Fixação externa da pelve na emergência

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1 Fixação externa da pelve na emergência Introdução As lesões do anel pélvico estão presentes em 3% de todos os pacientes que sofrem trauma. Entre as vítimas de acidentes de trânsito fatais, a incidência destas lesões varia de 18 a 24%. No caso de atropelamentos fatais, a incidência pode ser tão alta quanto 45%. A ruptura do anel pélvico é frequentemente acompanhada de lesões associadas em outros órgãos, nervos ou vasos. É uma lesão potencialmente fatal, em decorrência da instabilidade hemodinâmica que pode ser provocada pela hemorragia arterial ou venosa dos vasos pélvicos. 1 A fixação externa da pelve em situações de emergência é uma medida que pode salvar a vida do paciente politraumatizado. Através da redução do volume da pelve verdadeira, obtém-se o tamponamento dos vasos sangrantes, de maneira a permitir a formação de coágulos. Outras vantagens da fixação externa incluem a redução dos movimentos entre os fragmentos envolvidos na fratura/ luxação, o que provê mais conforto e diminuição do quadro álgico, além de se permitir maior facilidade para a mobilização e cuidados de enfermagem. Neste texto, as indicações para a fixação externa do anel pélvico na emergência serão revisadas. Descreveremos os principais tipos de montagens, incluindo a detalhamento da técnica cirúrgica, vantagens e desvantagens de cada método. A fixação externa da pelve em situações de emergência é uma medida que pode salvar a vida do paciente politraumatizado. Através da redução do volume da pelve verdadeira, obtém-se o tamponamento dos vasos sangrantes, de maneira a permitir a formação de coágulos. Dr. Christiano Saliba Uliana CRM-PR Membro da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico. Membro do Grupo de Trauma do Hospital do Trabalhador Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre em Clínica Cirúrgica pelo Hospital de Clínicas Universidade Federal do Paraná (UFPR). Classificação Antes de tomar a decisão em relação à indicação para a fixação externa de uma lesão do anel pélvico, é importante que o médico assistente reconheça qual tipo de lesão está sendo tratada, e observe características tais como direção dos desvios e critérios de instabilidade. Neste sentido, os sistemas de classificação podem ser bastante úteis para que se entenda o mecanismo e a energia do trauma envolvidos em determinada situação. A classificação de Tile leva em conta a estabilidade da lesão e o plano da instabilidade, quando ela estiver presente. As fraturas do tipo A, como as avulsões das espinhas ilíacas, não comprometem a estabilidade do anel pélvico. As fraturas tipo B são instáveis no plano rotacional, como as fraturas em livro aberto (B1), e as do tipo C apresentam instabilidade rotacional e vertical combinadas. 2 Em 1990, Young e Burgess publicaram um sistema baseado no mecanismo e na força do trauma que gera a lesão. Por meio de análise de radiografias da pelve em três incidências, pode-se inferir a intensidade e a direção das forças que agiram no momento do trauma. De acordo com Young e Burgess, as fraturas do anel pélvico são subdivididas em compressão anteroposterior (CAP), compressão lateral (CL), cisalhamento vertical (CV) ou mecanismo combinado. Ainda, as lesões tipo CAP e CL são subdividas em I, II e III, de acordo com a energia do trauma. 3 Indicações Classicamente, a fixação externa de pelve na emergência está indicada quando existe a combinação de uma lesão instável do anel em um paciente que apresenta instabilidade hemodinâmica. Por vezes, a estabilidade do anel é difícil de ser avaliada. Alguns critérios podem ser identificados para que se suspeite de instabilidade da lesão: disjunção de sínfise púbica ou sacroilíaca, fraturas desviadas do sacro, avulsão das espinhas

2 isquiáticas e fratura dos processos transversos lombares. Tradicionalmente, a montagem anterior é indicada nos casos CAP II, CAP III, CL II, CL III, CV e mecanismos combinados. 4 Chama-se a atenção para as lesões tipo compressão lateral, porque o mecanismo do trauma ocorre em rotação interna. Assim, deve-se tomar o cuidado para que uma deformidade não seja aumentada por ocasião da montagem da fixação externa, já que nestes casos a correção é no sentido de desimpactação ou rotação externa. Outra indicação defendida por alguns autores é a presença de lesão instável em pacientes estáveis hemodinamicamente, porque nestes casos existe a possibilidade de que haja descompensação do quadril clínico nas horas que sucedem o trauma. Caso o médico assistente opte por não realizar a fixação da pelve nesta situação, é indicada a observação constante do paciente. Qualquer indício de instabilidade hemodinâmica deve ser visto como sinal de necessidade de intervenção. 5 Fraturas estáveis como avulsões de espinhas ilíacas ou fraturas dos ramos pélvicos sem desvios não precisam ser fixadas externamente. Contraindicações para a execução do fixador externo incluem fraturas cominutivas do ilíaco e fraturas acetabulares que tenham indicação de redução aberta e fixação interna. Na vigência de indicação para intervenção emergencial, as opções de tratamento relatadas na literatura são fixação externa anterior ou fixação externa posterior. Apesar da atual discussão acerca do tratamento ideal para este tipo de lesão, a fixação externa anterior é possivelmente a mais aceita como um método de estabilização primária das fraturas da pelve. Tipos de fixação e técnica cirúrgica do ilíaco apresenta cortical muito fina, com muito pouco osso esponjoso separando as corticais interna e externa. A broca é introduzida somente no córtex superior, seguindo a inclinação em que se deseja introduzir o pino. A partir deste momento, a progressão dos pinos de Schantz é feita manualmente, para que se evite a perfuração das tábuas ilíacas. O primeiro pino é inclinado em 45 graus medialmente. Esta medida também previne que o fixador fique diretamente em contato com a pele do abdômen. Os pinos adicionais devem ser posicionados mais posteriormente e a inclinação de cada um aumenta no sentido coronal por conta da obliquidade pélvica, que é maior quanto mais posterior à EIAS. Esta inclinação pode variar entre 60 e 80 graus dependendo da posição do pino. Nesta técnica, a fluoroscopia não é necessária, portanto o procedimento pode ser realizado em serviços que não contam com tal tecnologia. Entretanto, o intensificador pode ser utilizado como método auxiliar na avaliação do posicionamento dos pinos. Como existe a sobreposição das porções anterior e posterior da asa ilíaca na incidência anteroposterior, pode-se ter a falsa impressão de bom posicionamento do pino, em situações em que ele está rompendo uma das corticais. Este problema é resolvido realizando-se uma incidência combinada obturatriz-outlet, que é a mais indicada para a avaliação da real posição do pino na asa ilíaca (Figuras 1-3). Após a inserção dos pinos, eles são conectados por barras em conformação triangular ou trapezoidal (Figura 4). Quanto mais perto as barras esti- Fixadores externos anteriores Montagem na crista ilíaca Originalmente descrito por Slatis, o fixador anterior posicionado nas cristas ilíacas é barato, rápido e de fácil execução. A incisão da pele para a inserção dos pinos de Schantz é situada 2 cm proximais à espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) para que se tenha uma área de segurança que respeite o trajeto de nervo sensitivo cutâneo lateral da coxa. 6 Anatomicamente, é importante considerar que os pinos devem ser posicionados nos 2/3 anteriores da asa, já que o 1/3 posterior da asa FIGURA 1 - Radiografia em AP de um modelo pélvico. Aparentemente o pino está bem posicionado na asa ilíaca

3 FIGURA 3 - Imagem em obturatriz-outlet. Não há sobreposição do ilíaco. Demonstra de forma clara a violação cortical. FIGURA 2 - Foto do modelo demonstrando a real posição do pino. Perfuração cortical externa. verem do osso, maior a estabilidade do sistema. Particularmente, este fato é importante quando se trata de pacientes obesos, situação em que devido ao volume abdominal, naturalmente as barras estão mais afastadas do osso. Nestes casos, recomenda-se aumentar o número de barras e de pinos para melhorar a estabilidade da fixação. Como se trata de pacientes instáveis ou potencialmente instáveis, sempre se deve levar em conta a possibilidade de realização de laparotomia, seja ela concomitante ou subsequente. Assim, áreas de potenciais incisões devem ser deixadas livres de contaminação para que se diminua o risco de infecção. Ainda, deve-se programar o tratamento definitivo da fixação do anel para que os pinos não coincidam com acessos anteriores à pelve. Outra medida de crucial importância é não encostar os pinos na pele da região abdominal ou deixá-los muito próximos a ela, para permitir a distensão abdominal que geralmente advém após o politrauma (Figura 5). FIGURA 4 - Radiografia da fixação externa em crista ilíaca, montagem trapezoidal.

4 FIGURA 5 - As barras devem ser posicionadas de tal forma a permitir a distenção abdominal sem que haja contato da pele com o fixador. O mau posicionamento dos pinos é responsável por 47% das complicações associadas à fixação externa da pelve. Para auxiliar na correta direção dos pinos, pode-se colocar um fio de Kirschnner adjacente à tabua interna do ilíaco, que servirá como guia para a direção do pino definitivo. Entre as complicações que envolvem a técnica, salientam-se a perda de redução, que acontece principalmente em fraturas com instabilidade vertical e a soltura dos pinos, decorrente de infecção ou estresse cíclico no implante. Montagem supra-acetabular Por meio de análises biomecânicas, ficou demonstrado que a fixação externa supra-acetabular tem maior estabilidade quando comparada à fixação externa na crista ilíaca. Kim et al. compararam a estabilidade das duas montagens em pelves de cadáveres que apresentavam osso osteoporótico. Após os resultados, evidenciou-se que a fixação supra-acetabular proporcionou mais estabilidade tanto em fraturas tipo B como tipo C de Tile. 7 Uma das vantagens a ser destacada é que este tipo de montagem permite que o paciente sente-se com pouca dificuldade. O fixador é mais leve e possui menor número de barras e pinos do que o fixador montado na crista ilíaca. A posição dos pinos não interfere no sítio cirúrgico de uma possível laparotomia. Os pinos são posicionados no plano principal da deformidade. Utilizando os pinos como joystick, em rotação contrária à deformidade, que é mais comum em rotação externa, reduz-se o anel. A sínfise púbica também é reduzida com esta manobra. Instabilidades verticais podem ser abordadas com tração longitudinal através dos pinos, porém a força de neutralização no sentido vertical é menor do que no plano horizontal. Caso ache necessário, o cirurgião pode adicionar uma tração longitudinal esquelética no lado com instabilidade vertical. 8 A montagem supra-acetabular é realizada com o paciente em decúbito dorsal em mesa radioluscente. Antes da assepsia, recomenda-se que sejam realizadas imagens com intensificador de imagem para que não ocorra nenhuma obstrução radiopaca por ocasião do procedimento. O ponto correto de inserção dos pinos deve ser visualizado sob fluoroscopia. A imagem a ser obtida tem a forma de uma lágrima, e representa a coluna óssea entre a EIAS e espinha ilíaca posterossuperior (EIPS), que é o local de fixação preconizado pelo método. Para obter-se a lágrima, posiciona-se a ampola do intensificador em obturatriz-outlet, dirigindo-a a 30 graus no sentido cefálico e a 30 graus em direção oblíqua externa. A imagem em lágrima deve ser a mais estreita possível (Figura 6). Pequenos ajustes na ampola são realizados até que se obtenha uma imagem sem duplos-contornos. A parte mais distal da lágrima fica logo acima do domo acetabular e da incisura isquiática maior

5 FIGURA 6 - Demonstração da imagem em lágrima. Corresponde ao corredor supra-acetabular onde será inserido o pino de Schantz. Imagem em obturatriz-outlet. pino deve ter no mínimo 5 mm de espessura e 250 mm de comprimento. Uma vez em contato com o osso, a broca é avançada no sentido superior e medial, guiada pelo intensificador de imagem. Esta direção deve ser respeitada para aumentar a estabilidade do sistema, já que assim obtém-se a maior área de interface pino-osso (Figura 7). Após a colocação manual do pino, confere-se a imagem com alar-outlet, a qual evidenciará o seu real comprimento. O procedimento todo é repetido para a fixação do outro pino à hemipelve contralateral. Os pinos são conectados por uma ou duas barras que travam o sistema (Figura 8). O ponto de incisão na pele é guiado por material radioluscente, que deve cobrir a região central do corredor ósseo, sob fluoroscopia. O nervo cutâneo lateral da coxa está em risco e devido à sua grande variação anatômica, a dissecção deve ser romba a partir da incisão da derme. A cápsula articular coxofemoral insere-se em média a 16 mm da parte mais superior do acetábulo. Por este motivo, o pino é colocado a uma distância mínima de 2 cm acima da linha articular do acetábulo, com o intuito de não se invadir a articulação e evitar o risco de artrite infecciosa. Idealmente o FIGURA 7 - Corredor supra-acetabular. Imagem em alar, utilizada para avaliação da interface pino-osso e direcionamento o pino em relação à incisura isquiática. FIGURA 8 - Montagem do fixador externo supra-acetaular com dois pinos de Schantz e duas barras de conexão.

6 O ponto correto de inserção dos pinos deve ser visualizado sob fluoroscopia. A imagem a ser obtida tem a forma de uma lágrima, e representa a coluna óssea entre a EIAS e espinha ilíaca posterossuperior (EIPS), que é o local de fixação preconizado pelo método. Fixador externo posterior Frente à impossibilidade de estabilização do anel pélvico posterior através dos métodos de fixação externa anterior, Ganz et al. desenvolveram o clampe em C, que permite a fixação provisória de faturas sacrais ou disjunções sacroilíacas. 9 O clampe em C pode ser colocado tanto no centro cirúrgico como na sala de emergência, de maneira rápida e segura. Outra vantagem do clampe em C é que ele permite uma laparotomia concomitante ou subsequente, na medida em que pode ser aplicado de forma oblíqua, a expor a região abdominal completamente. O dispositivo está indicado para a fixação provisória de fraturas desviadas instáveis do anel pélvico posterior, ou seja, que envolvem o sacro e a articulação sacroilíaca. É contraindicado nos casos em que haja cominuição do ílio na região sacroilíaca e quando a origem do sangramento for principalmente arterial. Nas fraturas sacrais transforaminais, ele não deve ser usado porque pode ocorrer lesão nervosa pela compressão das raízes nervosas nos foramens sacrais. A principal limitação deste método é a indisponibilidade nos serviços de trauma, já que o seu custo é bastante alto. Dentre as complicações relatadas, estão a migração dos pinos para a incisura isquiática e contaminação do trajeto cirúrgico preconizado para a fixação definitiva das lesões da articulação sacroilíaca com parafusos percutâneos. REFERÊNCIAS 1. Braunstein PW, Skudder PA, McCarroJl JR, Musolino A, Wade PA. Concealed hemorrhage due to pelvic fracture. J Trauma. 1964;4: Tile M. Fracture of the Pelvis and Acetabulum. Baltimore, Williams & Wilkins, Burgess AR, Eastridge BJ, Young JW, et al. Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J Trauma. 1990;30: Kellam JF, Browner BD. Fractures of the Pelvic Ring. Skeletal Trauma. Browner B, Jupiter J, Levine A, Trafton P (eds.). Philadelphia, WB Saunders, , Riemer BL, Butterfield SL, Diamond DL, et al. Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring: the role of early patient mobilization and external fixation. J Trauma. 1993;35:671-5; discussion Slatis P, Karaharju EO. External fixation of the pelvic girdle with a trapezoid compression frame. Injury. 1975;7: Kim WY, Hearn TC, Seleem O, et al. Effect of pin location on stability of pelvic external fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999; Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular placement of external fixator pins: a safe and expedient method of providing the injured pelvis with stability. Am J Orthop. 2005;34: Ganz R, Krushell RJ, Jakob RP, et al. The antishock pelvic clamp. Clin Orthop. 1991;