Anotações de Enfermagem

Transcrição

1 Anotações de Enfermagem Disciplina: Fundamentos de Enfermagem Professor: Paula Duarte

2 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global

3 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência.

4 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Devem conter: - Todos os cuidados prestados; - Sinais e sintomas; - Intercorrências; - Respostas do paciente às ações prestadas.

5 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM O prontuário,bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços da equipe de enfermagem

6 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Objetivos: 1.Atender Legislações pertinentes; 2.Garantir a continuidade da assistência; 3.Segurança do paciente; 4.Segurança dos profissionais; 5.Ensino e Pesquisa; 6.Auditoria

7 Desafios A Resolução COFENn. 311/2007, a qual dispõe sobre o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, é responsabilidade e dever de todos os trabalhadores de enfermagem... Assegurar àpessoa, família e coletividade assistênciade enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência

8 RESOLUÇÃO COFEN 311/07 CÓDIGO DE ÉTICA Art.25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar. PROIBIÇÕES Art.42-Assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art.54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional

9 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes Devem ser legíveis, completas, claras, concisa, objetivas, pontuais e cronológicas; Devem ser precedidas de data e hora, e conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados,de rotina e específicos; Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;

10 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Regras importantes: Devem ainda constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; Devem priorizar a descrição de características como tamanho mensurado (cm,mmetc), quantidade (ml,letc), coloração e forma; Não conter termos que dê em conotação de valor (bem,mal,muito,pouco,etc...); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.

11 O QUE ANOTAR? ADMISSÃO: Nome completo do paciente, data e hora da admissão; Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas etc.); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades etc); Orientações prestadas. OBS: Poderão e inclusos dados padronizados na Instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.

12 Admissão Admitida no setor deambulando, acompanhada pela irmã, para tratamento cirúrgico de exerese de nódulo de mama direita. Relata ter sido internada uma vez pôr infecção urinária; é alérgica a penicilina. Os pais são portadores de cardiopatia tendo acompanhamento médico. É tabagista desde dos 18 anos. No momento, sua ingestão hídrica e alimentar estão reduzidas. Detectado no exame físico distensão abdominal moderada, pele ressecada, edema e varizes nos MMII;apresenta os seguintes sinais vitais: T=36 graus;p=72 batimentos/minuto; P.A.=120x80 mmhg. Encontra-se em jejum desde as 20 horas de ontem e muito ansiosa.xxxxxxxxxxxxx Clara coren: 6543

13 O QUE ANOTAR? PRÉ-OPERATÓRIO: Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc); Tempo de jejum; Orientações prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administração de pré-anestésico; Encaminhamento/transferência para o Centro-Cirúrgico. OBS: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional.

14 Pré-operatório Encontra-se em jejum desde as 22h00min, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de aspersão, seguido de higiene oral. Oferecido roupas próprias do centro cirúrgico. Orientada quanto a retirada de prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas. Realizado tricotomia na região pubiana perineal, perianal, clister e administrado pré-anestésico. Relata ser alérgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mão direita. Apresentando os seguintes sinais vitais:p.a.=130x80mmhg,p=76 batimentos/minuto,t=36,2 graus,r=20 movimentos respiratórios/minuto.xxxxxxxxxxxxxxxxxx Regina Coren:9871

15 O QUE ANOTAR? PÓS-CIRÚRGICO: Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito etc); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc); Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso etc); Orientações prestadas; Encaminhamento/ transferência de unidade ou alta hospitalar

16 Pós-operatório Retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, incisão cirúrgica supra-púbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreção sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, sinais vitais:p.a.=110x70mmhg,t=36,8 graus,p=96 batimentos/minuto,r=23 movimentos respiratórios/minuto, soroterapia no dorso da mão direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DDH sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vômitos bilioso em grande quantidade, odor sui generis, sendo lateralizada a cabeça.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx João Coren:987

17 O QUE ANOTAR? ALTA: Data e hora; Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso etc); Orientações prestadas. OBS: Importante o registro real do horário de saída do cliente e se saiu acompanhado.

18 ALTA Deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da mãe, com os seguintes sinais vitais:t=36 graus;r=15 movimentos respiratório/minuto;p.a.=110x70 mmhg e P=80 batimentos/minuto. Sendo fornecidas orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades físicas e exercícios excessivos, fazer uso correto das medicações prescritas, sendo prescrito inclusive os horários das doses e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação.xxxxxxxxxxxxxxxx Carla coren: 654

19 O QUE ANOTAR? ÓBITO: Assistência prestada durante a constatação; Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento etc); Encaminhamento do corpo (forma, local etc)....importante relembrar que todos os procedimentose/ou cuidados prestados ao cliente, que devem ser registrados nas anotações de enfermagem, quando realizados por profissionais de nível médio de enfermagem( Técnicos e Auxiliares de Enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (Enfermeiro/Médico) e/ou constarem Manual de Rotina da Instituição.

20 ÓBITO Apresentou P.A. inaudível, pulso periférico não palpável, momentos de apnéia. Comunicado médico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitação cardio-respiratória e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatório. Foi a óbito as 16:20h sendo constatado pelo médico plantonista. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Edir coren: 987

21 VAMOS TREINAR? DATA: 12/05/2015 às 14:00hs -Roberto José de Souza -56 anos -Sexo masculino -Doença de base: Hipertensão Arterial (HAS) e cardiopatia. Sintomas: náuseas, vômitos, dor abdominal intensa, irradiando para região precordial, cefaléia e taquicárdico. Chegou ao HSJD, acompanhado da esposa, de cadeira de rodas, comunicativo e orientado. Veio da sua residência. Quarto: 223-4

22 Eliminações urinárias e intestinais sem anormalidades. É alérgico a dipirona sódica. Sinais vitais: PA: 190/120mmHG; Tax: 37ºC; FC: 102bpm, FR: 17rpm. Fumante e não etilista. Medicações em uso: Paracetamol- 8/8horas; Capoten e Hidroclorotiazida (duas vezes ao dia). Motivo da internação: Controle da PA e investigação da dor abdominal. Médico responsável: Dr. Carlos Francisco.

23 PRÉ-OPERATÓRIO DATA: 13/05/2013 às 8:00hs. Os sinais vitais foram controlados, foi medicado e diagnosticado IAM, necessitando de uma cirurgia de revascularização miocárdica. Cuidados do pré-operatório: sinais vitais, banho, esvaziamento vesical e intestinal, tricotomia, jejum, retirada de relógio de pulso e prótese dentária, sendo entregues à esposa. Exames anexados no prontuário.

24 Pós- operatório/ Transferência para outro setor Data: 13/05/2013 às 13:30hs Sedado, intubado em ventilação mecânica, inconsciente, resposta a dor presente, sinais vitais controlados (PA= 130/90mmHG; Tax: 36,8ºC; FC= 88bpm e FR= 14ipm). Presença de um dreno torácico(mediastino) e (volume drenado: 60ml. Incisão cirúrgica: ausência de sinais flogísticos (incisão torácica e MIE). Transferência para CTI para monitorização do pós- operatório.

25 ÓBITO DATA: 14/05/2013 às 16:00hs Encontra-se ainda no CTI, com quadro de dispnéia, EAP, cianose de extremidades, PA: 195/130mmHG, FC: 110bpm, FR: 28rpm, consciente, extubado, dor precordial, dreno: volume (110ml), incisões com bom aspecto de cicatrização. Sofreu PCR. Foi atendido conforme protocolo de reanimação cardio- pulmonar pela equipe

26 DATA: 14/05/2013 às 16:30hs. Veio à óbito, pois não respondeu ao atendimento emergencial, com quadro de EAP que evoluiu para choque cardiogênico e PCR. Óbito assinado por Dr. João Carlos Camargos.