de Riedel 27 foi a que apresentou melhor concordância

Transcrição

1 Estudo comparativo entre avaliações esqueléticas e do perfil tegumentar utilizadas no diagnóstico ortodôntico sagital apontando também fraca concordância. Encontrou-se um valor de sensibilidade de 25%, representando baixa concordância ao identificar a posição alterada, em comparação com a medida tegumentar. Por outro lado, em 60% dos casos, tais medidas se equivaleram, ao identificar a posição sagital normal. Os resultados, novamente, confirmam aqueles de Michiels e Tourne 19. A variação do plano de Frankfürt como linha de referência pode ser também aqui invocada como justificativa dessa discrepância, conforme Moorrees, Kean 21 ; Lundström e Lundström 14. Avaliando a medida SNB de Riedel 27 em relação a Snvert-Li, na tabela 2, encontra-se uma fraca concordância demonstrada por um índice Kappa de 0,054 (p=0,7651). Verificando o valor de sensibilidade, nota-se que existe concordância em 55,6% dos casos, no que diz respeito à correta identificação da posição alterada. Em contrapartida, uma especificidade de 50% representa que em apenas metade dos casos há concordância quanto ao diagnóstico da posição sagital normal. A relação entre a medida Nperp-Pog de Mc- Namara Jr. 16 e Snvert-Li de Spradley, Jacobs e Crowe 31, apresentou um índice Kappa de 0,030 (p=0,8601), revelando, uma vez mais, fraca concordância. A sensibilidade de 77,8% aponta que a medida esquelética é razoavelmente eficiente em identificar as medidas alteradas, concordando um número maior de casos. Entretanto, é pouco eficiente em detectar a posição normal, concordando em apenas 25% dos casos, conforme ditado pelo valor de especificidade. A fraca concordância entre as medidas profundidade facial de Ricketts 25 e a Snvert-Li foi mostrada através do índice Kappa de 0 (p=1,0). Valores de sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 22,2% e 58,3% demonstram que essa medida esquelética não concorda com a medida tegumentar na identificação nem da posição equilibrada, nem da posição alterada. Em síntese, pode-se afirmar que, dentre as medidas esqueléticas utilizadas, a medida SNB de Riedel 27 foi a que apresentou melhor concordância com a análise tegumentar para diagnóstico sagital da mandíbula, apesar de ainda classificar-se como fraca em relação à Snvert- Pog (Kappa=0,182) e em relação à Snvert-Li (Kappa=0,054). Em segundo lugar apresenta-se a medida Nperp-Pog de McNamara Jr. 16, com índice Kappa de 0,030. As comparações entre os diagnósticos apresentados pelas análises esqueléticas entre si mostraram maiores concordâncias, porém pelo índice Kappa pode-se classificá-las como fracas. As medidas que mais concordaram entre si, apresentando maior índice, foram SNA e profundidade maxilar. Esses dados corroboram as afirmações de Mills 20 que, ao encontrar tantas controvérsias entre as análises cefalométricas, propôs um método de correção das linhas e planos de referência intracranianos e a utilização do diagrama milimetrado, capacitando o ortodontista a planejar o tratamento de seu paciente de forma mais adequada às suas reais necessidades. Os dados coincidem também com os de Wylie, Fish e Epker 35 que, apesar de utilizarem metodologias diferentes e compararem outras análises cefalométricas, encontraram baixa concordância entre elas. A comparação incluia análises esqueléticas e tegumentares, e os resultados também revelaram que as análises cefalométricas, por si só, não podem ser consideradas ferramentas principais de diagnóstico das deformidades dentofaciais. Essas fracas concordâncias colocam em cheque a utilização das análises cefalométricas como ferramenta única de diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico. Só existe um diagnóstico da posição ântero-posterior das bases ósseas de cada paciente e o método capaz de identificála ainda precisa ser melhor determinado. As avaliações cefalométricas dos pacientes devem ser analisadas segundo uma visão crítica, não sendo subestimados os aspectos da harmonia facial do R Dental Press Ortodon Ortop Facial 114 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007

2 GROSSI, V. C. C.; MAZZIEIRO, E. T.; SIQUEIRA, V. C. V. paciente e a sensibilidade clínica do ortodontista. Esses dois últimos fatores se mostram mais importantes na determinação dos objetivos dos tratamentos que aqueles estabelecidos por padrões rígidos cefalométricos. CONCLUSÕES Segundo os resultados apresentados, conclui-se que não ocorreram concordâncias entre os diagnósticos sugeridos pelas diferentes análises cefalométricas, tanto nas comparações daquelas baseadas em tecido esquelético entre si, quanto nas comparações entre as esqueléticas com a de tecido tegumentar, utilizada como padrão-ouro. Enviado em: maio de 2004 Revisado e aceito: junho de 2006 Comparative study between skeletal and tegumental measurements used in sagital orthodontic diagnosis Abstract Aim: This study aimed to evaluate skeletal measures used in sagital diagnosis of both jaws in comparison with tegumental measures, verifying the agreement between themselves. Methods: Cephalometric radiographs in natural head position were obtained from 30 white females, between 20 and 26 years of age, mean 21,3 years. Cephalometric tracings were taken and the following measurements recorded: SNA, SNB, Facial depth, Maxillary depth, Nperp-A, Nperp-Pog, and then compared to the tegumental measurements Snvert-Ls, Snvert-Li Snvert-Pog. Results and Conclusions: The results showed low agreement between the diagnosis proposed by different hard tissue and soft tissue analysis, as well as the different hard tissue measures when compared to themselves. Key words: Orthodontics. Cephalometrics. Orthodontic diagnosis. Facial analysis. Natural Head Position. REFERÊNCIAS 1. ARNETT, W.; BERGMAN, R. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part I. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 103, no. 4, p , Apr ARNETT, W.; BERGMAN, R. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 103, no. 5, p , Apr BASS, N. M. The aesthetic analysis of the face. Eur. J. Orthod., Oxford, v. 13, p , BJERIN, R. A comparison between the Frankfort horizontal and the sella turcica-nasion as reference planes in cephalometric analysis. Acta Odontol. Scand., Oslo, v. 15, no. 4, p. 1-12, BURSTONE, C. J. The integumental profile. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 44, no. 1, p. 1-25, Jan BURSTONE, C. J. Integumental contour and extension patterns. Angle Orthod., Appleton, v. 29, no. 2, p , Apr BURSTONE, C. J. Lip posture and its significance in treatment planning. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 53, no. 4, p , Apr COOKE, M. S.; WEI, H. Y. The reproducibility of natural head posture: a methodological study. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 93, no. 4, p , Apr DE SMIT, A.; DERMAUT L. Soft-tissue profile preference. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 86, no. 1, p , July DOWNS, W. B. The role of cephalometrics in orthodontic case analysis and diagnosis. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 38, no. 3, p , Mar HELLMAN, M. Some facial features and their orthodontic implications. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 25, no. 10, p , Oct INTERLANDI, S. Linha I na análise morfodiferencial para o diagnóstico ortodôntico. Rev. Faculd. Odontol. S. Paulo, São Paulo, v. 9, n. 2, p , jul./dez KROGMAN, W. M.; SASSOUNI, V. A. A syllabus in roentgenographic cephalometry. Philadelphia: Center for research in child growth, University of Pennsylvania, LUNDSTROM, A.; LUNDSTROM, F. Natural Head Position as a basis for cephalometric analysis. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 101, no. 3, p , Mar LÜTHY, A. Die vertikale gesichtsprofilierung und das problem des schädelhorisontalen. Arch. F. Anthropol. Neue Folge, [s.l.], v. 11, McNAMARA JR., J. A. A method for cephalometric evaluation. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 86, no. 6, p , Dec McNAMARA JR., J. A.; BRUDON, W. Evaluación cefalométrica. In:. Tratamiento ortodóncico y ortopédico en la denticion mixta. Ann Arbor: Needham Press, cap. 2, p MERRIFIELD, L. L. The profile line as an aid in critically evaluating facial esthetics. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 52, no. 11, p , Nov MICHIELS, L. Y. F.; TOURNE, L. P. M. Nasion true vertical: a proposed method for testing the clinical validity of cephalometric measurements applied to a new cephalometric reference line. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., Carol Stream, v. 5, no. 1, p , MILLS, P. B. A grid and visual head positioning as adjuncts to cephalometric analysis. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 54, no. 7, p , July R Dental Press Ortodon Ortop Facial 115 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007

3 Estudo comparativo entre avaliações esqueléticas e do perfil tegumentar utilizadas no diagnóstico ortodôntico sagital 21. MOORREES, C. F. A.; KEAN, M. R. Natural head position, a basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Am. J. Phys. Anthropol., New York, v. 16, no. 2, p , NEGREIROS, P. E.; SIQUEIRA, V. C. V. O efeito da alteração da posição natural da cabeça (PNC) sobre as medidas cefalométricas. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Maxilar, Maringá, v. 9, n. 3, p , ÖZBECK, M. M.; KÖKLÜ, A. Natural cervical inclination and craniofacial structure. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 106, no. 6, p , Dec PARK,Y. C.; BURSTONE, C. J. Soft-tissue profile Fallacies of hard-tissue standards in treatment planning. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 90, no.1, p , July RICKETTS, M. A foundation for cephalometric communication. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 46, no. 5, p , May RICKETTS, M. Planning treatment on the basis of the facial pattern and an estimate of its growth. Angle Orthod., v. 27, no. 1, p , Jan RIEDEL, R. A The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod., Appleton, v. 22, no. 3, p , July SHOWFETY, K. J.; VIG, P. S.; MATTESON, S. A simple method for taking natural-head-position cephalograms Am. J. Orthod., St. Louis, v. 83, no. 6, p , June SIERSBAEK-NIELSEN, S.; SOLOW, B. Intra- and interexaminer variability in head posture recorded by dental auxiliares. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 82, no. 1, p , July SOLOW, B.; TALLGREN, A. Dentoalveolar morphology in relation to craniofacial posture. Angle Orthod, Appleton, v. 47, no. 3, p , July SPRADLEY, F. L.; JACOBS, J. D.; CROWE, D. P. Assessment of the anterior-posterior soft tissue contour of the lower facial third of the ideal young adult. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 79, no. 3, p , Mar STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. Am. J. Orthod., St. Louis, v. 39, no. 10, p , Oct TWEED, C. H. Clinical Orthodontics. St. Louis: C. V. Mosby, WALLEN, T.; BLOOMQUIST, D. The clinical examination: is it more important than cephalometric analysis in surgical orthodontics? Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., Chicago, v. 1, no. 3, p , WYLIE, G. A.; FISH, L. C.; EPKER, B. N. Cephalometrics: a comparison of five analysis currently use in the diagnosis of dentofacial deformities. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., Chicago, v. 2, no. 1, p , Endereço para correspondência Enio Tonani Mazzieiro Av. Dom José Gaspar 500, Prédio 46, Coração Eucarístico CEP: Belo Horizonte / MG mazzieiro@pucminas.br R Dental Press Ortodon Ortop Facial 116 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007

4 A R T I G O IN É D I T O Telerradiografias obtidas em posição natural da cabeça alteram as grandezas cefalométricas? Francisco Haiter-Neto*, Séfora Santos Oliveira**, Marcia Spinelli Casanova***, Maria de Paula Caldas**** Resumo Objetivo: o objetivo deste estudo foi comparar a real variação entre as medidas cefalométricas realizadas em telerradiografias laterais de um mesmo indivíduo, obtidas em posição natural da cabeça (PNC) e na técnica padrão, onde o plano de Frankfurt foi posicionado paralelamente ao solo. Foi realizada a análise facial, comparando as medidas de postura, perfil facial e medidas ântero-posteriores. Metodologia: a amostra foi composta por 50 telerradiografias laterais de indivíduos brasileiros, sendo 25 do gênero feminino e 25 do gênero masculino, com idade média de 21 anos. As medidas cefalométricas avaliadas foram divididas em três campos: 4 medidas de postura, 3 medidas de perfil e 9 medidas ântero-posteriores das bases ósseas. Resultados e Conclusão: para as medidas de postura, não foram encontradas diferenças significativas no grupo feminino, sendo que no grupo masculino foram encontradas diferenças significativas para os planos SN, Frankfurt, e Mandibular em relação à linha vertical verdadeira. Para as medidas ântero-posteriores e de perfil facial, não houve diferenças para ambos os grupos. Houve correlação do plano SN/V (Sela-Násio/Linha vertical verdadeira) com o plano palatino e Plano Horizontal de Frankfurt nas radiografias padrão e PNC, com exceção do grupo masculino nas telerradiografias laterais padrão. Não houve correlação entre o plano da base do crânio SN/V com o plano mandibular em nenhuma das duas posições. Palavras-chave: Cefalometria. Ortodontia. Radiografia. INTRODUÇÃO O sucesso do tratamento ortodôntico está relacionado com um correto diagnóstico. As complicações durante a mecânica ortodôntica originam-se de falhas e erros na realização do plano de tratamento. Em alguns pacientes, a informação cefalométrica não condiz com a realidade do caso. Além disso, diversas definições de pontos cefalométricos incluem termos diretamente relacionados com a orientação da cabeça do paciente, cujo posicionamento pode variar durante a obtenção da radiografia, podendo estar, por exemplo, em posição natural da cabeça (PNC) ou, mais comumente, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. O interesse clínico na postura natural da cabeça (PNC) provém de estudos que correlacionam a morfologia craniofacial, a tendência de * Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas - São Paulo, Brasil. ** Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia de Itajaí, Univesidade do Vale do Itajaí - Santa Catarina, Brasil. *** Doutoranda em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas - São Paulo, Brasil. **** Mestranda em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas - São Paulo, Brasil. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 117 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007

5 Telerradiografias obtidas em posição natural da cabeça alteram as grandezas cefalométricas? crescimento futuro e as necessidades respiratórias. Acredita-se que os pontos de referência anatômicos intracranianos não são pontos estáveis. Baseados nesta afirmação, estudos sugerem o uso da PNC e da linha vertical verdadeira para a realização das análises cefalométricas 5,11. A linha vertical verdadeira é a imagem radiográfica de um dispositivo externo com uma corrente de metal acoplada à haste do apoio frontal do cefalostato (Fig. 1). A importância em realizar registros cefalométricos e radiografias em PNC deve-se ao fato de corrigir o perfil do paciente, tal como ele se apresenta frente à sociedade. Estudos descritos na literatura têm demonstrado que a postura natural da cabeça é notavelmente reproduzível 2,6,8,10,12,13,14,17. Com isso, análises cefalométricas baseadas na PNC continuam válidas 4. Todavia, Bister et al. 1 afirmaram que, apesar de perfeitamente reproduzível, o posicionamento em PNC deve seguir corretamente um protocolo e, por ser realizado por um único operador, este deve ser cuidadosamente treinado. O uso da PNC, tanto para avaliação radiográfica como para a clínica, utiliza uma linha de referência externa à vertical verdadeira, que é usada como base tanto para análises dos traçados das telerradiografias laterais, como de fotografias para o estudo do perfil facial. O presente estudo teve como propósito comparar a análise facial realizada sobre telerradiografias laterais, uma de forma convencional e outra obtida com o paciente em PNC, a fim de avaliar se há variação entre as medidas cefalométricas obtidas a partir destas técnicas radiográficas. MATERIAL E MÉTODOS Participaram deste estudo 50 indivíduos leucodermas, sendo 25 do gênero masculino e 25 do gênero feminino, com idade média de 21 anos. Foram realizadas 100 telerradiografias em norma lateral da cabeça, sendo 50 em PNC e 50 com a técnica convencional (Plano Horizontal de Frankfurt paralelo ao solo). Como critério de seleção, os pacientes não poderiam apresentar nenhuma deformidade dentoesquelética, congênita ou traumática, e nenhuma história anterior de cirurgia de cabeça ou pescoço. Foi observado o equilíbrio facial dos tecidos moles, independente se os indivíduos tivessem sido submetidos ou não a tratamento ortodôntico prévio. Foram realizadas duas radiografias laterais de cabeça para cada paciente, a primeira em PNC e a segunda em posição convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao cefalostato, que serviu para indicar a linha vertical verdadeira (V). As radiografias deveriam estar tecnicamente perfeitas, sem distorções, de modo a permitir uma boa visualização das estruturas anatômicas ósseas e do tecido do perfil mole. Registro da PNC Foi utilizado o protocolo sugerido por Solow e Tallgren 18. Para os registros cefalométricos na posição de pé, foram tomados alguns cuidados: 1) No trajeto do paciente da porta de entrada do setor de Radiologia até o aparelho de raios x, foi observada a forma de caminhar do mesmo, sem que este soubesse, para não induzir a uma mudança da postura. A ele, foi solicitado que se posicionasse com os pés levemente afastados, conforme as marcas que se encontravam previamente no chão (apenas como orientação). 2) Foi pedido ao paciente que respirasse tranquilamente, ficasse relaxado, com os braços soltos ao lado do corpo, e fizesse movimentos de balanço com a cabeça, tanto para frente como para trás, alternadamente, a fim de se conseguir uma posição de auto-equilíbrio, como proposto por Siersbaek- Nielsen e Solow 16. 3) Com o objetivo de obter um ponto de referência externo para auxiliar na obtenção do equilíbrio natural da cabeça, um painel vertical e móvel, com gravuras em diferentes alturas, foi montado em frente ao cefalostato, a uma distância de aproximadamente 190cm. Ao paciente, foi solicitado que escolhesse uma das figuras que estivesse à altura dos olhos e fixasse o olhar sobre ela. Neste momento, foi verificado se a pupila R Dental Press Ortodon Ortop Facial 118 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007

6 HAITER-NETO, F.; OLIVEIRA, S. S.; CASANOVA, M. S.; CALDAS, M. P. dos olhos encontrava-se no centro dos mesmos e o posicionador nasal foi colocado levemente sob a glabela. As hastes de ouvido foram posicionadas aproximadamente 1cm à frente do tragus, em leve contato com a pele, tendo o cuidado de não modificar esta posição (Fig. 1). O paciente recebeu orientações para ficar com os dentes levemente ocluídos em máxima intercuspidação habitual e os lábios deviam se tocar sem nenhuma tensão. 4) Uma corrente de metal com um peso na ponta foi acoplada à haste do apoio frontal, para indicar a linha vertical verdadeira (V) 15,16,18. 5) Após checar o item 3 e 4, o exame radiográfico foi realizado. Registro da projeção cefalométrica lateralpadrão A cabeça do paciente foi posicionada com o lado esquerdo da face próxima ao chassis e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na glabela, estando o plano horizontal de Frankfurt posicionado paralelamente ao solo (Fig. 2). Análises cefalométricas Depois de obtidas as radiografias, estas foram submetidas às análises cefalométricas, realizandose o traçado anatômico e marcados os pontos cefalométricos (Fig. 3). Os pontos intracranianos utilizados foram os da análise cefalométrica de Steiner: Ponto A, Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Ponto B, Sela Túrcica (S), Násio (N), Orbital (Or), Pório (Po), Pogônio duro (Pog), Gônio (Go), Mentoniano (Me), Gnátio (Gn), Básio FIGURA 1 - Paciente posicionado em PNC. FIGURA 2 - Paciente em posição convencional. R Dental Press Ortodon Ortop Facial 119 Maringá, v. 12, n. 4, p , jul./ago. 2007