Análise do Perfil Facial*. Parte 2

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1 Análise do Perfil Facial*. Parte 2 Analysis of the Facial Profile. Part 2 Leandro Caldeira Pereira ** Luiz Fernando Eto *** Resumo: O artigo pretende abordar diversas análises do perfil facial existentes, demonstrando os conceitos e medidas utilizados, visando facilitar o diagnóstico e o planejamento para que alterações adversas possam ser evitadas e benefícios possam ser obtidos na região de tecido mole da face com o tratamento ortodôntico. Palavras chave: Análise do perfil facial. Tratamento ortodôntico. * Baseado em monografia para obtenção do titulo de especialista em Ortodontia. **Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Universidade de Itaúna MG *** Professor do curso de Ortodontia e Ortopedia Facial da Universidade de Itaúna- MG. Especialista e Mestre em Ortodontia pelo COP/PUC-MG. 1- INTRODUÇÃO A estética facial assim como a apreciação dos elementos que compõem uma face agradável são termos abordados desde a pré-história. Preocupação com a harmonia e atratividade facial vem desde os tempos antigos com os egípicios, gregos e tais conceitos de beleza eram expressos em esculturas como a de David feita por Michelângelo no período renascentista (PECK e PECK, 1970). No início do século, ANGLE (1907) já preocupado em obter uma estética facial satisfatória, declarou que uma boa oclusão dentária deveria apresentar todos os dentes situados em suas corretas posições, a fim de nos propiciar uma face harmoniosa e equilibrada. Entretanto, esta maneira de avaliar o equilíbrio e a harmonia da face era bastante subjetiva. A partir dos estudos de BROADBENT (1931) sobre cefalometria radiográfica, onde ele desenvolveu um aparelho denominado cefalostato para a fixação da cabeça do paciente

2 e que permitia a obtenção de radiografias com um mínimo de distorção, maior ênfase passou a ser dada à análise dos tecidos moles e duros da face. Posteriormente, com o advento das radiografias cefalométricas, surgiram diversas análises cefalométricas como as de TWEED (1946), DOWNS (1948), STEINER (1953) no intuito de se determinar medidas que pudessem ajudar o ortodontista durante o planejamento de um caso clínico. Neste momento inicial da cefalometria pouco se falava com relação ao perfil de tecido mole, preocupando-se mais com o posicionamento dos dentes em suas bases ósseas como forma de se obter uma harmonia facial satisfatória. Mas não demorou muito até o surgimento de análises específicas do tecido mole como as de RICKETTS (1957), BURSTONE (1958), STEINER (1962), MERRIFIELD (1966), PECK e PECK (1970), HOLDAWAY (1983). Com o crescente avanço e aprimoramento das técnicas ortodônticas bem como da ortopedia funcional e da cirurgia ortognática, a análise estética do perfil passou a ser de extrema importância no planejamento de um caso clínico, muitas vezes determinando ou alterando a conduta de tratamento. Apesar de ser um assunto subjetivo, tais conceitos e medidas nos são bastante úteis, pois nos permitem ter um parâmetro do que se considera um perfil agradável, ao mesmo tempo que nos auxilia no complemento do diagnóstico. 2- ANÁLISE DAS ESTRUTURAS QUE COMPÕEM O PERFIL FACIAL Durante alguns anos, os estudos ortodônticos tiveram como objetivo maior o correto posicionamento das estruturas dentárias e esqueléticas entre si e destas com o crânio, como forma de se chegar a um perfil esteticamente agradável. Toda a filosofia do tratamento ortodôntico era centralizada apenas em tecido duro (dentário ou esquelético). Procurando mudar esta forma de pensamento, diversas análises foram elaboradas no intuito de se obter medidas específicas do perfil de tecido mole, pois, muitos desses autores que se baseavam apenas em medidas de tecido duro buscando alcançar um perfil ideal, passaram a reavaliar seus casos e perceberam que a análise de medidas dentárias e

3 esqueléticas isoladas muitas vezes conduzem a resultados insatisfatórios do ponto de vista estético facial. 2.1 Avaliação do lábio superior e inferior Após a introdução de seu plano estético RICKETTS (1957) revelou através de fotografias de modelos que o lábio inferior encontrava-se aproximadamente 2 mm atrás do plano estético (Ponta do nariz ao mento) e o lábio superior 4 mm posteriormente ao mesmo, enquanto para os homens o lábio superior deveria estar levemente retraído. Na intenção de verificar a espessura do lábio superior RIEDEL (1957) mediu a distância da superfície labial do incisivo superior mais protruído para o ponto mais proeminente do tecido mole do lábio superior. Valor médio = mm, variando de 5.0 a 14.5 mm. O mesmo foi feito para o lábio inferior, encontrando um valor médio de mm com uma variação de 8.5 a 16.0 mm. As garotas que apresentaram medidas menores que 9 e 10 mm para os lábios superiores e inferiores respectivamente, demonstraram tensão labial durante o selamento. NEGER (1959) mediu o relacionamento angular entre labrale superior e labrale inferior através do ângulo SNI (média de 2 a 7 graus), o relacionamento de labrale superior e pogônio através do ângulo SNPg (média de 4 a 12 graus) e o relacionamento de labrale inferior e pogônio através do ângulo INPg (média de 2 a 8 graus). A figura seguinte demonstra estes relacionamentos:

4 FIGURA 1 Ângulos do perfil facial segundo Neger. FONTE Neger, p. 743 De acordo com MERRIFIELD (1966), a espessura do lábio superior é determinada como uma medida linear de próstio ao ponto mais anterior do vermelhão do lábio superior. Valor médio = mm, variando de 9 a 18 mm (FIGURA 2). Nas 10 amostras mais agradáveis de cada um dos 3 grupos, 29 demostraram o lábio superior tangente à linha do perfil e apenas um demonstrou o lábio superior 0.5 mm atrás da linha do perfil. Dezenove dos 30 casos também tinham o lábio inferior tangente à linha do perfil. Dez casos demonstraram o lábio inferior atrás da linha, mas nunca ultrapassando 2 mm. FIGURA 2 - Espessura do lábio superior segundo Merrifield. FONTE Merrifield, p BURSTONE (1967) demonstrou um método para se avaliar o comprimento dos lábios baseado numa amostra de pacientes considerados normais. O comprimento do lábio superior é medido de subnasal a estômio e o comprimento do lábio inferior é medido de estômio a gnátio (FIGURA 3). A média do comprimento do lábio superior e inferior respectivamente para indivíduos do sexo masculino é de 23.8 mm e 49.9 mm e para indivíduos do sexo feminino é de 20.1 mm e 46.4 mm respectivamente.

5 FIGURA 3 Comprimento labial superior e inferior segundo Burstone. FONTE Burstone, p Outro método proposto por BURSTONE (1967) para avaliar o comprimento relativo dos lábios é medir a distância da borda inferior do lábio superior à ponta da borda incisal. Esta medida é feita em ângulo reto ao plano palatal. Numa face normal o incisivo superior projeta inferiormente 2.3 mm da borda inferior do lábio superior, com um desvio padrão de 1.9 mm. Novamente BURSTONE (1967), se propôs a determinar a protrusão e retrusão labial medindo a distância linear perpendicular do plano subnasal-pogônio ao ponto mais proeminente dos lábios superior e inferior (FIGURA 4). O valor médio para o lábio superior é de 3.5 mm com desvio padrão de 1.4 e para o lábio inferior a média é de 2.2 mm com desvio de 1.6 mm.

6 FIGURA 4 Medida da protrusão labial segundo Burstone. FONTE Burstone, 1967.p LINES et al. (1978) mediram a proeminência do ângulo interlabial tanto para homens quanto para mulheres. O valor médio para homens é de 170 graus e para mulheres 160 graus caracterizando um ângulo mais agudo nas mulheres (FIGURA 5). FIGURA 5 Ângulo de proeminência interlabial segundo Lines et al. FONTE Lines et al., p LEGAN e BURSTONE (1980) avaliaram a posição dos lábios ânteroposteriormente por meio de uma linha passando através de subnasal até pogônio. A quantidade de protrusão ou retrusão labial é medida como uma distância linear perpendicular desta linha até o ponto mais proeminente de ambos os lábios. O valor médio encontrado para esta medida com relação ao lábio superior é de 3 mm +/- 1 e para o lábio inferior o valor médio é de 2 mm +/- 1. SCHEIDEMAN et al. (1980) avaliaram o posicionamento dos lábios através de uma linha vertical natural perpendicular a uma linha postural natural passando por subnasal. Encontraram o lábio superior situado levemente anterior a esta linha (1.0 mm para homens e 1.4 mm para mulheres) e que o lábio inferior se encontrava posterior à mesma (- 1.4 mm para homens e 0.6 mm para mulheres) (FIGURA 6).

7 FIGURA 6 Medida do posicionamento labial segundo Scheideman et al. FONTE Scheideman et al., p Para RICKETTS (1981) a distância do lábio inferior para a linha estética E (ponta do nariz ao queixo) é um indicador da protrusão do lábio inferior. Valor ideal aos 3 anos = 0 mm, +/- 2mm; 15 anos = - 3 mm +/- 2 mm, diminuindo 0,25 por ano ou 1,25 a cada 5 anos. Para o lábio superior este encontra-se 2 mm mais atrás da linha do que o lábio inferior. De acordo com HOLDAWAY (1983), a espessura do lábio superior é medida próxima à base do processo alveolar, cerca de 3 mm abaixo do ponto A. Valor ideal = 15 mm. Outra medida utilizada pelo autor é o da tensão labial. Mede-se a espessura do lábio ao nível da borda do vermelhão (FIGURA 7). Valor ideal = 13 a 14 mm. Uma excessiva diminuição é indicativa de afinamento do lábio superior quando distendido sobre os dentes protruídos. Altura vertical excessiva pode produzir mais do que 1 mm de diminuição devido à distensão labial. Quando a espessura na borda do vermelhão é maior do que a espessura básica, isto indica geralmente falta de crescimento vertical da parte inferior da face com mordida profunda resultando num excesso labial.

8 FIGURA 7 Medida da espessura do lábio superior segundo Holdaway. FONTE Holdaway, p. 8. Uma outra medida para se avaliar a proeminência do lábio superior em relação às outras estruturas do tecido mole foi elaborada por HOLDAWAY (1983). É uma medida angular da linha H ( pogônio mole ponto mais proeminente do lábio superior) para a linha Na-Po de tecido mole (FIGURA 8). O valor ideal para esta medida é de 10 graus quando a convexidade do perfil é 0 mm. O ângulo H foi originalmente elaborado em relação à linha NB. Já o ângulo atual é medido pela intersecção da linha H com a linha Násio-Pogônio, pois atua em uma área de maior variabilidade que é a área do queixo. FIGURA 8 Ângulo H de Holdaway. FONTE Holdaway, p. 17.

9 HOLDAWAY (1983) determinou que a posição ideal do lábio inferior à linha H é de 0 a 0.5 mm anterior, podendo variar de 1 mm atrás para 2 mm à frente da linha H (FIGURA 9). Uma medida maior do que 1 mm e com as outras medidas razoavelmente boas é indicativo de incisivos inferiores posicionados lingualmente, podendo ser resultado de tratamento ortodôntico, esfoliação prematura de caninos decíduos ou mesmo perda precoce de molares permanentes. Quando o lábio inferior está mais do que 2 mm além da linha H, indica que pelo menos os incisivos superiores estão protruídos e um excessivo overbite e/ou overjet estão presentes. FIGURA 9 Distância do lábio inferior para a linha H de Holdaway. FONTE Holdaway, p. 13. A falta de queixo também pode fazer com que a extremidade inferior da linha H posicione-se muito para trás, de maneira que o lábio inferior fique muito anterior à linha H. De acordo com GENECOV, SINCLAIR e DECHOW (1990) aos 7 anos de idade a espessura de tecido mole na região do lábio superior foi de 1 a 2 mm mais fina nas mulheres do que nos homens. Aos 17 anos, esta tendência tornou-se clara com as mulheres apresentando uma espessura de lábio superior de 2 a 3 mm mais fina do que os homens. Já o lábio inferior aos 7 anos encontrava-se 1.6 mm mais fino do que nos homens e terminou aos 17 anos com deficiência similar. No entanto, a maior parte do aumento de 3.2 mm na espessura do lábio inferior ocorreu dos 7 aos 12 anos, enquanto nos homens um aumento similar de 3 mm foi quase todo distribuído nos dois períodos de tempo.

10 2.2 - Contorno do sulco maxilar RIEDEL (1957) mediu a distância do ponto A para a curvatura mais interna do tecido mole entre o nariz e o lábio superior e encontrou uma distância média de mm com uma variação de 10.5 a 16 mm. Como proposto por BURSTONE (1958), o contorno do sulco maxilar é formado pela união de subnasal, sulco labial superior e labrale superior. Valor médio = 43.1 graus e desvio padrão de 10 graus (FIGURA 10). FIGURA 10 - Ângulo do sulco maxilar segundo Burstone. FONTE Burstone, p. 8. BOWKER e MEREDITH (1959) avaliaram a distância linear da linha násiopogônio até a concavidade do lábio superior e encontraram na idade de 5 anos um valor médio de 14,6 mm e na idade de 14 anos um valor médio de 16,9 mm. Segundo PECK e PECK (1970) este sulco nos fornece informação com relação à tensão do lábio superior. Lábios tensos tendem a deixar este sulco mais raso. Já lábios flácidos tendem a acentuar esta curva. Para HOLDAWAY (1983), a profundidade do sulco maxilar é medida pela distância deste sulco a uma perpendicular a Frankfort passando pela borda do vermelhão do lábio superior (FIGURA 11). O valor ideal é de 3 mm com uma variação de 1 a 4 mm.

11 FIGURA 11 Profundidade do sulco maxilar segundo Holdaway. FONTE Holdaway, p.6. Nos casos com alta convexidade esquelética, associadas com ângulo goníaco obtuso e face inferior longa, ou nos casos com lábios muito finos pode ser necessário deixar a medida em 1 mm. Com altura de face menor, queixo mais proeminente e lábios superiores mais longos e espessos, uma medida acima de 4 mm pode não ser excessiva. Segundo o autor, esta medida é útil nos casos que apresentam perfis muito convexos onde uma medida para a linha H é enganosa por causa das mudanças na inclinação desta linha em faces altamente convexas e côncavas. 2.3 Contorno do sulco mandibular O ângulo formado por labrale inferior, sulco labial inferior e pogônio mole ou mento nos fornece o contorno do sulco mandibular (BURSTONE, 1958). Valor médio = 58 graus e com desvio padrão de 11.7 graus (FIGURA 12).

12 FIGURA 12 - Ângulo do sulco mandibular segundo Burstone. FONTE Burstone, p. 8. BOWKER e MEREDITH (1959) mediram a distância da linha násio-pogônio até o contorno do sulco mandibular encontrando um valor médio de 9,6 mm aos 5 anos e 9,7 mm aos 14 anos de idade. Segundo o estudo de LINES et al. (1978) o ângulo do sulco labial inferior é mais profundo nos homens do que nas mulheres. O valor médio deste ângulo é de 130 a 140 graus. Para LEGAN e BURSTONE (1980) o contorno do sulco mandibular é medido da profundidade do sulco perpendicular à linha labrale inferior (Li) - pogônio (Pg ). O valor médio para esta medida é de 4mm +/-2. HOLDAWAY (1983) utiliza a distância da linha H até o ponto de maior curvatura entre a borda do vermelhão do lábio inferior e o queixo de tecido mole (FIGURA 13).

13 FIGURA 13 Distância do sulco inferior à linha H de Hodaway. FONTE Holdaway,1983. p. 16. É um indicador de como nós alteramos a inclinação dos dentes ântero-inferiores. Conforme o autor, procedimentos de nivelamento com fios redondos podem causar inclinações linguais das raízes dos incisivos inferiores com acompanhamento do ponto B, acentuando o sulco mandibular já excessivo e um queixo proeminente. Por outro lado, quando os incisivos inferiores são intruídos e retraídos com torque labial de raiz, resultam num lábio inferior com pouca forma na região do sulco inferior Espessura do pogônio de tecido mole De acordo com BOWKER e MEREDITH (1959) a espessura do queixo mole é medida como a distância linear da linha násio-pogônio ao ponto mais anterior do mento de tecido mole. Segundo o autor, o valor médio desta medida aos 5 anos de idade é de 11,3 mm e 12,3 mm aos 14 anos.

14 Para MERRIFIELD (1966), a espessura do queixo é determinada como uma medida linear do queixo ósseo anterior à linha NB mais a distância até pogônio mole. O valor médio encontrado é de mm, com uma variação de 12 a 20 mm (FIGURA 14). FIGURA 14 - Espessura do queixo segundo Merrifield. FONTE Merrifield, p As mulheres no grupo tratado ortodonticamente apresentaram uma espessura de queixo total (ósseo e mole) igual ou maior que a espessura do lábio superior. Os homens exibiram uma espessura do lábio superior maior do que a espessura do queixo total. Já no grupo não tratado, o contrário foi verdade. De acordo com os estudos de LINES et al. (1978) o valor médio do ângulo de proeminência do queixo tanto para homens quanto para mulheres variou entre 0 e +4 graus sendo que os homens apresentaram um queixo mais proeminente. Este ângulo é formado pela intersecção de uma linha partindo do ponto médio da base do nariz passando por labrale superior e outra linha com mesma origem passando por labrale inferior (FIGURA 15).

15 FIGURA 15 Ângulo de proeminência do queixo segundo Lines et al. FONTE Lines et al., p Para LEGAN e BURSTONE (1980) a posição do pogônio é avaliada através de uma linha paralela ao plano de referência horizontal (HP) e perpendicular à uma outra linha partindo de glabela. O valor médio para esta medida é de 0 mm +/- 4 mm (FIGURA 16). FIGURA 16 Medida da projeção do pogônio mole segundo Legan e Burstone. FONTE Legan e Burstone, p SCHEIDEMAN et al. (1980) avaliando suas medidas, encontraram que a posição do queixo de tecido mole das mulheres é tão proeminente quanto a dos homens. Esta análise é determinada medindo a proeminência horizontal do queixo de tecido mole relativo a uma

16 linha natural vertical perpendicular à postural horizontal através de subnasal. No presente estudo o queixo estava situado posteriormente a esta linha 4.5 mm e 4.2 mm para homens e mulheres respectivamente (FIGURA 17). FIGURA 17 Medida da projeção do pogônio mole segundo Scheideman et al. FONTE Scheideman et al., p Segundo HOLDAWAY (1983) para determinar esta espessura mede-se a distância entre as duas linhas verticais que representam os planos faciais em tecido duro e mole. O valor médio é de 10 a 12 mm (FIGURA 18). FIGURA 18 Espessura do pogônio mole segundo Holdaway. FONTE Holdaway, p. 17.

17 Conforme analisado por GENECOV, SINCLAIR e DECHOW (1990) a espessura do queixo de tecido mole nas mulheres em T1 (7 a 9 anos) foi maior do que nos homens. Aos 17 anos de idade as mulheres demonstraram um pequeno aumento de 1.6 mm ao passo que os homens apresentaram um aumento de 2.4 mm acima deste período. Como resultado, ambos os sexos apresentaram com espessura do queixo similares aos 17 anos. 2.5 Linha queixo pescoço De acordo com LEGAN e BURSTONE (1980) o ângulo pescoço-face inferior (Sn-Gn -C) é formado pela intersecção das linhas Sn-Gn e Gn -C. Segundo os autores uma apreciação deste ângulo é crítica no plano de tratamento para corrigir as displasias faciais ântero-posteriores. Um ângulo obtuso sugere ao clínico não usar procedimentos que reduzam a proeminência do queixo. O valor médio para esta medida é de 100 graus +/- 7 graus (FIGURA 19). FIGURA 19 Ângulo queixo-pescoço segundo Legan e Burstone. FONTE Legan e Burstone, p Outra característica analisada pelos autores foi a proporção das distâncias entre subnasalgnátio e ponto cervical-gnátio a qual é normalmente um pouco maior do que 1. Se esta proporção torna-se maior do que 1, o paciente tem um pescoço relativamente curto e a projeção anterior do queixo não deveria ser reduzida.

18 Segundo ARNETT e BERGMAN (1993) esta linha é representada pela distância da junção pescoço-região submandibular até o mento. Esta medida é muito importante no planejamento de cirurgias ortognáticas realizadas na mandíbula. Um paciente que apresenta uma linha queixo-pescoço curta não é um bom candidato ao retroposicionamento mandibular ao contrário de um paciente que apresente esta linha com um comprimento longo. Freqüentemente um retroposicionamento mandibular é necessário com aumento do mento para equilibrar os lábios com o queixo e manter o comprimento desta linha. Enfim, os lábios aumentam tanto em comprimento quanto em espessura durante o crescimento (SUBTELNY, 1959; BOWKER e MEREDITH, 1959; SUBTELNY, 1961; MAMANDRAS, 1988) enquanto outros trabalhos verificaram que com o crescimento ocorre uma retrusão dos lábios (NANDA et al., 1989; ZYLINSKI, NANDA e KAPILA, 1992; FORMBY, NANDA e CURRIER, 1994). Esta retrusão provavelmente é evidenciada quando se analisa o perfil como um todo, ou seja, incluindo o crescimento do nariz e mento. Avaliando de forma isolada, os lábios apresentam um aumento efetivo em seu comprimento. Segundo SUBTELNY (1961) e NANDA et al. (1989), tanto o lábio superior quanto o inferior têm crescimento contínuo em ambos os sexos até os 15 anos. Para MAMANDRAS (1988) o crescimento na região dos lábios nas mulheres ocorre dos 10 aos 14 anos e nos homens dos 10 aos 16 anos. Na região do mento de tecido mole, alguns pesquisadores demonstraram haver um aumento nesta área (BURSTONE, 1959; SUBTELNY, 1959; HAMBLETON, 1964; BISHARA et al., 1984; FORMBY, NANDA e CURRIER, 1994). Observações diferentes foram feitas por FORMBY, NANDA e CURRIER (1994) que demonstraram haver uma diminuição na região de pogônio mole nas mulheres. Portanto, com o crescimento muitas modificações ocorrem no perfil. Ciente destas alterações, o ortodontista pode juntamente com o tratamento ortodôntico propiciar ao paciente uma estética facial agradável. 3- CONCLUSÃO O trabalho foi elaborado no intuito de propiciar aos ortodontistas e demais profissionais da área, uma visão do que é considerado por diversos pesquisadores o

19 conceito de um perfil esteticamente agradável. Foi dada maior ênfase ao aspecto visual através das análises e suas medidas, como forma de facilitar o entendimento e a comunicação entre os profissionais para que os mesmos possam demonstrar as mudanças proporcionadas pelo tratamento, bem como pelas cirurgias ortognáticas e aparelhos funcionais. Entretanto, não devemos centralizar nossas atenções somente às análises e suas medidas. É fundamental também conhecermos como as alterações no perfil se processam com o crescimento e o desenvolvimento e também com o tratamento ortodôntico. Enfim, apesar da subjetividade do assunto, estas análises nos servem como um guia para nos levar à busca pela harmonia das características faciais e estéticas. Summary: This work intends to approach the several analysis of the facial profile existent to demonstrate the concepts and used measures, seeking to facilitate the diagnosis and the planning so that adverse alterations can be avoided and benefits can be obtained in the area of soft tissue of the face with the ortodontic treatment. Key words: Analysis of the profile soft tissue. Treatment orthodontic.

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