A organização da Assistência de Enfermagem Perioperatória

Transcrição

1 ERG Cuidado Integral ao Adulto e Idoso no Perioperatório A organização da Assistência de Enfermagem Perioperatória Profa. Dra. Rosana A Spadoti Dantas 2018

2 Enfermagem perioperatória é uma terminologia abrangente que engloba as três fases da experiência cirúrgica: pré, trans e pós-operatória.

3 Período perioperatório Pré-operatório mediato: desde o momento que o paciente recebe a notícia de que será submetido à cirurgia até as 24 horas que antecedem a cirurgia Pré-operatório imediato: compreende as 24 horas que antecedem a cirurgia Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em centro cirúrgico e reabilitação. Manole, 2016

4 Período perioperatório Transoperatório: desde o momento que o paciente é recebido na unidade do centro cirúrgico até a sua saída da sala de cirurgia. Intra-operatório: abrange do início ao término do procedimento anestésicocirúrgico (está inserido no transoperatório) Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em centro cirúrgico e reabilitação. Manole, 2016

5 Período perioperatório Pós-operatório imediato: compreende as primeiras 24 horas após o procedimento anestésico-cirúrgico, incluindo o tempo de permanência na sala de recuperação Pós-operatório mediato: envolve o período após as 24 horas iniciais e é comumente descrito como 1, 2, 3 dias de pósoperatório. Carvalho R, Bianchi ERF. Enfermagem em centro cirúrgico e reabilitação. Manole, 2016

6 A organização da Assistência de Enfermagem Perioperatória

7 Coleta de dados Investigação dos dados do paciente cirúrgico Foco Adaptado de: ALFARO-LEFEVRE, R Applying nursing process - promoting collaborative care Philadelphia: Lippincott, 2002.

8 A coleta de dados: modelos Exemplo: Modelo de Horta, 1979 Necessidades psicobiológicas Oxigenação Circulação Necessidades psicossociais Segurança Autoestima Necessidades psicoespirituais Apoio religioso

9 EXEMPLO INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS FUNDAMENTADO NO MODELO DE HORTA

10 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO Dados Recepção no CC Sala de operação (SO) Encaminhamento para SER (término da cirurgia) Respiração espontânea Respiração assistida FR mov./min. Entubação (naso/orotraqueal) Cateter / máscara de O2 (1/min.) Sat O2 Aspiração do tubo (aspecto da secreção) Extubado

11 NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO Dados Recepção no CC Sala de operação (SO) Encaminhamento para SER (término da cirurgia) FC bpm 86 8 h: h: 70 10:30 h: 72 10:45 h: 70 PA mmhg 160 x 83 8 h: 145 x 91 9 h: 96 x 51 10:30 h: 129 x 67 10:45 h: 109 x x 65 Soluções endovenosos (tipo/local) Soro glicofisiológico 1000 ml, acesso dorso da mão esquerda Ringer com Lactato, acesso dorso da mão esquerda Ringer com Lactato, acesso dorso da mão esquerda Acesso venoso periférico (tipo/localização): Acesso venoso central (localização): Cateter arterial (localização):

12 Diagnóstico Determina os problemas que devem ser centrados no paciente cirúrgico focando o momento operatório em que se encontra Precisão Adaptado de: ALFARO-LEFEVRE, R Applying nursing process - promoting collaborative care Philadelphia: Lippincott, 2002.

13 A COLETA DE DADOS DEVERÁ TER UM FOCO Exemplo: O que pode significar um aumento na frequência cardíaca no período pré-operatório? - Paciente está sendo preparado para uma cirurgia - Relata receio de passar por essa experiência que é nova para ele. - Relata medo de morrer durante o procedimento (LUNNEY, 2001)

14 A COLETA DE DADOS DEVERÁ TER UM FOCO Exemplo: O que pode significar um aumento na frequência cardíaca no período pós-operatório imediato? - Paciente foi submetido a procedimentos dolorosos (incisão cirúrgica, punções, posicionamento,...) - O efeito dos analgésicos administrados durante a cirurgia está diminuindo. (LUNNEY, 2001)

15 Nós temos tendência para perceber aquilo que estamos esperando encontrar

16 A nossa impressão resiste a mudança

17 Nós temos tendência para observar as coisas a partir de uma única perspectiva; é difícil olhar a mesma coisa a partir de diferentes perspectivas

18 Na implementação do processo de enfermagem para a organização da assistência de enfermagem no perioperatório é importante considerar que, em cada uma das três fases da experiência cirúrgica, a assistência de enfermagem tem objetivos específicos, embora relacionados.

19 Quais são as pistas observadas em cada período? Atenção: O paciente é o mesmo, mas as suas necessidades mudam ao longo do perioperatório. Assim, as PRIORIDADES do cuidado também mudam.

20 Exemplo de estudo de caso envolvendo os diferentes períodos do perioperatório Unidade de internação Sala cirúrgica Sala de recuperação pós-anestésica

21 Exemplo de estudo de caso envolvendo os diferentes períodos do perioperatório Pré e pós-operatório mediato Intra-operatório Pós-operatório imediato Fonte: Google

22 Pré-operatório Fonte: Google

23 Estudo de caso (Pré-operatório) Sr. H. A., sexo masculino, 76 anos, de aspecto frágil (IMC atual < 18,5 Kg/m 2 ). Diagnóstico médico de litíase biliar. Tem DPOC e IC congestiva. É fumante há mais de 40 anos e foi internado ontem no final do dia, na enfermaria da gastrocirurgia. Relatou ao enfermeiro que não estava sentindo-se bem pois nunca havia sido internado e nem submetido à cirurgia prévia.

24 Estudo de caso (Pré-operatório) Salientou que na última consulta o médico havia lhe informado muitas coisas, mas que não tinha entendido as explicações. Ao ser indagado sobre as informações recebidas, ele não conseguiu se lembrar do que havia sido abordado durante a sua consulta. Não tem conseguido dormir nos últimos dias, acordando várias vezes durante a noite. Estava preocupado por não saber sobre a sua doença e como será a anestesia e a cirurgia.

25 Quais são os dados da história do paciente H.A. que devem ser considerados no planejamento da Assistência de Enfermagem, no período pré-operatório? Fonte: Google

26 Estudo de caso (Pré-operatório) Sr. H. A., sexo masculino, 76 anos, de aspecto frágil (IMC atual < 18,5 Kg/m 2 ). Diagnóstico médico de litíase biliar. Tem DPOC e IC congestiva. É fumante há mais de 40 anos e foi internado ontem no final do dia, na enfermaria da gastrocirurgia. Relatou ao enfermeiro que não estava sentindo-se bem pois nunca havia sido internado e nem submetido à cirurgia prévia.

27 Estudo de caso (Pré-operatório) Salientou que na última consulta o médico havia lhe informado muitas coisas, mas que não tinha entendido as explicações. Ao ser indagado sobre as informações recebida, ele não conseguiu se lembrar do que havia sido abordado durante a sua consulta. Não tem conseguido dormir nos últimos dias, acordando várias vezes durante a noite. Estava preocupado por não saber sobre a sua doença e como será a anestesia e a cirurgia.

28 Estudo de caso (Pré-operatório) Quais são os diagnósticos de enfermagem prioritários para este período considerando estas pistas?

29 Diagnósticos prioritários - Pré-operatório Conhecimento deficiente relacionado à falta de capacidade de recordar e falta de familiaridade com os recursos de informação (primeira internação), manifestado por verbalização do problema. Ansiedade relacionada à mudança no estado de saúde (...preocupado em saber sobre sua doença e quando iria operar), manifestada por preocupação e atenção prejudicada (nem se lembrava do que o médico havia falado).

30 Intra-operatório Fonte: Google

31 Estudo de caso (Intra-operatório) O Sr. H. A. chegou à SO às 8 horas e já estava sonolento devido ao efeito do pré-anestésico (Midazolan) ministrado na punção venosa periférica de membro superior direito. FR= 16 mov/min; PA= 115 x 75 mm Hg; TC= 36,6 o C; FC=75 bpm. As 8:15 h foi realizada anestesia geral e entubação orotraqueal pelo anestesiologista. Paciente classificado como ASA 3. Realizada pela enfermeira a sondagem vesical de demora após antissepsia da região com clorexidina tópica. Drenado 100 ml de urina. Antissepsia da região a ser operada foi feita com solução alcoólica de Clorexidina. A placa dispersiva do bisturi elétrico foi posicionada na face lateral externa da coxa esquerda.

32 Estudo de caso (Intra-operatório) A cirurgia proposta (colecistectomia videolaparoscópica) iniciou-se às 8:30 horas, tendo o paciente permanecido em decúbito dorsal, com os membros superiores abertos, fixados com faixa crepe e sobre os respectivos suportes. As 11:50 horas ocorreu o termino do procedimento cirúrgico. Cirurgia realizada colecistectomia por via aberta. Instalado dreno tipo Hemovac na loja operatória e feito curativo oclusivo sobre a incisão cirúrgica. As 12 h ocorreu a reversão da anestesia e retirada do tubo orotraqueal. As 12:10 h o paciente foi encaminhado para a SRPA, acompanhado do anestesista e circulante de sala. Estava respondendo a estímulos verbais, com respiração espontânea, sonda vesical clampada e recebendo solução de Ringer com Lactato na punção venosa. Sinais vitais no SRPA: FR= 12 mov/min; PA= 125 x 70 mm Hg; Tax= 35,2 o C; FC=85 bpm.

33 Quais são os dados da história do paciente H.A. que devem ser considerados no planejamento da Assistência de Enfermagem, no período intraoperatório? Fonte: Google

34 Estudo de caso (Intra-operatório) O Sr. H. A. chegou à SO às 8 horas e já estava sonolento devido ao efeito do pré-anestésico (Midazolan) ministrado na punção venosa periférica de membro superior direito. FR= 16 mov/min; PA= 115 x 75 mm Hg; TC= 36,6 o C; FC=75 bpm. As 8:15 h foi realizada anestesia geral e entubação orotraqueal pelo anestesiologista. Paciente classificado como ASA 3. Realizada pela enfermeira a sondagem vesical de demora após antissepsia da região com clorexidina tópica. Drenado 100 ml de urina. Antissepsia da região a ser operada foi feita com solução alcoólica de Clorexidina. A placa dispersiva do bisturi elétrico foi posicionada na face lateral externa da coxa esquerda.

35

36 Estudo de caso (Intra-operatório) A cirurgia proposta (colecistectomia videolaparoscópica) iniciou-se às 8:30 horas, tendo o paciente permanecido em decúbito dorsal, com os membros superiores abertos, fixados com faixa crepe e sobre os respectivos suportes. As 11:50 horas ocorreu o termino do procedimento cirúrgico. Cirurgia realizada colecistectomia por via aberta. Instalado dreno tipo Hemovac na loja operatória e feito curativo oclusivo sobre a incisão cirúrgica. As 12 h ocorreu a reversão da anestesia e retirada do tubo orotraqueal. As 12:10 h o paciente foi encaminhado para a SRPA, acompanhado do anestesista e circulante de sala. Estava respondendo a estímulos verbais, com respiração espontânea, sonda vesical clampada e recebendo solução de Ringer com Lactato na punção venosa. Sinais vitais no SRPA: FR= 12 mov/min; PA= 125 x 70 mm Hg; Tax= 35,2 o C; FC=85 bpm.

37 Estudo de caso (Intra-operatório) Quais são os diagnósticos de enfermagem prioritários para o intra-operatório, considerando estas pistas e os dados clínicos do pré-operatório?

38 Diagnósticos prioritários - Intra-operatório Risco para infecção relacionado aos fatores pessoais (idade, IMC abaixo do normal, tabagismo, ASA-3), tratamento cirúrgico (cirurgia maior do que duas horas) e procedimentos invasivos (incisão cirúrgica, punção, sondagem vesical, entubação orotraqueal, dreno).

39 Diagnósticos prioritários - Intra-operatório Risco para infecção é um diagnóstico de enfermagem que está presente em todo o perioperatório. Então, por que o consideramos como PRIORITÁRIO intra-operatório? no É no intra-operatório que o paciente cirúrgico está mais exposto ao risco de infecção relacionada à invasão dos microrganismos, secundária à incisão cirúrgica, presença de vias invasivas e tempo de exposição ambiental aumentado. Sua defesa está inadequada em decorrência da pele rompida, tecido traumatizado, estase de fluídos orgânicos.

40 Diagnósticos prioritários - Intra-operatório 1 Peso abaixo do normal/desnutrição Justificativa: a relação de má nutrição com infecção parece clara mas difícil de ser demonstrada, sabe-se que a desnutrição interfere na resposta imune do organismo acarretando comprometimento das defesas hospedeiras e comprometendo, também, o processo de cicatrização e aumenta a vulnerabilidade à infecção. 2 Idade - 76 anos (degeneração do sistema imunológico; mudanças sistema tegumentar) 3 Tabagismo (infecção respiratória)

41 Diagnósticos prioritários - Intra-operatório Risco para lesão pelo posicionamento perioperatório relacionado ao emagrecimento, ao procedimento cirúrgico maior do que duas horas, à exigência do posicionamento (braços estendidos, fixados em suportes) e à perda das reações protetoras habituais secundárias à anestesia. Risco para aspiração relacionado à entubação oratraqueal, incapacidade de elevar a parte superior do corpo e à redução do nível de consciência secundária à anestesia. Risco para hipotermia perioperatória relacionado à anestesia geral, temperatura da sala operatória e classificação deasa 2.

42 Diagnósticos prioritários - Intra-operatório Risco para lesão pelo posicionamento perioperatório relacionado ao emagrecimento, ao procedimento cirúrgico maior do que duas horas, à exigência do posicionamento (braços estendidos, fixados em suportes) e à perda das reações protetoras habituais secundárias à anestesia. Risco para aspiração relacionado à entubação oratraqueal, incapacidade de elevar a parte superior do corpo e à redução do nível de consciência secundária à anestesia.

43 Pós-operatório imediato

44 Estudo de caso (Pós-operatório imediato) O paciente deu entrada na SRPA após ser submetido à cirurgia de colecistectomia por via aberta, sob anestesia geral, em que foram administrados Midazolan e Fentanil. Na SRPA ele apresentou-se sonolento, respondendo com dificuldade as ordens verbais e apresentou respiração superficial. Referiu dor no local da incisão cirúrgica e foi medicado com Tramadol 100 mg por via endovenosa. Em seguida apresentou PA= 110 x 68 mm Hg, FC= 66 bat/min.; FR= 8 mpm.; e Tax=35,2 o C. Os batimentos cardíacos estavam normais quanto ao ritmo. Sua pele estava fria e o oxímetro de pulso registrava saturação de 84%. Ele estava recebendo O 2 a 4l/min.

45 Quais são os dados da história do paciente H.A. que devem ser considerados no planejamento da Assistência de Enfermagem, no período pós-operatório imediato? Fonte: Google

46 Estudo de caso (Pós-operatório imediato) O paciente deu entrada na SRPA após ser submetido à cirurgia de colecistectomia por via aberta, sob anestesia geral, em que foram administrados Midazolan e Fentanil. Na SRPA ele apresentou-se sonolento, respondendo com dificuldade as ordens verbais e apresentou respiração superficial. Referiu dor no local da incisão cirúrgica e foi medicado com Tramadol 100 mg por via endovenosa. Em seguida apresentou PA= 110 x 68 mm Hg, FC= 66 bat/min.; FR= 8 mpm.; e Tax = 35,2 o C. Os batimentos cardíacos estavam normais quanto ao ritmo. Sua pele estava fria e o oxímetro de pulso registrava saturação de 84%. Ele estava recebendo O 2 a 4l/min.

47 Estudo de caso (Pós-operatório imediato) Quais são os diagnósticos de enfermagem prioritários para o pós-operatório imediato, considerando estas pistas e os dados clínicos do pré-operatório?

48 Diagnósticos - Pós-operatório imediato Padrão respiratório ineficaz relacionado ao dano de percepção (causado pelos agentes anestésicos) e dor, manifestado por alteração na profundidade respiratória (respiração superficial) e bradipneia (FR = 8 mpm). Hipotermia relacionada à exposição a ambiente frio, diminuição da capacidade de tremer (agentes anestésicos) e vestimentas inadequadas, manifestada por pele fria e temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais (Tax <36ºC). Dor aguda relacionada à agentes lesivos (ato cirúrgicoanestésico), manifestada por relato verbal de dor.

49 Pós-operatório mediato Fonte: Google

50 Estudo de caso (Pós-operatório mediato) No 4º dia de PO mediato de colecistectomia, o Sr. H.A., apresenta pouca aceitação da dieta pastosa, com perda de 2 Kg no PO. Refere muita preocupação com a alta hospitalar, pois mora com a esposa que tem problemas de saúde e seus filhos não moram na mesma cidade. Mostra-se preocupado sobre os cuidados com o local da cirurgia e o retorno no ambulatório.

51 Quais são os dados da história do paciente H.A. que devem ser considerados no planejamento da Assistência de Enfermagem, no período pós-operatório mediato? Fonte: Google

52 Estudo de caso (Pós-operatório mediato) No 4º dia de PO mediato de colecistectomia, o Sr. H.A., apresenta pouca aceitação da dieta pastosa, com perda de 2 Kg no PO. Refere muita preocupação com a alta hospitalar, pois mora com a esposa que tem problemas de saúde e seus filhos não moram na mesma cidade. Mostra-se preocupado sobre os cuidados com o local da cirurgia e o retorno no ambulatório.

53 Estudo de caso (POM) Quais são os diagnósticos de enfermagem prioritários para este período considerando estas pistas?

54 Diagnósticos no pós-operatório mediato Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada a capacidade prejudicada de ingerir os alimentos, manifestada por relato de ingestão inadequada de alimentos, menor que a porção diária recomendada e peso corporal abaixo do ideal. Conhecimento deficiente relacionado à falta de exposição e falta de familiaridade com os recursos de informação, manifestado por verbalização do problema (Mostra-se preocupado sobre os cuidados com o local da cirurgia e o retorno no ambulatório).

55 Quais são as pistas observadas em cada período? Atenção: O paciente é o mesmo, mas as suas necessidades mudam ao longo do perioperatório. Assim, as PRIORIDADES do cuidado também mudam.

56 IMPLEMENTAÇÃO Prescrição de enfermagem Intervenções de enfermagem

57 Exemplos de Intervenções de Enfermagem para os diagnósticos de RISCO Intervenções: RISCO PARA INFECÇÃO - devem estar centradas tanto na assistência direta ao paciente como no controle do ambiente cirúrgico e dos materiaismateriais utilizados.

58 Exemplos de Intervenções de Enfermagem para os diagnósticos de RISCO RISCO PARA INFECÇÃO Intervenções centradas no paciente: - execução com técnica asséptica dos procedimentos invasivos (por exemplo: venopunção, sondagem vesical de demora) - administração de antibiótico para profilaxia, de acordo com prescrição médica. -materiais utilizados.

59 Exemplos de Intervenções de Enfermagem para os diagnósticos de RISCO RISCO PARA INFECÇÃO Intervenções centradas no ambiente cirúrgico e materiais: -montagem da sala de operação com técnica asséptica; - manuseio adequado do material estéril (principalmente os implantes) e checagem das condições de esterilização/desinfecção; - realização da limpeza operatória e manutenção do controle de contaminação ambiental (portas fechadas, ar condicionado ligado, controle do tráfego de pessoal). - uso de paramentação cirúrgica adequada

60

61

62 Risco para lesão por posicionamento perioperatório Intervenções: - avaliar as condições neuromusculares e articulares (presença de dor e deformidades) antes de posicionar o paciente e da anestesia (parâmetros de comparação) - posicionamento adequado do paciente na mesa cirúrgica (princípios da mecânica corporal; extremidades não deverão ficar pendentes ao lado da mesa cirúrgica; mãos, braços e dedos não deverão ficar sob o corpo)

63 Risco para lesão por posicionamento perioperatório Intervenções: - proteção das áreas de proeminências ósseas (calcâneo, região sacral) com acomodadores produzidos com polímeros de viscoelástico. - utilizar almofadas ou coxins especiais que possam contribuir com uma posição mais confortável possível.

64 Risco para lesão por posicionamento perioperatório Intervenções: - ao reposicionar ou transferir o paciente, fazer a mudança lentamente para evitar lesão neuromuscular e hipotensão grave; - cuidado na transferência do paciente da mesa cirúrgica para a maca; - uso de macas com proteção lateral para transporte do paciente

65 AVALIAÇÃO A avaliação da assistência de enfermagem perioperatória Visita pós-operatório pelo enfermeiro: - Avaliação do sucesso e das falhas dos cuidados prestados - Satisfação do paciente com o cuidado recebido - As instituições brasileiras ainda carecem da implementação dessa estratégia. Seguimento via telefone e rede computadorizada de informações