COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL NUMÉRICA E CEFALOMÉTRICA

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS JORGE HIROSHI ISHISAKI COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL NUMÉRICA E CEFALOMÉTRICA ARARAS NOVEMBRO/2005

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3 1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS JORGE HIROSHI ISHISAKI CIRURGIÃO DENTISTA COMPARAÇÃO ENTRE ANÁLISE FACIAL NUMÉRICA E CEFALOMÉTRICA Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Mário Vedovello Filho vedovellorto@terra.com.br Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Cesar R. Chiavini pchiavini@hotmail.com ARARAS NOVEMBRO/2005

4 2 Campus Universitário Duse Rüegger Ometo UNIARARAS CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO FOLHA DE APROVAÇÃO A Dissertação intitulada: Comparação entre Análise Facial Numérica e Cefalometrica, apresentada a UNIARARAS Centro Universitário Hermínio Ometto, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia área de concentração em Ortodontia em 23 de novembro de 2005, à Comissão Examinadora abaixo nominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. Dr. Mário Vedovello Filho Presidente (Orientador) Prof. Dr. Saturnino Aparecido Ramalho 1º Membro Profa. Dra. Heloisa Cristina Valdrighi 2º Membro

5 3 DEDICATÓRIA Aos meus pais Silvia e Hiroshi, por terem sido à base de tudo e cujo incentivo me permitiram a realização deste sonho. A minha querida irmã Paty (in memorium), que deixa saudade hoje e sempre. A minha querida irmã Priscila, que me orgulho muito e atualmente segue os bonitos passos da odontologia. Ao meu tio Celso, quem me mostrou o quão bonita é e me influenciou em seguir essa profissão.

6 4 AGRADECIMENTOS A Deus, pelas bênçãos e proteção concedidas que tornassem possível a realização deste trabalho. À UNIARARAS, representada pela sua Magnífica Reitora Prof a Dra. Miriam de M. O. Levada e Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo A. M. Esquisatto. À Uniararas, em especial ao Centro de Pós Graduação, pelo apoio e incentivo a pesquisa. Ao Coordenador e Orientador Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, pela competência, atenção e confiança que passa para todos os seus alunos. Ao Corpo Docente, pela amizade, companheirismo e pelos ensinamentos que contribuíram para a minha formação. À Andréia Cruz, pelo apoio, carinho e paciência. Por ser essa pessoa companheira, compreensiva e prestativa em todos os momentos. Aos amigos de mestrado, em especial a José Arnaldo Pires e Vanessa Carrera, pela convivência nas diversas situações, que contribuíram para o meu crescimento pessoal e profissional. Aos amigos e familiares, cuja lista seria extensa, mas que de perto ou de longe, sempre confiaram e me incentivaram na concretização deste trabalho.

7 5 RESUMO No presente trabalho foi realizado uma pesquisa de correlação entre algumas características dentárias e esqueléticas da análise cefalométrica e algumas medidas da análise facial objetiva. A amostra consistiu de um grupo de 40 indivíduos portadores de maloclusão, com idade entre 10 e 17 anos, sendo a média de idade 12anos e 10 meses. Desses, 17 eram do gênero masculino e 23 do gênero feminino. Foram realizadas as tomadas radiográficas e fotográficas para efeito de documentação, seguidos dos traçados e das medições. Para as medidas encontradas foram utilizados os testes estatísticos de correlação entre variáveis, Qui-qradrado e Cochran-Mantel-Haenszel. Cefalometricamente a amostra analisada apresentou perfis convexos e vestibularização dos incisivos superiores e inferiores. Na análise facial numérica encontramos um perfil reto, tendendo a convexo, ângulo nasolabial diminuído e ângulo mentolabial normal tendendo a diminuído. Foi encontrada uma correlação médio-positiva para as medidas: convexidade cefalométrica (NAP) e facial numérica (G Sn Pg ) e, para o ângulo ANB e ANB. Para as medidas 1.NA e ângulo nasolabial e, 1.NB e ângulo mentolabial foi encontrada uma correlação baixa. Palavras-chaves: análise cefalométrica / análise facial

8 6 ABSTRACT In the present work was carried through a research of correlation between some dental and skeleton characteristics using cephalometric analysis and some measurements of the objective face analysis. The sample consisted of a group of 40 individuals suffering from malocclusion, with their age varying between 10 and 17 years, where the average was 12 years and 10 months. Of these, 17 individuals were male and 23 were female. The photographs and x- ray pictures were taken as the evidence for the documentation, followed by tracings and measurements. For finding out the measurements were used the statistical tests of correlation between variables "Qui-square" and "Cochran- Mantel-Haenszel." Cephalometrically the analyzed sample presented convex profiles and the buccoversion of the superior and inferior incisors. In the numerical face analysis we have found a straight profile, tending the convex one, nasolabial angle diminished and normal mentonlabial angle tending the diminished one. A medium-positive correlation for the measurements was found: cephalometric convexity (NAP) and face numerical (G'Sn'Pg '), also for the angle ANB and ANB '. There was found a low correlation for the measurements 1.NA and nasolabial angle and 1.NB and mentonlabial angle. Keys-words: cephalometric analysis / face analysis

9 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 01 Desenho anatômico Figura 02 Ângulo NAP Figura 03 Ângulo ANB Figura 04 1.NA Figura 05 1.NB Figura 06 Fotografia padrão Figura 07 Ângulo da convexidade facial = G Sn Pg Figura 08 Ângulo ANB Figura 09 - Ângulo Nasolabial = CoSnLs Figura 10 Ângulo mentolabial = LiLmPg Gráfico 01 - Distribuição da amostra por gênero Gráfico 02 - Distribuição da amostra por idade Gráfico 03 - Classificação quanto à etnia... 37

10 8 LISTA DE TABELAS Tabela 01 - Distribuição da amostra por gênero Tabela 02 - Distribuição da amostra por idade Tabela 03 - Classificação quanto à etnia Tabela 04 - Resumo descritivo entre NAP e G Sn Pg Tabela 05 - Classificação quanto à Convexidade Tabela 06 - Resumo descritivo entre ANB e ANB Tabela 07- Resumo descritivo entre 1.NA e ANL Tabela 08 - Classificação quanto à inclinação de Incisivos Superiores Tabela 09 - Resumo descritivo entre 1.NB e AML Tabela 10 - Classificação quanto à inclinação de Incisivos inferiores... 53

11 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS o - graus % - porcentagem 1.NA - Inclinação do incisivo superior 1.NB - Inclinação do incisivo inferior AML - Ângulo mentolabial ANB - ângulo formado por NA-NB ANL - Ângulo nasolabial CL I - Classe I CL II - Classe II CL III - Classe III CL II Classe II, primeira divisão CL II Classe II, segunda divisão Fig. figura Graf. gráfico HF Plano de Frankfurt Inc.Sup. Incisivos superiores Inc.Inf. Incisivos inferiores NAP Convexidade facial PNC Posição natural da cabeça Tab. - tabela

12 10 SUMÁRIO Resumo Abstract Lista de Ilustrações Lista de Tabelas Lista de Abreviaturas e Siglas Introdução Objetivos Revisão da Literatura Material e Métodos Material Seleção da amostra Material para análise cefalométrica Material para análise facial numérica Métodos Método radiográfico Método facial numérico Análises estatísticas Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas... 62

13 11 INTRODUÇÃO Desde os remotos tempos da Antigüidade, muitos artistas, filósofos e escritores ficavam fascinados com a percepção da estética, sobretudo facial. Segundo a História, no decorrer dos milênios, artistas se empenharam em estabelecer padrões e normas para proporções ideais como base para as criações artísticas, principalmente da face humana (PECK; PECK, 1970). Reconhecer uma face bela é uma habilidade inata, uma preferência individual, com forte influência cultural. Traduzi-la em metas terapêuticas e definidas torna-se uma tarefa dura e árdua, porém gratificante quando bem sucedida. Rompendo a barreira do século XXI de forma crescente e determinada, a incessante busca pela beleza fez com que a estética facial se tornasse um dos principais objetivos da sociedade, sendo influenciada pelo modismo e pelo individualismo, sob tendências culturais, sociais, étnicas, de gênero e etárias. Durante muito tempo, a saúde física do paciente era o principal objetivo do tratamento ortodôntico, para os ortodontistas. Fatores como a auto-imagem e a auto-estima eram pouco considerados. Esta era contemporânea, descrita pelo sociólogo RIFKIN (2001) como a era do acesso, vem exigindo dos profissionais da odontologia constante atualização. Com isso, os ortodontistas começam a atentar para a importância da subjetividade, como a percepção da aparência e a estética, na determinação do comportamento. Hoje em dia, os conceitos de diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio e a harmonia entre os diversos traços faciais. Eles consistem na definição detalhada do problema ortodôntico, baseada nas informações da anamnese, do exame clínico, das análises de modelo, facial e radiográfica, com ênfase na cefalometria. Notáveis contribuições, resultando em grandes avanços ortodônticos, surgiram com a criação de análises cefalométricas como meios auxiliares de diagnóstico (MERRIEFIELD, 1966; RICKETTS, 1968; LEGAN; BURSTONE, 1980), visando alcançar resultados estéticos agradáveis.

14 12 Entretanto, apesar de muitos autores compreenderem e respeitarem a conceitualização das análises questiona a utilização de um conjunto de valores sem a consideração das variações faciais, antecedentes étnicos, aspectos culturais e, principalmente, as preferências individuais dos pacientes (LEHMAN, 1987). Supor que corrigir uma má oclusão, baseando-se em padrões cefalométricos estipulados por fatores médios, leva à correção da estética facial nem sempre é verdadeiro, e, em alguns casos, podemos alcançar resultados aquém dos desejados (ARNETT; BERGMAN, 1993a). Sendo assim, a maloclusão deve ser tratada sob o ponto de vista estético, em função da face do paciente, e não modificar-se a face em função dos dentes, quando essa estiver em harmonia. É imprescindível que o profissional tenha consciência de que a avaliação da arquitetura facial, além de englobar a análise minuciosa de todas as estruturas faciais e o equilíbrio de seus elementos, requer uma percepção lúcida do indivíduo e de seus anseios. O objetivo desse estudo é avaliar a correlação entre as características esqueléticas, dentárias e tegumentares de indivíduos previamente ao tratamento ortodôntico, obtidas por meio da cefalometria e da análise facial numérica.

15 13 OBJETIVOS Diante da revisão de literatura sobre a aplicação das normativas cefalométricas e faciais numéricas e, no intuito de maiores informações a respeito, propusemos aplicar algumas dessas medidas em 40 indivíduos brasileiros portadores de maloclusões e prévios ao tratamento ortodôntico, objetivando observar as seguintes questões: a) Determinar as características dentárias e esqueléticas por meio da análise cefalométrica e facial numérica. b) Verificar a correlação entre as análises. c) Verificar a semelhança entre as classificações das medidas cefalométricas e faciais numéricas. d) Comparar as médias obtidas com as médias normativas descritas na literatura.

16 14 REVISÃO DE LITERATURA BONACCI (1202) apud RICKETTS (1982) publicou um trabalho e propôs a mudança do sistema numérico romano pelo hindu-arábico. Demonstrou uma seqüência lógica que seguiria a multiplicação de coelhos, diferenciando da progressão geométrica e aritmética. Concluiu que essa progressão ocorreria com a soma dos dois últimos números em uma seqüência, sendo que cada número somado ao seu antecessor daria o seu sucessor apresentando uma seqüência numérica: 0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55, 89, em que um número seria 1,618 maiores que seu antecessor e 0,618 menores que seu sucessor. Esta relação de 1,618 é denominada como Proporção Divina de Fibonacci e pode ser aplicada à biologia. DA VINCI (1480) apud BERGAMINI (1964) fez seu auto-retrato e o dividiu em retângulos, alguns dos quais se aproximaram do retângulo áureo. Não é possível saber se a grade de DA VINCI determina ou segue as proporções do rosto, mas sabe-se que ajudou a ilustrar um livro que tratava das propriedades da proporção áurea. CAMPER (1780) apud ATTARZADEH, F; ADENWALLA, S. T (1984) a partir da craniometria estabeleceu que um plano passando pelo centro do meato acústico externo e pela base do nariz, na sua união com a linha que passa da glabela à borda alveolar da maxila formava um ângulo, denominado Ângulo de Camper. Essa foi a primeira tentativa de se quantificar a relação da face com o crânio. Foi de grande préstimo na análise das diferenças étnicas, bem como das mudanças evolutivas da face humana. BROCA (1862) descreveu pela primeira vez a PNC, como a posição adotada por um homem em pé com seu eixo visual situado no plano horizontal. Sua utilização na ortodontia foi relatada pela primeira vez no século passado, devido a necessidade na determinação de um plano de referência craniofacial para valorizar a estética facial no planejamento ortodôntico. VON IHERING (1872) apud PEREIRA; MUNDSTOCK; BERTHOLD (1989) trouxe para a odontologia, como referência universal da antropologia, o plano horizontal de Frankfurt (HF), estabelecido como linha que tangencia a parte superior do meato auditivo externo e a borda inferior do assoalho das

17 15 órbitas. Esse plano só foi reconhecido oficialmente como plano padrão de orientação em 1882 no congresso de antropologia em Frankfurt, na Alemanha. Este foi um dos primeiros e mais importantes planos craniométricos considerado, ainda hoje, básico para algumas das análises cefalométricas utilizadas. CASE (1893) relatou a necessidade da avaliação clínica dos casos tratados ortodonticamente, justificando sua preocupação o posicionamento final dos dentes em relação ao restante do complexo crânio-facial após o término do tratamento ortodôntico e do crescimento final do indivíduo. Reconheceu que em determinados casos clínicos a extração de dentes se tornava um procedimento imprescindível. RÖNTGEN (1895) apud ALVARES; TAVANO (1987) observou em uma sala escura a fluorescência emanada de uma placa de papelão recoberta com platinocianeto de bário pela passagem de corrente de alta tensão por meio de tubos Hittorff-Crookes (tubos de gás). Investigando a ocorrência deste fenômeno, colocou a mão de sua esposa sobre um filme fotográfico em um chassi de papel e ligou o tubo durante 15 minutos. O filme revelado mostrou claramente a imagem dos ossos, sendo então chamado pelo autor de raio x. Aliado a constante evolução da mecanoterapia, a necessidade estética e funcional do resultado ortodôntico, a descoberta do professor Wilhelm Conrad Röntgen impulsionou a evolução dos meios de diagnósticos ortodônticos, pois com sua descoberta os estudos antropológicos realizados sobre o crânio puderam ser aprofundados. ANGLE (1907) utilizou os termos equilibrado, harmonioso, belo e feio ao se referir ao perfil facial e afirmou que a estética estaria relacionada definitivamente com a posição do incisivo superior. O perfil por ele adotado foi o da estátua de Apolo de Belvedere, considerado na época pelos artistas como modelo perfeito de face harmoniosa. CASE (1922) apud SALDAÑA (1989) observou o equilíbrio existente entre a posição do mento, a proeminência do molar e a ponta do nariz, bem como a relação entre o lábio inferior e o mento, durante o sorriso e a fala. O autor confeccionava máscaras faciais de gesso dos pacientes para demonstrar as manifestações da maloclusão na harmonia facial e os resultados que poderiam ser alcançados com o tratamento ortodôntico.

18 16 CARREA (1924) foi o primeiro a fazer radiografias da face com distância superior a 1 m a partir do tubo até a face para reduzir distorções. Para projetar o perfil tegumentar utilizou primeiro um sal de bário, depois colocou um fio de chumbo com fita adesiva ao longo do plano médio facial e usou tal método para avaliar a espessura do tecido tegumentar em diferentes partes da face. O perfil tegumentar não era visível antes do uso de telas e filtros. CARREA enfatizou a utilidade da telerradiografia na classificação da oclusão dentária e na distinção do falso e do verdadeiro prognatismo. BROADBENT (1931) começou a trabalhar com o craniostato desenvolvido na década passada por Todd, procurando elaborar um dispositivo que mantivesse a cabeça do indivíduo fixa numa posição constante, e para ser reproduzível, nas diversas tomadas radiográficas, uniformizando as telerradiografias. Logrou, então, desenvolver um plano de pesquisa nomeando o resultado de cefalostato. O ano de 1931 é considerado um marco histórico na evolução da ortodontia como ciência, pois foi publicado pela primeira vez na literatura a técnica de obtenção de telerradiografias padronizadas da cabeça com finalidade de avaliar o crescimento e desenvolvimento crânio-facial de crianças normais de três meses a oito anos de idade. Tal método proporcionou a elaboração de inúmeros trabalhos relacionados com o diagnóstico e planificação no tratamento ortodôntico. HOFRATH (1931) desenvolveu na Alemanha uma técnica para tomada de telerradiografia utilizando-se do cefalostato de Korkhaus, ao qual introduziu modificações. Descreveu sua técnica radiográfica estabelecendo uma distância de 2 m ao aparelho de raio X para obtenção da tomada radiográfica em norma lateral. Propôs análises do crânio usando o HF e insistindo na necessidade de se assinalar o ângulo mandibular. A cefalometria radiográfica, em especial, teve seu reconhecimento em Broadbent (EUA) e Hofrath (Alemanha). Segundo FOMON (1943) ao se estabelecer um tipo facial normal, é preciso calcular uma média dos valores individuais. Essa determinação é necessária, tendo em vista que não existe uma forma facial rigorosamente ideal. Ao se pretender a correção de deformidades é necessário saber o que se deseja e como atuar. As variações de proporções e medidas de certos indivíduos estão fora dos limites normais, mesmo assim correções não devem

19 17 ser feitas, uma vez que tais desvios devem ser considerados como tipos especiais. TWEED (1944) estudou cerca de 100 casos tratados inicialmente sem extração e posteriormente com extração de quatro pré-molares. Os resultados justificaram as extrações ortodônticas em casos com severas discrepâncias. Preocupado com a harmonia das linhas faciais, concluiu que o equilíbrio e a harmonia da estética facial são alcançados quando os incisivos inferiores são posicionados verticalmente ao osso basal mandibular (87 ) e, portanto, a obtenção de uma oclusão normal pela terapia ortodôntica é muito limitada. Assim, na ocorrência de discrepância entre as estruturas ósseas e dentárias, uma melhor estética facial será obtida com a remoção de dentes. BJÖRK (1947) avaliou cefalometricamente 603 indivíduos em um grupo de estudo, sendo 322 meninos de 12 anos e os comparou com 281 recrutas das forças armadas de 21 anos. Concluiu que o prognatismo é a característica que determina a forma geral do perfil facial, distinguindo o prognatismo facial do alveolar, sendo que o primeiro se refere ao grau de protrusão das estruturas faciais em seu conjunto e o segundo é a proeminência dos processos alveolares além das bases maxilares. Estabeleceu ainda relações entre a arquitetura facial e a oclusão dos dentes, mais particularmente dos incisivos. Evidenciou que o grau variável de prognatismo em indivíduos da mesma etnia depende da configuração da base do crânio, configuração essa que é dada pelos ângulos násio-articular e násio-sela-básio. Demonstrou sua preocupação quanto à necessidade de avaliação do conjunto envolvido no tratamento e não apenas de uma relação isolada. DOWNS (1948) apresentou a primeira análise cefalométrica com ênfase na imagem da tomada radiográfica, sendo quase todas as medidas usadas para avaliação da posição dos dentes em relação aos componentes esqueléticos. Os valores se basearam em medidas de 20 indivíduos leucodermas do gênero masculino e feminino, com idade entre 12 e 17 anos, média de 14,5 anos com oclusões excelentes e harmonia facial. Usou o HF como base para muitas medidas. No entanto, não fez referência alguma aos tecidos tegumentares da face nem mesmo traçou o perfil tegumentar do indivíduo, mas recomendou a individualização na avaliação do padrão

20 18 esquelético pela verificação da grande variação nas medidas estudadas, propondo com isso, a primeira análise dento-esquelética. RIEDEL (1950) estudou o perfil de indivíduos e sua relação com o padrão dentário e esquelético, através da avaliação de radiografias laterais de crânio e tomadas fotográficas de frente e perfil. Empregou o método de traçado de DOWNS (1948) para avaliar as relações das bases ósseas. O autor concluiu que tanto a relação entre as bases apicais como a convexidade do perfil esquelético, o padrão facial e a posição dos dentes anteriores, possuem importante influência na estética facial. Propôs também a utilização do ponto cefalométrico subespinhal (A) e do ponto cefalométrico supramentoniano (B) de DOWNS (1948) para a quantificação angular mais difundida na cefalometria, o ângulo formado pelas linhas násio-subespinhal e násio-supramentoniano (ANB), que dentro de uma oclusão normal deve ser 2. TWEED (1952) propôs a primeira regra matemática imposta pela cefalometria para direcionar a planificação do tratamento ortodôntico, o triângulo de Tweed. A análise de Tweed não retrata uma análise total da face, se restringindo em grande parte ao posicionamento angular do incisivo inferior, além de tratar-se de uma análise estática, não considerando então, o fator crescimento. Estes padrões foram determinados a partir da análise cefalométrica de indivíduos que não sofreram tratamento ortodôntico. STEINER (1953) descreveu a importância da cefalometria no tratamento ortodôntico, considerando como uma das mais importantes contribuições para o estudo do crescimento e desenvolvimento crânio-facial. Desenvolveu uma análise utilizando-se da linha SN em vez do HF, estabelecendo que suas normas devessem ser usadas como referência inicial podendo ser modificadas e individualizadas por fatores como etnia, gênero, idade, potencial de crescimento e as variações individuais de qualquer grupo. Introduziu também as médias do ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo central superior com a linha násio-subespinhal (1.NA), a maior distância da coroa do incisivo central superior a linha násio-subespinhal (1-NA), ângulo formado pela intersecção da linha do longo eixo do incisivo central inferior com a linha násio-supramentoniano (1.NB) e a maior distância da coroa do incisivo central inferior a linha násio-supramentoniano (1-NB).

21 19 RICKETTS (1957) afirmou que um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico devem ser o equilíbrio e a harmonia da estética facial, com a finalidade de proporcionar variáveis para análise do perfil mole. O autor descreveu um método para análise da estética facial no planejamento do tratamento ortodôntico. Para isso utilizou como referência uma linha traçada da ponta do nariz ao queixo, a qual foi denominada de Plano Estético ou Linha E (LE). Estudou o ponto cefalométrico lábio superior (Ls) e o ponto cefalométrico lábio inferior (Li) em relação a este plano, utilizando em sua amostra artistas de cinema e considerou um perfil facial harmonioso quando Ls e Li localizavam-se entre 2 mm e 4 mm aquém de LE. BURSTONE (1958) analisou e quantificou os tecidos tegumentares da face usando uma amostra de 40 fotografias de faces aceitáveis escolhidas por um grupo de três artistas. Concluiu que não existe perfil médio, pois o perfil varia de um grupo étnico para outro e de indivíduo para indivíduo em espessura, comprimento e tônus postural. Sabendo que a variação da massa do tecido tegumentar está relacionada com a forma e estética facial, com o equilíbrio perioral e com a estabilidade do arco dentário, decidiu estudar estes fatores em relação ao gênero e maturidade. O autor constatou que a maior variação ocorreu na face inferior, principalmente nos lábios. Segundo STEINER (1959), as informações sobre o tecido mole eram importantes e deveriam ser amplamente utilizadas para obtenção de um correto diagnóstico ortodôntico. SUBTELNY (1961) enfatizou em seu trabalho a importância da estética facial, que seria um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico. O autor ressaltou que as mudanças no perfil do tecido mole se expressam na área do nariz, queixo e lábios. As alterações do tecido mole que puderam ser previstas no transcorrer do tratamento ocorreram nos lábios. A postura labial está relacionada com a postura dental e as estruturas alveolares. Isto é importante para que o ortodontista possa ter capacidade de modificar a posição dos tecidos e estruturas alveolares. Segundo PECK; PECK (1970) a definição da face harmoniosa é dada como um estado regular e agradável da disposição das partes do perfil. Em seus estudos observaram um grupo de 52 pacientes jovens e fizeram análises cefalométricas de diferentes autores como DOWNS (1948); STEINER (1953),

22 20 chegando a conclusão que as pessoas, em geral, admiram um perfil mais volumoso, mais protrusivo, condizente com a norma dentofacial, do que aquele que a norma cefalométrica gostaria de permitir. RUDEE (1964) mostrou que muitos ortodontistas clínicos atentam para o fato de que a maioria dos pacientes que se submetem ao tratamento ortodôntico são motivados pelo desejo de uma harmonia facial. Esta harmonia facial incluiria, entre outros pontos, traços de tegumento da face ou da proporção estética entre os dentes e as estruturas do perfil facial. Muitas investigações foram realizadas para mostrar o curso normal de desenvolvimento do esqueleto e do perfil tegumentar através de estudos seriados longitudinais que descrevem a mudança que ocorre com o crescimento. Os tecidos mole e duro da face suportam alterações de tamanho e proporção do resultado direto do crescimento e desenvolvimento durante um tratamento ortodôntico. HAMBLETON (1964) observou que houveram mudanças constantes do conceito de beleza facial desde os egípcios e através dos tempos. O padrão ideal encontrado em faces selecionadas nos dias de hoje parece seguir uma linha definida. O ortodontista estabelecendo metas poderá obter alterações no tecido mole, baseando-se no crescimento e desenvolvimento. Com o crescimento são observadas mudanças no tamanho do nariz, lábios e queixo e, com o desenvolvimento, alterações nas proporções são igualmente importantes. MERRIFIELD (1966) estabeleceu um método auxiliar de avaliação estética denominada ângulo Z, formado pela intersecção do plano de Frankfurt à linha que tangencia o pogônio mole e o ponto mais proeminente do lábio superior. Preconizou que o lábio superior deve tocar a linha do perfil e o lábio inferior poderá tocar ou ficar levemente atrás dessa linha. Observou que em indivíduos adultos com medidas de FMA = 25º, IMPA = 87 º, FMIA = 68 º e ANB = 2 º, o valor médio do ângulo Z foi de 80 º, enquanto nos jovens entre 11 e 15 anos esse valor foi de 78 º. BURSTONE (1967) examinou 3000 escolares leucodermas e selecionou 32 com oclusão normal entre 13 e 15 anos de idade, de ambos os gêneros. Traçou uma linha do ponto cefalométrico subnasal (Sn) até pog para observar as características horizontais dos lábios. A protrusão ou retrusão labial é

23 21 medida como uma distância linear perpendicular a linha traçada do ponto cefalométrico subnasal ao ponto cefalométrico pogônio mole (Snpog ), traçado pela maior proeminência de Ls e Li. O autor observou que Ls e Li situam-se, em média, adiante da linha Snpog, 3,5 mm e 2,2 mm respectivamente. RICKETTS (1968) preconizou a linha E, conhecida também como plano estético, e mostrou que os lábios, quando em repouso, devem estar contidos entre a linha que passa da ponta do nariz ao queixo, com o lábio superior levemente posterior ao lábio inferior. A partir de experiências comuns com o público, leigos e alguns artistas, observou que os adultos faziam objeção quanto aos lábios que passavam além do plano E, entretanto lábios cheios e proeminência das arcadas são características da juventude, enquanto as bocas com lábios planos sugerem idade avançada. O autor propôs também o plano da bochecha ou plano C, onde bochechas mais proeminentes merecem lábios mais proeminentes, e bochechas retruídas podem ser melhor servidas por bocas planas. Em uma visão frontal, observou que a linha do canto da boca se aproximava das porções alares do nariz em faces harmoniosas, e que sua extremidade chegava a coincidir com a linha vertical das pupilas em bocas mais largas, sendo que a largura do olho naturalmente varia na população humana, assim como todos os traços fenótipos. INTERLANDI (1971) utilizou sua linha I na análise cefalométrica e contribuiu para uma melhor visualização do posicionamento dos incisivos na arcada dentária, no sentido ântero-posterior, e o relacionamento que estes teriam na posição dos lábios, principalmente o inferior. O autor considerou a melhor posição para os incisivos inferiores quando a borda incisal destes coincidirem com a linha I. COX; VAN DER LINDEN (1971) avaliaram aleatoriamente indivíduos com estéticas faciais agradáveis e desagradáveis por meio de radiografias laterais padronizadas, modelos dentários e fotografias faciais de frente e de perfil. Observaram que inúmeras faces com boa harmonia facial estavam associadas a incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos para vestibular. CHACONAS; BARTROFF (1975) descreveram a importância da avaliação do perfil mole nos tratamentos ortodônticos e observaram que durante o tratamento era possível produzir mudanças na posição dos dentes,

24 22 na relação esquelética e no perfil do tecido mole dos indivíduos. Foram feitas muitas mensurações no perfil de 46 crianças caucasianas entre 10 e 16 anos de idade, utilizando uma linha de referência tecidual e muitos pontos sobre a face. Chegaram a conclusão que existem diferenças entre os gêneros e que os lábios quando mensurados linearmente não tornam-se mais retraídos com a idade, como é frequentemente afirmado. Há uma ligeira diminuição na convexidade angular ou proporcional do lábio dos 10 aos 16 anos de idade. Em todos os casos, com o tecido mole do nariz incluído na avaliação, a convexidade da face aumentou. Segundo CAVAILLON (1976) o ortodontista tem seus próprios critérios e cânones para definir a estética de um indivíduo, onde uma boa oclusão não é mais imperativa para que se tenha uma boa estética facial e vice-versa. Isto significa que, em certos casos, o tratamento ortodôntico pode melhorar a oclusão, prejudicando a estética facial. POWELL; RAYSON (1976) discutiram aspectos do perfil facial e sua influência nos resultados finais alcançados pelo tratamento ortodôntico. As considerações mais importantes foram que as proporções do nariz, lábios e tecido mole do mento estavam inter-relacionadas no mesmo indivíduo e com a face como um todo. Portanto, qualquer alteração em um destes elementos implicava em alteração na harmonia da face, sendo fundamental que o plano de tratamento incluísse a avaliação destas estruturas. RICKETTS (1979) observou que o lábio superior irá movimentar-se levemente seguindo a retração dos incisivos superiores (1 a 2mm, dependendo da tensão labial). O lábio inferior irá projetar-se para frente ou para trás, mantendo, entretanto, mesma espessura, dependendo da mudança ocorrida no dente. A ponta do nariz avança para adiante da espinha nasal anterior cerca de 1 mm por ano. Um crescimento acima do queixo irá ocorrer como resultado da perda da tensão labial e diminuição do mento pelo músculo mentalis. Em algumas faces longas, devido à pequena diminuição labial, estas mudanças não ocorrerão, apesar da retração da dentição. Na maioria dos casos, a porção de tecido mole irá acomodar-se na posição adequada após o tratamento. LEGAN; BURSTONE (1980) apresentaram uma análise cefalométrica para tecidos moles voltada para o plano de tratamento de pacientes que necessitam de cirurgia ortognátca. Para tal, preconizaram o uso de um plano

25 23 horizontal postural como referência por não se basear em estruturas intracranianas que poderiam estar localizadas erroneamente. O tecido mole que recobria dentes e ossos apresentava grande variação em espessura e, por essa razão, medidas do tecido duro poderiam divergir do que o indivíduo mostrava a partir do tecido mole. O perfil poderia ser mais ou menos convexo do que o indicado pelo tecido duro, assim como os lábios poderiam estar mais ou menos protruídos. A análise do tecido mole era muito útil para se determinar o que seria mais desejável para a estética facial. RICKETTS (1982) realizou um estudo em um grupo de jovens com oclusão normal e constatou a presença das proporções divinas de Fibonacci em tomadas telerradiográficas em norma lateral. Apresentou então à literatura o significado da série de Fibonacci e das proporções divinas na análise facial e cefalométrica. Observou que as proporções 1: 1,618 ou 0,618:1 estão presentes em várias partes do corpo humano, principalmente na face. Estas proporções podem definir uma face bela e assim as faces que não apresentam estas proporções não seriam consideradas tão harmoniosas. Desta forma foi observada na análise cefalométrica de pessoas com faces harmoniosas, onde várias medidas deveriam se encaixar neste parâmetro. O autor acreditou que, atualmente, a estética facial do ser humano pode ser estudada e avaliada de modo mais científico, conseqüentemente, mais objetivo do que no passado, utilizando-se das proporções divinas de Fibonacci. HOLDAWAY (1983) considerou o perfil do tecido mole como parte importante da avaliação ortodôntica, pois afirmava que, ao se corrigirem as maloclusões, causava-se mudanças na aparência facial do indivíduo. A suposição de que a correção ortodôntica, baseada em padrões cefalométricos leva a correção da estética facial nem sempre é verdadeira e pode, em alguns casos, conduzir a resultados faciais menos agradáveis do que o desejado. MCNAMARA JUNIOR (1984) avaliou a relação de maxila e mandíbula com outras estruturas cranianas e verificou que a protrusão dento alveolar ou esquelética da base maxilar estavam associados á ângulos nasolabiais diminuídos, enquanto que a retrusão maxilar demonstrou freqüentemente ângulos nasolabiais aumentados. Sugeriu, portanto, a utilização do ângulo nasolabial proposto por Sheidman em 1980 como guia principal na definição da posição sagital da maxila.

26 24 PARK; BURSTONE (1986) avaliaram a eficácia do padrão cefalométrico dento-esquelético como indicativo clínico na produção de estéticas faciais desejáveis. Selecionaram aleatoriamente 30 indivíduos tratados ortodonticamente e os compararam com uma amostra normal de faces excelentes. Observaram, através dos resultados obtidos, que padrões cefalométricos não reproduziam necessariamente perfis equilibrados ou estéticos desejáveis, exigindo considerações adicionais do tecido mole durante o diagnóstico. FISMANN (1986) utilizou a análise de BURSTONE (1958) sobre a estética facial e comparou adolescentes brasileiros do gênero feminino e masculino com oclusão normal, na faixa etária dos 12 aos 18 anos. Concluiu que o perfil facial dos brasileiros caracterizou-se por uma maior convexidade do que os padrões propostos por BURSTONE (1958) e que o gênero masculino apresenta um perfil facial mais convexo que o feminino, quando comparados dentro da amostra. LEHMAN (1987) definiu a beleza da face como sendo resultado do equilíbrio e da relação única entre seus componentes anatômicos tais como osso, dentes, músculo e tegumento. Embora o planejamento do tratamento das deformidades dentofaciais no passado fosse baseado apenas em análises esqueléticas por meio de radiografias cefalométricas, a experiência clínica tem demonstrado que, se o tratamento for dirigido apenas para o resultado oclusal, as mudanças no tecido mole podem não produzir o resultado estético final desejado, uma vez que nem sempre o padrão esquelético indesejável implica em estética facial indesejável, e vice-versa, pois o último compensador das relações do contorno facial é o tecido mole. Dessa forma, o autor sugeriu a utilização de análises de tecido mole traçadas diretamente no cefalograma, associadas à avaliação de fotografias faciais de frente e de perfil, com o objetivo de definir onde estão localizadas as relações anormais do tecido, e como os tecidos moles responderão à cirurgia do tecido esquelético. Condenou a utilização de um único conjunto de valores como padrão de aplicação universal na obtenção de resultados esteticamente prescritos, sem a devida consideração das variações faciais, antecedentes étnicos, traços familiares e preferências pessoais dos indivíduos.

27 25 CLAMAN; PATTON; RASHID (1990) consideraram importante a padronização da fotodocumentação para comparações mais consistentes em pacientes que serão tratados através da ortodontia, ortopedia ou cirurgia ortognática. Caso o cirurgião não siga um protocolo razoavelmente padronizado, é provável que as fotografias individuais forneçam representações não precisas dos traços anatômicos reais e suas proporções relativas. A distorção poderá funcionar a favor do dentista e apresentar mudanças cosmeticamente agradáveis que nunca ocorreram ou, no sentido oposto, deixando de revelar melhoras que realmente ocorreram, ou ainda revelando uma piora aparente dos traços faciais. BITTNER; PANCHERZ (1990) avaliaram a relação maxilar e dentária em crianças entre 12 e 14 anos não tratadas ortodonticamente por meio do exame visual em fotografias faciais de frente e de perfil e compararam as medidas com os exames cefalométricos. Observaram que as más oclusões CL II - 2 refletem-se mais freqüentemente na face do que as más oclusões CL III. Altas correlações foram encontradas entre os exames, tais como ANB r = +0.63, ângulo do plano mandibular r = e altura facial anterior r = Os autores comentaram ainda que pareça não ser apropriado corrigir a má oclusão lutando contra parâmetros cefalométricos esqueléticos. Do ponto de vista estético, por exemplo, nas más oclusões CL II - 1, com maxilas prognatas, o tratamento baseado no avanço mandibular parece ser mais apropriado, uma vez que o prognatismo maxilar geralmente não se reflete na aparência facial. VERDONCK; JORISSEN; CARELS (1992) mostraram que a área dos lábios tinha relação significante com a posição sagital e inclinação dos incisivos, dependendo do tipo de maloclusão do indivíduo. Para ARNETT; BERGMAN (1993a, 1993b) a correção da maloclusão, por vezes, não conduzia à correção, ou mesmo à manutenção, da estética facial. O ortodontista, no entusiasmo de corrigir as maloclusões, pode ocasionar um desequilíbrio facial. Consideraram que parte desse problema pode ser devido à ausência de atenção para a estética ou, simplesmente, à falta de compreensão do que se deseja como objetivo estético. Os autores afirmaram que o tratamento da oclusão baseando-se somente na análise de modelo ou no padrão ósseo cefalométrico, não seria adequado sem um prévio exame da face. Assim, a análise facial representa a chave do diagnóstico de

28 26 uma deformidade dentofacial, sobressaindo-se em relação à análise cefalométrica. NANDA; NANDA (1993) descreveu que a morfologia é importante para o diagnóstico ortodôntico, pois suas diferenças não findam com a forma da face, continuam durante todo o processo de crescimento até a maturidade. É importante o ortodontista conhecer estas características e planejar seu tratamento baseando-se nos anseios do paciente, mas também considerando como esta face irá envelhecer. CZARNECKI; NANDA; CURRIER (1993) avaliaram as preferências estético-faciais pela variação da relação entre queixo, lábio, nariz e grau de convexidade simulados em silhuetas. Observaram que os homens preferem perfis mais retos e as mulheres perfis levemente convexos, e que as piores combinações mostraram queixos extremamente retropostos e faces excessivamente convexas. A protrusão labial excessiva foi considerada aceitável quando narizes e queixos proeminentes estavam presentes. Ressaltaram que a aplicação de parâmetros de diagnóstico empregados em adultos jovens não é adequada para crianças pré-adolescentes. SKINAZI; LINDAUER; ISAACSON (1994) avaliaram os perfis de indivíduos CL I, com idades variando entre 18 e 26 anos, não tratados ortodonticamente, com a finalidade de obter normas tegumentares aceitáveis para homens e mulheres. Utilizaram para a avaliação do perfil facial a linha E de Ricketts e observaram diferenças estatisticamente significantes maiores para o grupo masculino do que para o grupo feminino, tais como lábio superior, lábio inferior e queixo. O nariz das mulheres e o queixo dos homens contribuíram relativamente para o perfil total do tecido mole, ao invés dos lábios superior e inferior. O perfil masculino foi em média mais reto e o perfil feminino mais convexo. FORMBY; NANDA; CURRIER (1994) descobriram que havia retificação do perfil masculino com a idade, com os lábios se tornando mais retrusivos. Por outro lado, o nariz aumentou ao mesmo tempo em que o tecido mole aumentava em espessura no ponto Pogônio. No perfil feminino, somente o nariz teve o mesmo comportamento. MICHIELS; SATHER (1994) testaram a validade e a confiabilidade da avaliação do perfil facial através da cefalometria e de fotografias laterais. Os

29 27 resultados indicaram perfis faciais mais verticais no cefalograma do que na avaliação fotográfica. Nesta, houve uma menor tendência em classificar os indivíduos como sendo do tipo CL II do que na avaliação cefalométrica. Em relação aos perfis com tendência à CL II, a maioria das vezes a mandíbula foi indicada como causa antero-posterior, ficando a maxila com uma pequena porcentagem dessa discrepância. Diante desses resultados, os autores salientaram a importância do tratamento ortodôntico voltado para os objetivos estéticos faciais, e indicaram a observação clínica fotográfica dos tecidos faciais como ótimo recurso auxiliar de diagnóstico. Para ANDREWS (1997) os iniciantes em ortodontia serão capazes de estabelecer um diagnóstico utilizando tanto a cefalometria tradicional como o método cefalométrico dos seis elementos da harmonia orofacial, mas por razões diferentes. A abordagem dos seis elementos é melhor para o diagnóstico do que a utilização das médias desenvolvidas a partir de normas computadorizadas, porque utiliza novos pontos de referência, que resultarão em tratamentos ântero-posteriores individualizados para cada paciente. Para o autor, a superioridade da abordagem dos seis elementos é óbvia. A cefalometria tradicional só não será obsoleta para a avaliação dos resultados do tratamento através das sobreposições, pois nesse caso os referentes são únicos para cada indivíduo. Afirmou, ainda, não existir correlação entre os referentes da cefalometria convencional e o que é esteticamente único para cada paciente. GIDDON (1997) relatou em seu estudo bibliográfico que historicamente os ortodontistas não conseguiram conciliar o paradoxo de suas decisões sobre o diagnóstico e tratamento, por serem baseadas em considerações morfológicas e que a principal motivação de 80% dos indivíduos ortodônticos é a melhora estética da face e do sorriso. Portanto, para que o ortodontista esteja em consonância com os objetivos e expectativas do indivíduo que busca a ortodontia, deve considerar a harmonia da face e do sorriso como principal objetivo do tratamento ortodôntico. NANDA; GHOSH (1997) relatou que o conceito de beleza facial depende de vários fatores, como a opinião pessoal, os padrões culturais, os meios de comunicação, os fatores étnicos e a faixa etária envolvida; assim, as medidas

30 28 encontradas tornam-se válidas para uma determinada população, em um determinado tempo. NANDA; GHOSH (1997) observaram em seus estudos que a espessura do tegumento facial variava, podendo não depender das estruturas dento esqueléticas. Observaram também que uma mudança ou melhora proporcional no perfil dos tecidos moles não acompanhava, necessariamente, as grandes alterações na dentição. Assim, não achavam possível confiar inteiramente na análise dento esquelética para se obter informações sobre as alterações do perfil dos tecidos moles durante o tratamento ortodôntico. Por isso realizaram um trabalho de pesquisa para avaliar as alterações do crescimento na face adulta e seu impacto sobre o plano de tratamento ortodôntico. Concluíram que os indivíduos do gênero masculino tiveram aumentos superiores aos dos indivíduos do gênero feminino na altura da região posterior da face, enquanto as alterações da altura facial anterior foram comparáveis entre os dois gêneros durante a fase de crescimento. Os aumentos totais na amostra masculina indicaram aumento sagital da mandíbula, fazendo com que a face masculina fosse mais prognata e tivesse um perfil mais reto com o avançar da idade. Ambos os gêneros tiveram aumento da profundidade e do comprimento do nariz com o tempo. Os lábios superior e inferior dos indivíduos do gênero masculino diminuíram em espessura; o crescimento do mento superou o crescimento do nariz, resultando em diminuição da convexidade do perfil. Nos indivíduos do gênero feminino, os lábios e os tecidos moles do mento diminuíram em espessura e o lábio inferior apresentou um pequeno aumento em espessura, o que tornou o perfil mais convexo. Os tipos faciais também precisariam ser considerados no planejamento, porque os indivíduos de face longa e curta tinham padrões de crescimento e amadurecimento distintos. BERTHOLD; DA COSTA; ECHEVESTE (1998) compararam perfis esteticamente agradáveis selecionados entre acadêmicos de Odontologia da PUC-RS e padrões preconizados por diversos autores. Relataram que os conceitos atuais no diagnóstico e planejamento ortodôntico buscam o equilíbrio e a harmonia entre os diversos traços faciais, levando em consideração, principalmente, o perfil tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentição, sob o ponto de vista estético, em função da face do indivíduo e não modificar a face em função de uma maloclusão, quando esta estiver em harmonia.

31 29 SILVA FILHO; CAPELOZZA FILHO; FERRARI JR. (1998) relataram que a maxila pode ser avaliada quanto ao seu posicionamento ântero-posterior na análise facial pelo ângulo naso-labial. Este ângulo reflete a projeção do lábio superior perante a base do nariz e seu valor normativo descrito pelos autores é de 104º (90º 112º). O ângulo naso-labial sofre influência direta da forma do nariz, além da projeção ântero-posterior da maxila, tendo então, um ângulo mais aberto para nariz arrebitado e assim mais fechado para nariz adunco. Perante esse conceito é possível aceitar uma maxila mais protrusa para indivíduos com nariz arrebitado, e maxila mais retrognática para indivíduos com nariz adunco. Porém é necessário avaliar a face do paciente como um todo e não apenas estruturas isoladas, assim o que importa é a harmonia das estruturas em conjunto. O ângulo nasolabial sofre ainda influência direta da posição dentária do arco superior, denunciando a protrusão e inclinação dos dentes anteriores. Também é um excelente diagnóstico nas deficiências mandibulares, podendo ser usado com segurança nas decisões de avanço mandibular por retrognatismo, diante de uma maxila bem posicionada e em tratamentos de retração anterior superior devido a protrusão dentária. Os autores relataram ainda que para cada 1mm de retração dos incisivos superiores, há um aumento médio de 1,63º do ângulo nasolabial. GREGORET (1998) comentou em seus estudos a morfologia geral e proporcional do perfil nos dois sentidos: sagital e vertical. Segundo o autor, existe uma estranha correlação entre o que se observa na face frontal e de perfil com as posições dento-esqueléticas subjacentes. Para o autor, todo o exame facial, tanto clínico como fotográfico é o ponto de partida para um estudo mais profundo, que se completa com a cefalometria e o estudo com modelos montados no articulador. MAIA et al. (1998) estudaram cefalometricamente as características da maloclusão Cl II -1 em brasileiros leucodermos da região nordeste. Observaram dominância convexa do perfil facial, maxilas de bem posicionadas a protruídas e mandíbulas com definidas tendências retrusivas, incisivos superiores e inferiores protruídos e inclinados para vestibular, sobremordidas sem alteração e sobressaliências aumentadas. Quanto ao crescimento, verificaram predomínio vertical. No campo étnico não foram encontradas características cefalométricas específicas, capazes de diferenciar a Cl II div 1ª.

32 30 CHAUÍ (1998) relatou que a busca da harmonia, do equilíbrio e da simetria está presente historicamente nas diversas civilizações e com diferentes manifestações. A herança greco-latina que temos sobre essa busca remete-nos na antiguidade clássica. Cada periodização histórica procura destacar suas formulações sobre a beleza. O próprio termo aesthesis existente nas práticas e reflexões veio somente se constituir como conceito específico de estética, isso já na idade média no século XVIII, com Alexander Gottlieb Baumgarten ( ). Foi preciso idas e vindas históricas para a constituição do campo da estética com mais sistematização, desde o retorno aos ideais estéticos gregos na renascença, mas com elementos precursores da própria ciência. No entanto, as representações estéticas foram se modificando no decorrer dos séculos, fruto de determinadas rupturas dentro do pensamento ocidental, como por exemplo, a ascensão da ciência e seus princípios na busca da verdade objetiva, diminuindo a própria presença e força das concepções religiosas na sociedade. Pensar, refletir sobre a estética e o corpo na atualidade requer o reconhecimento dessa mudança. BERGMAN (1999) afirmou que o conhecimento dos padrões faciais e das características específicas do tecido mole do indivíduo poderiam levar à obtenção de normas individualizadas, que ajudariam a melhorar a atratividade facial. A estética facial não dependia apenas do tecido duro; as dimensões do tecido mole variavam com a espessura, com o comprimento labial e com o tônus muscular, sendo necessário, portanto, um estudo do contorno do tecido mole para se avaliar adequadamente a harmonia facial. BRANDÃO; DOMINGUES-RODRIGUES; CAPELOZZA FILHO (2001) avaliaram as características cefalométricas do complexo crânio facial de indivíduos CL II div. 1ª obtidas pelas análises de McNamara Jr. e padrão USP e as compararam com as características morfológicas da face obtidas por meio da análise facial subjetiva, em um grupo de 30 indivíduos masculinos e femininos, leucodermas, com idades entre 12 e 16 anos. Cefalometricamente a amostra analisada demonstrou perfis esqueléticos convexos; maxilas bem posicionadas e mandíbulas retruídas em relação à base do crânio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protruídos em suas bases ósseas; acentuadas sobressaliências e leves sobremordidas. O exame facial subjetivo demonstrou a participação da maxila em três casos; mandíbula isolada em 13