EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO

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1 UniSALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Gabriel Henrique de Oliveira Farias Gabriel Hiibner Nunes Richert de Souza Mesquita EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins Lins - SP LINS SP 2017

2 GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS GABRIEL HIIBNER NUNES RICHERT DE SOUZA MESQUITA EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Fisioterapia, sob a Orientação do Profº. Esp. Jonathan Daniel Telles e orientação técnica da Profº M.Sc Jovira Maria Sarraceni. LINS SP 2017

3 Farias, Gabriel Henrique de Oliveira; Nunes, Gabriel Hiibner; Mesquita, Richert de Souza F238e Efeito agudo da manipulação torácica sobre a amplitude de movimento da coluna cervical: estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado / Gabriel Henrique de Oliveira Farias; Gabriel Hiibner Nunes; Richert de Souza Mesquita. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, Orientadores: Jonathan Daniel Telles; Jovira Maria Sarraceni 1. Mobilidade. 2.Terapia Manual. 3.Coluna Cervical. 4. Fisioterapia. I Título. CDU 615.8

4 GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS GABRIEL HIIBNER NUNES RICHERT DE SOUZA MESQUITA EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em: / / Banca Examinadora: Profº Orientador: Jonathan Daniel Telles Titulação: Especialista em Osteopatia pelo Colégio Brasileiro de Osteopatia Assinatura: 1º Profº: Titulação: Assinatura: 2º Profº: Titulação: Assinatura:

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus. Ele foi o alicerce que me sustentou nesta caminhada. Obrigado Pai, sem a sua força nada seria possível. Aos meus pais, Ulisses e Rosangela, que tornaram possível a concretização deste sonho, proporcionando todo o suporte necessário para os meus estudos. À minha namorada Priscila que me apoiou em todos os momentos durante essa caminhada e não deixou que eu desanimasse em momentos difíceis. Obrigado meu amor, você foi incrível. Aos meus orientadores Jonathan Telles e Jovira Sarraceni que em pouco tempo de convivência proporcionaram segurança a nós juntamente com empenho, dedicação, correções e incentivos durante todo o processo de realização deste trabalho. Aos meus colegas de TCC Gabriel e Richert por estarem juntos comigo nas tomadas de decisões e execuções frente ao trabalho. Agradeço a todos os meus professores que me prepararam para chegar até aqui. Gabriel Henrique de Oliveira Farias

6 AGRADECIMENTOS Agradeço, primeiramente, à Deus por ter me dado saúde e força para superar as minhas dificuldades e chegar até a minha formação. Aos meus pais Moisés e Vera, pelo amor, incentivo e apoio incondicional. A minha namorada pelo incentivo e paciência durante todo o processo acadêmico. Ao meu orientador Jonathan Telles, pelo suporte no pouco tempo que lhe coube, pelas suas correções e incentivos. E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte dessa minha formação, meu muito obrigado a todos. Gabriel Hiibner Nunes

7 AGRADECIMENTOS Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser essencial еm minha vida, autor dе mеυ destino, mеυ guia, socorro presente nа hora dа angústia, ао mеυ pai Valdir (in memória), minha mãе Sandra е аоs meus irmãos Robert Geraldo Mesquita (in memória), Regiane de Souza Mesquita e Alexsandra Pereira. À minha noiva pessoa cоm quem аmо partilhar а vida. Cоm você tenho mе sentido mais vivo dе verdade. Obrigado pelo carinho, а paciência е pоr sua capacidade dе me trazer pаz nа correria dе cada semestre. Ao meu filho Luís Miguel que por muitos momentos estive ausente devido aos estudos sempre pensando em seu futuro para lhe proporcionar tudo de melhor. Agradeço também а todos оs professores qυе mе acompanharam durante а graduação, еm especial ао Prof. Jonathan Telles nosso grande orientador qυе teve paciência е qυе mе ajudou á concluir еstе trabalho. Аоs amigos е colegas, pelo incentivo е pelo apoio constantes. A todos aqueles qυе dе alguma forma estiveram е estão próximos dе mim, fazendo esta vida valer cada vеz mais а pena. Richert de Souza Mesquita

8 RESUMO Pensando em tratamentos conservadores relacionados a ampliação do arsenal de intervenções fisioterapeuticas para casos de diminuição da amplitude de movimento articular, o estudo propôs intervir por meio da técnica manipulativa executada na coluna torácica alta (T1 T5), de modo a observar os possíveis desfechos agudo de ganho de mobilidade da coluna cervical diante da limitação da amplitude de movimento que a mesma apresenta. A pesquisa de caráter experimental selecionou voluntárias saudáveis com idades entre 18 a 30 anos que foram distribuídas dentro de uma randomização realizada por sorteios com 20 envelopes, contendo especificações relacionadas ao grupo (manipulação ou placebo) e ao lado (direito ou esquerdo) em que seria realizada a manipulação. Foi estabelecida uma avaliação por goniometria sob parâmetros de rotação e latero-flexão do pescoço antes e após a intervenção, contabilizando a média de três movimentos em cada parâmetro, sendo realizado para direita e para esquerda. Dentro dos resultados foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p 0,05), somente da goniometria de lateroflexão direita (p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita (p=0,03) relacionando o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo estes do grupo que passaram pela manipulação torácica. Não foram observados dados significantes relacionados ao grupo placebo. Portanto conclui-se que a manipulação na região de coluna toracica alta (T1 T5) geram ganhos de mobilidade na coluna cervical. Palavras-chave: Mobilidade. Terapia Manual. Coluna Cervical. Fisioterapia

9 ABSTRACT Thinking of conservative treatments aimed at expanding the arsenal of physiotherapeutic interventions for cases of decreased articular range of motion of a particular joint, the study proposed to intervene by means of the manipulative technique performed in the spine (T1 - T5), in order to observe the possible acute effects of cervical spine mobility gain due to the limitation of the range of motion that it presents. Experimental study selected healthy volunteers aged 18 to 30 years who were randomly assigned to randomized design with 20 envelopes containing group-related (manipulation or placebo) and right (or left) the manipulation. An evaluation by goniometry was established under parameters of rotation and latero-flexion of the neck before and after the intervention, accounting for the average of three movements in each parameter being performed to the right and to the left. Within the results, statistically significant differences (p 0.05) were observed, only the right-hand gonometry (p = 0.03), the left-hand flexion (p = 0.02) and the right rotation (p = 0.03) correlating the value post when compared to the pre value, being these of the group that went through the thoracic manipulation. Significant data related to the placebo group were not observed. Therefore, it is concluded that manipulation in the thoracic spine region (T1-T5) generates mobility gains in the cervical spine. Keywords: Mobility. Manual therapy. Cervical spine. Physiotherapy

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Músculo platisma...18 Figura 2: Digástrico...19 Figura 3: Estilóide...20 Figura 4: Miloiódeo...20 Figura 5: Genioioideo...21 Figura 6: Esternohióideo...22 Figura 7: Esternotireóideo...22 Figura 8: Tireóideo...23 Figura 9: Omoioide...24 Figura 10: Esternocleidomastóideo...25 Figura 11: Escaleno anterior...26 Figura 12: Escaleno médio...26 Figura 13: Escaleno posterior...27 Figura 14: Reto lateral da cabeça...28 Figura 15: Longo da cabeça...28 Figura 16: Reto anterior da cabeça...29 Figura 17: Longo do pescoço...30 Figura 18: Fisiologia articular...35 Figura 19: Trapézio...36 Figura 20: Levantador da escápula...37 Figura 21: Rombóide menor e rombóide maior...38 Figura 22: Serrátil anterior...38 Figura 23: Latíssimo do dorso...39 Figura 24: Serrátil menor póstero-superior...40 Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior...40 Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar...41 Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax...42 Figura 28: Esplênio do pescoço...43 Figura 29: Esplênio da cabeça...44 Figura 30: Levantadores das costelas...45 Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares...46 Figura 32: Músculos intertransversais...47

11 Figura 33: Músculos rotadores...48 Figura 34: Multífidos...48 Figura 35: Semiespinhal do tórax...49 Figura 36: Semiespinhal do pescoço...50 Figura 37: Semiespinhal da cabeça...50 Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical...58 Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical...59 Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust...60 Figura 41: Manipulação articular toracica placebo...61 Figura 42: Fluxograma do estudo...63 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção... Tabela 2 Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção... Tabela 3 Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem de alteração (%) para os testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda e rotação direita do grupo manipulação torácica... Tabela 4 Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção... Tabela 5 Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção

12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL Articulações zigoapofisárias Articulações uncinovertebrais Articulação atlanto-occipital Articulações atlanto-axial Músculos Região anterior do pescoço Região do Osso Hióide Músculos Supra-Hióideos Região do Osso Hióide Músculos Infra-Hióideos Região lateral do pescoço Região Pré-Vertebral Ligamentos Cinesiologia da coluna cervical Anatomia da coluna torácica Músculos Ligamentos Cinesiologia da coluna torácica Manipulação Articular Manipulação articular da coluna torácica MÉTODOS Critérios de inclusão Critérios de não-inclusão Critérios de exclusão Processo de randomização Avaliação por goniometria Manipulação com thrust Manipulação placebo Reavaliação... 62

13 2.1.9 Análise estatística Resultados Discussão Conclusão REFERÊNCIAS APÊNDICE... 71

14 12 INTRODUÇÃO Diante de uma perspectiva de tratamentos envolvendo a coluna vertebral, pode-se chegar à conclusão de que há uma variedade enorme de conceitos que de certa forma trazem soluções para o problema e a fisioterapia com intervenções manuais apresenta um conceito amplo no segmento para o tratamento relacionado à coluna. O uso da terapia manual por meio da técnica de manipulação estrutural na região da coluna torácica alta é capaz de corrigir disfunções diretamente na articulação e, também indiretamente, agindo de forma a corrigir uma lesão metamérica. Em uma lesão em metâmeros, vulgo lesão metamérica, na qual duas vértebras estão em disfunção tornando o local hipomóvel, os segmentos vertebrais superiores ou inferiores geram uma hipermobilidade a fim de compensar a hipomobilidade do segmento em disfunção. Essa compensação do segmento poderá gerar aumento de informação neural local e comprometer as estruturas adjacentes, tornando-as mais debilitadas quanto à função. (GIBBONS E TEHAN, 2010) Segundo Kapandji (2008), as amplitudes articulares na coluna cervical com graus de normalidade, em rotação total da cabeça seriam de 80º a 90º de cada lado e, dentro dessa amplitude, atribuem-se 12º à articulação atlantoccipital e 12º à articulação atlantoaxial. O autor ainda atribui para amplitude total de inclinação da cabeça aproximadamente 45º. Pensando em tratamentos conservadores voltados à ampliação do arsenal de intervenções fisioterapêuticas para casos de diminuição da amplitude de movimento articular de uma determinada articulação, a terapia manual dispõe de varias técnicas, impondo parâmetros extremamente ajustados à disfunção que um determinado individuo possa apresentar. (GIBBONS E TEHAN, 2010) Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10), com objetivos de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebra que estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar assim a função articular.

15 13 Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou seja, com alguma subluxação vertebral, estaria limitando a cinesia da artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular. Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções a nível vertebral que envolve não só a parte óssea, mas todo aparato adjacente ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos intervertebral e toda cápsula articular. Segue-se a linha de entendimento de que, se um grupo de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado superiormente e inferiormente com os outros segmentos, naquele local há uma possível barreira restritiva. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008) O principal propósito da pesquisa em questão foi destinado a analisar a influência da manipulação na coluna torácica alta (T1 T5) sobre a mobilidade cervical obtidos através da técnica inespecífica sobre a região torácica alta em pacientes com diminuição da amplitude de movimento da coluna cervical. Com base nisso, o presente trabalho desenvolve-se a partir do seguinte problema: a manipulação realizada na região de coluna torácica alta (T1 T5) gera efeito agudo de amplitude de movimento na coluna cervical? A fim de responder o seguinte questionamento, inúmeras pesquisas relacionam a terapia manual a grandes benefícios, tais como: relaxamento muscular, decorrente da atenuação da atividade dos motoneurônios alfa; restauração da função corporal fisiológica, devido ao reposicionamento dos segmentos vertebrais; hipoalgesia, como consequência da inibição de impulsos nociceptivos e da liberação de beta-endorfinas. (RÉ et. al., 2012). Dessa forma, sugere-se que a manipulação atua de forma eficaz, podendo gerar efeitos significativos de amplitude de movimento da coluna cervical e outros benefícios.

16 14 1 ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL A coluna vertebral é constituída por trinta e três vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco vértebras sacras fundidas e quatro vértebras coccígeas fundidas. Particularmente na região lombar pode haver uma vértebra extra ou uma a menos. O grau variável de movimento entre vértebras adjacentes nas porções cervical, torácica e lombar da coluna irá depender das diferenças estruturais e das costelas. Dentro dessas regiões, duas vértebras adjacentes entre os tecidos moles são denominadas como segmento móvel, considerado como uma parte funcional da coluna. (HALL, 2000) O segmento móvel é constituído por três articulações. Corpos separados pelo disco intervertebral formam uma sínfise de anfiartrose. As articulações facetarias esquerda e direita entre os processos articulares superior e inferior são consideradas diartroses do tipo deslizante revestidas por cartilagem articular (HALL, 2000) Os corpos vertebrais funcionam como componentes primários com objetivo de sustentação do peso. O canal vertebral é constituído pelos arcos neurais, lados posteriores dos corpos e discos intervertebrais, que formam uma proteção para a medula espinhal e os vasos sanguíneos. Na superfície externa de cada arco neural fazem protrusão vários processos ósseos. (HALL, 2000) O aumento das vértebras é progressivo da região cervical até a região lombar. As vértebras lombares são maiores e mais espessas que as vértebras nas regiões superiores da coluna. Essa característica desempenha uma finalidade funcional, pois quando o corpo fica na posição ereta cada vértebra terá que sustentar o peso, não apenas dos braços e da cabeça, mas de todo o tronco posicionado acima dela. A grande área superficial das vértebras lombares reduz a quantidade de estresse submetida a essas vértebras. (HALL, 2000). A angulação dos processos vertebrais e o tamanho variam em toda a coluna vertebral, de forma a modificar as orientações facetarias, limitando a amplitude de movimento nas diferentes regiões vertebrais. As articulações facetárias auxiliam o movimento do segmento móvel e ajudam na sustentação das cargas. Os discos e as articulações facetarias proporcionam cerca de 80%

17 15 da capacidade da coluna de resistir à torção rotacional e ao cisalhamento. Cerca de 30% das cargas compressivas que agem sobre a coluna é sustentada pelas articulações facetarias, em particular quando se encontra em hiperextensão. As forças de contato são maiores nas articulações facetarias L5-S1. (HALL, 2000) Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), a coluna vertebral de um adulto mostra, no plano sagital, duas curvaturas convexas para diante (lordoses) e duas convexas para trás (cifoses). Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), distinguem-se na região cervical e lombar uma lordose e na região torácica e sacral uma cifose. O disco intervertebral entre a quinta vértebra lombar e o osso sacro é muitas vezes denominado promontório. Existem dois tipos de articulações na coluna vertebral: a) Articulações cartilaginosas, entre os corpos vertebrais e os discos interpostos, e articulações sinoviais, entre os processos articulares superiores de uma vértebra e os processos articulares inferiores de uma vértebra adjacente acima. b) Articulações sinoviais também estão presentes onde a coluna vertebral articula com as costelas e com o crânio. As articulações sacroilíacas, que são partes sinoviais de parte fibrosas, são encontradas onde as vértebras articulam-se com a pelve. Geralmente um movimento entre quaisquer de duas vértebras é extremamente limitado, consistindo em uma pequena quantidade de deslizamento (Translação) e (Rotação). Uma vértebra pode se deslocar em relação a uma vértebra adjacente em seis direções diferentes (três translações e três rotações) ao longo do entorno de três eixos (Longitudinal, sagital, transversal). (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998) Os efeitos compostos destas pequenas quantidades de translação e rotação em uma série de vértebras produzem uma grande amplitude de movimentos para a coluna, considerada como um todo. (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998) 1.1 Articulações zigoapofisárias

18 16 As pequenas articulações vertebrais entre os processos articulares possuem cápsulas articulares que se apresentam mais tensas em sentido craniocaudal. Na porção cervical apresentam-se largas e frouxas, com uma inclusão semelhante a um menisco. A cápsula consegue oferecer maior resistência às pressões. Na região da coluna cervical há a possibilidade de movimentos laterais, flexão, extensão e pequena rotação. Nas vértebras cervicais as faces se dispõem em posição quase frontal. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Articulações uncinovertebrais São articulações encontradas na coluna cervical. Os processos uncinados ocorrem por volta dos 5 aos 10 anos, e na cartilagem há formação de fendas que adquirem características semelhantes às articulações. Se a formação das articulações uncinovertebrais no início é fisiológica, no decorrer de suas transformações e na ocorrência de ruptura do disco torna-se patológica. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Articulação atlanto-occipital As articulações atlanto-occipital direita e esquerda encontram-se entre o atlas e o occipital, que constituem uma articulação elipsóide. As cápsulas articulares destas articulações são frouxas e as possibilidades de movimento são a inclinação lateral, assim como os movimentos para diante e para a trás. As articulações superiores e inferiores da cabeça são garantidas por ligamentos. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Articulações atlanto-axial De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), essa articulação inferior da cabeça é formada pelas articulações atlanto-axiais laterais e articulação atlanto-axial mediana. Nas articulações laterais as superfícies articulares são a face inferior do atlas e o processo articular do áxis. A incongruência das superfícies articulares

19 17 é compensada de um lado por revestimento cartilaginoso e de outro por pregas sinoviais em formas de meniscos. Em um corte sagital apresentam três lados, na articulação atanto-axial mediana distingue-se como superfícies articulares de um lado, a face articular anterior do dente do axís e a fóvea do dente na face posterior do arco anterior do atlas. Na região do ligamento transverso do atlas que corre atrás do dente do áxis, há mais uma superfície articular. (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998) A articulação inferior da cabeça é fixada por ligamentos como a articulação superior. Os ligamentos das duas articulações são: o ligamento do ápice do dente, que sai do ápice do dente para a borda anterior do forame magno occipital; o ligamento transverso do atlas que une as duas massas laterais e corre atrás do dente, fixando-o. Este ligamento transverso é reforçado pelo fascículo longitudinal que superiormente atinge a borda anterior do forame magno e, inferiormente, a face posterior do corpo da segunda vértebra cervical; este conjunto é denominada ligamento cruciforme do atlas. (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998) Os ligamentos alares são ligamentos pares que sobem do dente do áxis para a borda lateral do forame magno. A membrana tectória é um ligamento que se inicia no clivo e continua caudalmente como ligamento longitudinal posterior. As membranas atlanto-occipitais anteriores e posteriores são constituídas de feixes conjuntivos achatados que passam entre o arco anterior ou posterior do atlas e o osso occipital. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Músculos Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o tecido muscular é caracterizado por células alongadas que contêm os miofilamentos constituídos por miofibrilas. As miofibrilas é que dão às células musculares a capacidade de se contrair. Há três grupos de tecidos musculares, considerando a função e a microestrutura: liso, estriado e cardíaco. De acordo com Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), os músculos esqueléticos diferenciam-se em uma origem e uma inserção; a origem sempre está no osso que permanece fixo no movimento e, a inserção, no osso que se

20 18 desloca. A origem nos membros é sempre proximal e a inserção distal. Na origem encontra-se com bastante freqüência a cabeça do músculo, que tem continuidade no ventre muscular e termina no tendão Região anterior do pescoço O músculo platisma, como demonstrado na figura.1, é uma lâmina fina e larga situada no tecido subcutâneo do pescoço, que recobre a face anterolateral do pescoço. Suas fibras originam-se na fáscia superior do músculo deltóide e peitoral maior e estendem-se sobre a clavícula até a margem inferior da mandíbula. Com inervação ramo cervical do nervo facial (sétimo par craniano), sua ação é tracionar o lábio inferior e o ângulo bucal, abrindo parcialmente a boca (expressão de horror), puxando a pele sobre a clavícula em direção à mandíbula. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 1: Músculo platisma Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.

21 Região do Osso Hióide Músculos Supra-Hióideos O músculo digástrico (figura 2) possui dois ventres que descem em direção ao hióide, unidos por um tendão intermediário. A fáscia cervical permite-lhe deslizar para frente e para trás, pois o tendão conecta ao corpo e ao corno maior do hióide. O suprimento nervoso entre os dois ventres de cada músculo digástrico resulta da origem embriológica dos ventres anteriores e posteriores do 1º e 2º arcos faríngeos. Sua origem é no corpo do osso hióide, inervado pelo nervo facial (ventre posterior) e pelo nervo mandibular (ventre anterior), com ação de elevação do osso hióide e abaixamento da mandíbula (abertura da boca). O ventre anterior traciona o osso hióide para frente e o ventre posterior para trás. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 2: Digástrico Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Os músculos estiloideos formam um pequeno feixe de fibras nervosas de cada lado, paralelos ao ventre posterior do músculo digástrico. Possui origem em processo estilóide, com inserção inferior em corpo do osso hióide e inervação no nervo facial (VII par craniano), com ação de elevação e retração do osso hióide (figura 3). (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 3 Estilóide

22 20 Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Os músculos miloióideos (figura 4) formam um assoalho móvel, mas estável, da boca. Tem como características a inserção superior na linha milohioidea da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide, inervado pelo nervo mandibular (Ramo do nervo Trigêmeo V par craniano) e ação de elevação do osso hióide e da língua. (MOORE, DALLEY, 2001) Figura 4: Miloiódeo Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Os músculos genioioideos estão acima dos músculos miloióideos, onde reforçam o assoalho da boca. Tem como características a inserção superior na espinha mentoniana da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide,

23 21 inervado pelo nervo hipoglosso (C1) e ação de tração anterior do osso hióide e da língua (figura 5). (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 5: Genioioideo Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Região do Osso Hióide Músculos Infra-Hióideos O esternohióideo (figura 6) é um músculo fino e estreito, superficialmente paralelo e situado à linha mediana anterior. Sua Inserção superior encontra-se no corpo do osso hióide, sua inserção inferior na face posterior do manúbrio do esterno e ¼ medial da clavícula, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação de baixar o osso hióide. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 6: Esternohióideo

24 22 Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo esternotireoideo recobre o lobo lateral da glândula tireóide, fixando-se na linha oblíqua da lâmina da cartilagem tireóide. Este músculo limita a expansão da glândula tireóide para cima. Tem como características a inserção superior na cartilagem tireoide, a inserção inferior na face posterior do manúbrio do esterno, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e ação de baixar a cartilagem tireoide (figura 7) (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 7: Esternotireoideo Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo tireóideo (figura 8) surge como sendo uma continuação do músculo esternotireóideo, correndo superiormente a partir da linha oblíqua da

25 23 cartilagem tireóidea até o hióide. Sua Inserção superior é no corno maior do osso hióide, sua inserção inferior encontra-se na cartilagem tireóide, sua inervação é em nervo do hipoglosso (C1 e C2) e tem ação de baixar o osso hióide. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 8: Tireóideo Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo omoioide, lateral ao externo-hióideo, possui dois ventres inseridos por um tendão intermediário que se conecta à clavícula por uma alça fascial. Sua inserção superior é no corpo do osso hióide, com inserção inferior em borda superior da escápula, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação de baixar o osso hióide. (figura 9) (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 9: Omoioide

26 24 Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Região lateral do pescoço O músculo esternocleidomastoideo (figura 10), largo e em fita, possui duas cabeças: o tendão redondo da cabeça esternal, que se fixa ao manúbrio do externo, e a cabeça clavicular, carnuda e espessa, que se fixa na face superior do terço medial da clavícula. A fixação superior do esternocleidomastoideo é o processo mastóide do temporal e a linha nucal superior do occipital. A lâmina superficial da fáscia cervical forma uma bainha para o músculo esternocleidomastoideo. Atuando bilateralmente, os músculos esternocleidomastoideos fletem o pescoço, podendo fazê-lo de duas maneiras diferentes: atuando sozinhos, os músculos esternocleidomastóideos "curvam" o pescoço, aproximando o queixo ao manúbrio, ou em conjunto com os músculos extensores do pescoço, a contração bilateral do esternocleidomastóideo pode protrair o queixo, podendo ocorrer quando se levanta a cabeça do solo estando na posição supina. Unilateralmente o esternocleidomastóideo flete e gira lateralmente a cabeça e o pescoço, assim a orelha se aproxima do ombro do mesmo lado. Virando para o lado oposto, direciona-o para cima à medida que a cabeça gira na articulação atlantoaxial. (MOORE; DALLEY, 2001)

27 25 Figura 10: Esternocleidomastóideo Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo escaleno anterior (figura 11) situa-se infero-lateralmente a partir dos processos transversos das vértebras C3 até a C6 para o tubérculo do músculo escaleno anterior da primeira costela. Caracterizam-no: inserção superior nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª à 6ª vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da 1ª costela (tubérculo do escaleno anterior); inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores; ação de elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço ação inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 11: Escaleno anterior

28 26 Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo escaleno médio, como apresentado na figura 12, desce infero-lateralmente a partir das vértebras C2 até C7 para a primeira costela. Caracterizam-no: inserção superior em tubérculos anteriores dos processos transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da 1ª costela; inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores; ação de elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço ação inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 12: Escaleno médio Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

29 27 O músculo escaleno posterior, separado superiormente do escaleno médio, passa dos processos transversos das vértebras C5 até C7 para segunda costela, tendo como características: inserção superior nos Tubérculos posteriores dos processos transversos da 5ª à 7ª vértebras cervicais, inserção inferior na borda superior da 2ª costela; inervação pelos ramos anteriores dos três últimos nervos cervicais e; com ação de elevação da segunda costela e inclinação homolateral do pescoço Ação inspiratória (figura13). (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 13: Escaleno posterior Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo reto lateral da cabeça, melhor compreendido pela figura 14, apresenta característica curta e plana e passa do processo transverso do atlas para o processo jugular do occipital. Possui inserção superior no processo jugular do occipital, inserção inferior no processo transverso de atlas, inervação pelo ramo da alça cervical entre o 1º e 2º nervos cervicais e tem ação de Inclinação homolateral da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001)

30 28 Figura 14: Reto lateral da cabeça Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Região Pré-Vertebral O músculo longo da cabeça, grande espesso acima e abaixo estreito, passa supero-medialmente do processo transverso das vértebras C3 até C6 para a face inferior basilar do occipital. Sua inserção superior é no processo basilar do occipital e inferior nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª à 6ª vértebras cervicais; sua inervação é pelas vértebras C1, C2 e C3 e possui ação de flexão da cabeça (figura15). (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 15: Longo da cabeça Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

31 29 O músculo reto anterior da cabeça, representado pela figura 16, é plano e curto, posterior à parte superior do músculo longo da cabeça e passa da massa lateral do atlas para basilar do occipital. Possui inserção superior no processo basilar do occipital, inserção inferior no processo transverso e superfície anterior de atlas, inervação pelo ramo da alça cervical entre C1 e C2 e ação de flexão da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 16: Reto anterior da cabeça Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo longo do pescoço (figura 17) está na face anterior da coluna vertebral, estendendo-se do tubérculo anterior do atlas até o corpo da terceira vértebra torácica e processos transversos das vértebras C3 até C6. Quanto à porção oblíqua superior, possui inserção superior no tubérculo do arco anterior do Atlas e inserção inferior no tubérculo anterior dos processos transversos de C3 e C5; quanto à porção oblíqua inferior possui inserção superior no tubérculo anterior dos processos transversos de C5 e C6 e inserção inferior nos corpos vertebrais de T1 a T3; quanto à porção vertical possui inserção superior nos corpos vertebrais de C2 a C4, inserção inferior nos corpos vertebrais de C5 a

32 30 T3, inervação pelos ramos de C2 a C7 e ação de flexão do pescoço e inclinação homolateral. (MOORE; DALLEY, 2001) Figura 17: Longo do pescoço Fonte: Wecker; Soares; Nemos, Ligamentos O sistema ligamentar da coluna vertebral é extenso e consiste em duas partes: o sistema intra-segmentar, que une vértebras individuais e adjacentes, e o sistema intersegmentar, que liga uma série de vértebras numa unidade. A integridade desses dois sistemas é necessária para a estabilidade da coluna em movimentos ou em repouso, porém a sustentação total da coluna exige uma assistência muscular. Existem muitos músculos que contribuem para estabilidade, além de contribuírem para a mobilidade da coluna. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Segundo Dangelo e Fattini (2011), os ligamentos relacionados aos corpos vertebrais ou aos arcos vertebrais mantêm as vértebras em um alinhamento.

33 31 Os ligamentos longitudinais correm respectivamente anterior e posteriormente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) O ligamento longitudinal anterior estende-se do occipital, mais precisamente do tubérculo anterior do atlas, aderindo à face anterior dos corpos das vértebras, até atingir o sacro. Alarga-se em direção caudal e é firmemente aderente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) O ligamento longitudinal posterior inicia-se como uma continuação da membrana tectória no corpo do áxis, corre ao longo das vértebras em direção caudal, terminando no sacro dentro do canal sacral. Insere-se no corpo das vértebras somente nas bordas superiores e inferiores. Entre o corpo da vértebra e o ligamento posterior há uma fenda livre que permite a saída das veias do corpo vertebral. Os ligamentos longitudinais aumentam a estabilidade da coluna nos movimentos de flexão e extensão. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) Os ligamentos flavos, ou amarelos, estendem-se de maneira segmentar entre os arcos vertebrais. Eles delimitam medialmente os forames intervertebrais. Em repouso esses ligamentos permanecem tensos, embora na flexão sejam mais distendidos e auxiliam a coluna vertebral a voltar à posição ereta. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998) De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o ligamento da nuca estende-se da protuberância occipital externa até os processos espinhosos das vértebras cervicais. Sua posição é sagital, dá inserção a músculos e tem continuidade no ligamento interespinhal, especialmente no ligamento supraespinhal. Os ligamentos intertransversários são curtos e ficam entre os arcos vertebrais. Os ligamentos interespinhais são curtos e estendem-se entre os processos espinhosos. O ligamento supra-espinhal inicia-se no processo espinhoso da 7ª vértebra cervical e estende-se para baixo até o sacro, formando assim uma ligação contínua entre as vértebras e este osso. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)

34 Cinesiologia da coluna cervical Hall (2005) discorre acerca da biomecânica, definindo-a perante a referência vinculada ao assunto como uma ciência que tem como prioridade estudar, por meio de uma abordagem mecânica, os sistemas biológicos. A coluna vertebral detém trinta e três vértebras, sendo elas divididas em quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacrococcígea. Segundo Kapandji (2008), a coluna cervical representa a parte mais superior da coluna vertebral; esta estaria um nível acima da coluna torácica, formando um segmento articulado sustentando a cabeça. De forma a retratar a coluna cervical, pode-se dizer que a mesma é a região com maior mobilidade articular em relação às outras quatro regiões, tendo em vista as características típicas da morfologia das vértebras cervicais, que no envolvimento da artrocinemática e da osteocinemática dão todo suporte e amplitude de movimento na orientação da cabeça para alcançar um determinado campo de visão. Kapandji (2008) ainda discorre sobre esta como sendo uma região frágil, não somente pelo fato de ser a região com maior mobilidade, mas também pela característica morfológica de cada vértebra e da estrutura geral cervical. Em se tratando da fisiologia articular da coluna cervical, Kapandji (2008) relaciona a região vertebral do pescoço como um todo, sendo constituída inicialmente de uma porção anatômica cervical superior, retratada como a região da articulação suboccipital, composta pela primeira e segunda vertebras cervicais. Em uma segunda porção anatômica estaria a região cervical inferior, partindo da vértebra áxis até a primeira vértebra da coluna torácica. Kapandji (2008) enfatiza que a cinesiologia e biomecânica articular da coluna cervical inferior dispõe dos movimentos de flexão-extensão e de movimentos simultâneos de inclinação-rotação, sendo deste último movimentos não puros, mas que no final tais movimentos artrocinemáticos alcançam com eficácia a realização dos movimentos legítimos de rotação, flexão-extensão ou inclinação. A biomecânica da coluna cervical apresenta várias complexidades devido às varias articulações que possue, partindo desde movimentos

35 33 extremamente pequenos até movimentos mais amplos, ambos extremamente essenciais para a realização perfeita do movimento final desejado; para entender a cinesiologia da coluna cervical, primeiramente deve-se ter o entendimento da mesma como um todo. (KAPANDJI, 2008) Partindo de um nível superior da coluna cervical, temos a região occipital do crânio, a qual em sua morfologia detém de côndilos que se articulam com as faces superiores das massas laterais do atlas, dando formação à primeira articulação que se relaciona com a coluna vertebral. (KAPANDJI, 2008) Resumidamente, a articulação atlantoccipital, segundo Kapandji (2008), é considerada como uma articulação esferóidea, sendo biomecanicamente retratada em superfície articular esférica, que por fim apresenta uma artrocinemática com amplitudes diminuídas. Os movimentos articulares da articulação atlantoccipital são de rotação axial, flexão-extensão e inclinação lateral, todos de baixa amplitude. Ainda sobre a articulação atlantoccipital, Kapandji (2008) discorre evidenciando que no momento em que se tem um movimento de rotação occipital sobre a vértebra atlas, ocorre simultaneamente uma rotação do atlas sobre o áxis, sendo que conjutamente o osso occipital participa de tal movimento; este provocaria ainda tensões em ligamentos adjacentes, mais precisamente o ligamento alar, localizado posteriormente ao dente do áxis. A biomecânica relacionada à articulação atlantoccipital, além dos movimentos de rotação, possui movimentos de inclinação, que segundo Kapandji (2008) não há movimento da articulação atlantoaxial envolvida; o contrário acontece nas junções dos segmentos atlantoccipital e das vértebras áxis e a terceira vertebral cervical. Assim, como já mencionado sobre a junção articular da articulação atlantoccipital, o movimento de inclinação para tal articulação seria somente de um deslizamento dos côndilos occipitais nas facetas articulares superiores da vértebra atlas, para a direita ou para a esquerda, e para o movimento de flexão-extensão, os côndilos deslizariam ora anteriormente ora posteriormente. Lembra-se ainda que todos os movimentos são diminuídos devido a toda morfologia cápsula, músculo, ligamentar e esquelética. Em se tratando da articulação atlantoaxial, a qual apresenta as vértebras atlas e áxis formando uma região do segmento cervical, temos as articulações

36 34 axial entre a fóvea do dente do áxis e a face articular anterior, localizada no arco anterior do atlas, e posteriormente a face articular posterior, fazendo junção com o ligamento transverso. Ainda sobre a articulação atlantoaxial, relacionam-se as articulações laterais que fixam as facetas articulares inferiores do atlas com as facetas articulares superiores do áxis. Todas as articulações mencionadas participaram simultaneamente na artrocinemática da articulação atlantoaxial com movimentos de flexão-extensão e rotação. (KAPANDJI, 2008) A coluna cervical inferior, relacionada por um segmento partindo da segunda vértebra cervical até a primeira vértebra torácica, dispõe de uma artrocinemática típica das articulações com maior amplitude. As vértebras cervicais nessa região estão compostas por um disco intervertebral que ajuda na mobilidade do segmento em questão. (KAPANDJI, 2008) A biomecânica nessa região, no movimento de flexão-extensão, deve acontecer sempre de forma harmônica, sendo que em um movimento de extensão a vértebra superior estaria inclinando e deslizando posteriormente, fazendo com que o disco intervertebral em sua parte posterior diminua e desloque-se anteriormente de forma que as fibras do anel fibroso do mesmo ficam mais estiradas. Esse movimento de extensão é então limitado pelo ligamento longitudinal anterior e pelas apófises espinhosas. No movimento de flexão da vértebra nos segmentos inferior da coluna cervical ocorre uma inclinação e simultaneamente um escorregamento da vértebra anteriormente, de forma que diminui a espessura do disco fibroso em sua parte anterior e o núcleo pulposo acaba sendo deslocado posteriormente, estirando as fibras posteriores do disco intervertebral. (KAPANDJI, 2008) Além dos movimentos de flexão-extensão do segmento vertebral cervical inferior, relacionam-se ainda os movimentos simultâneos que acontecem no momento de uma inclinação e rotação. Esse movimento articular de inclinação e rotação é retratado por Kapandji (2008) como um deslizamento diferencial, que ocorre quando uma das facetas articulares de uma determinada vértebra se desloca superiormente e anteriormente; simultaneamente a faceta articular contralateral estaria deslocando-se inferiormente e posteriormente e estariam ainda tais movimentos sendo somados a movimentos de flexão ou extensão.

37 35 A relação do segmento cervical inferior no movimento de inclinação e rotação é perfeita devido à sinergia e à sincronia das facetas articulares que acompanham todo o processo de deslocamento da cabeça para um determinado lado. Ou seja, em um movimento de rotação pura da cabeça, ao final desse acontecerá uma inclinação de 25º a nível da vértebra áxis, sendo essa inclinação melhor compreendida como demonstrado na figura (figura 18). Esse movimento de inclinação é imperceptível devido estar presente a nível artrocinematico, ou seja, está presente no interior da articulação, e estão participando do movimento devido à homogeneidade das articulações das vértebras cervicais. (KAPANDJI, 2008) Figura 18 Fisiologia articular Fonte: Kapandji, 2008, p Anatomia da coluna torácica Segundo Hall (2005), a coluna torácica localiza-se na parte média da coluna vertebral, onde encontramos doze vértebras, chamadas de vértebras torácicas, como por exemplo: Torácica1 (T1), Torácica2 (T2), e assim

38 36 sucessivamente até a Torácica12 (T12). Temos nessa região: doze pares de costelas, dos quais sete pares articulam-se com o osso esterno, sendo chamadas costelas verdadeiras; outros três pares de costelas articulam-se com a cartilagem do esterno, sendo chamadas de costelas falsas; e as duas últimas costelas, chamadas de flutuantes, pois estão apenas fixas na porção lateral da coluna vertebral, não se articulando com o esterno. A coluna torácica tem uma curvatura oposta às curvaturas da lombar e da cervical, chamada de cifose torácica Músculos Musculatura ampla, plana e triangular estendem-se desde o osso occipital até a 22ª vértebra torácica, revestindo parte da posterior do pescoço, superior e dorsal dos ombros e parte superior do dorso. O músculo trapézio origina-se do processo espinhoso da C4 a C7 e de T1 a T12, com inserção na borda posterior da clavícula, acrômio e borda interna da espinha da escápula, tendo inervação do nervo acessório (XI), com ação muscular de elevação e adução da escápula (figura 19). (SOBOTTA et al, 2008) Figura 19: Trapézio Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

39 37 O músculo levantador da escapula apresenta característica cilíndrica alargada e situa-se na região lateral e posterior do pescoço, estando recoberto pela musculatura do trapézio. Tendo a sua origem nos tubérculos posteriores dos processos transversos das quatro primeiras vértebras cervicais, com inserção no ângulo superior da escápula, sendo inervado pelo nervo dorsal da escápula, sua ação consiste em elevar o ângulo superior da escápula, puxando o pescoço lateralmente quando a escápula está fixada (figura 20). (SOBOTTA, 2008) Figura 20: Levantador da escápula Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Apresentando um formato plano e quadricular como demonstrado na figura 21, o músculo rombóide maior fica situado na parte superior do dorso, entre as escápulas e é recoberto pelo músculo trapézio, tendo origem nos processos espinhosos de T2 a T5, com inserção na borda medial da escápula, sendo inervado pelo nervo dorsal da escápula e com ação adutora da escápula. (SOBOTTA, 2008) Apresentando musculatura parecida com aquela do rombóide maior, o músculo rombóide menor está situado no mesmo plano, porém superior ao músculo rombóide maior, tendo sua origem fica nos processos espinhosos da C7 a T1, com inserção na borda medial da escapula, inervação pelo nervo dorsal da escápula e com ação de adução e levantamento da escápula (figura 21). (SOBOTTA, 2008)

40 38 Figura 21: Romboide menor e romboide maior Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Musculatura delgada e quadrangular, o músculo serrátil anterior, situado na parede latero-posterior da caixa torácica, recobre as costelas e em suas partes posteriores é recoberto pela escápula; sua origem inicia-se através de digitações nas nove primeiras costelas, com inserção no ângulo superior e inferior da escapula e borda medial da escapula, inervação pelo nervo torácico longo, com ação de abdução da escapula e fixando-a junto ao corpo, auxilia na inspiração elevando as costelas (figura 22). (SOBOTTA et al, 2008) Figura 22: Serrátil anterior Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

41 39 Apresentando características plana, extensa e com formato triangular, o músculo latíssimo do dorso como demonstrado na figura 23 recobre a região lombar e posterior da parte inferior do tórax, correndo em direção ao úmero. Possuindo origem na fáscia toracolombar, processos espinhosos de T2 a L5 e face dorsal do sacro e crista ilíaca, inserção na crista do tubérculo menor do úmero e inervação pelo nervo toracodorsal, tem ação de adução, extensão e torração medial do braço. (SOBOTTA et al, 2008) Figura 23: Latíssimo do dorso Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo serrátil póstero-superior, plano, quadrangular e bastante delgado como mostra a (figura 24), está recoberto pelo músculo rombóide maior e estende-se desde as primeiras vértebras torácicas até espáduas, tendo sua origem nos processos espinhosos de C6 a T3, com inserção na 2ª à 5ª costelas lateralmente aos ângulos costais, inervado pelo nervo cervical C6 até o nervo torácico T12 e com ação de elevação da 2ª à 5ª costelas, auxilia também na inspiração. (SOBOTTA et al, 2008)

42 40 Figura 24: Serrátil menor póstero-superior Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Com musculatura plana e muito delgada, tendo grande porção aponeurótica e situada na região lombar, o músculo serrátil póstero-inferior, como mostra a figura 25, é recoberto pelo músculo latíssimo do dorso (figura 23), e apresenta origem na fáscia tóracolombar, processos espinhosos de L1 a L3, com inserção nas quatro últimas costelas, lateralmente aos ângulos costais, inervação pelo nervo torácico T11 até o nervo lombar L2, ação de abaixar as três últimas costelas e auxilia a expiração. (SOBOTTA et al, 2008) Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.

43 41 Situado no sulco paravertebral, o músculo iliocostal lombar, largo e robusto em sua base, diminui gradativamente de volume conforme sobe para a região cervical. Este apresenta origem na face dorsal do osso sacro e lábio externo da crista ilíaca, inserção na 5ª à 12ª costelas e inervação pelos ramos dorsais dos nervos lombares. Com ação de extensão da coluna vertebral, ajuda na manutenção da postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012) Em continuação do músculo iliocostal, o músculo iliocostal torácico (figura 26) apresenta origem da 12ª à 7ª costelas, inserção nas 6 primeiras costelas e processo transverso de C7, inervação nos ramos dorsais dos nervos torácicos, com ação de extensão da coluna vertebral, que ajuda na manutenção da postura ereta. (SOBOTTA et al, 2012) Com musculatura profunda e muito delgada na porção da musculatura iliocostal, o músculo iliocostal cervical apresenta origem da 3ª à 7ª costelas, inserção nos processos transversos de C4 e C6, inervação nos ramos dorsais dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral. Quando ativos em apenas de um lado fazem flexão lateral e ajudam na manutenção da postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012) Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo dorsal longo do tórax, situado na goteira paravertebral, entre o músculo iliocostal e o músculo espinhal, tem fibras que se confundem com as

44 42 destes músculos na região lombar, onde elas possuem maior características aponeuróticas. Sua origem é na face dorsal do sacro e nos processos espinhosos de L5 a T12. Apresenta inserção no processo acessório das vértebras lombares superiores, processos transversos das vértebras torácicas, processos costais das vértebras lombares superiores e em todas as costelas, inervação nos ramos dorsais dos nervos torácicos, com ação de extensão da coluna vertebral. Quando ativado em um lado, faz flexão lateral e ajuda na manutenção da postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012) Músculo plano e delgado, o músculo dorsal longo do pescoço está situado entre o músculo semiespinhal da cabeça e a linha nucal. Suas características são: origem nos processos transversos das T1 a T5, inserção nos processos transversos de C2 a C5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral. Quando ativado de um só lado, faz flexão lateral e ajuda na manutenção da postura ereta (figura 27) (SOBOTTA et al, 2012) Musculatura situada logo a baixo do músculo do esplênio da cabeça, o músculo dorsal longo da cabeça apresenta fibras cilíndricas que possuem grande robustez, com origem nos processos transversos de C3 a T3, inserção no processo mastóide do osso temporal, inervação dos ramos dorsais dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral e, quando ativo de apenas um dos lados, faz a flexão lateral ajudando também na manutenção da postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012) Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax. Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

45 43 O músculo esplênio do pescoço, com morfologia plana e quadrangular, situa-se abaixo da musculatura do serrátil póstero-superior, com origem no ligamento nucal e processos espinhosos de C3 a T3, inserção na linha nucal superior e processo mastóideo do osso temporal, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais de C1 a C5, e com ação de extensão da cabeça e do pescoço e rotação da cabeça para o mesmo lado da contração muscular (figura 28). (GANONG, 1998) Figura 28: Esplênio do pescoço Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Com fibras que se misturam com as fibras do músculo semiespinhal da cabeça, o músculo esplênio da cabeça (figura 29) tem origem do processo espinhoso de C6 a T2, inserção entre as linhas nucais superior e inferior. Inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e com ação de extensão da

46 44 coluna vertebral, quando ativo de um só lado faz a flexão lateral e ajuda na manutenção da postura ereta. (LATARJET, 1996) Figura 29: Esplênio da cabeça Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Podendo ser divido em curtos e longos, em número de doze de cada lado, os músculos levantadores das costelas são constituídos de delgados feixes de músculos-tendinosos que se unem ao processo transverso das vértebras às costelas, com origem no processo transversos de T11 a C7, inserção da 1ª à 12ª costelas, inervação pelo ramo dorsal nervo cervical de C8 e ramos dorsais torácicos, com ação de elevar as costelas, fazer flexão lateral e rotação da coluna vertebral (figura 30). (LATARJET, 1996)

47 45 Figura 30: Levantadores das costelas Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Os músculos interespinhais lombares, com origem no processo espinhoso da vértebra supra adjacente e inserção no processo espinhoso da vértebra infra-adjacente, são inervados pelos ramos dorsais dos nervos lombares e apresentam ação de extensão da coluna vertebral (figura 31). (LATARJET, 1996) Os músculos Interespinhais torácicos apresentam origem no processo espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção no processo espinhoso da vértebra supra adjacente, ação de extensão da coluna vertebral e inervação partindo dos ramos dorsais dos nervos intercostais (figura 31). (LATARJET, 1996)

48 46 Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 A musculatura intertransversal cervical tem origem no processo espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção nos processos espinhosos da vértebra infra adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos espinhosos de C2 a C8 e ação de extensão da coluna (figura 32). (LATARJET, 1996) Musculatura com origem nos processos costais das vértebras lombares, os músculos intertransversais lombares laterais apresentam inserção nos processos costais das vértebras lombares, inervação pelos ramos dorsais e ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna vertebral e inclinação lateral, quando contraído um só lado (figura 32). (LATARJET, 1996) Com sua origem partindo dos processos mamilares das vértebras lombares, a musculatura intertransversal lombar segue com sua inserção nos processos mamilares acessórios das vértebras lombares, inervado pelos ramos dorsais e ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna, quando contraído apenas um dos lados (figura 32). (LATARJET, 1996) Com origem nos processos transversos das vértebras torácicas e com inervação dos ramos dorsais e centrais dos nervos espinhais, a musculatura intertransversal torácica tem ação de extensão da coluna vertebral, quando

49 47 contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna, quando contraído um só lado (figura 32). (LATARJET, 1996) Com origem nos tubérculos posteriores de C1 a C6, os músculos intertransversais posteriores do pescoço tem inserção nos tubérculos posteriores de C2 a C7 e estão inervados pelos ramos ventrais e dorsais dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um lado (figura 32). (LATARJET, 1996) Já os músculos intertransversais anteriores do pescoço (figura 32) apresentam origem nos tubérculos anteriores de C1 a C6, inserção nos tubérculos anteriores de C2 a C7, inervação pelos ramos ventrais e dorsais dos nervos espinhais e ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um lado. (LATARJET, 1996) Figura 32: Músculos intertransversais Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Musculatura pequena e relativamente curta, os músculos rotadores como demonstrado na figura 33 estendem-se por toda a coluna vertebral do sacro ao Áxis, apresentando origem nos processos transversos das vértebras torácicas, processo mamilar das vértebras lombares e processo articular das vértebras cervicais, inserção no processo espinhoso da vértebra supra adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de

50 48 extensão da coluna vertebral, inclinação da coluna vertebral e rotação. (LATARJET, 1996) Figura 33: Músculos rotadores Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Os músculos multífidos apresentado na figura 34 dispõem de característica profunda e estão localizados nas goteiras paravertebrais que se estendem por toda a coluna; tem sua origem a partir dos processos transversos de C3 até a face dorsal do sacro, com inserção nos processos espinhosos de C1 a L5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, torácicos e lombares e com ação de extensão, inclinação e rotação da coluna vertebral. (LATARJET, 1996) Figura 34: Multífidos Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

51 49 Músculo potente, o músculo semiespinhal do tórax é constituído por várias fibras longitudinais que acompanham a coluna torácica ao longo do seu maior eixo. Apresenta origem nos processos transversos de T6 a T12, com inserção superior nos processos espinhosos de C6 a T3, inervação pelos ramos dorsais dos nervos torácicos e ação de extensão da coluna vertebral (figura 35). (LATARJET, 1996) Figura 35: Semiespinhal do tórax Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 O músculo semiespinhal do pescoço (figura 36) apresenta origem nos processos transversos de T1 a T6, com inserção nos processos espinhosos de C2 a C5 e inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e torácicos, cuja ação é a extensão da coluna vertebral. (LATARJET, 1996)

52 50 Figura 36: Semiespinhal do pescoço Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001 Músculo plano intercedido por um tendão dividindo-o em dois ventres, o músculo semiespinhal da cabeça apresenta origem nos processos transversos de C1 a T6, inserção entre as linhas nucais superior e inferior, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de extensão da coluna vertebral e da cabeça (figura 37). (LATARJET, 1996) Figura 37: Semiespinhal da cabeça Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001

53 Ligamentos Segundo Hall (2005), uma grande quantidade de ligamentos sustenta a coluna, contribuindo assim para a estabilidade dos seguimentos móveis. O ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior conectam-se aos corpos vertebrais nas regiões cervical, torácica e lombar; já o ligamento supra-espinhal tem a inserção nos processos espinhosos em toda extensão da coluna. As vértebras adjacentes possuem conexões adicionais entre os processos espinhosos, os processos transversos e as lâminas, reforçadas respectivamente pelos ligamentos interespinhais, ligamentos intertransversários e ligamentos amarelos. O ligamento amarelo é um ligamento muito importante, pois conecta as lâminas de vértebras adjacentes, apesar da maioria dos ligamentos vertebrais ser constituída principalmente por fibras colágenas. O ligamento amarelo contém alta proporção de fibras elásticas, que se alongam quando distendidas durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral. Este ligamento fica sob tensão até mesmo quando a coluna está em posição anatômica, o que aprimora a estabilidade vertebral. Essa tensão gera uma pequena compressão constante nos discos intervertebrais, que recebe o nome de pré-estresse. (HALL, 2005) Cinesiologia da coluna torácica Segundo Hall (2005), a coluna possibilita a mobilidade em todos os três planos de movimento. Entretanto, por ser uma pequena a movimentação entre qualquer conjunto de vértebras adjacentes, os movimentos cervicais envolvem sempre grandes números de seguimentos móveis; já a amplitude de movimento permitida em cada seguimento móvel é determinada pelas contenções anatômicas que variam através das regiões, seja cervical, torácica ou lombar da coluna vertebral. Segundo Hamill e Knutzen (1999), a coluna vertebral realiza movimentos de flexão, extensão, hiperextensão, flexão lateral e rotação, cuja amplitude de para flexão/extensão dos segmentos móveis é considerável nas regiões cervical e lombar, atingindo valores representativos de até a 17º na articulação

54 52 vertebral C5-C6 e de 20º em L5-S1. Na coluna torácica, por causa da orientação das facetas, a amplitude de movimento de aproximadamente de 4º aumenta entre T1-T2, para aproximadamente 10º em T11-T12. A extensão para trás da coluna além da posição anatômica é denominada hiperextensão, sendo tal amplitude de movimento considerável nas regiões cervical e lombar. Para Hall (2005), o movimento da coluna no plano frontal afastando-se da posição anatômica é denominado flexão lateral, com a maior amplitude de movimento ocorrendo em C4-C5. Uma ligeira menor flexão lateral é possível na região torácica, onde a amplitude de movimento entre as vértebras adjacente é de aproximadamente 6º; na flexão lateral da coluna lombar também é da ordem de 6º, exceto em L5-S1, onde é reduzida para aproximadamente 3º. A amplitude rotacional de T7-T8 é reduzida progressivamente, com cerca de 2º de movimento permitido, em virtude da conexão dos processos articulares nesse nível. 1.3 Manipulação Articular Inicia-se um processo de entendimento e absorção de um determinado assunto, no momento que se tem o aprofundamento das idéias relacionadas ao tema, diante disso, de forma simplificada, mas não menos importante, o presente capítulo abordará uma temática resumida sobre manipulação articular. Como introdução à sua obra literária, Gibbons e Tehan (2010) discorrem sobre a manipulação articular como sendo uma nomenclatura comumente usada no meio relacionado à terapia manual, discorrendo ainda sobre as técnicas de thrust como sendo técnicas com um objetivo direcionado à cavitação articular, que apresenta um som de estalo no momento das manipulações. Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou seja, com alguma subluxação vertebral, a mesma estaria limitando a cinesia da artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular. Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções

55 53 a nível vertebral que envolve não somente a parte óssea, mas todo aparato adjacente ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos intervertebral e toda capsula articular. Segue-se a linha de entendimento de que, se um grupo de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado superiormente e inferiormente aos outros segmentos, entende-se que naquele local há uma possível barreira restritiva (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008) Nicholas e Nicholas (2008) relatam de um ponto de vista onde se deve ter o entendimento da orientação de uma determinada barreira restritiva, pois sabendo isso e seguindo este princípio, entende-se a forma como cada disfunção está instalada e a direção desta. Sabe-se que em uma determinada disfunção vertebral os segmentos envolvidos não se limitam somente a uma única vértebra, mas sim a um grupo vertebral que envolve principalmente a articulação de pelo menos 2 vértebras e que possivelmente causará disfunções a nível superior e inferior dessa determinada área com maior sintomatologia. Nicholas e Nicholas (2008) explicam que, sabendo a linha de orientação de uma determinada disfunção vertebral, logo pode-se determinar qual técnica será mais apropriada para um determinado tratamento por meio de uma técnica direta ou indireta. Os autores ainda dissertam sobre o conceito de técnicas diretas e indiretas; assim, as técnicas que cingem maiores restrições a princípio seriam tratadas com técnicas diretas e para as técnicas que envolvem disfunções com um grau de restrição menor, são utilizadas técnicas indiretas. Nicholas e Nicholas (2008) estabelecem um segundo princípio nos conceitos para utilização de uma determinada técnica manual, olhando para o fator de acometimento anatômico da disfunção, objetivando assim primeiramente uma avaliação minuciosa e possivelmente intervinda com uso de técnicas além da manipulação, sendo elas para tecidos moles ou técnicas de energia muscular, podendo também fazer o uso de intervenções cranianas. Nicholas e Nicholas (2008) descrevem sobre as disfunções somáticas, acerca das quais o terapeuta que avalia o paciente com um determinado acometimento local terá pela frente como determinar qual caminho seguir. No caso de uma disfunção em um local distante da sintomatologia o uso de técnicas locais a essa torna-se variável. Ou seja, se em um segmento há uma disfunção conjunta, mas com contra-indicação do uso de técnica manipulativa

56 54 em determinado local, claramente entende-se que não se deve intervir naquele local, porém pode-se utilizar das técnicas manipulativas em níveis possivelmente superiores e inferiores. Há tempos estudiosos vêm comprovando a eficácia da terapia manual por meio de manipulações articulares, que demonstram benefícios a diferentes níveis anatômicos, tais como relacionados à diminuição da dor por liberação de beta-endorfinas, relaxamento muscular, entre vários outros privilégios cabíveis de se alcançar àquela relacionados. Caberá ao terapeuta examinar, ter um olhar global diante do paciente, avaliando-o com um todo, e desenvolver um pensamento critico e preciso diante da causa de uma determinada disfunção, para que posteriormente possa usufruir das técnicas manuais em meio às desordens encontradas. Além disso, buscando tratar da maneira mais eficaz possível uma determinada disfunção, devem-se usar todos os conceitos de indicações e contraindicações, pois em alguns casos pode não convir a utilização do tratamento por meio das técnicas de manipulação vertebral. Existem algumas contra-indicações para a utilização das técnicas de manipulação vertebral, devido à influência sobre as estruturas físicas gerais do corpo. Certas condições como tumores, luxações, fraturas, patologias ósseas, infecções acabam sendo contra-indicadas devido aos processos fisiopatológicos instalados, que muitas vezes não se limitam a um só local, e que acabariam tomando proporções maiores se estabelecidas intervenções sobre aquelas. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008) Manipulação articular da coluna torácica Sabendo dos conceitos relacionados a toda estrutura anatômica da coluna vertebral, sua fisiologia articular e conceitos relacionados à manipulação vertebral, o presente tópico dissertará acerca da manipulação articular da coluna torácica. A técnica de manipulação articular da região de coluna torácica trata-se de um conceito ligado ao tratamento do segmento vertebral torácico. Parâmetros impostos especificamente para atingir uma força mínima de forma precisa e linear no segmento vertebral ocasionarão na correção de uma determinada área da região torácica, e posteriormente, com o estimulo a função será recuperada.

57 55 Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10) com objetivos de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebral, que estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar a função articular. O mesmo ainda estabelece princípios para a colocação dos parâmetros impostos pela técnica, que em um primeiro momento seria o da colocação de uma alavanca primária dentro de um posicionamento em flexoextensão e posteriormente de uma segunda alavanca de posicionamento em lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do jogo articular para o thrust parte de um vetor de força do peito do terapeuta em direção ao eixo dos úmeros do paciente após a expiração do mesmo, levando assim à correção e à separação da faceta articular, antes em disfunção em imbricação. Dentro dos princípios estabelecidos por Ricard (2009), este ainda discorre sobre parâmetros para a execução da manipulação articular quanto ao posicionamento do paciente e do terapeuta, sendo eles distribuídos passo-apasso, bem como parâmetros maiores e o tempo para execução de cada passo até o momento da manipulação vertebral. Gibbons e Tehan (2010) discorrem a cerca dos mecanismos gerados pela manipulação evidenciando o raciocínio clinico para o uso de técnicas manipulativas, visando à correção biomecânica e restaurando a função neuromusculoesquelética, e sua atuação na restauração neurológica por mecanismos postulados de interação somatosensorial. Ricard (2009) aborda os mecanismos gerados pela manipulação de um segmento onde, logo um impulso de baixa amplitude na capsula articular irá gerar uma transmissão sensorial de aferência que será transportada até o corno posterior da medula onde logo fará a inibição de motonêuronios alfa e gama que ao final desse processo inibira o espasmo de uma musculatura que estaria impedindo a cinesiologia de um segmento. Quef e Pailhous (1995) descrevem a manipulação articular da região torácica como sendo uma indicação para o aumento da mobilidade de um segmento vertebral, em flexão ou extensão. Sobre o posicionamento do paciente, este deve estar em decúbito dorsal com os membros superiores entrelaçados sobre o tórax. O terapeuta em finta

58 56 anterior ao lado da maca, logo se coloca sob os parâmetros trazendo o paciente ao seu encontro para o posicionamento da mão na vértebra em disfunção, sendo o contato tênar e as falanges sobre os processos transversos das vértebras subjacentes. Em seguida, sustenta-se o paciente e faz-se um reforço com o tórax sobre os cotovelos do paciente. (QUEF; PAILHOUS, 1995) Ainda sobre os parâmetros impostos para manipulação vertebral na região torácica, em uma última fase para sua efetuação, o terapeuta, com o peso do próprio corpo sobre os cotovelos do paciente, reduz a barreira articular e no final da inspiração realiza o thrust no sentido cranial. (QUEF; PAILHOUS, 1995). 2 MÉTODOS O presente estudo de caráter experimental foi aceito pelo comitê de ética da plataforma Brasil no dia 30 de maio de 2017 com numero do parecer (ANEXO A). A casuística foi constituída de vinte discentes do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins do curso de Fisioterapia, sendo do sexo feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos. Foram avaliadas e passaram pela intervenção dentro do período de setembro de Para cada uma das avaliações e com relação à manipulação com thrust ou manipulação placebo foram usados script formalizando de forma uniforme e coerente cada processo que a paciente iria receber. Tal script pode ser melhor analisado no tópico apêndices da pesquisa. 2.1 Critérios de inclusão Os critérios de inclusão foram designados à escolha de discentes do sexo feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos, do curso de fisioterapia UniSALESIANO Lins, que apresentassem limitação da amplitude de movimento cervical em rotação e latero-flexão e que consentissem em participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. (APÊNDICE A)

59 Critérios de não-inclusão Dentro dos critérios de não-inclusão da pesquisa estavam indivíduos que apresentem osteoporose, osteoartrose, espondilite, artrite reumatóide, hérnia de disco ou dor aguda ou crônica na região cervical ou torácica, qualquer tipo de dor, indivíduos que não receberam manipulação articular e indivíduos que se recusassem a assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. (APÊNDICE A) Critérios de exclusão Diante dos critérios de exclusão estavam discentes que apresentassem hipersensibilidade ou dor exacerbada no momento em que se colocavam os parâmetros para a intervenção da técnica, tanto do grupo 1 quanto do grupo Processo de randomização Após avaliação primária em uma segunda sala, foram atribuídos 20 envelopes nos quais continham 10 bilhetes nomeados Grupo 1 (manipulação) e outros 10 nomeados Grupo 2 (placebo). Foram ainda estabelecidos outros 20 envelopes com informações contendo o lado em que seria realizado o posicionamento para a intervenção, direito ou esquerdo. As participantes, uma por vez, foram encaminhadas a uma sala onde, primeiramente, retiravam um envelope dentre os 20 que estavam misturados e denominados Grupo 1 e Grupo 2; posteriormente, retiravam um outro envelope dos outros 20 envelopes que estavam denominados direito ou esquerdo. Após a escolha e entrega dos envelopes ao pesquisador assistente, as participantes, sem conhecimento dos bilhetes escolhidos, foram direcionadas para a realização de tratamentos por meio da manipulação ou pelos parâmetros placebo para técnica. A participante cujo envelope apresentasse o bilhete escrito Grupo 1 recebeu a intervenção por meio dos parâmetros impostos para a manipulação com thrust na região torácica, como demonstra a figura 40. A participante cujo envelope escolhido apresentasse o bilhete escrito Grupo 2 recebeu a

60 58 intervenção com os mesmos parâmetros da manipulação torácica original, mas sem o impulso manipulativo final (thrust), como demonstra a figura 41. Toda intervenção em relação ao tratamento foi realizada pelo mesmo pesquisador assistente. Foi garantido no momento da intervenção que, sendo tanto ela realizada no grupo 1 (manipulação) quanto no grupo 2 (placebo), o posicionamento da mão do pesquisador assistente na região da coluna torácica fosse a mesma no que diz respeito à sensibilidade imposta, distanciando quaisquer erros de pesquisa ou falso placebo sobre a área de contato. Não houve exclusão de participantes durante todo o processo de desenvolvimento da pesquisa Avaliação por goniometria Após a coleta das assinaturas relacionado ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a cada participante individualmente foi solicitado comparecer em uma primeira sala destinada à avaliação inicial para a coleta dos dados relacionados à rotação e à latero-flexão em graus, com auxilio do goniômetro. Para a mensuração do parâmetro em latero-flexão por meio da goniometria, como demonstra a figura 38, foi solicitado à participante que se sentasse em uma cadeira, de forma ereta, olhando para frente e com os braços nas laterais do tronco. Posicionou-se o goniômetro com o ponto fixo na apófise espinhosa da sétima vértebra cervical e, com o braço móvel em direção e fixado sobre a protuberância occipital externa da participante, foi solicitado a esta que realizasse o movimento de latero-flexão cervical para a direita e depois para a esquerda. Esse parâmetro foi repetido por três vezes para direita e três vezes para esquerda para coleta final da média especifica da amplitude. Para a mensuração do parâmetro rotação, como demonstra a figura 39, ainda com a participante sentada, posicionou-se o goniômetro com um ponto fixo no vértice da cabeça e, com o braço móvel em direção a região do osso frontal e sobre o mesmo, foi então solicitado à participante que realizasse uma rotação para a direita e depois para a esquerda, parâmetro este repetido por três vezes para direita e três vezes para esquerda para coleta final da média especifica da amplitude.

61 59 Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical Fonte: elaborado pelos autores, Foi assegurado que dois pesquisadores assistentes realizassem a mensuração das amplitudes em conjunto, de forma que um ajudou ao outro desde os posicionamentos do goniômetro até o posicionamento da participante, para que não houvesse compensações no momento dos movimentos, assim distanciando quaisquer erros de mensuração.

62 60 Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical Fonte: elaborado pelos autores Manipulação com thrust Como mostra a figura 40, após solicitado à participante que se deitasse em decúbito dorsal na maca com os braços estendidos ao longo do corpo, primeiramente colocou-se uma alavanca primária dentro de um posicionamento em flexo-extensão e posteriormente uma segunda alavanca de posicionamento em lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do jogo articular para o thrust partiu de um vetor de força do peito do pesquisador assistente em direção ao eixo dos úmeros da participante após a expiração da mesma.

63 61 Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust Fonte: elaborado pelos autores, Manipulação placebo A intervenção por meio da manipulação vertebral na região torácica de forma placebo foi estabelecida segundo os mesmos princípios e parâmetros originais da técnica, porém no momento do thrust manipulativo o pesquisador assistente apenas posicionou a mão na região de torácica alta e do lado cujo envelope relacionado foi apresentado, sustentando a posição por 15 segundos. Essa descrição pode ser melhor compreendida como mostra a figura 41.

64 62 Figura 41: Manipulação articular toracica placebo Fonte: elaborado pelos autores, Reavaliação No decorrer do experimento, cada participante logo após passar pela intervenção, sendo ela do Grupo 1 (manipulação) ou Grupo 2 (placebo), foi encaminhada à outra sala, onde passou por uma reavaliação sob os parâmetros de latero-flexão e rotação cervical com auxilio do goniômetro, como mostram as figuras 38 e 39, para o direcionamento dos possíveis desfechos sobre a pesquisa em questão.

65 63 Figura 42: Fluxograma do estudo Fonte: elaborado pelos autores, Análise estatística Os dados foram analisados utilizando o Test T Student, para comparar as duas médias, a fim de se estabelecer o nível de significância, sendo igual a 0,05 ou 5%. (VIEIRA, 1999). 2.2 Resultados Na tabela 1 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP) dos resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e esquerda pré e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p 0,05), da goniometria de lateroflexão direita (p=0,03) e lateroflexão esquerda (p=0,02) do valor pós quando comparado ao valor pré.