Fisioterapia na lesão medular

Transcrição

1 Universidade Católica de Pernambuco Centro de Ciências Biológicas e Saúde Curso de Fisioterapia Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Neurologia Fisioterapia na lesão medular Prof a. Ana Karolina Pontes de Lima Recife, 2012

2 Medula Espinhal Medula = miolo; o que está dentro É uma massa cilindróide e longa (homem adulto ~ 45 cm ) de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem entretanto ocupá-lo completamente. Limite superior: Abaixo do forame magno do osso occipital. Limite caudal: L2 (adulto). A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.

3 Lesão Medular (Definição) Qualquer lesão da medula, do cone terminal ou da cauda equina acompanha-se obrigatoriamente por deficiências motoras, sensitivas e neurovegetativas refletindo em alguma região do corpo. (Pape In Becker, 2008)

4 Lesão Medular (Etiologia) TRAUMÁTICAS NÃO-TRAUMÁTICAS o 80% DOS CASOS o 20% DOS CASOS Fraturas-luxações: Tumorais Acidentes automobilísticos Quedas de alturas Esportes Acidentes de trabalho Ferimentos Armas de fogo Armas brancas Infecciosas Vasculares (mal formação arteriovenosa, trombose, embolia ou hemorragia) Degenerativas (Espondilose) Malformações (Mielomeningocele) (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002)

5 Lesão Medular Traumática (Epidemiologia) Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão. Ocorre principalmente em adultos jovens (16 a 30 anos). O sexo masculino é responsável por cerca de 80% dos casos. Mais comuns em julho e menos em fevereiro. O dia mais comum da lesão e o sábado. (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002) IBGE (CENSO 2000) paraplégicos e tetraplégicos no Brasil em uma população de pessoas.

6 Lesão Medular Traumática (Classificação) Quanto ao nível neurológico A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda de função: PARAPLEGIA Segmentos torácico, lombar ou sacral. TETRAPLEGIA Segmentos cervicais. * Alguns autores: Acima ou abaixo de T1 (Rowley, et al In Stokes, 2002)

7 Lesão Medular Traumática (Classificação) Designação do nível da lesão Indicar o segmento mais distal com função normal em que a raiz nervosa não foi afetada. Indicar os achados neuromusculares: Função normal: Teste de FM (Grau 3) Lesões transversas: completa x incompleta. Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica. (Staas Jr, et al In DeLisa, 2002)

8 Lesão Medular Traumática (Classificação) Lesões transversas Completas Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. Incompletas Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão. Causas: Transecção completa Compressão grave Comprometimento vascular extenso à medula Prognóstico é mais reservado. Causas: Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado) O retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal de prognóstico. (Pape In Becker, 2008)

9 Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome central da medula cervical Predominam lesões das vias nervosas mais curtas. Resulta deficiências mais acentuadas em MMSS. Causas: típica em idosos com espondilose cervical. (Pape In Becker, 2008)

10 Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome medular anterior Perda motora completa inferior a lesão. Perda da sensibilidade superficial. Preservação da sensibilidade profunda. Causas: embolia da artéria espinhal anterior. (Pape In Becker, 2008)

11 Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome de Brown-Séquard Paralisa motora ipsilateral. Perda da sensibilidade superficial contralateral. Causas: ferimentos com arma branca. (Pape In Becker, 2008)

12 Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Síndrome Medular Posterior Perda da sensibilidade profunda. Preservação da função motora e das vias da dor e temperatura. Obs: o pcte pode apresentar ataxia devido a perda da propriocepção. (Rowley, et al In Stokes, 2002)

13 Lesão Medular Traumática (Classificação) Área da lesão Lesão de cone e cauda eqüina Cone medular: Borda inferior de L1 (afilamento distal da ME em forma de cone) Disfunções de bexiga, intestino e MMII. Cauda eqüina: Abaixo do cone (raízes nervosas dos últimos nn espinhais L2 a S4) Paralisia Flácida. Interrupção variável da raiz sacral. (Rowley, et al In Stokes, 2002)

14 Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) Fase de Choque Medular: - Cessação de toda a função do SN, abaixo do nível da lesão da ME. - Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas. - Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal realizado pelo médico). Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão: - Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi transversa ou oblíqua (assimetria ou simetria)... - Dermátomos e miótomos (Escala ASIA) (Rowley, et al In Stokes, 2002) NÍVEL NEUROLÓGICO X NÍVEL MOTOR X NÍVEL SENSITIVO

15 Lesão Medular Traumática (Dermátomos) Cada nervo espinhal inerva um campo segmentar da pele, chamado de dermátomo

16 Lesão Medular Traumática (Miótomos) C 5 C 6 C 7 C 8 T 1 FLEXORES DO COTOVELO EXTENSORES DO PUNHO EXTENSORES DO COTOVELO FLEXORES DOS DEDOS ADUTOR DO DEDO MÍNIMO L 2 L 3 L 4 L 5 S 1 FLEXOR DO QUADRIL EXTENSOR DO JOELHO DORSIFLEXORES DO TORNOZELO EXTENSOR DO HÁLUX FLEXORES PLANTARES

17 Lesão Medular Traumática (ASIA)

18 Lesão Medular Traumática (ASIA)

19 Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) Alterações da termorregulação: - Disfunção autonômica simpática. - Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou vasoconstricção em resposta ao frio. Comprometimento respiratório: - Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória. - Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado). Espasticidade: - Após a fase de choque medular - SNMS (Pape In Becker, 2008)

20 Lesão Medular Traumática (Quadro clínico) Disfunções vesicais e intestinais: - Infecções no trato urinário. - Reabilitação especifíca. Disfunção sexual: - Pode resultar em deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo, lubrificação vaginal. - Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão. (Pape In Becker, 2008)

21 Lesão Medular Traumática (Diagnóstico) Exame clínico. Exames complementares: - Raio X - Ressonância Nuclear Magnética - Tomografia Computadoriazada. (Rowley, et al In Stokes, 2002)

22 Lesão Medular Traumática (Complicações) Infecções, TVP. Úlceras de pressão. Disreflexia autonômica. Hipotensão postural. Contraturas e dor. Perda da massa óssea. Complicações emocionais. (Pape In Becker, 2008)

23 Lesão Medular Traumática (Tratamento) Agudo: -Imobilização, colar cervical, suporte cárdiorrespiratório, estabilização mecânica espinhal. -Cirúrgico (redução de fraturas e luxações, artrodese, descompressão medular). Reabilitação: -Fisioterapia motora e respiratória. -Profilaxia de infecções e TVP. -Tratamento da espasticidade. -Relaxantes musculares e agentes espasmolíticos e agentes químicos injetáveis. -Social e psicológica. (Pape In Becker, 2008)

24 FASE DE REABILITAÇÃO Quadro clínico estável. Limitações/incapacidades estabelecidas. Treino das capacidades residuais. EXPECTATIVAS FUNCIONAIS Traçar metas/objetivos funcionais de acordo com o nível da lesão de cada paciente

25 NÍVEIS C1-C3 Tetraplegia alta Movimentos da face e do pescoço Necessidade de suporte ventilatório devido à perda da inervação do diafragma. Dependência total nas AVDs. Tecnologia assistiva: interruptores leves, viradores de página, botões de alarme. Cadeira de rodas elétrica (encosto alto, reclinável,suporte de tronco, controles com interruptores de sopro ou com bastão).

26 NÍVEL C4 Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada. Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem encolher os ombros). Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é possível respirar espontaneamente. Alguma independência na alimentação (equipamentos especializados) ou na operação de cama ajustável (controle adaptado).

27 NÍVEL C5 Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. Fazem flexão de cotovelos e supinação de antebraço. Possível independência alimentação e higiene (assistência especializada: órteses de punho p/segurar objetos). Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados). Cadeira de rodas manual (curtas distâncias sobre superfícies lisas). Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada para AVDs.

28 NÍVEL C6 Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação. Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados). Alívio de pressão, e virar na cama. Transferências independentes (placa de deslizamento). Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade e independência.

29 NÍVEL C7 Capacidade adicional para estender os cotovelos. Também podem se tornar independente para higiene, limpeza extremidade inferior, e cuidado intestinal (adaptaçoes). Cadeira de rodas (alívio de pressão, transferências, mobilidade). Independência na alimentação, em vestir a parte superior do corpo, tomar banho, mobilidade na cama,

30 NÍVEL C8 Controle para flexão dos dedos (preensão manual). Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos. Atividades diárias independente, sem necessidade de dispositivos de auxílio.

31 NÍVEIS T1 T12 Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a função da mão. Melhor controle de tronco Alto nível de independência em quase todas as atividades. Treinamento avançado de cadeira de rodas.

32 NÍVEIS L1 L5 Flexão e adução do quadril, extensão (L2-L4) e flexão do joelho (L4-L5). Dirigir de forma mais independente. Deambulação comunitária possível. - Órteses de perna e tornozelo-pé; - Muletas ou bengalas

33 NÍVEIS S1 S5 Dependendo do nível da lesão, existem vários graus de retorno voluntário da bexiga, intestino e das funções sexuais. Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo de apoio.

34 Cuidados com a pele; Mudanças de decúbito Prevenção de TVP; Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha); Tratar a bexiga neurogênica.

35 Treino de transferências; Atividades de solo: - Rolar - Decubito ventral apoiado nos cotovelos sobre as mãos - Decúbito dorsal sobre os cotovelos - Sentado com joelhos estendidos - Quadrupedia - Ajoelhado - De pé Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho, FNP, tapings, atividades de equilíbrio, push-up, treino de transferências, bola suiça

36 Cinesioterapia - Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola). - Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES ). - Treino de equilíbrio Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática, tutor longo, tala extensora). Fisioterapia aquática. Orientações.

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40 Lesão Medular Traumática (Prognóstico) Plasticidade da medula espinhal -Secção periférica regeneração axonal retorno significativo da função. -Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração espontânea do SNC. - Meta: máximo de autonomia nas AVD s, AVP s, lazer (Pape In Becker, 2008)

41 Referências Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas Editorial Premier: São Paulo, p Umphred, D. A. Reabilitação Neurológica. Manole: São Paulo, p Hüter-becker, A.; Dölken, M. (Edt). Fisioterapia em neurologia. São Paulo: Santos, p. DeLisa, J.A., et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole, p