Hospital São Paulo SPDM Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade

Transcrição

1 Página: 1/13 OBJETIVO: Nortear o planejamento da assistência a ser prestada e informar o resultado das condutas de enfermagem implementadas. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros. MATERIAIS: Impresso de evolução multiprofissional (em UTI- espaço específico para evolução). Recomendações A evolução deve ser: clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras; Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de um registro errado, colocar entre vírgulas a palavra, digo, e anotar imediatamente após, o texto correto. No caso de evolução incorreta e extensa, escrever ao lado em letra tipográfica e maior que a cursiva SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que o registro anterior está errado ou não corresponde àquele paciente; Realizar as evoluçõs em tinta azul ou preta; Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia científica; Evitar usar termos genéricos como: dormiu melhor esta noite, sem queixas, sem intercorrências até o momento. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito das condições do paciente; Não deixar espaços em branco entre uma e outra evolução e não passar traço entre o final da evolução e a identificação do profissional; Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à evolução de enfermagem; Após a evolução deve constar a assinatura e o carimbo; O carimbo deve conter as seguintes informações: nome + categoria profissional + número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos;

2 Página: 2/13 As evoluções realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação: nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor responsável). Começar as evoluções pela data e hora. Evoluir tendo por base os diagnósticos feitos, as intervenções propostas e a evolução anterior. Acrescentar novos diagnósticos ou problemas (mediante o exame físico atual) e propor novas intervenções; Discutir os diagnósticos ou problemas de acordo com prioridades. Muitas vezes será necessário resolver situações mais urgentes para depois resolver as outras. Neste caso estes diagnósticos não precisam constar do impresso de intervenções diárias de enfermagem; Realizada diariamente pelo enfermeiro para todos os pacientes internados ou em observação e refeita em parte ou totalmente na vigência de alterações no estado do paciente; neste caso condutas de enfermagem podem ser excluídas ou modificadas mediante as alterações do quadro observado (a evolução deve ser feita duas ou três vezes ao dia em pacientes graves e a cada 24 horas em pacientes estáveis); Para elaborar a evolução de enfermagem, o enfermeiro deve realizar a entrevista, o exame físico e consultar: a evolução, a prescrição médica e de enfermagem anteriores, a anotação de enfermagem, a listagem de problemas (diagnósticos de enfermagem), pedidos e resultados de exames complementares; Toda evolução deve conter identificação de problemas novos, resposta do paciente aos cuidados de enfermagem prestados e resolução dos problemas abordados; Ao realizar a evolução de enfermagem diária o enfermeiro deverá, com relação à listagem de problemas/diagnósticos de enfermagem: Acrescentar na listagem de problemas/diagnósticos de enfermagem os novos problemas/diagnósticos de enfermagem detectados, datando os mesmos; Colocar data em todos os problemas evoluídos e que farão primeira abordagem na prescrição de enfermagem;

3 Colocar data nos problemas solucionados com a implementação das condutas. Página: 3/13 A evolução deverá refletir as condições do paciente e possibilitar pela análise de sua documentação, a visualização do estado geral num período preestabelecido, geralmente de 24h; A fundamentação para a evolução de enfermagem está diretamente relacionada ao conhecimento cognitivo da patologia, às condições gerais do paciente e aos processos do cuidar, bem como a experiência do enfermeiro nesse contexto, quanto mais o enfermeiro estiver instrumentalizado, maior será sua habilidade em evoluir e solucionar os problemas. Assim os principais instrumentos de que o enfermeiro dispõe para a evolução de enfermagem consistem na observação, avaliação e comunicação. O enfermeiro deve ter habilidade para fazer uso não só da comunicação verbal, mas também da não verbal e para verbal para obter e divulgar suas ações; No impresso de evolução de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes identificações: dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e unidade. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados; A evolução deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; A evolução deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem; A evolução deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa; As evoluções podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo com a legislação vigente.

4 Página: 4/13 DESCRIÇÃO Redigir nova evolução quando houver algo importante a dizer. Redigir nova evolução quando houver mudança no estado de saúde do paciente (piora do quadro clínico), necessidade de nova avaliação, outros diagnósticos, novas intervenções. Redigir nova evolução quando houver mudança no estado de saúde do paciente (melhora do quadro clínico), tendo assim que suspender intervenções e introduzir outras mais voltadas ao autocuidado do paciente. Não devem ser registrados na evolução comentários sobre itens que não são problemas. Exemplo: banho de leito, passado bem, inalterado; funções fisiológicas normais a não ser que a observação faça parte de um diagnóstico. Exemplo: eliminações intestinais em pacientes com diagnósticos de constipação. Não use evolução para anotar exames e procedimentos de rotina que foram prescritos pela equipe médica. Só os inclua na evolução quando houver resultados e se eles tiverem relações com os diagnósticos feitos (testes anormais de laboratório ou diagnósticos por imagem podem estar relacionados a vários diagnósticos de enfermagem). Nas unidades de emergência e hospital dia (ambulatórios), onde a permanência do paciente é curta, a evolução de enfermagem é sucinta e direcionada aos problemas prioritários para aquele momento ou procedimento a ser realizado. Com relação à transferência de paciente entre unidades a unidade de origem faz a evolução de transferência, contendo todos os dados necessários para nortear o planejamento da assistência e a unidade que o recebe revalida a evolução existente e relata qualquer intercorrência no transporte. A evolução de alta deve conter as condições físicas e emocionais do paciente, as orientações ministradas e a quem foram ministradas, a presença de acompanhante, a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar. A enfermeira deve, também, fazer um levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, para que possa reforçar as orientações para o autocuidado, encaminhar para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados. Quanto à evolução de óbito, devem estar registradas as condições que o levaram ao óbito, os procedimentos realizados e o destino dado ao corpo, bem como as orientações dadas aos familiares.

5 Página: 5/13 ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM Clínica Médica, Clínicas Cirúrgicas, Clínicas Pediátricas, Leito-Dia e Diálise: Admissão: entrevista, diagnósticos de enfermagem, orientações ministradas. Evolução diária: dias de internação ou tempo de permanência e diagnósticos médico, dias de pós operatório e cirurgia realizada, exame físico (condições físicas e emocionais), resultado dos cuidados prescritos, problemas novos identificados ou os a serem abordados, alimentação, hidratação e eliminação, sono e repouso, sinais vitais, condição de tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, resultados de exames laboratoriais, orientação para o cuidado. Evolução de saída: orientação ministradas ou entrega do folheto específico, indicação ou não da consulta de enfermagem.

6 Centro Obstétrico: Admissão: entrevista, caso realizada no centro obstétrico, estado emocional, diagnóstico de entrada, gestação, paridade, idade gestacional, Página: 6/13 exame obstétrico: foco, dinâmica uterina, toque (dilatação, colo, apresentação, bolsa e líquido amniótico), intercorrências gestacionais atuais (durante o pré-natal), sinais vitais, exames (USG, RX, exames laboratoriais, etc.). Evolução de saída: tipo de parto ou intervenção realizada, tipo de anestesia, dados do RN: sexo, peso, Apgar, estado geral, condições de encaminhamento e local para onde foi encaminhado, presença e localização de sondas, drenos, cateteres e soros, localização e aspecto da incisão cirúrgica ou curativo, aspecto do sangramento vaginal, contratilidade uterina, sinais vitais, exames solicitados, nível de consciência, estado emocional

7 Página: 7/13 Alojamento Conjunto: Evolução da puérpera: dias de internação e dias de parto, relação com o RN, estado emocional, resultados de cuidados prescritos, sinais vitais OBS: Os dados referentes a útero, lóquios, mamas, micção e defecação após exame físico são registrados no verso da ficha obstétrica, não devendo ser repetidos na evolução, no entanto, nos casos de alteração, as mesmas serão registradas na evolução. Evolução do RN: dia de vida, temperatura, atividade, aceitação da alimentação natural e/ou artificial, eliminações, análise da curva ponderal, relatos da mãe, resultados de cuidados prescritos. Evolução da gestante: dia de internação, diagnóstico, estado emocional, sinais vitais, batimentos cardíacos fetais, dinâmica uterina, perdas vaginais, eliminações.

8 Página: 8/13 Berçário: Admissão: condições de nascimento, Apgar e Capurro, patologias maternas e grupos de risco para AIDS, medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que interfiram nas condições do RN, eliminações, peso. Evolução diária: idade do RN, temperatura, tratamentos, encaminhamentos a outros serviços, alimentação, eliminações, resultados de densidade urinária e glicoceto, análise da curva ponderal.

9 Página: 9/13 UTI ou UCI e Semi-Intensiva Pediátrica e Neonatal: Admissão: entrevista, procedimentos imediatos, orientações ministradas, condições de nascimento, Apgar, patologias maternas e grupos de risco para AIDS, medicamentos ou outras substâncias utilizadas pela mãe que interfiram nas condições do RN. Evolução diária: dias de internação ou tempo de permanência e diagnóstico médico, dias de pós operatório e cirurgia realizada, idade do RN, presença de aparelhos, de SNG, dreno, oxitenda, capuz, fototerapia, intracath, flebotomia, bem como a respectiva solução administrada pelos cateteres, tipo de acomodação (incubadora, breco comum/aquecido ou cama), exame físico (condições físicas e emocionais), problemas novos identificados ou os a serem abordados, resultados dos cuidados prescritos. Evolução de saída: unidade a que se destina, orientações ministradas.

10 Página: 10/13 UTI/UCI e Semi-Intensiva Adulto: Admissão: entrevista, orientações ministradas. Evolução diária: dias de internação ou tempo de permanência, diagnóstico médico, dias de pós-operatório e cirurgia realizada, exame físico (condições físicas e emocionais), resultados de cuidados prescritos, problemas novos identificados ou os a serem abordados, alimentação, hidratação, eliminação e balanço hídrico, sono e repouso, sinais vitais, nível de consciência (escala de coma de Glasgow) na UTI/UCI, assistência ventilatória: tipo de ventilador, modalidade ventilatória e fração inspirada de oxigênio (FIO 2 ) na UTI/UCI, condição e tempo de permanência de sondas, drenos e cateteres, resultados de exames laboratoriais, orientação para o auto-cuidado. Evolução de saída: orientações ministradas, unidade a que se destina.

11 Página: 11/13 Centro Cirúrgico e Recuperação Anestésica: Registro de entrada e saída da sala de recuperação anestésica: anestesia e cirurgia realizadas, nível de consciência e condições respiratórias, se anestesia geral ou sedação, bloqueio motor ou sensitivo, se anestesia peridural, raquidiana, Bier ou outros tipos de bloqueio, perfusão periférica, exceto se anestesia geral, drenos, sondas, infusões, cateteres, localização e condições, ganhos e perdas, incisão cirúrgica: localização e aspecto do curativo, problemas novos identificados ou os a serem abordados. OBS: Sinais vitais e dados do índice de Aldred e Kroulik serão salientados na evolução em casos de alterações. Emergência: Admissão: causa do atendimento e/ou hipótese diagnóstica, condições de locomoção, presença de acompanhante, problemas detectados, orientações ministradas Evolução diária: tempo de permanência e diagnóstico médico, resultados dos cuidados prescritos, problemas novos identificados ou os a serem abordados, alimentação, hidratação e eliminações, condição de sondas, drenos e cateteres, resultados de exames laboratoriais, orientação para o auto-cuidado, destino a ser dado ao paciente. Evolução de saída: orientações ministradas.

12 Página: 12/13 Exames invasivos (exemplo: endoscopia): Pré-exame: avaliação das condições físicas e emocionais, patologias e medicamentos utilizados, orientações ministradas. Pós-exame: horário da alta, avaliação das condições físicas e emocionais, orientações ministradas. No cabeçalho do impresso de evolução de enfermagem devem constar as seguintes informações: dados do cliente ou paciente (nome e RG hospitalar), e complementado com: data, número do leito e unidade de internação Aspectos Legais: A anotação de enfermagem é regulamentada pelo: - Decreto de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55; - Lei 7498 de 25/06/86; - Resolução COFEN 191/1996; - Decisão COREN-SP DIR/001/2000.

13 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Página: 13/13 1. Baptista CMC, Coan TCM, Telles SCR, Santos NC. Evolução de Enfermagem In: Cianciarullo TI. et al. Sistema de Assistência e Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ed. Ícone; p Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição, do termo e do encargo. Lei nº de 10 de janeiro de 2002 Disponível em: ou 3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de Falsidade Ideológica. Rio de Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em: 4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo São Paulo) DIR/001 de 18 de janeiro de Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10]. Disponível em: 5. Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em: