A construção e o tratamento da Base Integrada Paulista de Aids

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1 A construção e o tratamento da Base Integrada Paulista de Aids Lilian Cristina Correia Morais Valmir Aranha Monica La Porte Teixeira Bernadette Cunha Waldvogel Angela Tayra Ione Aquemi Guibu Carmen Silvia Bruniera Domingues Márcia Cristina Pólon do Carmo Palavras-chave: vinculação de bases de dados, Aids, linkage, metodologia de vinculação de base de dados. Resumo Este trabalho apresenta um breve histórico da parceria entre a Fundação Seade e a Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual DST/Aids que objetivou, a partir da integração de duas fontes existentes sobre a doença - as bases de notificação do Sinan e as bases de Mortalidade da Fundação Seade - melhorar a cobertura e a qualidade das informações sobre a epidemia de Aids no Estado de São Paulo. Para tanto, adotou-se a técnica de vinculação de dados que relaciona os registros referentes à mesma pessoa armazenados nas duas bases. Implantaram-se rotinas automatizadas para padronizar e comparar campos selecionados e verificar se tais registros eram idênticos. O trabalho resulta em uma nova base de dados a Base Integrada Paulista de Aids (BIP Aids), que armazena informações das duas fontes de dados. Esse processo está sendo replicado desde 2004 e atualmente faz parte da rotina de trabalho das equipes das duas instituições, integrando e racionalizando o uso dos sistemas já existentes. São apresentados também a metodologia aplicada, os resultados da vinculação, a configuração da nova base e um panorama da mortalidade por Aids no Estado de São Paulo. Trabalho a ser apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu MG Brasil, de 20 a 24 de setembro de Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade) Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual de DST/Aids SP 1

2 1. Introdução A construção e o tratamento da Base Integrada Paulista de Aids Lilian Cristina Correia Morais Valmir Aranha Monica La Porte Teixeira Bernadette Cunha Waldvogel Angela Tayra Ione Aquemi Guibu Carmen Silvia Bruniera Domingues Márcia Cristina Pólon do Carmo O desenvolvimento e a implementação de ações e medidas preventivas, de modo especial na área da saúde, reforçam a necessidade de se contar com informações confiáveis e completas sobre o fenômeno que se quer intervir. A ocorrência de sub-enumeração nas bases de dados disponíveis interferem no real conhecimento da dimensão e gravidade de cada doença. Por outro lado, a existência de diversas fontes de dados independentes, criadas com objetivos específicos, pode revelar aspectos parciais ou fragmentados da questão de saúde analisada. A epidemia de Aids é um bom exemplo dessa questão, pois existem informações disponíveis em pelo menos quatro sistemas: de mortalidade, de agravos de notificação, de logística de medicamentos e de exames de laboratório. Entretanto, quando adotados isoladamente não oferecem quantificação e detalhamento suficientes para se entender como ocorreu a evolução e qual a caracterização da população atingida por este problema de saúde pública. Estudos que se debruçam sobre essas diferentes bases de dados vêm estimulando a necessidade crescente de integrá-las e analisá-las de forma conjunta. Com essa perspectiva, a Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados Seade, da Secretaria de Estado do Planejamento e Gestão, e a Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual DST/Aids (VE- PEDST/Aids), da Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo, firmaram Convênio Trabalho a ser apresentado no XVII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambu MG Brasil, de 20 a 24 de setembro de Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade) Vigilância Epidemiológica do Programa Estadual de DST/Aids SP 2

3 de Cooperação Técnica envolvendo suas competências multidisciplinares e redesenhando seus processos de produção e utilização das informações sobre Aids no Estado de São Paulo. Este convênio veio ao encontro de nova linha de pesquisa desenvolvida e aprimorada na Fundação Seade para a vinculação de diferentes bases de dados, com o objetivo de ampliar a cobertura, aprimorar a qualidade e complementar as informações disponíveis em cada uma delas. No caso específico da Aids criou-se uma nova base de dados a partir da vinculação das informações do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e do Sistema de Mortalidade do Seade denominada Base Integrada Paulista de Aids (BIP-Aids). Esta base foi construída e é atualizada anualmente a partir de processos automatizados de vinculação, agregando informações de melhor qualidade e com maior cobertura dos casos. Seus indicadores são de extrema importância para traçar o perfil epidemiológico desde o início da epidemia, através da recuperação histórica de dados, para mostrar a dispersão dos casos nos municípios do Interior do Estado e para registrar o auge da epidemia, quando a incidência chegou a 34 casos por cem mil habitantes na população paulista em Na frente de outras informações, o BIP-Aids mostra a redução da mortalidade por Aids e continua apontando uma menor incidência sobre a população, legitimando-se como importante instrumento para as ações da Vigilância Epidemiológica da Secretária Estadual de Saúde do Estado de São Paulo (SES, 2009). 2. Breve histórico sobre a parceria A VE-PEDST/Aids responde pela coordenação das ações de vigilância epidemiológica e pelo gerenciamento dos dados sobre as doenças sexualmente transmissíveis, sífilis congênita e Aids, no Sinan. Entre suas atribuições estão o dimensionamento e a caracterização destes agravos ocorridos no Estado de São Paulo. Procurando ampliar seu universo de ação esta divisão vem, desde 1990, firmando parcerias para melhor captar as informações referentes aos casos de Aids no Estado de São Paulo. No primeiro momento, atuou com o Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para a Classificação de Doenças em Português para verificar a menção da causa Aids/HIV na declaração de óbito na cidade de São Paulo. Posteriormente, com o Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo (PRO-AIM), realizou a verificação manual dos casos de óbitos ocorridos na cidade e, na etapa seguinte, 3

4 realizou estudos com o Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) da Faculdade de Medicina da USP, sobre os laudos de necropsia com suspeita de Aids. Em 1997, buscando ampliar as investigações de óbito em todos os municípios paulistas firmou a parceria com o Seade, pois esta instituição realiza mensalmente pesquisa nos Cartórios de Registro Civil do Estado de São Paulo, coletando informações sobre os registros de nascimentos, óbitos e casamentos, e cópias das declarações de óbito e nascimentos. A produção dos dados de mortalidade da Fundação Seade é armazenada em bases que podem ser processadas segundo sexo, idade, causas de morte e uma série de outras variáveis, que estão desagregadas para todos os municípios paulistas e distritos da capital, o que permite estudos minuciosos da população como, por exemplo, o acompanhamento contínuo da mortalidade por Aids. Esses dados assim produzidos pelo Seade são enviados para a Secretaria de Estado da Saúde, integrando, a seguir, o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações de Nascimento (Sinasc), coordenados pelo Ministério da Saúde. Na primeira etapa desta parceria, a equipe da VE-PEDST/Aids investigou manualmente todas as declarações de óbito recebidas no Seade, em Dos cerca de cem mil óbitos avaliados, foram detectados casos com Aids como causa básica de morte, sendo que 710 deles não estavam notificados no Sinan, o que representava 26% dos óbitos por Aids e aproximadamente 8% dos casos notificados até o ano de Também foram encontrados 649 casos (24%) que, apesar de já estarem notificados, não dispunham de informação sobre o óbito, e óbitos (50%) corretamente notificados e atualizados no banco estadual. Estes primeiros resultados mostraram o grande potencial do tratamento conjunto das bases de dados, incentivando a realização de busca intensiva e detalhada de todos os casos de Aids ocorridos no Estado de São Paulo. Essa busca gerou projeto de recuperação histórica dos casos fatais de Aids desde 1980, início da epidemia, que pesquisou a série histórica no sistema de mortalidade produzido no Seade (Waldvogel, 2004). No ano de 2004, a Fundação Seade e a VE-PEDST/Aids firmaram Convênio de Cooperação Técnica para dar continuidade a esta iniciativa. Os principais avanços foram no sentido de aplicar técnicas automatizadas de padronização e vinculação de bases de dados e compor, assim, uma base unificada de informações sobre Aids no Estado de São Paulo, a BIP-Aids. 4

5 Trata-se de base de casos notificados e de casos fatais de Aids, com a complementação das variáveis disponíveis em cada base, podendo-se atualizar os casos notificados que vieram a óbito, identificar as causas de morte dos indivíduos, ou mesmo corrigir campos com informações divergentes. Os resultados deste trabalho são decisivos para a racionalização do uso dos sistemas já existentes, construindo uma terceira base mais consistente, com maior riqueza de detalhes e otimizando os esforços despendidos pelos dois órgãos estaduais envolvidos nesta parceria. A metodologia de vinculação dessas bases é renovada anualmente e constitui hoje uma rotina de trabalho entre as instituições. 3. Metodologia adotada para elaboração da BIP-Aids A metodologia aplicada para a elaboração da BIP-Aids é a técnica de vinculação de dados, que identifica registros referentes à mesma pessoa presentes em bases diferentes, neste caso, tanto na base de óbito, como na base de notificação. Isso é feito a partir da comparação de campos selecionados, que permitem verificar se tais campos são idênticos e, portanto, referentes ao mesmo indivíduo. A vinculação utilizada é determinística, formando pares e relacionando as variáveis somente com a certeza da identidade. Quando surgem dúvidas, os casos passam por uma análise individualizada, contando com informações adicionais que melhor identifiquem o par. Tal precisão torna-se necessária, pois as informações contidas na base são utilizadas para orientar políticas de saúde pública e dimensionar medidas específicas, como dispensa de medicamento e atendimento nas regionais especializadas de saúde, gerando constrangimentos se o caso for indevidamente vinculado. Para a técnica de vinculação destas duas bases, as variáveis nome e nome da mãe são de fundamental importância, o que mereceu tratamento específico. Devido à grande probabilidade de grafias diferentes, abreviaturas, declaração de diferentes sobrenomes (solteiro/casado), omissão de nomes etc., foram desenvolvidas rotinas automatizadas que uniformizam e compatibilizam as bases. Além das conversões dos nomes do indivíduo e de sua mãe para caixa-alta, de padrões de data, da retirada de acentuação, de preposições, e outros caracteres gráficos dispensáveis, as bases padronizadas possibilitaram introduzir campos derivados, como iniciais dos nomes, ou o primeiro nome à esquerda ou o último 5

6 nome a direta, o que permitiu aumentar o número de combinações. A padronização utilizada também permite trabalhar com o campo de número de documentos. O processo de padronização das variáveis é fundamental para obter maior eficácia na identificação dos casos comuns às duas bases. Valendo-se das bases assim preparadas, são aplicados os critérios de comparação das variáveis selecionadas. No processo de vinculação, são elaborados critérios para formar pares que podem ser de dois tipos: por igualdade e por semelhança. Na comparação por igualdade, observa-se se os campos selecionados possuem preenchimentos idênticos nas duas bases. Na comparação por semelhança, observa-se se a semelhança no preenchimento dos campos selecionados é igual ou superior a um nível pré-estabelecido, sendo que no presente estudo adotou-se 80%. A seleção dos pares é então realizada em duas etapas: automática e visual. A seleção automática ocorre quando todos os campos definidos para a vinculação coincidem totalmente. Quando o par selecionado apresenta algum tipo de discordância em pelo menos um dos campos selecionados, torna-se necessária uma análise visual, que é realizada caso a caso comparando-se as demais informações contidas nas bases. A seleção visual é realizada com dupla verificação, ou seja, por duas pessoas que têm suas seleções comparadas e, na ocorrência de seleção discordante, nova análise conjunta é efetuada para a decisão final. Este procedimento reduz a possibilidade de erro na seleção, pois os casos divergentes costumam ser os mais complicados, além de diminuir o erro aleatório do técnico no processo de seleção visual. A elaboração da BIP-Aids é composta, então, dos casos comuns, cujo óbito poderia estar ou não informado; dos casos existentes apenas na base de notificados do Sinan; e dos óbitos da base do Seade que não foram vinculados. Esses últimos são enviados às unidades regionais correspondentes aos municípios de residência do falecido e/ou ocorrência do óbito para serem investigados, visando enquadrá-los em um dos critérios de definição de caso de Aids. Dentre as dificuldades encontradas no tratamento conjunto das duas bases de dados destaca-se a existência de significativo volume de registros duplicados na base do Sinan. O processo de alimentação de tal base permite a duplicidade de casos, pois eles podem ser notificados por mais de uma regional e, em conseqüência, apresentar informações divergentes ou complementares. Muito embora os responsáveis pelo gerenciamento deste banco no Estado de São Paulo disponham de rotinas para retirá-las, este procedimento não resolve tal questão de forma integral. 6

7 A partir de 2007, as duas instituições acordaram e a Fundação Seade passou a participar do processo de retirada das duplicidades, utilizando metodologia semelhante à vinculação de bases de dados. Foram introduzidas algumas adaptações de modo a tornar este trabalho mais eficaz, resultando em redução considerável do número de duplicidades. A metodologia utilizada na retirada de duplicidades inclui, além das rotinas já citadas anteriormente, a seleção de qual registro duplicado deverá permanecer ou ser excluído. Foram elaborados critérios de seleção de acordo com a hierarquia de informações definidas pela equipe técnica do VE-PEDST/Aids, e caso o registro duplicado selecionado, que permanecerá na base possuir campos em branco por exemplo sexo, escolaridade, raça, ocupação, data de nascimento, categoria de exposição ou evolução da doença tais informações são recuperadas de seu respectivo par não selecionado. Para realizar esse trabalho automaticamente foi necessário buscar solução tecnológica, utilizando base de dados que hospede volume considerável de informação e que seja capaz de processá-las de forma ágil. Assim, as rotinas utilizadas pelo Seade foram desenvolvidas em Visual Studio, em sua interface que conecta bases hospedadas em SQL Server. Essas rotinas têm sido aprimoradas ao longo do tempo, permitindo ampliar os recursos de análise e o preparo dos campos a serem comparados, assim como possibilitar a utilização de maior número de campos na comparação dos bancos, oferecendo maior diversidade na elaboração das combinações. Na prática, todas as etapas metodológicas descritas anteriormente são aplicadas duas vezes, pois o Sinan armazena informações sobre os pacientes com Aids em bases distintas - crianças até 12 anos de idade e pacientes com 13 anos de idade ou mais sendo necessário, portanto, processar a base de óbitos do Seade com as duas bases Sinan. As informações que são apresentadas a seguir referem-se à vinculação e à análise dos resultados da BIP-Aids, exclusivamente dos indivíduos com 13 anos de idade ou mais. 4. Resultados da Vinculação A última versão da BIP-Aids com os pacientes com 13 anos de idade ou mais totalizou registros e é composta pelos casos notificados entre 1981 e 2009 e os óbitos ocorridos até Dentre os ganhos obtidos com esta base destacam-se: inclusão dos casos de óbitos não notificados pelo Sinan, atualização da situação de vida do paciente se o paciente está vivo ou se faleceu -, informação sobre a data e as causas dos óbitos informados 7

8 pelo Seade e atualização/correção da data do óbito dos indivíduos falecidos detectados pelo Sinan. A Figura 1 apresenta a composição da BIP-Aids e evidencia os ganhos no dimensionamento da ordem de grandeza do universo de casos de Aids existentes no Estado de São Paulo durante a história da epidemia. O conjunto de casos notificados exclusivamente pelo Sinan totaliza registros, sendo composto de três situações diferentes: indivíduos vivos; óbitos captados pelo Sinan e que não foram vinculados com a base do Seade; e indivíduos com situação de vida ignorada. Os casos comuns às duas bases de dados totalizam registros. Neste grupo concentra-se a maior parte dos ganhos advindos do processo de vinculação: atualização da condição de óbito dos pacientes, correção de datas divergentes, complementação de informação, investigação de causa de morte, etc.. Os óbitos da base Seade que foram incorporados a base do Sinan totalizam registros. Trata-se de óbitos que tiveram menção da Aids ou na causa básica ou na causa detalhada de morte, e que não foram relacionados no processo de vinculação. Esses casos seguem para investigação nas regionais de saúde para serem agregadas as informações do Sinan ao caso. Ao agregar esses registros o método reduz em 4,7% o volume de casos não notificados no Sinan. Figura 1 Vinculação das bases de dados do Seade e do Sinan Casos notificados de Aids em Indivíduos com 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 1981 a 2007 Casos Sinan Óbitos Vinculados Óbitos Seade Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. 8

9 Analisando-se apenas o volume de casos fatais de Aids é possível detalhar o resultado da vinculação, como apresentado na Figura 2. Figura 2 Vinculação das bases de dados do Seade e do Sinan Casos fatais de Aids em Indivíduos com 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 1981 a 2007 Óbitos Sinan Óbitos Vinculados Óbitos Seade Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. Na base BIP-Aids, correspondente aos eventos ocorridos até 2007, foram detectados casos comuns às duas bases. Quando são acrescidos aqueles presentes em apenas uma das fontes (6.920 no Sinan e no Seade), este total atinge registros. Observa-se como a incorporação destes casos exclusivos da base Sinan e Seade contribuem para reduzir óbitos não notificados, em 7,1% e 8,3% respectivamente. Ressalte-se que grande parte dos óbitos exclusivos da base Sinan ocorreu no início da epidemia e não foram vinculados com os óbitos Seade, pois havia certo desconhecimento e também notório preconceito para com a doença, levando muitas vezes à omissão da Aids como causa de morte na declaração de óbito (Waldvogel, 2004). A atualização e/ou correção da data do óbito é uma rotina decorrente do processo de vinculação das bases contribuindo para melhorar a qualidade da informação. Observa-se na Tabela 1 que 74,7% dos casos vinculados, as datas de óbito eram idênticas nas duas bases, 9

10 porém 16,8% dos óbitos vinculados não possuíam a informação do óbito no caso notificado Sinan e 8,5% apresentavam datas divergentes. Para atualização das datas divergentes convencionou-se corrigir a base Sinan com as informações contidas na base do Seade, pois estas provêm das declarações de óbitos preenchidas pelos médicos e enviadas pelos Cartórios de Registro Civil. Outro fator que contribuiu para tal convenção é a prática de preenchimento do Sinan que usa a data de 1º. de julho para os casos que se sabe que o paciente foi a óbito, mas não se tem a informação exata da data. Tabela 1 Óbitos vinculados segundo análise das informações das datas do óbito Indivíduos de 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo Óbitos Vinculados Abs. % Com Datas do Óbito Idênticas ,7 Com Datas do Óbito Divergentes ,5 Sem Data do Óbito no Sinan ,8 Total ,0 Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. A diferença entre o total de casos analisados segundo a data do óbito e o total de registros vinculados refere-se a 8% de registros que continham apenas as informações óbitos Seade e que, após investigação das regionais de saúde, foram preenchidos os campos referentes a base do Sinan, tornando-se vinculados. A Tabela 2 destaca o detalhamento dos registros segundo a menção da Aids nas causas de morte do último processamento realizado com os óbitos de Do total de registros vinculados, 79,1% registraram a Aids como causa básica do óbito e 3,5% mencionaram a Aids apenas nas causas múltiplas. Dos 669 registros incorporados ao Sinan, 95,7% tinham como causa básica a Aids e 4,3% tinham a menção Aids somente nas causas múltiplas. Ressalte-se que o critério utilizado para incorporar registros de óbito da base Seade na BIP Aids é a menção da causa Aids seja na causa básica ou em alguma linha das causas múltiplas por isso, não existem casos de incorporação sem menção de Aids. 10

11 Tabela 2 Casos Fatais segundo menção da causa de morte Aids dos indivíduos com 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 1981 a 2007 Menção de Aids na Causas de Morte Total Vinculados Incorporados ao Sinan Abs. % Abs. % Abs. % Causa Básica , , ,7 Causas Múltiplas 142 3, ,5 29 4,3 Sem Menção de Aids , ,4 0 0,0 Total , , ,0 Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. Na Tabela 2 também vale destacar os 570 casos de óbitos da base Seade que foram vinculados à base do Sinan e que não apresentavam menção da Aids como causa morte. Esperava-se que esses casos poderiam ter ido a óbitos por diferentes causas não relacionadas com a doença, por exemplo, acidentes, quedas, homicídios, etc., entretanto o detalhamento das causas revela aspecto diferente do fenômeno. Na Tabela 3, em que são detalhadas os casos de óbitos vinculados sem menção de Aids na declaração de óbito, as causas externas não estão entre as mais representativas: fatos ou eventos não especificado, intenção não determinada 2,4%; agressão por meio de disparo de outra arma de foto ou arma não especificada, 2,1; e, lesão autoprovacada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocação 1,2%. Das 23 causas mais representativas 11 causas de morte são geralmente associadas à Aids, dentre as quais destacam-se a broncopneumonia não especificada com 8%, a pneumonia não especificada com 5,8% e a tuberculose pulmonar sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica com 2,6% dos casos. Vale destacar também as causas mal definidas que estão representadas em dois grupos: outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade com 7,3% e morte sem assistência com 1,9% dos casos. Essas informações indicam que, apesar dos avanços obtidos com o diagnóstico, o tratamento da doença e o acompanhamento realizado pela Vigilância Epidemiológica, o preenchimento da causa de morte realizada pelos médicos ainda precisa ser melhorado para precisar sua definição na declaração de óbito. 11

12 Tabela 3 Óbitos vinculados sem menção de Aids na declaração de óbito Indivíduos com 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 2007 Causa Básica Abs. % J18.0 Broncopneunomia não especificada 46 8,0 R99 Outras causas mal definidas e as não especificadas de mortalidade 42 7,3 J18.9 Pneumonia não especificada 33 5,8 A16.2 Tuberculose pulmonar, sem menção de confirmação bacteriológica ou histológica 15 2,6 Y34.9 Fatos ou eventos não especificados, intenção não determinada 14 2,4 A41.9 Septicemia não especificada 12 2,1 X95.9 Agressão por meio de disparo de outra arma de fogo ou arma não especificada 12 2,1 I21.9 Infarto agudo do miocárdio não especificado 11 1,9 R98 Morte sem assistência 11 1,9 I61.9 Hemorragia intracerebral não especificada 10 1,7 B58.2 Meningoencefalite por toxoplasma 10 1,7 K74.6 Outras formas de cirrose hepática as não especificadas 9 1,6 C16.9 Neoplasia maligna do estômago, não especificado 8 1,4 B59 Pneumocistose 7 1,2 B18.2 Hepatite viral crônica C 7 1,2 C85.9 Linfoma não-hodgkin de tipo não especificado 7 1,2 I25.5 Miocardiopatia isquêmica 7 1,2 X70.0 Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocação 7 1,2 K72.9 Insuficiência hepática, sem outras especificações 6 1,0 D84.9 Imunodeficiência não especificada 6 1,0 J98.4 Outros transtornos pulmonares 6 1,0 I64 Acidente vascular cerebral, não especificado como hemorrágico ou isquêmico 6 1,0 A19.9 Tuberculose miliar não especificada 6 1,0 Total de causas selecionadas ,3 Outras causas ,7 Total ,0 Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. 5. Breve Panorama da Mortalidade por Aids no Estado de São Paulo As estatísticas de mortalidade confirmam a tendência de decréscimo no número de óbitos por Aids, tanto para os homens quanto para as mulheres. Em 2007, a Aids respondeu por 1,3% do total das mortes do Estado de São Paulo, sendo a 15º causa de óbito entre os homens e a 17º entre as mulheres. Considerando a Aids como uma epidemia, torna-se relevante a análise do número de casos fatais contidos na BIP-Aids. No Estado de São Paulo, é possível dividir sua evolução 12

13 em três fases. A primeira corresponde ao período pós-1988, quando o volume de óbitos atingiu o patamar de eventos, apresentando uma tendência fortemente crescente até o ano de 1995, quando a ordem de grandeza das mortes por Aids aumentou 4,6 vezes e registrou o pico mais elevado, com óbitos. A partir dessa data, a evolução de casos fatais começa a delinear um cenário mais otimista, correspondendo à segunda e à terceira fase da epidemia. Na segunda fase, até 1998, a velocidade de queda é mais acentuada e o número de mortes reduz-se 39% em três anos, alcançando mortes naquele ano. Na terceira fase, a redução desacelera, apresentando em nove anos uma queda de 18,5%, atingindo um total de mortes em A reversão na tendência da mortalidade por Aids, em São Paulo, deve-se, em parte, à introdução da terapia anti-retroviral em 1996 que aliada à ampliação de ambulatórios especializados no atendimento de pacientes com Aids ampliou a sobrevida dos doentes. Quando identificada no início da década de 1980, a Aids parecia estar confinada a determinadas situações de risco. Hoje, sabe-se que a epidemia atinge vários segmentos da população. A evolução da doença entre homens e mulheres e a redução de seus diferenciais são um indicador desse fenômeno, que pode ser ilustrado pela razão entre os sexos. Em 1988, observavam-se 7,7 casos fatais de Aids entre homens para cada caso entre mulheres. A cada ano essa razão se reduz, passando para 3,3 em 1995, e para 2,2 em Uma característica da evolução da mortalidade por Aids é, portanto, a redução gradativa dos diferenciais registrados entre homens e mulheres. Um indicador mais consistente para avaliar os níveis de mortalidade é a utilização da taxa de mortalidade por 100 mil habitantes. O Gráfico 1 apresenta as taxas de mortalidade por Aids, por sexo, entre 1981 e 2007, explicitando o alastramento de casos da doença entre as mulheres. Apesar das diferenças verificadas entre os níveis de mortalidade na população por sexo, a tendência da população feminina acompanha aquela correspondente à masculina, revelando defasagem de um ano no ponto de inflexão entre as curvas de mortalidade. A taxa de mortalidade por Aids, entre os homens, era de 12,3 óbitos por 100 mil habitantes de 13 anos de idade ou mais em 1988, e em 1990, essa taxa já duplicara, atingindo 27,8. No ano de pico, 1995, registrou índice de 50,3. Reduzindo-se as mortes gradativamente, em 2003, a taxa de mortalidade era de 20,1, nível já bem inferior ao verificado no início da década de 90, atingindo em 2007 a marca de 17,8 óbitos por cem mil. Com relação às mulheres, a taxa para o ano de 1988 era inferior a dois óbitos para cada 100 mil mulheres e, em 1990, este índice era de 4,1. Entre os anos de pico, 1995 e 1996, a 13

14 taxa alcança 14,6 e 14,4, ou seja, um terço daquela verificada para a população masculina nesse período. A taxa reduz-separa 7,6 óbitos para cada 100 mil mulheres em Enquanto para os homens os níveis de mortalidade registrados em 2000 já se mostram inferiores aos registrados em 1990, para as mulheres essa redução não se mostrou tão intensa, situando o nível de 2007 ainda próximo à taxa verificada em Isso reforça a observação de que houve uma retração maior na mortalidade por Aids na população masculina. Como existe defasagem na evolução da doença para os sexos, espera-se que a redução se repita na população feminina, ainda que demore mais para atingir patamar menor. Gráfico 1 Taxa de mortalidade por Aids, segundo sexo População de 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo Taxa (por 100 mil hab.) 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Total Homens Mulheres Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. Ano O padrão da mortalidade por Aids é bem distinto nos grupos etários da população no período considerado. Foram selecionados quatro momentos (1990, 1995, 2000 e 2007) para 14

15 ilustrar as mudanças ocorridas na mortalidade por idade, que são apresentadas no Gráfico 2. Ficam evidentes as mudanças no padrão etário ocorrida no período considerado e, também, a maior concentração nas idades adultas. Para os homens, na primeira fase da evolução da Aids, a maior taxa de mortalidade era observada entre 30 e 34 anos. Esta faixa etária ganha expressão e atinge seu patamar máximo em 1995, com um índice de 105,5 óbitos para cada 100 mil homens. Comparando-se as curvas de 1990 e 2000, observa-se que as taxas por idade do último ano apresentam-se deslocadas para a direita, indicando um padrão mais envelhecido, enquanto a curva de 1990 é mais jovem, apesar de o pico se apresentar entre 30 e 34 anos. O deslocamento à direita se acentua em 2007, quando as maiores taxas de mortalidade masculina - 32 por cem mil - concentram-se em três grupos etários nas idades entre 35 a 49 anos. O padrão etário da mortalidade feminina apresenta pico mais jovem do que o masculino. Assim, as maiores taxas, na primeira fase da epidemia, quando a tendência da mortalidade era crescente, concentravam-se entre 25 e 29 anos, sendo que em 1995 registraram-se 27,6 óbitos por 100 mil mulheres nessa faixa etária e os níveis correspondentes a 2000 e 2007 são bem inferiores aos de Chama a atenção o deslocamento do ponto máximo da curva: em 1995, ocorria na faixa etária entre 25 e 29 anos, em 2000, entre 30 e 34 anos e, em 2007 entre 35 e 39 anos, indicando envelhecimento no padrão etário da mortalidade feminina através do tempo. A constatação de que o padrão de mortalidade apresenta-se mais envelhecido pode ser atribuído, em grande parte, à maior sobrevida dos doentes de Aids com a introdução de terapia medicamentosa. 15

16 13 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos 50 a 54 anos 55 a 59 anos 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 anos e mais 13 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos 50 a 54 anos 55 a 59 anos 60 a 64 anos 65 a 69 anos 70 a 74 anos 75 anos e mais Taxa (por 100 mil hab.) 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Gráfico 2 Taxa de mortalidade por Aids, segundo sexo e idade População de 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 1990/1995/2000/2007 Homens Grupo de idade Mulheres Taxa (por 100 mil hab.) 110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Grupo de idade Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. 16

17 O Gráfico 3 apresenta os óbitos segundo as categorias de exposição por Aids. Verifica-se que, no período de 1981 a 1989, o maior número de eventos fatais ocorreu entre homens que fazem sexo com homens (HSH); entre 1990 e 1997, a maior representatividade dos óbitos era dos usuários de drogas injetáveis (UDI); e, no período de 1998 a 2007, destacase a categoria dos heterossexuais, apontando, uma vez mais, que a epidemia não está restrita a grupos específicos da população. Vale ressaltar que a análise da categoria de exposição, com maior abrangência dos óbitos por Aids, só é possível através da base integrada, pois a inclusão de casos presentes apenas na base Seade aliada à posterior atualização dos campos relacionados ao Sinan e que foram investigados pelas regionais de saúde, são etapas fundamentais, que possibilitam relacionar estas informações até então armazenadas em bases separadas. No. Óbitos Gráfico 3 Número de óbitos por Aids, segundo categoria de exposição conhecida População de 13 anos de idade ou mais Estado de São Paulo 1981 a 2007 HSH+ Bi Heterossexual U.D.I. Outros Ano Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. 17

18 Analisando-se a evolução das taxas de mortalidade por Aids nos Grupos de Vigilância Epidemiológica GVE, apresentada nos mapas a seguir, constata-se que o cenário otimista delineado pela tendência estadual se reflete em todas as regiões do Estado. Observa-se que, em 1991, apenas quatro regiões apresentavam níveis superiores a 20 óbitos por 100 mil habitantes, sendo que na GVE de Santos foi registrada a maior taxa: 47,2, seguida pela da Capital (33,0), de Ribeirão Preto (29,8) e São José do Rio Preto (24,1). A partir de então, a Aids se alastrou no interior do Estado. No ano próximo ao pico da epidemia, 1996, ocorre um aumento generalizado da mortalidade, sendo que apenas a GVE de Jales permanece no primeiro patamar de mortalidade, com 4,2 óbitos por 100 mil habitantes. Assim, 18 GVEs atingem níveis superiores a 20,0, sendo que a de Santos mantém-se em evidência, com 54,2 óbitos por 100 mil. Na seqüência apresentavam-se as GVE: Ribeirão Preto (44,4), São José dos Campos (42,4) e Capital (38,7). A configuração regional da epidemia de Aids já apresenta quadro mais favorável em 2001, com redução das taxas em quase todas as áreas geográficas do Estado, apresentando somente quatro regiões com taxas acima de 20,0: Barretos (22,8), Ribeirão Preto (21,1), Santos (24,6) e São José dos Campos (21,3). Em 2006, apenas a GVE de Barretos permanece com patamar superior a 20,0 óbitos por 100 mil, apesar de manter tendência de queda desde 1996, passando de 32,7 para 20,7 por 100 mil habitantes no final do período analisado. 18

19 Mapa 1 Taxa de mortalidade por Aids Indivíduos de 13 anos de idade ou mais Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) ESP = 20,4 ESP = 29, ESP = 15,2 ESP = 12, Grupos de Vigilância Epidemiológica 1 Capital 15 Piracicaba 2 Franco da Rocha 16 Presidente Prudente 3 Santo André 17 Presidente Venceslau 4 Moji das Cruzes 18 Registro 5 Osasco 19 Ribeirão Preto 6 Araçatuba 20 São José do Rio Preto 7 Araraquara 21 Santos 8 Assis 22 São João da Boa Vista 9 Barretos 23 São José dos Campos 10 Marília 24 Caraguatatuba 11 Bauru 25 Jales 12 Botucatu 26 Sorocaba 13 Campinas 27 Itapeva 14 Franca 28 Taubaté Fonte: Base Integrada Paulista de Aids BIP-Aids Cooperação Técnica VE-PEDST/Aids-SP e Fundação Seade. 19

20 6. Considerações finais Os dados existentes na base do Sinan e na base de mortalidade do Seade trazem informações importantes para o acompanhamento da epidemia de Aids no Estado de São Paulo. A vinculação de tais bases viabilizou análises mais detalhadas da evolução desta doença e melhorou a cobertura dos casos notificados, permitindo também atualizar o conhecimento da situação de vida desses indivíduos. O resultado do trabalho conjunto entre estas duas instituições públicas estaduais revela a importância de se relacionar informações contidas em diferentes bases. A vinculação entre os casos fatais e os casos notificados de Aids permite: ampliação do potencial de análise e de cruzamento das variáveis; diferenciais regionais, por sexo, idade, local de residência/ocorrência do óbito, estimativa de indicadores de letalidade, de sobrevida, etc. Outra vantagem da integração realizada é a racionalização do uso dos sistemas já existentes, extraindo dos mesmos, informações relevantes para o monitoramento mais eficiente da epidemia. A participação ativa das equipes envolvidas nos dois órgãos estaduais e a correta identificação dos indivíduos comuns às duas bases são imprescindíveis para a precisão na aplicação desse procedimento e para o acompanhamento de cada caso de Aids pelos órgãos locais e regionais de vigilância. A necessidade de aprimorar e de criar novas rotinas de padronização e vinculação, juntamente com a utilização de softwares e bancos de dados adequados para armazenar e processar com segurança e agilidade as diferentes bases mostraram-se relevantes para o sucesso dessa experiência. Assim, o processo de vinculação de bases de dados aqui apresentado aponta para a possibilidade metodológica de superar os limites e as dificuldades existentes quando cada fonte é utilizada isoladamente, representando avanço nas estatísticas e beneficiando o aprimoramento nos serviços de vigilância epidemiológica. 20

21 7. Referências Bibliográficas Moraes F.F., Soto M.J.C.M. Informação e conhecimento no setor público: a experiência da Fundação Seade São Paulo Perspectiva. São Paulo. Fundação Seade. Vol.16. nº3, jul./set Otero M.R.G. Mortalidade por Aids no Brasil. Boletim Epidemiológico Aids. Ministério da Saúde; nº 1, Senra N. de C. "Por uma disseminação democrática de informações". São Paulo em Perspectiva. São Paulo. Fundação Seade. Vol.8, nº4, 1994, p SES. A vigilância epidemiológica da Aids no Estado de São Paulo - Boletim Epidemiológico CRT-DST/Aids-CVE, São Paulo; Ano XXIV - nº 1, dez Análise dos dados referentes à Aids no Estado de São Paulo - Boletim Epidemiológico CRT-DST/Aids-CVE, São Paulo; Ano XXV - nº 1, dez Análise dos dados referentes à Aids no Estado de São Paulo - Boletim Epidemiológico CRT-DST/Aids-CVE, São Paulo; Ano XXVI - nº 1, dez Ferreira S.P. Produção e disponibilização de estatísticas: uma abordagem institucional. São Paulo em Perspectiva. São Paulo. Fundação Seade. Vol.17, nº s 3-4, jul./dez Waldman E.A. Usos da Vigilância e da Monitorização em Saúde Pública IESUS. VII (3), jul./set Waldvogel B.C., et alli Pesquisa pioneira recupera casos de Aids no Estado de São Paulo: integração das bases do SINAN-Aids e do Seade. Boletim Epidemiológico. CRT- DST/Aids-CVE, São Paulo; nº 1, out Waldvogel B.C., et alli. Base unificada de nascimentos e óbitos no Estado de São Paulo: instrumento para aprimorar os indicadores de saúde São Paulo Perspectiva. São Paulo. Fundação Seade. Vol.22. nº1, jan./jun Waldvogel B.C., Teixeira, M.L.P. Mortalidade por Aids no Estado: redução continua desde SP Demográfico. São Paulo, Fundação Seade. Ano5. nº 13, nov