadhyay et al. 17 no ano de Os dados da amostra (n=27) foram avaliados em relação à linha E. Os autores encontraram uma retração de 2,41 mm e de 2,73 mm para os lábios superior e inferior respectivamnte. Upadhyay et al. 18, no ano seguinte, executou um estudo usando a mesma mecânica para o tratamento, agora, da biprotrusão, com extração de primeiros pré-molares e retração em massa dos dentes anteriores nos dois arcos. Utlizando novamente a linha E, as alterações de tecido mole foram comparadas com um grupo controle que submeteu-se a retração, porém, não

45 44 utilizou mini-implantes, e sim, mecânicas convencionais de ancoragem. Como resultados, o lábio superior sofreu uma retração significativa, mas esta não foi diferente do grupo controle. Já o lábio inferior também apresentou uma retração significativa e além disso, apresentou alterações em comparação ao grupo controle. Jamilian et al. 7, em 2008, observaram as telerradiografias laterais de 20 pacientes e avaliaram as alterações faciais durante o tratamento ortodôntico com extrações de quatro pré-molares e aparelho edgewise convencional. As medidas foram feitas através de um plano de coordenada e abscissas 2,8,19. Houve uma redução estatisticamente significativa da protusão do lábio superior e do inferior de 2,7 mm e 2,9 mm respectivamente. Foi encontrada correlação positiva entre as alterações dos incisivos superiores e inferiores e as dos lábios inferior e superior. Através de regressão linear múltipla foi encontrado que a cada milímetro de retração do incisivo inferior, ocorreu uma retração de 0,62 mm do lábio inferior e a cada milímetro de retração do incisivo superior houve 0,63 mm de retração do lábio superior. Hodges et al. 6, em 2009, estudaram as alterações de tecido mole em pacientes adultas e adolescentes brancas do sexo feminino. Foram 46 adultas e 109 adolescentes classe I tratadas com extração de primeiros pré-molares superiores e inferiores. Para as medidas foi utilizado o mesmo plano de coordenadas citado anteriormente 2,7,8,18. A quantidade de retração encontrada foi maior nas adultas que nas adolescentes. Discussão A literatura mostra uma relação entre a retração dos incisivos e as alterações de tecidos moles. Os lábios superiores e inferiores acompanham a movimentação dos dentes anteriores, podendo proporcionar ao paciente uma melhora no perfil, principalmente de pacientes com biprotrusão. Porém, existe uma divergência em relação a quantidade de movimentação dos tecidos moles. Autores utilizando a mesma metodologia de medidas obtiveram resultados diferentes: Kusnoto e Kusnoto 8 conseguiram 0,38 mm de retração do lábio

46 45 superior em pacientes da raça negra, enquanto nos pacientes da raça caucasiana a taxa foi de 1:0,66 mm, Yasutomi et al. 19 encontrou 0,22 mm de retração do lábio superior e 0,76 mm do lábio inferior, Jamilian et al. 7, encontrou 0,62 mm do lábio inferior e 0,63 mm de retração do lábio superior, para cada milímetro de retração dos incisivos superiores. Concusão Apesar da concordância da literatura em relação a alteração dos tecidos moles durante a retração, há uma discordância em relação à magnitude destas alterações. Portanto, são necessários mais estudos prospectivos controlados.

47 46 ABSTRACT The work of the orthodontist with teeth movements sometimes can give the patient more than a beautiful smile. The professional can, in certain cases, change the esthetics of the face of the patient. Cases that the that the patient has the possibility of extraction of four first premolars must be watched out considering facial aspects of the patient, especially in profile view. Complex cases, that extraction must be doubtful, lead the orthodontist to choices that can, in the worst case, deteriorate the facial esthetic of the patient. The aim of this study was to make a revision about the changes of the upper and lower lips by the retraction of the incisors.

48 47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BLOOM, L. A. Perioral profile changes in orthodontic treatment.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 47, n. 5 p , BROCK II, R. A.; TAYLOR, R. W.; BUSCHANG, P. H.; BEHRENTS, R. G. Ethnic differences in upper lip response to incisor retraction.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 127, n. 6, p , BURSTONE, C. J. Lip posture and its significance in treatment planning.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 53, p , ERBAY, E. F.; CANIKLIOGLU, C. M.; ERBAY, S. K. Soft tissue profile in Anatolian Turkish adults: Part I. Ealuation of horizontal lip position using different soft tissue analyses.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis v. 121, n. 1, p , HERSHEY, H. G. Incisor tooth retraction and subsequent profile change in postadolescent femal patient.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v.61, n. 1, p , HODGES, A.H.; ROSSOUW, P.E.; CAMPBELL, P. M.; BOLEY, J.C.; ALEXANDER, R. A.; BUSCHANG P. H. Prediction of lip response to four first premolar extractions in white female adolescents and adults. Angle Orthod. Chicago, v. 79, n. 3, p , JAMILIAN, A.; GHOLAMI, D.; TOLIAT, M.; SAFAEIAN, S. Changes in facial profile during orthodontic treatment with extraction of four first premolars. Orthodontic Waves doi: /j.odw KUSNOTO, J.; KUSNOTO, H. The effect of anterior tooth retraction on lip position of orthodontically treated adult Indonesians.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 120, n. 3, p , MERRIFIELD, L. L. The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 52, p , OLIVER, B. M. The influence of lip thickness and strain on upper lip response to incisor retraction.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 82, n. 2, p , RAINS, M. D.; NANDA, R. Soft-tissue changes associated with maxillary incisor retraction. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 127, n. 6, p , 2005

49 RAMOS, A. L.; SAKIMA, M. T.; PINTO, A. S.; BOWMAN, S. J. Upper lip changes correlated to maxillary incisor retraction A metallic implant study. Angle Orthod. Chicago v. 75, n. 4, p , RICKETTS, R. M. Planning treatment on the basis of the facial pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod. Chicago, v. 27, p , ROOS, N. Soft-tissue profile changes in Class II treatement.. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 72, n. 2, p , RUDEE, D. A. Proportional profile changes concurrent with orthodontic therapy. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 50, n. 6, p , STEINER, C. C. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 46, p , UPADHYAY, M.; YADAV, S; NAGARAJ, K.; NANDA, R. Dentoeskeletal and soft tissue effects of mini-implants in Class II division 1 patients. Angle Orthod. Chicago, v. 79,n. 2, p , UPADHYAY, M.; YADAV, S.; NAGARAJ, K.; PATIL, S. Treatment effects of mini-implants for em-masse retraction of anterior teeth in bialveolar dental protrusion patientes: A randomized controled trial. Am. J. Orthod Dentof Orthop. St. Louis, v. 134, n. 1, p.18-29, 2008., 19. YASUTOMI, H, IOI, H., NAKATA, S., NAKASIMA, A., COUNTS, A. L. Effects of retraction of anterior teeth on horizontal and vertical lip positions in Japanese adults with the bimaxillary dentoalveolar protrusion. Orthodontic Waves. v. 65, p doi: /j.odw YOGOSAWA, F. Predicting soft tissue profile changes concurrent with orthodontic treatment. Angle Orthod. Chicago, v. 60, n. 3, p , 1989.

50 49 ARTIGO IV Alterações dos tecidos moles da face decorrentes da retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorados em mini-implantes. Flávio Rodrigo Vilaça, Élton Gonçalves Zenóbio, Wellington Pacheco RESUMO Introdução: Além de trabalhar com movimentação dentária, o ortodontista deve privilegiar o aspecto facial de seus pacientes. É importante intervir em uma má oclusão consciente do papel que os dentes exercem na estética da face. É de extrema importância que o tratamento proporcione ao paciente um sorriso harmônico com seu rosto. Este estudo avaliou os efeitos sobre o tecido mole da retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorados em miniimplantes. Metodologia: A amostra consistiu de 16 pacientes. Foram feitas duas telerradiografias laterais, sendo uma ao início da retração e outra ao término. Nestas, foi traçado um sistema de duas coordenadas: uma linha com uma inclinação de 7º em relação à linha SN e uma perpendicular à anterior passando pelo ponto Sela. Foram medidas as distâncias lineares dos pontos, Ls (lábio superior), Is (incisivos superiores), Li (lábio inferior), Ii (incisivos inferiores), através de uma reta perpendicular a esta linha. Resultados: Houve uma retração estatisticamente significativa do lábio superior e do inferior que foi correlacionada com a retração do incisivo superior. A taxa de retração foi de 1:0,35 mm e 1:0,21mm para o lábio superior e inferior respectivamente. Conclusões: Os resultados obtidos neste estudo vão de encontro aos achados na literatura, com uma retração do lábio superior de em média 2,8 mm e do inferior de 3,8 mm. A cada milímetro de retração do lábio superior é obtida uma retração de 0,35 mm do lábio superior e de 0,21 mm do lábio inferior.

51 50 INTRODUÇÃO Além de trabalhar com movimentação dentária, o ortodontista deve privilegiar o aspecto facial de seus pacientes. O profissional deve intervir em uma má oclusão consciente do papel que os dentes exercem na estética da face. É de extrema importância que o tratamento proporcione ao paciente um sorriso harmônico com seu rosto. Uma intervenção ortodôntica que tem grande influência na composição facial é o movimento de retração dos incisivos superiores e inferiores. Os lábios superior e inferior estão suportados pelos incisivos, portanto quando há um movimento para posterior destes dentes, há uma concomitante alteração de posicionamento dos lábios. Este movimento é interessante para pacientes com biprotrusão, onde é realizada a extração de pré-molares, na busca de espaço para a retração dos dentes anteriores e melhora do padrão facial do paciente. A preocupação com esta alteração é notória e constante, pois há na literatura várias análises de tecido mole, como a de Holdaway 1, de Burstone 2, de Ricketts 3, de Merrifield 4, de Steiner 5, entre outras, que buscam um padrão que deva ser almejado pelos ortodontistas em sua prática clínica. Autores avaliam estas alterações antes e após a retração e buscam uma previsão da quantificação das alterações, Rudee 6, em 1964, Hershey 7, em 1972, Kusnoto e Kusnoto 8, em 2001, são alguns exemplos. Com o advento dos mini-implantes e da ancoragem esquelética, têm-se tornado comum a retração em massa dos dentes anteriores. Nesse caso algumas alterações são feitas na mecânica convencional esperando-se uma potencialização do movimento de retração dos dentes anteriores, sem falar na diminuição do tempo de tratamento. Entretanto, poucos estudos relatam o efeito da retração em massa dos dentes ântero-superiores ancorados em miniimplantes no tecido mole do paciente, Desta forma, este estudo busca esclarecer estes itens.

52 51 MATERIAL E MÉTODOS Amostra A amostra consiste de 16 pacientes portadores de má-oclusão de Classes I ou II com necessidade de extrações dos primeiros pré-molares superiores, tratados ortodonticamente na clínica de ortodontia da PUC Minas. Protocolo de Tratamento No arco superior foram instalados implantes ortodônticos com a dimensão de 1.3mm de diâmetro e 11mm de comprimento do fabricante NEODENT no espaço entre as raízes dos segundos pré-molares e primeiros molares superiores. Após alinhamento e nivelamento prévio, a retração dos dentes ântero-superiores realizou-se por mecânica de deslize, com ancoragem ortodôntica em mini-implantes. Utilizou-se, na arcada superior, um fio retangular 0.18 x 0.25 de aço, com ganchos feitos com fio retangular 0.17 x 0.25 de aço e soldados entre os incisivos laterais e os caninos superiores, possibilitando uma aplicação de força paralela, por meio de mola de níqueltitânio do fabricante GAC (New York) com força média de 200 gramas utilizada diretamente do gancho soldado no arco até o implante ortodôntico. O movimento de retração foi iniciado trinta dias após a instalação dos implantes ortodônticos (Neodent Curitiba)(Figuras 1 e 2).

53 52 FIGURAS 1 e 2: Protocolo de tratamento com arco de retração instalado e ancoragem em mini-implantes. Medidas Cefalométricas Foram feitas duas telerradiografias laterais uma ao início da retração (T 0 ) e outra ao término (T 1 ). Nestas, foi traçado um sistema de duas coordenadas em relação à base do crânio e a maxila: uma linha com uma inclinação de 7º em relação à linha SN e uma linha perpendicular à anterior passando pelo ponto S. Foram medidas as distâncias lineares dos pontos, Ls (lábio superior), Is (incisivos superiores), Li (lábio inferior), Ii (incisivos inferiores), através de uma reta perpendicular a esta linha (Figura 3). Figura 3 Desenho anatômico com planos de referência, pontos e linhas de medidas.