Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE

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1 Página 1 de 14 Ano 2017 Entidade: * Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE Morada: Código Postal - N.º de camas: ARS NORTE ARS: Tipologia: * ACES Hospital/Centro Hospitalar Unidade Local de Saúde PLANO DE ATIVIDADES Preenchimento do Plano de Atividades concluído? * Sim Preenchimento do Relatório de Atividades concluído? Sim Utilizador: Dr. João Oliveira... jpoliveira@chtmad.min-saude.pt Utilizador2 Dr. João Oliveira _utilizador_2 jpoliveira@chtmad.min-saude.pt MELHORIA DA QUALIDADE CLÍNICA E ORGANIZACIONAL Diagnóstico de Situação no ano atual 1) Qual o n.º de Normas emitidas pela DGS que foram discutidas e analisadas na Instituição? 65 (DGS) Identificar as normas analisa (ex: sessões clínicas, ação d envio de Normas da DGS 2016-r1.pdf - Continuação da divulgação das normas emitidas pela DGS, em 2017, pelo Serviço de Comunicação e Imagem; - Discussão interna, promovida pela Direção dos Serviços Farmacêuticos, das seguintes normas da DGS: norma n.º Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspetos semelhantes; norma n.º Medicamentos de Alerta Máximo. - Discussão interna, promovida pelo GCL-PPCIRA, das seguintes normas da DGS: norma n.º Precauções básicas de controlo de infeção; norma n.º 18/ Prevenção e controlo de colonização e infeção por MRSA nos hospitais e unidades de internamento de cu 2) Quantas auditorias internas sobre as normas emitidas pela DGS foram realizadas? 18 Relatórios de Auditorias ao Sistema de Triagem de Manchester pdf - Auditoria Interna no âmbito das Precauções Básicas do Controlo da Infeção, pelo GCL-PPCIRA, duas vezes/ano Auditoria Interna no âmbito da Higiene das Mãos, pelo GCL-PPCIRA, duas vezes/ano Auditoria interna no âmbito da norma n.º Sistemas de Triagem dos Serviços de Urgência e Referenciação Interna I Implementação da Tabela Nacional da Funcionalidade, pelos serviços de Cardiologia, Pneumologia e Psiquiatria, com a coorde

2 Página 2 de 14 6) Auditorias Internas aos registos clínicos das notas de alta médica e de enfermagem (Despacho nº 2784/2013, de 20 de fevereiro) Qual a percentagem de registos clínicos eletrónicos não conformes no âmbito do ponto n. 7 do despacho 2784/2013 de 20/02? % (anexe evidência) Tracers - Nota de Alta.pdf Indicar o nº de registos não Manter os Tracers, aos Serviços de Ação Médica, que monitorizam os registos das notas de alta médica e de enfermagem. 7) Sistema de Triagem (Norma nº 02/2015, de 06/03/2015 atualizada a 23/10/2015) 7.1) Identificação do Sistema de Triagem Triagem de Manchester - Grupo Portugês de T 7.2) Indicadores da implementação do sistema: Demora média para triagem: 0.00 Indicar a média dos 4 trime Norma nº 02/2015. Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Vermelha": Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Laranja": Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Amarela": Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Verde": Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Azul": Demora média entre a triagem e a primeira observação médica por prioridade "Branco": Ponderação do número de óbitos até à primeira observação médica por nível de prioridade: 0.00 Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Vermelha": Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Laranja": Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Amarela": Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Verde": Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Azul": Demora média entre a triagem e saída do doente do serviço de urgência por prioridade "Branco": (anexe evidência) Relatório de Auditoria ao Sistema de Triagem de Manchester pdf

3 Página 3 de 14 Resumo da Candidatura Eficiência Energética.pdf - Continuação do desenvolvimento de projetos de investigação clínica, ao longo de REFORÇO DA SEGURANÇA DOS DOENTES Diagnóstico de Situação no ano atual Prioridade II: Reforço da Segurança dos Doentes Cultura de Segurança 1) Considerando a última taxa de adesão obtida, quais as medidas de melhoria implementadas? - Divulgação a todos os colaboradores do CHT Doente nos Hospitais. - Envolvimento direto das chefias médicas, en - Avaliação da Cultura de Segurança do Doen Indicar como foi realizada a s Avaliação da Cultura de Segurança do Doente no Hospital.pdf - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. - Revisão das Normas Internas, relativas aos Objetivos Internacionais de Segurança do Doente, pelos respetivos grupos da qua 2) Que atividades de formação foram desenvolvidas na instituição no âmbito da: 2.1.) segurança do doente - Formação realizada aos profissionais do Blo Segura Salva Vidas e Lista de Verificação em Identificar: Tema(s) da forma formadora(s); Nº de profissio 2.1.) segurança do profissional - Formação realizada aos profissionais do Blo Segura Salva Vidas e Lista de Verificação em Formação Cirurgia Segura - Chaves 2016.pdf - Incluir no plano de formação do CHTMAD temáticas na área da segurança do doente. Segurança da Comunicação 3) Quantas auditorias internas sobre a transferência de informação nas transições de cuidados foram realizadas? 9 Anexar relatório(s) de audito Tracers - Transferência de Cuidados.pdf

4 Página 4 de 14 - Manter Tracers aos Serviços de Ação Médica, que monitorizem a transferência de informação nas transições de cuidados. Segurança Cirúrgica 4) Qual a taxa de não conformidade da utilização da lista de verificação de segurança cirúrgica da instituição? 0 (%) Anexar: Nº de não conformidades re auditoria interna e o n.º total Tracers - Time Out.pdf - Revisão da Norma Interna sobre a Cirurgia Segura; - Planear e realizar auditorias internas mensais, à utilização da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, pelos responsávei 5) Quais as taxas de complicações cirúrgicas dos eventos inadmissíveis na instituição: Local cirúrgico errado: 0 (%) Indicar: N.º de incidentes ina Procedimento errado: 0 (%) Doente errado: 0 (%) Retenção de objetos estranhos no local cirúrgico: 0 (%) Morte intraoperatória em doentes ASA1: 0 (%) _ Norma n.º Cirurgia Segura Salva Vidas e Orientação n.º Lista de Verificação em Cirurgia.pdf - Sensibilização dos responsáveis das Áreas Cirúrgicas, Anestesiologia e Bloco Operatório, para o registo de complicações cirú Gestão de Cirurgia em articulação com o Serviço de Gestão da Qualidade. 6) Quantas auditorias internas foram realizadas? 4 Anexar relatório(s) de audito Tracers - Time Out.pdf - Realizar auditorias internas mensais, à utilização da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica, pelos responsáveis da segu 7) Quantas notificações de incidentes relacionados com procedimentos cirúrgicos ocorreram na instituição? 1

5 Página 5 de 14 Indicar: Anexar, por exemplo, quadro - Notificação n.º Notifiq@ - pedido de constituição de grupo de trabalho.pdf - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. Segurança na utilização da medicação 8) Tem lista de medicamentos LASA atualizada e divulgada? Anexar cópia da lista de med aplicável. Evidenciar como f - Elaborar lista de medicamentos LASA no CHTMAD, com revisão anual, pela Direção dos Serviços Farmacêuticos. - Garantir a divulgação da lista de medicamentos LASA e informar os profissionais sobre a sua importância, pela Direção dos S 9) Tem implementado estratégia instituicional para o armazenamento e identificação de medicamentos LASA? Anexar cópia da estratégia e onde está implementada. Ev - Revisão da Norma Interna armazenamento de medicamentos, de modo a incluir a lista de medicamentos LASA atualizada. 10) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização de medicamentos LASA, ocorreram na instituição? 0 Indicar: Anexar, por exemplo, quadro - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. 11) Tem lista de medicamentos de alerta máximo atualizada? Anexar cópia da lista de med revisão, se aplicável. Eviden IMP.CHTMAD.nº Controlo dos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas-r7.pdf

6 Página 6 de 14 - Revisão da Norma Interna armazenamento de medicamentos, de modo a rever também a lista de medicamentos de alerta má 12) Tem implementada estratégia institucional para os medicamentos de alerta máximo? Anexar cópia da estratégia e onde está implementada. Ev 057-MMU-Armazenamento de Medicamentos e Preparação de Concentrados de Electrólitos.pdf - Revisão da Norma Interna armazenamento de medicamentos. 13) Quantas notificações de incidentes relacionados com a utilização de medicamentos de alerta máximo ocorreram na instituição? 0 Anexar, por exemplo, quadro - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. 14) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito de práticas seguras do medicamento, na instituição? 7 Anexar relatório(s) de audito equipa(s) auditora(s). Tracers - Medicação.pdf - Manter Tracers aos Serviços de Ação Médica, que monitorizem práticas seguras do medicamento, na instituição. 15) Foram implementadas outras medidas de melhoria na instituição no âmbito das práticas seguras do medicamento? Anexar plano de melhoria, re - Rever as principais normas internas relativas à medicação. 16) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da reconciliação terapêutica? houve iniciativas no âmbito da reconciliação terapêutica.

7 Página 7 de 14 A RECONCILIAÇÃO DA ME a automedicação, em cada m medicação, nomeadamente adesão à medicação. existem evidências.pdf - Elaboração, pela Direção dos Serviços Farmacêuticos, de Norma Interna sobre Reconciliação Terapêutica. Identificação inequívoca dos doentes 17) Tem implementada estratégia local para a identificação inequívoca do doente? 021-IPSG-Identificação Correcta dos Doentes-Goal1-1ª revisão à norma.pdf Anexar cópia da estratégia e - Revisão da Norma Interna da identificação correta dos doentes, de modo a não colidir com o constante na Orientação da DGS capítulo sobre a notificação de incidentes relativos à identificação do doente. 18) Quantas notificações de incidentes relacionadas com a identificação do doente ocorreram na instituição? 0 Anexar, por exemplo, quadro - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. 19) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da identificação inequívoca do doente, na instituição? 7 Anexar relatório(s) de audito auditora. Tracers - Pulseiras de Identificação.pdf - Manter os Tracers aos Serviços de Ação Médica, que monitorizem os procedimentos de identificação inequívoca dos doentes 20) Que práticas seguras foram realizadas para assegurar a verificação entre a identificação do doente e o procedimento a realizar. - Continuação da utilização das pulseiras de id Identificar o serviço, o públic Tracers - Pulseiras de Identificação.pdf

8 Página 8 de 14 - Continuação da utilização das pulseiras de identificação dos doentes e manutenção dos Tracers a esta prática. Prevenir a ocorrência de quedas 21) Implementou atividades no âmbito da prevenção de quedas? Sim Tracers Quedas e Reporte de Quedas - CHTMAD 2016.pdf 22) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a quedas registadas na instituição? 215 Anexar, por exemplo, quadro Total de Quedas CHTMAD 2016.pdf - Revisão da Norma Interna - Redução do Risco de lesões resultantes de quedas em doentes. - Monitorização automática dos registos das quedas dos doentes no CHTMAD, pelo Serviço de Gestão da Informação. 23) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da prevenção de quedas, na instituição? 9 Anexar relatório(s) de audito equipa(s) auditora(s). Tracers - Quedas.pdf - Manutenção dos Tracers aos Serviços de Ação Médica, que monitorizem a avaliação do Risco de Queda. Prevenir a ocorrência de úlceras por pressão 24) Implementou atividades no âmbito da prevenção de úlceras de pressão? Grupo das Úlceras e total de Úlceras CHTMAD Elaboração de procedimento interno, pelo Grupo Multidisciplinar na área das úlceras, sobre avaliação e monitorização do risco d Escala de Braden: versão adulto e pediátrica. 25) Qual o nº de notificações de incidentes relativas a úlceras de pressão adquiridas na instituição? 3503 Anexar, por exemplo, quadro Total Úlceras de Pressão CHTMAD 2016.pdf

9 Página 9 de 14 - Monitorização automática dos registos das úlceras de pressão dos doentes no CHTMAD, pelo Serviço de Gestão da Informaç 26) Quantas auditorias internas foram realizadas no âmbito da prevenção de úlceras de pressão, na instituição? 0 Anexar relatório(s) de audito equipa(s) auditora(s). - Realização de auditorias internas, no âmbito das úlceras de pressão, pelo Grupo Multidisciplinar na área das úlceras. Notificação, análise e prevenção e incidentes 27) A instituição notifica incidentes noutro sistema sem ser o NOTIFICA? Incidentes CHTMAD pdf Anexe evidência indicando o - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. 28) Indique quais as medidas preventivas implementadas, considerando os incidentes de segurança do doente com maior prevalência na instituição? A maioria das notificações são relativas ao Se Estas são analisadas e tratadas com a empre Anexar documento comprov Incidentes CHTMAD pdf - Nova sensibilização dos profissionais do CHTMAD para a notificação de incidentes, ocorridos na instituição, através do Sistem de Gestão da Qualidade. 29) Foram realizadas auditorias internas à metodologia de análise de incidentes? Anexar relatório de auditoria - Revisão da norma interna Notificação de Eventos Sentinela, Eventos Adversos e "Near misses", onde se inclua uma grelha de Prevenir e controlar as infeções e as resistências aos antimicrobianos

10 Página 10 de 14 30) A instituição monitorizou as infeções associadas aos cuidados de saúde através dos 4 programas de incidência de infeção (HAI-SSI; HAI-UCI; UCIN; INCS)? Sim anexar relatório extraído da - Colaboração com o Serviço de Ortopedia e Cirurgia, na recolha de dados para o programa HELICS, pelo GCL-PPCIRA; -Recolha de dados para o programa HELICS UCI, pelo GCL-PPCIRA; - Análise e divulgação dos resultados do programa HELICS, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto do CA; - Divulgação do relatório do programa HELICS, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto dos Órgãos de Gestão; - Análise e divulgação dos resultados da vigilância epidemiológica das ICS, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto das chefias d - Divulgação do relatório da vigilância epidemiológica das ICS, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto dos Órgãos de Gestão. 31) A instituição monitorizou e notificou atempadamente os microrganismos alerta e problema? Sim (anexe evidência) Micorganismo Alerta 2016.pdf Admite-se evidência por am (amostragem) e problema. - Manter a identificação de micro-organismos problema e orientar os profissionais na adoção de medidas de precaução e isolam - Análise e divulgação dos resultados dos micro-organismos problema, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto das chefias do se - Divulgação do relatório dos micro-organismos problema, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto dos Órgãos de Gestão; - Cumprir a norma da DGS que determina a notificação ao INSA pelo laboratório, dentro do tempo definido, na plataforma EAR 32) A instituição tem conhecimento e analisa os seus dados de consumo de antimicrobianos? Sim (anexe evidência) Prescrição de Antibióticos Por Serviço.pdf Anexar dados de consumo d embalagens, despesa). - Continuação da análise dos dados de consumo de antimicrobianos. 33) A instituição tem um programa de apoio à prescrição de antibióticos, de acordo com o Despacho n.º 15423? Entende-se por ter um prog _ Alargamento do PAPA (Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos) a todos os antibióticos - Plano de Ação da CQSD.p - Sensibilizar e dar formação sobre o uso correto de antimicrobianos, no que respeita ao tratamento e profilaxia/normas da DGS - Criar mecanismo para melhorar o controlo do uso de antimicrobianos, com implicação de elementos dos serviços e nomeação - Elaborar guias de tratamento com antimicrobianos, pelo GCL-PPCIRA.

11 Página 11 de 14 34) A instituição concluiu e ultrapassou a fase 1 da Campanha de Precauções Básicas de Controlo de Infeção? Sim (anexe evidência) existem evidências - GCL-PPCIRA - DGS.pdf Anexar checklist de atividad - Manter as auditorias de estrutura e procedimentos em 2017, pelo GCL-PPCIRA; - Manter a observação da prática da higiene das mãos, pelo GCL-PPCIRA; - Manter a monitorização do consumo de solução alcoólica pelo GCL-PPCIRA. 35) Verificou-se, na instituição, diminuição no consumo de carbapenemes do ano anterior para o ano atual? Sim Consumo Carbapenemes pdf Anexar dados de consumo d despesa). - Manter o controlo do consumo dos carbapenemes e alarga-lo a outros antimicrobianos, pelo GCL-PPCIRA. 37) A taxa MRSA/Staphylococcus aureus, considerando todos as amostras, diminuiu do ano anterior para o ano atual, na instituição? Sim existem evidências - GCL-PPCIRA.pdf Quando se diz considerand no mesmo doente. Deverão ser incluidas coloni Anexar o nº de amostras com aureus. - Tentar a implementação do isolamento e rastreio de doentes com pelo menos um fator de risco de MRSA, conforme norma nº hospitais e unidades de internamento de cuidados continuados integrados - da DGS, pelo GCL-PPCIRA. 38) Qual % de doentes que adquiriu colonização ou infeção por microrganismo problema ou alerta conforme definição da Norma n.º 004/2013, de 21/02/2013 atualizada a 05/08/2013? (%) Anexar o nº doentes com co de doentes admitidos no per Os dados dos doentes que a fornecidos pelos Laboratório - Manter a identificação de micro-organismos problema e orientar os profissionais na adoção de medidas de precaução e isolam - Análise e divulgação dos resultados dos micro-organismos problema, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto das chefias do se

12 Página 12 de 14 - Divulgação do relatório dos micro-organismos problema, anualmente, pelo GCL-PPCIRA, junto dos Órgãos de Gestão; - Cumprir a norma da DGS que determina a notificação ao INSA pelo laboratório, dentro do tempo definido, na plataforma EAR 39) Qual o nº de notificações de infeções associadas a cuidados de saúde, registados na instituição? 0 - Dar continuidade ao estudo da vigilância epidemiológica das infeções da corrente sanguínea adquiridas na instituição, em tod elementos dos serviços. 3.MONITORIZAÇÃO PERMANENTE QUALIDADE E SEGURANÇA Diagnóstico de Situação no ano atual Prioridade III: Monitorização permanente da qualidade e segurança 1) A instituição avaliou a satisfação do utente? Sim Inquéritos de Satisfação aos Utentes 2016.pdf - Continuação da realização dos inquéritos de satisfação aos utentes da consulta externa e serviço de urgência do CHTMAD. 4.RECONHECIMENTO DA QUALIDADE DAS UNIDADES SAÚDE Diagnóstico de Situação no ano atual Prioridade IV: Reconhecimento da qualidade das unidades de saúde 1) A instituição está acreditada? Sim - Avaliação e decisão, pelo CA, sobre qual o modelo de acreditação/certificação que melhor se aplica ao CHTMAD; -Revisão dos grupos de trabalho do Projeto de Melhoria Contínua da Qualidade no CHTMAD, pelo CA. 2) A instituição está certificada? Sim, anexe evidência Certificação pela ISO pdf OBSERVAÇOES/APOIO Se 1) unidades/serviço ou Hosp 2) qual a Norma (ISO 9001, 3) período de vigência do(s)

13 Página 13 de 14 - Manutenção da certificação, pela NP ISO 9001:2015, dos Serviços Farmacêuticos e Serviço de Imuno-hemoterapia; - Inclusão do Laboratório de Genética e Andrologia no processo de certificação, pela NP ISO 9001: INFO TRANSP CIDADÃO, AU/TO DA SUA CAPACITAÇÃO Diagnóstico de Situação no ano atual Prioridade V: Informação transparente ao cidadão e aumento da sua capacitação 1) Que iniciativas de divulgação de informação ao doente /utente foram realizadas no âmbito da Segurança do Doente? Informação ao Utente pdf - Elaboração dos seguintes folhetos:. Vacina contra a Tuberculose (BCG);. Contagem dos Hidratos de Carbono;. Amniocentese e Biópsia de Vilosidades Corió - Comemoração do Dia Mundial da Higiene da intranet, ambiente de trabalho dos computado Anexar entre 1 e 3 exemplos - Continuação com as iniciativas de divulgação de informação ao doente/utente no âmbito da Segurança do Doente. 2) Que ações de formação sobre segurança do doente foram realizadas para os utentes? Ações direcionadas para o utente no ano de 2016.pdf Ver documento em anexo. Identificar tema(s) da formaç - Continuação com as iniciativas de informação/formação ao doente/utente no âmbito da Segurança do Doente. 3) Quais as iniciativas desenvolvidas no âmbito da análise das principais causas de reclamações? - Na Unidade de Vila Real foi alterada a sinalé sem visibilidade) e foi reposicionada a placa, c - Na Unidade de Lamego foi reorganizada a s - Na Unidade de Chaves foi sugerida a coloca atendimento dos utentes que vêm realizar MC respetivo serviço de MCDT s). - Publicação da área de influência do CHTMA Identificar as principais caus 2_ Melhorar modelos de comunicação interna e melhorar a utilização_manutenção das caixas de sugestões - Plano de Ação d Relativamente às Caixas de sugestões serão efetuadas as seguintes ações: - Recuperar as caixas de sugestões degradadas e sinalizá-las com informação; - Reformular o impresso de sugestões; - Centralizar a responsabilidade de gestão das caixas de sugestões no Gabinete do Cidadão. Relativamente aos Livros de Reclamações serão efetuadas as seguintes ações: - Redefinir os locais de acessibilidade ao livro e sinalizá-los com dístico e alguma informação; - Aditar em cada livro informação sobre preenchimento. Criar próprio ao secretariado do Gabinete do Cidadão; Reformular a informação existente no sítio da internet do CHTMAD, relativamente ao Gabinete do Cidadão e revisão do formulá Melhorar a identificação do Gabinete do Cidadão.

14 Página 14 de APROVAÇÕES E HOMOLOGAÇÕES Plano de Ação aprovado, assinado pelo responsável máximo da Instituição (Presidente do Conselho de Administração/Diretor Exec Data de aprovação * Adicionar documento: * Relatório de Atividades 2015 e Plano de Ação 2016 da CQS aprovado pelo PCA.pdf Homologação do Plano de Atividades pelo Diretor-Geral da Saúde Data de homologação * Adicionar documento: Selecione... Ano Aprovação do Relatório de Atividades pelo Conselho de Administração/Presidente do ACES Plano anos anteriores retroceder_para_plano_homologado