UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA MAURÍCIO PELLE

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1 0 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA MAURÍCIO PELLE AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA E PRÓTESES TOTAIS IMPLANTOSUPORTADAS EM MANDÍBULA - ESTUDO RETROSPECTIVO DE ATÉ 3 ANOS PASSO FUNDO 2010

2 1 MAURÍCIO PELLE AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA E PRÓTESES TOTAIS IMPLANTOSUPORTADAS EM MANDÍBULA - ESTUDO RETROSPECTIVO DE ATÉ 3 ANOS Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Orientador: Profª. Drª. Lilian Rigo. Co-orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin. PASSO FUNDO 2010

3 2 MAURÍCIO PELLE AVALIAÇÃO CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DOS IMPLANTES COM CARGA IMEDIATA E PRÓTESES TOTAIS IMPLANTOSUPORTADAS EM MANDÍBULA - ESTUDO RETROSPECTIVO DE ATÉ 3 ANOS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profª. Drª. Lilian Rigo - Orientadora Prof. Ms. Cristian Schuh Prof. Ms. Aloísio Oro Spazzin

4 3 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, pelo amor, e ensinamentos que norteiam minha vida. A minha irmã, pelas palavras de incentivo, apesar da distância. Aos meus amigos, pelos momentos de alegria, sinceridade e apoio. A Elisa, minha namorada, que soube entender minhas ausências, por todo amor, força e palavras de encorajamento nos momentos de desânimo. Aos professores Leonardo Federizzi, Aloísio Oro Spazzin e Christian Schuh, pelos ensinamentos transmitidos, pela paciência em repetir explicações, pela ajuda nas clínicas e principalmente pela amizade que construímos durante o curso e que com certeza irá durar para sempre. Agradeço em especial à minha orientadora professora Lilian Rigo, pela amizade e dedicação na execução deste trabalho. Em nenhum momento me abandonou ou demorou em dar retorno para esclarecer minhas dúvidas. Este estudo não teria acontecido sem sua prestimosa atenção. Disse Raquel Eckert: Uns são homens; alguns são professores; poucos são mestres. Aos primeiros escuta-se; aos segundos respeita-se; aos últimos segue-se. Mestre Cezar Garbin, sinto-me honrado em ser seu aluno. A todos funcionários do CEOM, pelo carinho e atenção sempre que precisamos. Aos pacientes, que por se tratar de um centro de estudos, prontamente atendiam aos nossos chamados, e por entenderem nossas dificuldades. Nossa formação certamente não seria a mesma sem vocês. Obrigado pela confiança. Aos meus colegas de curso, pela troca de experiências, ajuda mútua. O tempo que passamos juntos jamais será esquecido por mim. Nossa amizade tornoume uma pessoa melhor. Espero nos encontrarmos sempre que possível e quem sabe irmos ao posto.

5 4 RESUMO Recentemente vários experimentos e investigações clínicas comprovaram que implantes de carga imediata obtém níveis satisfatórios de osseointegração e altas porcentagens de sucesso. Diante disso, este estudo retrospectivo tem como objetivo avaliar o índice de sucesso de implantes e próteses totais implanto suportadas em mandíbula, num total de 8 pacientes e 39 implantes, realizado no período de 2006 a 2010 nos cursos de especialização de Prótese e Implantodontia e Prótese Dentária da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo, RS. A coleta de informações iniciais foi feita através de uma pesquisa documental com as fichas clínicas (prontuários), e posteriormente foram realizados exames clínicos e radiográficos dos pacientes. Os resultados evidenciaram que os implantes avaliados apresentaram uma perda óssea aceitável, não havendo falhas e/ou perdas de nenhum deles, obtendo assim, uma taxa de sucesso de 100%. Estes resultados estão de acordo com os estudos verificados na literatura científica. Palavras-chave: Implante dentário endoósseo. Implantes dentários. Osseointegração. Prótese dentária.

6 5 ABSTRACT Recently several experiments and clinical investigations proved that immediate load implants obtain satisfactory osteointegration levels and high success rate. So, this study has the objective to evaluate the surgical and prosthetic protocol success rates in mandible performed between 2006 and 2010 at Prosthetic and Implant pos graduation school Faculdade Ingá/Uningá Passo Fundo, RS. The initial data collection was performed thought clinical data (files), then clinical and radiographic exams were performed. The results showed acceptable bone loss in the evaluated implants, without failures and/or implant loss, obtaining 100% success. These results are in conformation with those verified in literature review. Key Words: Dental implantation, endosseous. Dental Implants. Osseointegration. Dental Prosthesis.

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICES... 51

8 7 1 INTRODUÇÃO As próteses totais inferiores apresentam problemas quanto à sua estabilidade, sendo freqüente a reclamação dos pacientes que as usam. Isso se deve à mandíbula ser um osso móvel e se relacionar com os músculos envolvidos com a fala, mastigação e deglutição, além de possuir um formato que lhe confere pouca estabilidade (SILVA, 2006). A reabilitação oral com implantes dentários, iniciada por Branemark, tem demonstrado elevado índice de sucesso e satisfação por parte dos pacientes e resolvido os problemas relacionados com a estabilidade das próteses inferiores convencionais. Essa reabilitação normalmente envolve um tratamento longo, com duas intervenções cirúrgicas e ajustes da prótese provisória. (GANELES, et. al, 2001) Devido a isso, o conceito de carga imediata, a princípio indicado como um tratamento alternativo tem demonstrado resultados previsíveis e com sucesso clínico, sendo cada vez mais aplicados na Implantodontia. Porém, o sucesso da carga imediata depende de alguns pré-requisitos inerentes às condições do paciente, além de conhecimento técnico e destreza do profissional. É válido relatar que para o sucesso da aplicação de carga imediata é essencial atingir a estabilidade primária, já que a retenção mecânica precede os processos de formação óssea (KAYATT; KAYATT; GARCIA JR, 2008). Sendo assim, este trabalho que tem um delineamento longitudinal retrospectivo, tem uma grande relevância para a ciência, pelo fato de analisar e acompanhar procedimentos clínicos realizados por alunos de especialização.

9 8 4 REVISÃO DE LITERATURA Tarnow, Emitiaz e Classi (1997) analisaram, por um período de 1 a 5 anos, o tratamento de arcos edentados, utilizando um mínimo de 10 implantes por paciente em cada arco. Todos os implantes possuíam ao menos 10 mm de comprimento. Foram selecionados para este estudo 10 indivíduos sendo que seis realizaram protocolo inferior de mandíbula. As restaurações protéticas provisórias foram instaladas no mesmo estágio da cirurgia. Foram realizados no total 107 implantes sendo que 38 ficaram submersos e 37 carregados imediatamente. Para os pacientes 2 e 3 a restauração provisória foi removida para avaliar a mobilidade dos implantes durante o período da reabilitação. Isso não foi feito para nenhuma das outras próteses. Radiografias panorâmicas foram realizadas anualmente e as próteses definitivas foram removidas durante o período de proservação. Dos 107 implantes instalados, 104 osseointegraram. Um implante submerso falhou devido a uma infecção atribuída a uma extração adjacente. Os outros dois implantes perdidos foram observados no momento da remoção da prótese provisória. Todos os implantes que falharam foram instalados imediatamente após extração dentária e na mandíbula. Randow et al. (1999) compararam através de um estudo clínico e radiográfico os resultados da reabilitação de mandíbula edêntula através de implantes e prótese total fixa utilizando a técnica de um estágio cirúrgico e carga imediata, com a técnica de dois estágios cirúrgicos (grupo controle). O grupo de estudo foi composto por 16 pacientes, sendo que além de não serem fumantes, deveriam apresentar boa saúde e quantidade óssea suficiente para a instalação de 5 a 6 implantes de 10 mm de comprimento com ancoragem bicortical. Um total de 88 implantes foram utilizados no grupo teste e 30 no controle. Estes implantes foram instalados na região intraforaminal. A instalação das próteses no grupo teste foi de no máximo 20 dias após a instalação dos implantes, já no grupo controle as próteses foram fixadas após 4 meses. Após a instalação das próteses, radiografias foram realizadas e repetidas após 18 meses de acompanhamento, onde se observou uma perda óssea de 0,4 mm no grupo experimental e 0,8 mm no grupo de referência. Durante todo o período de observação nenhum implante em qualquer dos grupos foi perdido. Todos se apresentavam clinicamente estáveis.

10 9 Jaffin, Kumar e Berman (2000) seguem a corrente da utilização de carga imediata em tratamento reabilitador de desdentados, uma vez, acreditarem que o carregamento tardio, que é de base empírica, pode oferecer barreiras para o sucesso em alguns casos, como micromovimentos sobre a dentadura, necessidade de outra intervenção cirúrgica, além do maior tempo despendido nesta técnica. Dessa forma, os autores realizaram um estudo com 27 pacientes (entre 35 e 74 anos), sendo 23 casos de reabilitação em mandíbulas. Critérios semelhantes à técnica convencional foram utilizados: volume e densidade óssea adequado para instalar implantes com pelo menos 10mm de comprimento; instalação de implantes com boa relação ântero-posterior, sem instalação em linha reta; avaliação da dentição oposta. Após a instalação dos implantes ou o provisório foi fixado ou uma moldagem foi realizada, e a prótese estava instalada dentro de 72 horas. A prótese temporária permaneceu até a completa osseointegração. As taxas de sucesso foram semelhantes aos casos de carga tardia (95%). Menos implantes de titânio com superfície tratada com óxido ou ácido foram perdidos em relação a implantes usinados. Todos os pacientes relataram que houve uma melhora na situação bucal, semelhante a condição de dentes naturais. Ganeles et al. (2001) documentaram uma série de casos clínicos na aplicação da técnica de carga imediata para fixar restaurações mandibulares em 27 pacientes desdentados totais ou que possuíam dentes com extração indicada e solicitaram restaurações fixas através de implantes. Dezoito pacientes apresentavam próteses totais superiores convencionais, o restante, dentição maxilar natural ou prótese fixa. A avaliação pré-operatória constou de exame clínico e radiografias periapicais e panorâmicas, para avaliar a condição óssea e a possibilidade de inserção de 4 a 6 implantes de no mínimo 10 mm de comprimento na região anterior da mandíbula. Foi planejado para 7 pacientes próteses parafusadas e para o restante prótese cimentada. Estas restaurações foram instaladas no momento da cirurgia ou em até dois dias após a instalação dos implantes, exceção feita em apenas dois casos de próteses parafusadas. Um total de 186 implantes foi instalado nos 27 pacientes. Cento e sessenta e um foram considerados estáveis no momento da cirurgia e imediatamente carregados. Um implante foi perdido 3 semanas após a instalação. Este implante foi um pilar terminal carregado imediatamente na região posterior da mandíbula em osso de qualidade

11 10 relativamente pobre, em paciente com sinais de bruxismo. Nenhuma perda da crista óssea significativa foi observada no momento da restauração definitiva. Mais de 99% (160/161) dos implantes de carga imediata e 99,5% (185/186) de todos os implantes apresentaram sucesso clinico e radiográfico, no momento da fabricação das restaurações definitivas. O acompanhamento pós-operatório para todos os pacientes variou de 13 a 41 meses (média de 25 meses). Nenhum implante adicional foi perdido durante este período. Apesar de uma preferência por restaurações cimentadas, todas as próteses apresentaram o mesmo sucesso. Moberg et al. (2001) compararam o tratamento do edentulismo mandibular em procedimentos de dois estágios cirúrgicos ( fase submersa) e um estágio (não submersa) em estudo prospectivo randomizado. Parâmetros biológicos e protéticos, complicações, taxas de sucesso, eficácia clínica e satisfação dos pacientes foram avaliados. Quarenta pacientes participaram do estudo divididos em dois grupos aleatoriamente. Ao todo 102 implantes foram instalados segundo a técnica de dois estágios cirúrgicos, sendo a maior parte localizada na região anterior da mandíbula. Dezoito pacientes receberam cinco implantes enquanto seis implantes foram instalados em dois pacientes. No grupo de um estágio cirúrgico, 106 implantes foram instalados, sendo que os pacientes receberam de quatro a seis implantes. A tensão da prótese e os parafusos dos pilares foram testados no período de três anos de acompanhamento, assim como a osseointegração e a mobilidade dos implantes. O nível ósseo em todos os implantes foi estimado através de radiografias panorâmicas e intra-orais, no momento da instalação das próteses e nos períodos de acompanhamento de um e três anos. O grupo de dois estágios cirúrgicos mostrou profundo sulco periimplantar, mucosa menos aderida, maior distância da prótese à mucosa e valores mais elevados na sondagem periodontal. Complicações protéticas não estavam relacionadas com a configuração dos sistemas de implantes. Após três anos, as taxas de sucesso foram de 97,9% e 96,8% para o grupo de dois e de um estagio cirúrgico respectivamente (diferença estatisticamente não significativa). A grande maioria dos implantes não apresentou perda óssea no exame radiográfico. Oito implantes em cada grupo mostraram uma perda de 1mm no nível ósseo. No grupo I apenas um implante perdeu mais de 4 mm de osso e foi substituído. Todas as 40 próteses estavam estáveis durante todo o estudo. Houve a satisfação do paciente em geral, mas cerca de metade dos pacientes relataram dificuldade com os

12 11 procedimentos cirúrgicos no grupo de dois estágios. O tempo de tratamento foi semelhante para os dois sistemas. Allen e McMillan (2001) investigaram que a perda de dentes naturais compromete a eficiência mastigatória, e os pacientes edêntulos têm frequentemente uma dieta que é deficiente em fibras e vitaminas. Próteses fixas sobre implantes oferecem a possibilidade de superar algumas das limitações das próteses convencionais em termos de eficiência mastigatória. Para isso, este estudo testou a hipótese que a melhoria na satisfação oral com prótese resultaria em melhor seleção de alimentos em pacientes desdentados. Oitenta e três pacientes participaram deste estudo prospectivo envolvendo três grupos: Grupo I: indivíduos que possuíam prótese total solicitaram e receberam próteses totais fixas ou removíveis fixadas por implantes (IG= 26); Grupo II: indivíduos que possuíam prótese total, solicitaram próteses fixas por implantes, mas apenas tiveram a troca de suas antigas próteses por novas convencionais (CDG1= 22) e o Grupo III: indivíduos desdentados totais que solicitaram e receberam próteses totais convencionais. No grupo I sete pacientes receberam próteses totais fixadas em quatro ou cinco implantes. Os outros pacientes deste grupo receberam próteses totais do tipo overdenture suportadas por três ou dois implantes. Os dados foram coletados através de questionários pré e pós-operatórios. Neste questionário constavam perguntas referentes à satisfação quanto ao tratamento, sendo que a escala de resposta variava de 1 (totalmente satisfeito) até 5 (totalmente insatisfeito). Eles também foram perguntados quanto à capacidade de mastigar alimentos como queijo firme, bacon crocante, nozes, cenoura crua, maçã. Os indivíduos também foram solicitados a indicar o quão bem os alimentos foram mastigados antes de engolir em uma escala de 1 a 4. Foi observado que indivíduos que receberam próteses implantossuportadas relataram uma melhora significativa na mastigação de alimentos duros e moles. O grupo III também indicou melhora, mas o grupo II relatou nenhuma mudança ou até mesmo deterioração após o tratamento. Apesar da melhora observada na satisfação com o conforto e a capacidade de mastigar os alimentos, 30-50% dos indivíduos dos grupos I e III ainda evitaram a ingestão de alimentos como, cenoura e maçã. Isto sugere que, na ausência de recomendações dietéticas adaptadas, uma aparente bem sucedida reabilitação protética não resulta necessariamente em uma dieta satisfatória.

13 12 Cooper et al. (2002) realizaram uma estudo com uma sequência clínica envolvendo extração dos dentes remanescentes, seguida de colocação de implantes e carga imediata com prótese fixa de resina acrílica. Dez pacientes, todas do sexo feminino com idade entre 32 e 73 anos participaram da pesquisa. Todos os pacientes apresentavam boa saúde e estavam aptos a realizar tais procedimentos. Um total de 54 implantes foi colocado, após a extração dos dentes envolvidos e ajuste do osso mandibular. Cinco a seis implantes com 11 a 13 mm de comprimento foram instalados entre os forames mentais. Trinta e quatro implantes foram colocados diretamente em local de extração e quarenta e oito implantes foram carregados imediatamente pela fabricação de uma prótese de resina acrílica, sendo que a extensão da prótese era até o segundo pré-molar. O critério de julgamento clínico de carga foi de estabilidade primária, ou seja, ausência de mobilidade axial ou lateral com resistência física de rotação. Os pacientes foram convocados em 1, 3 e 12 semanas sendo que neste último período confeccionaram-se as próteses definitivas. Depois de um período de 6 a 18 meses, todos os 54 implantes sobreviveram e foram considerados com 100% de sucesso por meio de testes independentes de mobilidade e evidência radiográfica de osseointegração. Não houve complicações cirúrgicas. Radiograficamente o osso em volta dos implantes comportou-se de modo similar aos casos onde não se realizou carga imediata. Fratura e descolamento da resina acrílica da prótese provisória ocorreram em um paciente nas primeiras 12 semanas de tratamento. Engquist et al. (2002) analisaram um método simplificado de tratamento com implantes em mandíbula edêntula, uma vez o protocolo original idealizar o procedimento em duas fases cirúrgicas e dispender um maior tempo para a conclusão do tratamento. Os resultados foram comparados entre os dois métodos. Para isso oitenta e dois pacientes foram tratados em três grupos diferentes. Foram incluídos no estudo pacientes com ao menos 6 meses de cicatrização após extração, volume ósseo e qualidade suficiente para não necessitar enxertia óssea ou regeneração óssea guiada, local que permita implantes de pelo menos 10 mm, ter boa saúde geral. Não participaram do estudo indivíduos com consumo excessivo de álcool, drogas, diabete descompensado, sinais radiográficos de patologia no local da instalação dos implantes e fumantes (mais de 20 cigarros por dia). Os pacientes foram divididos em 4 grupos, sendo três experimentais (A, C e D) e um grupo

14 13 controle (B). Todos os pacientes receberam uma prótese de titânio e acrílico. O grupo A recebeu quatro implantes. A técnica utilizada foi de um estágio cirúrgico e carregada após 12 semanas. Grupo B recebeu quatro implantes inseridos com técnica cirúrgica em duas fases, com ligação do pilar após 8 a 10 semanas e carregamento após 12 semanas. O grupo C recebeu quatro implantes, sem a utilização de um pilar e carregados após 12 semanas. A qualidade e a quantidade óssea foram avaliadas no momento da cirurgia. Na maioria dos casos, houve uma qualidade do tipo II e III. Nos grupos A e B foi utilizado implante padrão do tipo Branemark e pilar padrão. No grupo C não foi utilizado pilar. A taxa de sobrevivência após um ano para o grupo A foi de 93,3%, grupo B, 97,5%, e grupo C, 93,2%. As diferenças não foram estatisticamente significativas. A perda óssea média para o grupo A foi de 1,2 mm; grupo B, 1,3 mm e no grupo C, 1,3 mm. Não houve complicação na forma de flexibilização da ponte de acrílico ou fraturas foram registradas durante o primeiro ano. Engstrand et al. (2003) observaram que a previsibilidade a longo prazo relatados com o método de duas etapas cirúrgicas para a instalação de implantes conduziram a uma evolução no sentido de simplificar a técnica reduzindo o tempo de reparo. O objetivo deste trabalho foi relatar os resultados clínicos e radiográficos em um grupo de pacientes tratados com a técnica Branemark Novum. Noventa e cinco pacientes, com idade entre 45 e 89 anos, edêntulos totais em mandíbula foram incluídos no estudo. Três desenhos especiais de implante foram colocados em cada paciente (285 implantes no total), utilizando guias cirúrgicos para a perfuração e instalação dos implantes. A maioria dos implantes instalados (66%) possuíam plataforma de 5 mm, 31% plataforma de 4,5 mm e apenas 3% de 4 mm. A maioria dos pacientes receberam a prótese no mesmo dia da cirurgia (67,4%), no restante a entrega variou entre 1 e 40 dias. As próteses se estendiam até a altura do primeiro molar de cada lado, com cantilever entre 9 e 22 mm, medido do centro do implante lateral até o ponto mais distal do último dente. Os exames de acompanhamento foram realizados aos 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente ate completar 5 anos da cirurgia. O exame constou de avaliação funcional e estética, evolução da estabilidade da prótese, oclusão e condição dos tecidos moles. Observou-se que a sobrevida das próteses foi de 99%. Dezoito implantes falharam (6,3%) em 13 pacientes (4 fumantes, 5 bruxismo). Estimativas demonstraram uma probabilidade

15 14 de sobrevida do implante em um ano de 95% (94 pacientes), em 3 anos 93,3% (47 pacientes) e em cinco anos 93,3% (9 pacientes). A perda óssea média foi de 0,73 mm entre os exames do terceiro mês e um ano, 0,16 mm durante o segundo ano, e 0,13 mm por ano durante os anos 3-5. Misch e Degidi (2003) descrevem que o conceito de carga imediata tem recebido um interesse crescente nos últimos 5 anos. Vários autores têm comentado sobre os parâmetros que podem influenciar os resultados, incluindo o número de implantes, comprimento dos implantes, a densidade óssea e os hábitos dos pacientes. O gatilho para a remodelação óssea ao redor de um implante pode ocorrer a partir do trauma cirúrgico de inserção ou o ambiente de tensão mecânica na interface. Na carga precoce estes dois eventos são simultâneos não ocorrendo então formação de tecido fibroso e mobilidade clínica do implante. Este estudo teve como propósito a revisão científica racional destas informações, e coordená-las com a fisiologia e biomecânica do osso. Relatórios anteriores na literatura foram revisados formando a base de um estudo prospectivo utilizando a qualidade óssea como base para avaliar os implantes. Os dados obtidos foram divididos em 5 grupos: Grupo I: Ótima saúde (fixação rígida inicial; nenhuma dor ou sensibilidade à percussão, palpação ou função; menos de 1,5 mm de osso reabsorvido no primeiro ano de acompanhamento; sem história de exudato; ausência de radiolucidez óssea em torno do implante.); Grupo II saúde satisfatória (fixação rígida inicial; ausência de sensibilidade a percussão, palpação e função; 1,5 a 3 mm de osso perdido no primeiro ano; história pregressa de exudato transitório; ausência de radiolucidez.); Grupo III saúde comprometida (fixação rígida inicial; ausência de dor a palpação, percussão e função, menos de 3 mm de crista óssea perdida no primeiro ano; história de exudato de uma a duas semanas no período de 3 anos; radioluscência em pequena parte da crista óssea em torno do implante.); Grupo IV falha clínica (dor a palpação percussão e função, perda óssea progressiva e incontrolável, exudato contínuo, radiolucidez generalizada.) e Grupo V falha absoluta ( implante removido cirurgicamente). Um total de 244 implantes foram utilizados para apoiar as próteses instaladas no dia da cirurgia ou no prazo de 2 semanas, onde 19 casos foram em mandíbula edêntula. Um ano depois de a restauração final ter sido instalada a sobrevivência dos implantes e das próteses foi de 100%. Este relatório apresenta os implantes e restaurações entre 1 e 5 anos de acompanhamento (2,6 anos de

16 15 média). A reabsorção óssea até a entrega da prótese definitiva foi de 0,7 mm. A observação da perda óssea nos anos subsequentes foi de 0,07 mm. Wolfinger, Balshi e Rangert (2003) avaliaram os resultados de 5 anos de proservação com 9 de 10 pacientes em um estudo clínico com carga imediata funcional através do sistema de implantes Branemark em mandíbulas desdentadas. Além disso, foram avaliados outros 24 pacientes tratados com um protocolo simplificado para a mesma indicação. O objetivo do trabalho é sugerir um confiável e simples método para implantes de carga imediata de próteses totais do arco mandibular. No mínimo cada um dos 10 pacientes recebeu 10 implantes. Apenas dois implantes de cada lado da mandíbula foram imediatamente carregados, através de prótese provisória de acrílico (dois anteriores ao forame mentoniano e dois, posteriores ficando localizados sobre o canal mandibular). Os outros implantes ficaram submersos e foram reabertos após 3 meses. As próteses definitivas foram instaladas e houve acompanhamento de 6 meses para observar a higiene oral. Radiografias para acompanhamento foram feitas em 1, 3 e 5 anos após a cirurgia. Após o quinto ano todas as próteses foram removidas, e os implantes avaliados individualmente quanto a mobilidade e ausência de dor. Com base na experiência do grupo em desenvolvimento um adicional de 24 pacientes com mandíbula edêntula foi tratado com um protocolo simplificado de carga imediata. Todos os implantes foram carregados imediatamente para os pacientes do último grupo. Os resultados do grupo em desenvolvimento foram de 100% para os implantes carregados imediatamente até a reabertura dos implantes que permaneceram submersos. No acompanhamento de 5 anos a sobrevida caiu para 80%. Dos implantes carregados tardiamente a sobrevida foi de 96%. Radiografias periapicais foram realizadas no quinto ano para comparar o nível ósseo dos implantes que receberam carga imediata e os que tiveram um protocolo padrão (ficaram submersos por 3 meses antes de serem ativados), e não foi observada diferença entre os implantes. No grupo de técnica simplificada todas as próteses foram bem sucedidas e 139 dos 144 implantes foram considerados sobreviventes com uma taxa de 97%. Os resultados do desenvolvimento desta técnica sugerem que ela pode ser essencial para manter o implante inicial esplintado durante um período de cura de 3 meses e que a colocação de implantes entre os forames mentonianos fornece suporte ideal.

17 16 Testori et al. (2003) observaram o comportamento de implantes submetidos a carga imediata em mandíbula totalmente edêntula. Este estudo teve um período de acompanhamento de 48 meses. Quinze pacientes que receberam 103 implantes participaram da pesquisa. Os primeiros dois pacientes tiveram tanto implantes com carga imediata quanto implantes submersos. Nos outros indivíduos todos os implantes foram imediatamente carregados, estando a maioria localizados entre os forames. Alguns pacientes receberam as próteses provisórias 4 horas após a cirurgia, outros até um período de 32 horas. Passados 6 meses, próteses híbridas com uma infra-estrutura em titânio recoberta por acrílico foram confeccionadas. A perda óssea marginal foi monitorada através de radiografias periapicais. Uma falha (dos 92 implantes carregados imediatamente) ocorreu após três semanas de função por causa de infecção. A taxa de sucesso cumulativa de 98,9% foi alcançada por até 60 meses de proservação, enquanto o índice de sucesso das próteses foi de 100%. A perda óssea dos implantes que foram precocemente ativados esteve dentro dos limites convencionais, se comparados com a reabsorção encontrada nos casos de carregamento tardio. Na crista óssea a perda mais pronunciada foi observada durante os primeiros seis meses. Dentro dos limites dos dados atuais, a reabilitação de desdentados totais da mandíbula por uma prótese híbrida implantossuportada apoiada por 5 ou 6 implantes, parece ser uma alternativa viável ao tratamento clássico. A alta taxa de sucesso dos implantes e a perda óssea marginal limitada podem ser obtidas em protocolos de carga imediata. Entretanto, mais tempo de proservação é necessário para obter um melhor conhecimento sobre as limitações desta técnica. Nary Filho et al. (2004) apresentam neste estudo um novo sistema para reabilitações mandibulares com carga imediata, o IOL (3I Implant Innovations, Inc., Florida/EUA), que consiste de intermediário, cilindro de titânio com retenção e barra de extensão distal. Neste caso o tratamento da mandíbula edêntula, se dá através de uma prótese provisória implanto-suportada realizada a partir da prótese total convencional que o paciente já utilizava. O objetivo do trabalho foi de apresentar uma alternativa de tratamento reabilitador com carga imediata que proporciona vantagens como baixo custo, praticidade técnica e reduzido tempo clínico. Contudo, entende-se o método como provisório, demandando, após o período de osseointegração, a realização de uma nova prótese, respeitando os protocolos

18 17 técnicos convencionais que determinam a esplintagem rígida dos implantes, através de uma infra-esturutura metálica. Nikellis, Levi e Nicolopoulos (2004) realizaram um estudo para determinar a viabilidade na utilização de estabilidade primária como um preditor de sucesso dos implantes com carga imediata em pacientes edêntulos em mandíbula e maxila. O estudo incluiu 40 pacientes, nos quais um total de 190 implantes foram colocados, 102 em maxila e 88 em mandíbula. Após a instalação dos implantes, moldagens foram feitas para a confecção das restaurações provisórias de resina acrílica. Em todos os casos as próteses provisórias foram fixadas aos implantes em um período máximo de 72 horas. Após um período de 4 meses, para aguardar a osseointegração e completa cicatrização dos tecidos moles, as próteses definitivas foram confeccionadas. Não houve complicações cirúrgicas. Proservações foram realizadas após 1 e 2 anos da cirurgia, onde observou-se que todos os 190 implantes sobreviveram. Isso foi determinado por testes independentes de mobilidade e evidências radiográficas de osseointegração. Essa abordagem terapêutica alternativa parece não afetar a sobrevida dos implantes nesta população de pacientes, ao menos pelo período analisado de 2 anos. Testori et al. (2004) relataram os resultados de um estudo clínico prospectivo, de próteses com extensão distal parafusadas, com carga oclusal imediata suportadas por implantes em mandíbula totalmente edêntula. Para isso, sessenta e dois pacientes foram incluídos no estudo, tendo um total de trezentos e vinte e cinco implantes inseridos. A prótese temporária foi instalada quatro horas após a cirurgia. E a prótese definitiva, confeccionada com base metálica e porcelana ou acrílico. A perda óssea marginal foi monitorada através de radiografias periapicais utilizando uma técnica computadorizada. Os implantes possuíam em sua superfície tratamento ácido para aumentar a porosidade. A estabilidade inicial foi determinada através do torque de inserção, e registrados como apertados os implantes que tiveram mais de 32 Ncm de torque, firmes aqueles entre 25 e 32 Ncm. Mais de 90% dos implantes utilizados possuíam um diâmetro de 3,75mm. Um total de 92,6% dos implantes foram colocados na região interforaminal com torque de mais de 32 Ncm, 7,4% foram inseridos na distal dos forames e seu torque foi entre Ncm. Nenhuma dieta específica foi recomendada aos pacientes. Estes estavam em um rigoroso programa de acompanhamento nos primeiros 6 meses: a cada semana no

19 18 primeiro mês, e todos os meses entre o segundo e o sexto mês. Os pacientes foram acompanhados posteriormente, por 12, 18 e 24 meses e em seguida anualmente. Radiografias foram realizadas no momento da instalação dos implantes e posteriormente após 2, 6 e 12 meses do carregamento oclusal, e então anualmente. Dois implantes não osseointegraram dentro de 2 meses de carregamento oclusal. A taxa de sucesso cumulativa dos implantes foi de 99,4%, num período de acompanhamento de meses após a instalação dos implantes. A perda da crista óssea mais pronunciada foi nos primeiros dois meses e diminuiu em seguida. A perda de massa óssea observada foi a mesma ao relatado para protocolo padrão de carregamento tardio. Os resultados deste estudo sugerem que a reabilitação de desdentados na mandíbula por uma prótese híbrida com carga imediata oclusal apoiada por 5-6 implantes representa uma alternativa de tratamento viável para o clássico protocolo de carregamento tardio. Degidi e Piattelli (2005) avalilaram durante 7 anos, clínica e radiograficamente 93 implantes de carga imediata, sendo 6 casos de mandíbula completamente edêntula, totalizando 43 implantes. Participaram da pesquisa pacientes com adequada quantidade e qualidade óssea, livres de infecção óssea, suficiente estabilidade primária e uma crista alveolar que permitisse uma adequada posição dos implantes. Não foram selecionados para a pesquisa pacientes com doenças sistêmica, doenças ósseas metabólicas, arcadas previamente irradiadas, inflamação e infecção ativas. Os implantes foram avaliados após um dia da cirurgia. Radiografias periapicais foram realizadas após 1, 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60, 72 e 84 meses. A cada ano as próteses eram removidas e feitas avaliações clínica dos tecidos periimplantares e da mobilidade dos implantes de forma individual. Os critérios de sucesso eram: ausência de áreas de radioluscência periimplante, confirmação de estabilidade, ausência de supuração, dor ou processos patológicos e o funcionamento dos implantes tanto quanto a ancoragem para o funcionamento das próteses. Os resultados obtidos mostraram que todos os implantes com carga imediata realizados em mandíbulas totalmente edêntulas, foram bem osseointegrados do ponto de vista clínico e radiográfico após longos períodos (acima de 7 anos). Flanagan (2005) avaliou que a reabilitação de mandíbulas totalmente edêntulas é possível, através de uma prótese fixada sobre implantes, fixação esta,

20 19 feita por cimento ou parafuso. Os posicionamentos dos implantes e dentes nessas próteses são fatores importantes para um resultado à longo prazo bem sucedido. A distribuição das forças oclusais na mastigação sobre os implantes quando possível é importante. As forças de oclusão não axiais devem ser desviadas para a mandíbula anterior, onde as forças não são tão grandes. Os dentes posteriores devem ser concebidos com superfícies oclusais planas, não havendo contado nos movimentos excursivos da mandíbula. A deflexão mandibular média causada pela contração do músculo pterigóideo medial pode ser resolvida através da construção da prótese em segmentos, de modo a não ter uma entidade rígida acarretando em flexão dos ossos que podem induzir o estresse no osso, podendo levar a perda de integração do implante e fracasso. Segmentar também garante um ajuste adequado da prótese em relação a distorções na fundição e queima da porcelana. Suporte labial por meio de um flanco na prótese pode ser necessária quando houver uma grande quantidade de perda óssea. Há uma carência de relatos de dentição totalmente artificial suportada por implantes com resultados à longo prazo. Com base na longevidade das próteses menores, acredita-se que haja um bom prognóstico para prótese fixa de arcada completa. Friberg et al. (2005) avaliaram retrospectivamente os resultados de um ano de acompanhamento de um grande grupo de pacientes, nas reabilitações em mandíbulas edêntulas através de implantes carregados imediatamente com próteses totais fixas. O resultado foi comparado com o de um estudo que utilizou a técnica cirúrgica de duas fases em mandíbulas desdentadas e cujos dados foram bem controlados. Foram incluídos no estudo 152 indivíduos com mandíbula desdentada (90 mulheres e 62 homens), com média de idade de 66 anos. Em um total de 750 implantes foi utilizado o diâmetro de 3,75 mm. A maioria dos pacientes (140) receberam 5 implantes. Metade dos pacientes possuía como antagonista prótese total convencional, o restante apresentava dentição natural ou prótese fixa implantossuportada. A quantidade e qualidade óssea foram verificadas através de radiografias e por percepção táctil durante a perfuração, onde foi verificado que 75% dos sítios de inserção de implantes possuíam osso do tipo II. Em 21 pacientes a extração de dentes inferiores residuais foi realizada durante a sessão de colocação dos implantes. Os procedimentos protéticos foram iniciados em uma média de 13 dias após a intervenção cirúrgica. Radiografias intra-orais foram realizadas no

21 20 momento da colocação das próteses e na proservação de um ano. Níveis médios de osso marginal (mesial e distal), em relação à junção implante/minipilar, foram avaliados. A comparação das taxas de falha entre o grupo teste e o grupo controle foi feito por meio do teste de qui-quadrado. Dezoito implantes em 12 pacientes no grupo de estudo foram encontrados com mobilidade incluindo o período de um ano de proservação, equivalente a uma taxa de sobrevida cumulativa de 97,5%. A taxa correspondente para o grupo controle foi de 99,7%. A diferença entre os dois grupos em relação à sobrevivência dos implantes atingiu níveis significativos quando analisados com o teste do qui-quadrado (p<0,05). A reabsorção óssea marginal média durante o primeiro ano de funcionamento foi de 0,4mm em ambos os grupos. Os resultados enfatizam a necessidade de amostras de grande estudo, a fim de verificar estatisticamente as pequenas diferenças entre as várias técnicas de tratamento. Degidi, Perrotti e Piattelli (2006) avaliaram clinicamente implantes de carga imediata com uma superfície porosa anodizada,por um período de 36 meses. Um total de 29 pacientes com idade média de 52 anos participaram deste estudo, sendo instalados 142 implantes, e destes, 50 em mandíbula totalmente edêntula. Dentre os critérios de inclusão temos, controle de higiene oral, ausência de lesões na cavidade oral e volume ósseo suficientes para receber implantes de 3,3 mm de diâmetro e 10 mm de comprimento. Dentre os critérios de exclusão: volume ósseo insuficiente qualidade de osso tipo IV, alto grau de bruxismo, fumantes de mais de 20 cigarros por dia, excessivo consumo de álcool e quimio e/ou radioterapia na cavidade oral. Após a instalação dos implantes houve um acompanhamento periódico utilizando radiografias periapicais. Em cada paciente os níveis de crista óssea entre os implantes foram avaliados e comparados com as radiografias posteriores. O sucesso do implante foi avaliado de acordo com os seguintes critérios: ausência de dor e disestesia, ausência de infecção periimplantar com supuração, ausência de mobilidade e ausência de reabsorção maior que 1,5 mm no primeiro ano e 0,2 mm nos anos seguintes. Todos os implantes pareceram ser osseointegrados do ponto de vista clínico e radiográfico. O nível ósseo mensurado do ponto de referência foi de 0,8 mm em 12 meses e 1,0 mm em 36 meses. Drago et al. (2006) avaliaram a eficácia do tratamento em mandíbulas edêntulas utilizando vários implantes rigidamente esplintados através de uma

22 21 prótese retida sobre esses implantes. Vinte e sete pacientes, com idade entre 45 e 71 anos, foram tratados com pelo menos cinco implantes de fevereiro de 2002 a agosto de Vinte pacientes eram desdentados no dia da cirurgia os outros sete tiveram seus dentes extraídos durante o procedimento de instalação dos implantes. Um total de cento e cinqüenta e um implantes foi colocado. Todas as próteses foram inseridas e carregadas com a oclusão funcional completa dentro de 5 horas após a colocação do implante. O carregamento oclusal imediato somente era realizado quando a estabilidade primária do implante fosse de pelo menos 30 Ncm de torque de inserção. As próteses foram removidas, pelo menos, 12 meses após a colocação e os implantes foram avaliados quanto à estabilidade clínica primária e aposição óssea radiográfica dos implantes. Os critérios de sucesso adotados num acompanhamento de 12 meses foram: ausência de mobilidade macroscópica dos implantes quando testados com oposição de instrumento metálico, ausência de radioluscência periimplantar em radiografias panorâmicas, ausência de dor, infecção periimplantar e parestesia. Após 12 meses de acompanhamento, as taxas de sobrevida acumulada de 98% e 100% foram registradas para implantes e próteses, respectivamente. Três implantes falharam dentro de 3 meses, sendo que estavam situados distalmente ao forame mentoniano. Estes resultados mostram que carga imediata oclusal com múltiplos implantes esplintados em mandíbula é um tratamento eficaz quando os implantes estão estáveis à inserção e são rigidamente esplintados através de próteses. Maló et al. (2006) por entenderem que a técnica de carga imediata é um tratamento que recebe muita atenção atualmente, e por acreditarem que o design dos implantes tem importância na sua estabilidade, realizaram um estudo onde observaram retrospectivamente, a performance clínica de um novo esboço de implante na reabilitação de edentados completos e na combinação com o protocolo de carga imediata. Um modelo de implante estudado possui corpo reto com sua face anódica oxidada e um implante estreito com roscas se estendendo para o ápice.o estudo foi realizado avaliando 46 pacientes com idade média de 55,2 anos tratados com implante de carga imediata, sendo 9 em mandíbula totalmente edêntula. Nesses casos os 2 implantes mais anteriores acompanhavam a anatomia da mandíbula. Dois implantes adicionais foram instalados anteriormente ao forame mentoniano e com inclinação de aproximadamente 30 em relação ao plano de

23 22 oclusão. Os implantes posteriores emergiram na posição do 2 pré-molar. Entre o décimo dia e o primeiro ano após a realização da cirurgia os pacientes foram avaliados clinicamente e através de radiografias panorâmicas a fim de detectar os níveis ósseos e sinais de patologias periimplante. Os resultados mostraram que dos casos realizados em mandíbula, houve 100% de sucesso, indicando que arcadas totalmente edêntulas com diferentes qualidades de osso podem ser tratadas com êxito e boa estética em carga imediata e níveis de osso marginal pode ser mantido. Strassburger et al. (2006) através de uma busca sistemática da literatura analisaram a influência da prótese e implante dental no tratamento e satisfação do paciente, além da qualidade de vida e saúde oral. Foram analisados artigos publicados entre 1960 e Estes foram classificados e avaliados de acordo com seu nível de prova. Dos 114 trabalhos incluídos, houve 76 publicações com nível de evidência atingindo III. Nestes estudos os resultados mostram que os efeitos do comprometimento oral tradicional não se limitam a aspectos clínicos, mas a fatores estéticos, satisfação geral, convívio social e capacidade nutricional que pode agravar a fragilidade e fraqueza geral. Vinte e quatro dos trinta e oito inquéritos com nível de evidência I e II tratam da estabilização de próteses totais mandibulares sobre implantes e comparam-nas com próteses totais convencionais, através de questionamentos como capacidade de mastigação, estabilidade, conforto, capacidade de limpeza e fonética. Os resultados mostraram que indivíduos totalmente edentados experimentam impactos negativos na qualidade de saúde oral, de vida relacionada a partir de sua condição. Estes se beneficiaram significativamente com a utilização de implantes dentários para suporte de próteses inferiores. Capelli et al. (2007) avaliaram o resultado da reabilitação de arcos edêntulos utilizando próteses parafusadas sobre implantes verticais e inclinados. Em 4 centros de estudo, 342 implantes foram colocados em 65 pacientes, sendo 96 implantes instalados em 24 mandíbulas. Os quatro implantes foram posicionados entre os forames, com os dois mais distais inclinados em 25 e 35 graus. Restaurações provisórias com infra-estrutura de titânio e dentes de acrílico foram entregues no prazo de 48 horas após a cirurgia. As próteses definitivas foram feitas 3 meses após a cirurgia possuindo 12 elementos dentais. Foi considerado sucesso os implantes que clinicamente não apresentavam mobilidade quando testados com a pressão

24 23 oposta de um instrumento, nem imagem radiolúcida circundando o implante, ausência de infecção periimplatar, além da perda de crista óssea não ser superior a 1,5 mm no primeiro ano de função. Nenhuma falha de implante foi observada na mandíbula, e a taxa de sucesso das próteses também foi de 100%. A perda óssea em torno dos implantes verticais ou inclinados foi semelhante. Os pacientes estavam satisfeitos com a estética, fonética e função. Os resultados preliminares deste estudo sugerem que a reabilitação imediata da mandíbula edêntula por uma prótese total apoiada por quatro implantes, pode apresentar uma alternativa viável de tratamento em relação aos mais exigentes procedimentos cirúrgicos. Os resultados clínicos indicam que a carga imediata em implantes inclinados pode conseguir os mesmos resultados dos implantes na posição vertical em mandíbula. Capelli et al. (2007) realizaram um estudo clínico observando o resultado do tratamento com carga imediata em arcadas totalmente edêntulas e fixadas com próteses pela combinação de pilar e implantes inclinados com mais de 5 anos. Este presente estudo apresenta a sobrevida dos implantes e a perda óssea periimplantar após 3 anos em função. Somente foram analisados os pacientes cujos implantes pudessem ser instalados com torque entre 30 e 50 Ncm. Caso 1 ou 2 dos pilares não atingissem 30 Ncm, a carga imediata foi ainda realizada, desde que aqueles implantes fossem esplintados nos adjacentes. Se um dos implantes inclinados ou 3 ou mais não pudessem ser inseridos com torque de 30 Ncm a carga imediata não foi aplicada e a fase protética foi postergada para um período de cura de 2 meses. Foram excluídos do tratamento os pacientes que apresentavam infecção ativa ou inflamação, presença de doenças sistêmicas não controladas, bruxismo severo. Participaram do estudo 65 pacientes sendo 24 em mandíbula totalmente edêntula. Dos 342 implantes instalados 96 foram na mandíbula, sendo que para cada caso eram utilizados 4 implantes.as próteses temporárias foram instaladas 48 horas após a cirurgia de inserção dos implantes. Já as definitivas foram colocadas 3 meses após a cicatrização da mandíbula. Foram determinados como sucesso os implantes que não apresentaram mobilidade clínica quando testados com instrumento de pressão opositora, ausência de radioluscência periimplantar, recorrência ou persistência de infecção periimplantar ou queixa de dor, neuropatia ou parestesia. A perda da crista óssea não pode exceder 1,5 mm no primeiro ano de carga funcional ou 0,2 mm/ ano nos anos subseqüentes. Os resultados mostraram que nos

25 24 protocolos em mandíbula nenhum implante falhou. Ao final do primeiro ano de acompanhamento foi observado uma perda da crista óssea periimplantar de 0,64 mm para os implantes de pilar vertical e 0,55 mm para implantes inclinados. Mosele Junior et al. (2007) avaliaram clinicamente a técnica de carga imediata com próteses fixas implanto-suportadas em pacientes com mandíbulas totalmente edêntulas, de pacientes dos cursos de atualização e Especialização do sindicato dos Odontologistas do Mato Grosso do Sul e Base Aérea de Campo Grande. Os dados foram obtidos por somente um pesquisador, cuja avaliação foi feita através de uma ficha clínica e preenchida seis meses após a instalação da prótese. Os critérios clínicos para avaliação do sucesso das reabilitações consta dos seguintes itens: Dor (avaliada a partir do questionamento do paciente e da percussão com instrumento rígido sobre os implantes após a remoção da prótese); Mobilidade (podendo ser da peça como um todo, e individualmente sobre os implantes após a remoção da peça com instrumento rígido, sendo classificados: como leve, correspondente a menos de 1 mm, moderada, entre 1 mm e 2 mm e severa, acima de 2 mm); Avaliação radiográfica (com 30 dias para analisar a adaptação dos componentes e da prótese aos implantes e com seis meses, observando o relacionamento do osso na região cervical e no implante como um todo); Exudato ou edema (nos tecidos periimplantares, avaliando visualmente e a partir da compressão digital). Como protocolo clínico para a realização das cargas imediatas foi estandardizado o diâmetro de 4 mm e a superfície de assentamento com hexágono interno. O travamento dos implantes não foi inferior a 40 Ncm e em todas as situações se buscou ancoragem bicortical. Foram avaliados então, 6 pacientes com um total de 32 implantes. Em apenas um paciente, que na análise de condição local apresentou ser tabagista, no transcorrer dos procedimentos protéticos teve um dos implantes substituído por um de menor comprimento, uma vez estar propiciando uma parestesia temporária pela proximidade com o forame mentoniano. Em todos os casos houve ausência de relatos de dor, de mobilidade e exudato, radiograficamente não foi percebida alteração dos padrões de normalidade. Van de Velde et al. (2007) avaliaram o resultado de três anos de restaurações completas de mandíbulas edêntulas utilizando implantes dentários com carga imediata através de próteses fixas. Dezoito pacientes foram tratados e avaliados neste período. Os pacientes eram obrigados a ser saudáveis e ter osso

26 25 suficiente para a instalação de 4 a 6 implantes de 13-15mm de comprimento, predominantemente na região intraforaminal. Radiografias panorâmicas foram solicitadas e para os portadores de prótese total superior convencional a confecção de nova prótese foi requerida para fins estéticos ou funcionais, quando necessário. Os implantes foram instalados buscando um máximo contato entre o osso e o implante e máxima estabilidade inicial com torque de inserção de 40 Ncm. A colocação das próteses provisórias foi dentro de seis horas após a cirurgia. Após três meses as próteses provisórias foram removidas e os implantes foram verificados individualmente quanto a mobilidade clínica, dor ou infecção. Os implantes foram considerados fracassos, quando apresentaram mobilidade, infecção persistente, dor ou quando removidos durante o intervalo estudado por qualquer outro motivo. Radiografias digitais foram feitas após a cirurgia 6, 12 e 36 meses de acompanhamento. Um total de 91 implantes foram inseridos, sendo oitenta e oito implantes de 3,75 mm de diâmetro, e o restante com 4 mm. Durante um período médio de 45 meses de acompanhamento três implantes foram perdidos, sendo dois em um mesmo paciente onde a prótese permaneceu funcional até o paciente ser reoperado. Outro implante foi perdido após 11 meses devido a uma fratura não detectada na estrutura metálica, resultando em sobrecarga da parte de cantilever. Apenas uma prótese foi refeita devido a instalação de um novo implante. Tendo como índice de sucesso 94,5%. A média da remodelação óssea medida das radiografias periapicais revelou uma diferença estatisticamente significativa de perda óssea padrão de 0,1 mm para 1,8 mm no primeiro ano de carga. Após três anos nenhuma perda significativa de osso ocorreu. Arvidson et al. (2008) observaram através de um estudo multidisciplinar um acompanhamento de até 3 anos de tratamento de mandíbula edêntula utilizando implantes com prótese total fixada a eles, através de parafusos. Os indivíduos que participaram da pesquisa tiveram a qualidade óssea classificada de acordo com Lekholm & Zarb: 2% dos implantes foram instalados em osso tipo I. 49%em osso tipo II, 36% em osso tipo III e 13% dos implantes foram fixados em osso tipo IV. Foram utilizados 34 implantes de 10 mm de comprimento e 216 implantes com 12 mm de comprimento. Dos 250 implantes em 62 pacientes, 60 receberam 4 implantes e 2 pacientes receberam 5. As próteses foram instaladas entre 4 e 9 dias após a cirurgia (6,6 dias em média). Radiografias foram utilizadas como base para

27 26 avaliar a perda óssea vertical na mesial e distal além de possível radioluscidez contornando o implante, nesse período de três anos. Parâmetros clínicos como índice de placa e índice de sangramento sulcular, além de dados subjetivos, tais como a higiene oral e a satisfação do paciente foram anotados e comparados em intervalos específicos até completar 3 anos de proservação. No primeiro ano de acompanhamento 2 pacientes perderam um implante cada, na região de pré-molar, sendo aos 6 e 11 meses de acompanhamento, respectivamente. Até o terceiro ano de acompanhamento mais um implante foi perdido, tendo uma sobrevida cumulativa dos implantes de 98,55% e a taxa de sucesso das próteses nesse período foi de 100%. Calculado através de radiografias iniciais o nível de osso basal reabsorvido foi em média 1 mm, estando de acordo com estudos semelhantes. De Bruyn et al. (2008) observaram que a reabilitação protética com implantes em mandíbula totalmente desdentada evoluiu para um processo simplificado, com menor tempo de tratamento e as taxas de sobrevivência de %, dependendo do sistema de implantes utilizados. Os autores avaliaram o sucesso clínico de três anos de acompanhamento dos implantes funcionalmente carregados no dia da cirurgia com uma prótese fixa mandibular de arco completo. Um diâmetro de plataforma de 4 mm, foi considerado padrão quando a massa óssea estava disponível e implantes de 13 a 15mm foram considerados como primeira escolha para alcançar a estabilidade do implante máxima. Todos os implantes estavam localizados anteriormente ao forame mentoniano, sendo que cada paciente recebeu cinco implantes. Para conseguir uma boa estabilidade inicial o valor de torque de inserção foi de 30 Ncm para os implantes com 3,5 mm de diâmetro de plataforma e 40 Ncm para os implantes com diâmetro de 4 mm. Após três meses as próteses foram retiradas e os implantes foram verificados individualmente quanto a mobilidade clínica, dor ou infecção. Os mini-pilares foram reapertados em 20 Ncm antes de instalar a reconstrução protética final. Radiografias periapicais foram realizadas no dia da cirurgia e após 3, 12, 24 e 36 meses. No total foram instalados 125 implantes, sendo 111 com 15 mm e 14 implantes com 13 mm de comprimento. O diâmetro dos implantes foi de 4 mm em 114 implantes os outros implantes utilizados possuíam 3,5 mm de diâmetro. Após um, dois e três anos de carga, 125, 120 e 105 implantes foram avaliados respectivamente, onde clinicamente todos os implantes apresentaram-se estáveis e sem sinal de infecção. A taxa de sobrevida

28 27 clínica é de 100% em todos os estágios. A perda óssea após um ano teve como média 1,18 mm. Nos anos seguintes a média de perda foi em torno de 0,2 mm. A perda óssea estatisticamente significativa foi observada entre a avaliação inicial e 3 meses, e entre 3 e 12 meses. Eliasson et al. (2008) questionaram se os resultados clínicos em carga precoce de próteses implantossuportadas em mandíbula edêntula se repetem aos casos com carregamento tardio. Avaliaram então retrospectivamente carga precoce e tratamentos com carga tardia em pacientes tratados com próteses parafusadas em mandíbula desdentada. Cento e nove pacientes com mandíbula edêntula foram tratados com próteses fixas, 55 com carga imediata e 54 com carga tardia, oitenta e três destes pacientes (39 homens e 44 mulheres) participaram de um acompanhamento clínico. Os pacientes receberam quatro a seis implantes, dependendo se carga precoce ou intervenção cirúrgica em dois estágios. Foram utilizados implantes usinados e implantes com superfície oxidada e condicionada com ácidos. A maioria dos implantes utilizados possuíam 15 mm de comprimento e 4 mm de diâmetro. Após a inserção dos implantes de mini-pilares foi realizada a impressão com material a base de poliéter e registro oclusal com silicona densa. Após duas semanas da instalação dos implantes as próteses definitivas foram instaladas. Estas possuíam uma infraestrutura de metal (titânio ou liga nobre) recobertas por resina acrílica e dentes de acrílico. O acompanhamento radiográfico foi realizado após três meses nos pacientes com carga precoce e após a instalação das próteses nos casos de carga tardia. Estas radiografias se repetiram anualmente até completar 5 anos de proservação. Para a análise estatística da reabsorção óssea foi utilizada uma média das medidas mesial e distal dos implantes. O exame clínico incluiu o registro de variáveis tais como, o desgaste dos dentes de acrílico, distância dos tecidos moles e base da prótese, avaliação dos tecidos periimplantares, sangramento ou pus após sondagem do sulco peri-implante, além de presença de cálculo. No grupo de carga precoce 12 (4,8%) dos implantes foram perdidos, sendo que dois pacientes perderam um implante cada, e dois pacientes perderam todos os implantes até o primeiro ano de acompanhamento e um paciente perdeu um implante até o quinto ano de proservação. Neste último caso, radiografia realizada no primeiro ano de acompanhamento, indicou que este implante, provavelmente, tinha perdido sua osseointegração já naquela época, mas a prótese

29 28 não foi removida a fim de verificar os implantes individualmente. A perda óssea foi em geral de pequeno porte durante o primeiro ano de cura, com média de 0,49 mm para o grupo de carga precoce e 0,25 mm para os pacientes que se submeteram a cirurgia em dois estágios. Poucos implantes apresentaram perda de massa óssea superior a 0,6 mm após 1 a 5 anos de acompanhamento. Complicações em tecidos moles foram raras e periimplantite foi registrada em apenas 3 pacientes. A taxa de sobrevivência das próteses foi de 92,5% nos casos de carga precoce e 98% no carregamento tardio. Friberg et al. (2008) recentemente relataram os resultados de um estudo de um ano de proservação em mandíbulas edêntulas através de implantes usinados com carga imediata em 152 pacientes utilizando 750 implantes. Este grupo será chamado de grupo controle. O presente estudo relata os resultados de um ano de acompanhamento na reabilitação de desdentado total mandibular em 90 pacientes utilizando 450 implantes com superfície modificada (oxidada) através de um estágio cirúrgico. Os dados obtidos foram comparados com os resultados do referido estudo sobre os implantes usinados (controle) também utilizando 5 implantes por paciente e carregados de forma similar ao grupo teste. Neste grupo 443 implantes utilizados possuíam diâmetro 3,75 mm. Em seis casos o diâmetro dos implantes foi 4,0 mm e apenas um implante com diâmetro de 5,0 mm foi utilizado pois não se conseguia estabilidade primária. A maioria dos pacientes tanto no grupo teste como no controle apresentavam como antagonistas próteses totais convencionais. Um dos requisitos para carga imediata foi o torque de inserção de 30 Ncm. A extração de dentes inferiores remanescentes foi realizada durante a cirurgia de instalação dos implantes em 9 pacientes. As moldagens para a confecção das próteses foram realizadas em média de 8 dias. Um intervalo entre 13 e 90 dias foi necessário para a entrega das próteses definitivas, com infra-estrutura de titânio completada com resina acrílica. Radiografias intra-orais de acompanhamento foram realizadas na entrega das próteses e quando se completou um ano. Os níveis médios de osso marginal foram examinados na mesial e distal em relação a junção implante/pilar. As taxas de falha entre o grupo teste e controle foram comparadas por meio do teste de qui-quadrado. O método estatístico t-teste foi utilizado entre os grupos para analisar o tempo decorrido entre a cirurgia de instalação dos implantes e a fixação das próteses, e para analisar a perda óssea marginal entre os dois grupos. Os implantes do grupo

30 29 teste não apresentaram mobilidade no período de proservação de um ano, resultando em uma sobrevida cumulativa de 100%. Já no grupo controle a sobrevida foi de 97,5%, sendo esta diferença estatisticamente significante quando analisado com o teste qui-quadrado (p<0,001). A reabsorção óssea média durante o primeiro ano de funcionamento foi de 0,49 mm, e os valores correspondentes para o estudo de controle foi 0,39 mm. Os implantes oxidados localizados na região da sínfise apresentaram perda de massa óssea de forma mais significativa (p<0,05) do que os implantes centrais do grupo controle. Os implantes posicionados distalmente apresentaram perda óssea margina inferior a um central correspondente. Friberg et al. (2008) objetivaram avaliar através de um estudo multidisciplinar, as condições periimplantares e o sucesso de implantes de superfície lisa do sistema Branemark, utilizando uma nova técnica, através de um estágio cirúrgico com carga precoce em mandíbula edêntula. Participaram deste estudo 20 pacientes com idades que variavam de 30 a 70 anos (media de 56 anos). No total 170 implantes foram fixados entre os forames mentais, sendo 120 implantes em 30 pacientes associados ao tratamento com overdenture e 50 implantes em 10 pacientes para receber prótese fixa no mesmo ato da cirurgia. Ao final de 6 semanas os pacientes recebiam as próteses definitivas. Avaliação clínica, funcional e estética, foi realizada a cada visita de acompanhamento (1 mês, 6, 12,24,36,48 e 60 meses). As radiografias para análise da remodelação óssea foram feitas em um, três e cinco anos. Os resultados mostraram que 12 implantes falharam em 6 pacientes sendo que mais de 50% em osso tipo IV. Até o final do quarto ano de proservação a taxa de sobrevida cumulativa dos implantes foi de 92,9%. No último ano de acompanhamento mais 3 implantes foram registrados como móveis resultando em uma taxa de sucesso de 91%. Quanto a estética e função, 100% dos pacientes demonstraram estar satisfeitos. A reabsorção óssea média no primeiro ano de carga foi de 0,26 mm. E durante os cinco anos a média foi de 0,66 mm apical ao ponto de referência nos implantes. Gomes et al. (2008) revisaram alguns dos principais aspectos relacionados a biomecânica de próteses sobre implantes com extensão distal, dentre eles: o comprimento da extensão distal, comprimento do implante, design da barra metálica e dentição antagonista. Quanto ao comprimento do cantiléver diversos estudos foram realizados empregando diferentes metodologias com o objetivo de determinar

31 30 o comprimento ideal da extensão distal, que distribua uniformemente as forças ao longo da interface osso-implante, sendo determinado cantiléver com extensão variando de 15 mm a 20 mm para a mandíbula e com ate 10 mm para a maxila. Ao analisar o comprimento do implante, foi verificado que com o aumento do comprimento do cantiléver aumentam os valores de tensão na interface ossoimplante; porém, o comprimento do implante não influenciou no efeito da distribuição de tensão na interface osso-implante. Diversos designs da secção transversal da barra metálica têm sido propostos e as barras com secção transversal L e I, devem ser preferencialmente utilizadas em caso de protocolo inferior com extensão distal sendo a secção em I, a mais indicada em caso de espaço intermaxilar reduzido. Quanto a dentição antagonista o grupo com implantes em ambos os maxilares apresentaram maior probabilidade de fratura da estrutura metálica e também quanto à fratura de dentes, seguido pela dentição antagonista natural e prótese total convencional. Francetti et al. (2008) avaliaram o resultado do tratamento de carga imediata em arco mandibular completo com próteses fixas ancoradas tanto por implantes axiais quanto inclinados e avaliaram o comportamento dos implantes por um período de até 5 anos. Para isso, sessenta e dois pacientes (34 mulheres e 28 homens) foram incluídos no estudo. Cada paciente recebeu uma prótese fixa suportada por 2 implantes verticais e dois inclinados para a distal. Para receberem carga imediata, os implantes foram inseridos com um torque final de 40 para 50 Ncm. Procedimento específicos foram adotados para aumentar a estabilidade primária dos implantes durante a preparação do local. Durante a primeira fase de perfuração o cirurgião avaliou a densidade óssea. Em caso de um implante axial não ser inserido com torque maior ou igual a 30 Ncm, carga imediata ainda era permitida, pois era esplintado por implantes adjacentes estáveis. Em caso de dois ou mais implantes inclinados não tiverem estabilidade primária a carga imediata não era realizada, aguardou-se dois meses para ativar os implantes. As próteses foram fixadas aos implantes num período de até 48 horas após a cirurgia. O acompanhamento se deu em 6,12,18, 24 meses, e anualmente ate 5 anos. A cada visita de acompanhamento a satisfação do paciente para a estética e a função foi avaliada por um questionário. Avaliação radiográfica de mudança no nível ósseo marginal foi realizada em um ano. O índice de placa e sangramento foram avaliados ao nível do implante. Estes

32 31 implantes foram avaliados nas quatro faces (mesial, distal, lingual, vestibular). A mobilidade da prótese e a oclusão também foram avaliadas. O acompanhamento global variou de 6 a 43 meses (media de 22,4). Quarenta e quatro pacientes foram seguidos por um período mínimo de um ano. Nenhum implante falhou ate este momento, levando uma sobrevida dos implantes e das próteses de 100%. A perda óssea periimplantar foi avaliada em 30 pacientes no acompanhamento de 1 ano. O parâmetro médio de ou 0.4 e ou 0.5 mm para verticais e inclinados respectivamente. Os dados preliminares sugerem que a carga imediata associada com implantes inclinados poderia ser considerada uma modalidade de tratamento viável para a mandíbula. Kayatt, Kayatt e Garcia Jr (2008) avaliaram após um período de cinco anos a utilização de carga precoce em 24 pacientes, sendo onze do gênero feminino e 13 do gênero masculino, onde foram realizadas 103 fixações. Foi realizado exame radiográfico com tomada periapical no momento da realização da moldagem de transferência, após a instalação da prótese, 7, 30, 60, 90, 180 dias e anual. Foi observada a remoção da estrutura protética em um período não inferior a quatro meses na mandíbula e seis meses na maxila, para avaliação do critério de sucesso e insucesso. Foram analisados: exame radiográfico (ausência de radioluscência ao longo do implante), mobilidade clínica (ausência), sinais e sintomas (dor, infecção, neuropatia, parestesia) e tecido mole periimplantar (ausência de sangramento). Os dados obtidos foram analisados estatisticamente, através do teste paramétrico t de Student. Do total de implantes, nove não sofreram osseointegração (insucesso) sendo 3 implantes de superfície usinada e 6 de superfície tratada, não havendo portanto diferença estatística entre os dois tipos de implantes. Baseado neste estudo conclui-se que a previsibilidade entre protocolo de dois estágios distintos e o protocolo de carga imediata é semelhante. Canullo et al. (2009) analisaram retrospectivamente a taxa de sobrevivência longitudinal de um novo conceito de implantes, tendo como objetivo adicional medir o remodelamento ósseo periimplantar após o primeiro ano de carregamento protético e ao final do acompanhamento. Os implantes foram instalados com torque de aproximadamente 45 Ncm. As próteses consistiram de coroas unitárias, próteses parciais fixas ou próteses totais colocadas imediatamente ou entre 45 e 128 dias. Os pacientes foram acompanhados em um programa de manutenção periodontal a

33 32 cada 12 meses. No primeiro e último acompanhamento utilizando-se radiografias foi quantificada a remodelação óssea peri-implantar. Os critérios de sucesso utilizados foram: ausência de mobilidade, ausência de queixas subjetivas persistentes, sem profundidade de sondagem > 5 mm, ausência de radioluscência contínua ao redor dos implantes e após o primeiro ano de carregamento, remodelagem óssea vertical anual não superior a 0,2 mm. As radiografias foram escaneadas e analisadas através de técnica de mensuração computadorizada. Dos implantes examinados inicialmente 39 falharam (3,36 %), desta forma 1122 implantes do grupo original foram avaliados. A remodelagem óssea cortical no primeiro ano após o carregamento foi de 1,63 mm e no último período de acompanhamento 2,18 mm. Além disso, os resultados não demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre as taxas de sobrevivência dos implantes com carregamento imediato ou tardio. Dierens et al. (2009) avaliaram, através de um questionamento, cinquenta pacientes reabilitados através de implantes com carga imediata em arcadas totalmente desdentadas para determinar: se a carga imediata de implantes dentários com uma prótese provisória melhora o conforto geral do paciente e, mais especificamente, estética, função, conforto ao comer e falar; como os pacientes apresentam complicações pós-operatórias, como dor, inchaço hematomas; se os pacientes repetiriam o tratamento, caso necessário, ou se eles recomendariam para outras pessoas; quanto importante é uma carga imediata com prótese provisória para o paciente; principais razões pelas quais os pacientes escolheram próteses fixas; e se existem diferenças para todos estes parâmetros entre a maxila e a mandíbula. Nos casos em que houve restauração mandibular, os pacientes receberam 5 implantes cada e prótese provisória fixa em 24 horas. Um questionário de estudo, com a opinião dos pacientes, através de escolha múltipla, perguntas abertas ou escala visual analógica de 0 a 100. Os questionários foram preenchidos em quatro momentos diferentes: antes do tratamento, pós-operatório após uma semana com a restauração provisória, depois de 3 meses e com a prótese final um ano após a cirurgia. Os resultados de satisfação geral calculados a partir da escala visual analógica não mostraram diferenças significativas por sexo, idade ou arcada. A média dos valores de referência aumentou de 40,25 para 98,25 após um ano. As diferenças foram estatisticamente significativas em todos os momentos, exceto para

34 33 o período entre uma semana e 3/6 meses após a cirurgia, quando a restauração provisória estava presente. Os valores para percepção geral dos pacientes, quanto ao conforto na mastigação, fonação e estética apenas mostrou diferença estatisticamente significante entre a base e todos os outros períodos de análise. O conforto para se alimentar mostrou diferença significante entre uma semana e 3/6 meses após a cirurgia. A troca da restauração provisória pela prótese definitiva revelou diferença estatisticamente significante tanto para estética, mastigação o fala. 95,9% dos pacientes tiveram a primeira refeição normal na noite da cirurgia ou no dia seguinte. Os pacientes foram também perguntados em que medida eles poderiam comer todos os tipos de alimentos depois de 3/6 meses e após um ano, e através da escala visual analógica as pontuações medianas foram 100 e 99,5 respectivamente. Para a questão de saber se os pacientes repetiriam o procedimento ou indicariam aos outros em situação semelhante, os resultados após 3/6 meses e um ano, melhorou significativamente em relação à primeira semana. A reabilitação do arco desdentado total através de implantes carregados imediatamente concede uma significativa melhoria imediata na satisfação do paciente em geral e auto-percepção, fatores relacionados ao conforto, função e estética. Comendo o conforto é a principal preocupação para o paciente e apresenta as maiores melhorias. Complicações pós-operatórias são limitadas e os pacientes consideram carga imediata importante.

35 34 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Avaliar a sobrevivência clínica e radiográfica de implantes e próteses implanto suportadas em mandíbula por meio de um estudo retrospectivo de até 3 anos, realizados nos cursos de especialização da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo, e comparar os resultados encontrados com estudos longitudinais encontrados na literatura. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Avaliar clínica e radiograficamente os implantes e próteses com carga imediata em mandíbula. - Identificar possíveis falhas ocorridas - Observar se os resultados encontrados são próximos aos encontrados na literatura.

36 35 4 METODOLOGIA 4.1 DESENHO DE ESTUDO Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo. 4.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO Os indivíduos estudados foram 8 pacientes submetidos a tratamento reabilitados com implantes e próteses totais na mandíbula realizado pelos alunos dos cursos de especialização da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo entre os anos de 2006 a DESCRIÇÃO DA COLETA DE DADOS Para a coleta de informações iniciais foi feita uma pesquisa documental com as fichas clínicas (prontuários) e as fichas dos procedimentos cirúrgicos, bem como os Raios X panorâmicos de cada paciente que participará da pesquisa. O instrumento encontra-se nos Anexos A e B. A coleta dos dados foi realizada a partir da avaliação clínica e radiográfica dos pacientes. 4.4 QUESTÕES ÉTICAS O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Ingá/Uningá de Maringá, sob nº CAAE Os pacientes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A) consentindo participar da pesquisa.

37 ANÁLISE ESTATÍSTICA Inicialmente foi realizada uma análise estatística descritiva dos dados demográficos e clínicos dos pacientes do estudo. Após, foi verificada a taxa de sobrevivência e sucesso dos implantes no programa estatístico SPSS 17.0.

38 37 5 RESULTADOS Neste estudo foram examinados clínica e radiograficamente, além dos prontuários de 8 pacientes atendidos nos cursos de especialização em Prótese e Implantodontia da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá, sendo 2 (25%) do sexo masculino e 6 (75%) do sexo feminino. As idades variaram de 59 a 68 anos, sendo que a maior parte dos indivíduos examinados tinha acima de 60 anos de idade (62,5%), conforme informa a Tabela 1. Metade (50%) dos indivíduos examinados não apresentava problemas de saúde, enquanto os outros possuíam algum distúrbio sistêmico. Somente 37,5% dos indivíduos tinham como situação inicial, nenhum dente remanescente. O tempo transcorrido desde a cirurgia foi de 12 a 25 meses em 50% dos pacientes e 26 a 38 meses nos outros 50%. Em 62,5% (n=5) dos pacientes foram instalados 5 implantes, sendo das marcas Neodent (50%) e P.I. (50%). A maioria dos implantes instalados teve diâmetro de 4,0 mm (62,5%) com comprimento de 15 a 16 mm (50%). A prótese foi em 75% dos pacientes instalada no mesmo dia da cirurgia, sendo que todas foram confeccionadas utilizando barra metálica de reforço. Como tipo de antagonista, 75% dos pacientes possuíam Prótese Total. Em 50% dos pacientes o cantiléver do lado direito teve de 16 a 19 mm e do lado esquerdo, de 11 a 15 mm (75%).

39 38 Tabela 1 Descrição dos dados clínicos e demográficos dos pacientes atendidos nos cursos de especialização de Prótese e Implantodontia da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo RS, DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS Idade N (08) % (100) 59 a 60 anos 3 37,5 61 a 68 anos 5 62,5 Sexo Masculino 2 25,0 Feminino 6 75,0 Distúrbios sistêmicos Nenhum 4 50,0 Hipertensão 1 12,5 Osteoporose 1 12,5 Depressão 1 12,5 Prolapso de válvula mitral 1 12,5 Situação inicial (nº de dentes) Nenhum 3 37, , ,0 Avaliação de tempo após a cirurgia meses 4 50, meses 4 50,0 Número de implantes , , ,5 Marca do implante Neodent 4 50,0 P.I. 4 50,0 Diâmetro do implante (mm) 3, ,0 4,0 5 62,5 4,3 1 12,5 Comprimento do implante (mm) , , ,0 Tipo de osso Tipo I 2 25,0 Tipo II 4 50,0 Perdas 2 25,0 Tempo de instalação da Prótese Mesmo dia 4 50,0

40 39 2 a 3 dias após 2 25,0 4 a 6 dias após 2 25,0 Tipo de prótese Somente Resina 0 0 Resina com barra metálica 8 100,0 Cantilever lado direito , , ,0 Cantilever lado esquerdo , , ,5 Tipo de antagonista Prótese Total 6 75,0 Prótese Fixa Sobre Implante 1 12,5 Dentes Naturais PPR 1 12,5 Para a análise radiográfica, foram examinados todos os implantes instalados individualmente, sendo um total de 39 implantes (Tabela 2). Verificou-se perda óssea somente até a primeira rosca em 76,9% dos implantes, sendo considerado redução óssea de 1 mm. Nenhum implante apresentou intercorrência pós-cirúrgica, bem como nenhum implante apresentou falha ou perda, verificando desta forma, 100% de taxa de sucesso. Tabela 2 Descrição dos dados radiográficos e clínicos dos implantes instalados nos pacientes atendidos nos cursos de especialização de Prótese e Implantodontia da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo RS, DADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS N (39) % (100) Perda óssea Até 1ª rosca 30 76,9 Até 2ª rosca 6 15,4 De 3ª a 5ª rosca 3 7,7 Intercorrência pós-cirúrgica Não ,0 Sim 0 0 Perda Implantes Não ,0 Sim 0 0

41 40 6 DISCUSSÃO A manutenção da função oral seja através dos dentes naturais ou próteses dentárias é importante para a saúde geral e condições nutricionais das pessoas (ALLEN; McMILLAN, 2002). Para muitos pacientes a substituição de todos os dentes naturais por próteses totais é desagradável devido à dor, dificuldade mastigatória e de percepção do gosto dos alimentos. Além disso, mudanças psicológicas são observadas como redução da auto-imagem e incertezas em convívio social (ARVIDSON et al., 2008; DIERENS et al., 2009). A alta previsibilidade em reabilitações dentárias através de implantes, fez com que novas técnicas surgissem para a utilização destes dispositivos. Nos casos de mandíbula edêntula tornou-se cada vez mais constantes os estudos utilizando carga imediata como forma de tratamento (ENGSTRAND et. al, 2003). No presente trabalho foram investigados oito pacientes tratados através de prótese carregada imediatamente sobre implantes em mandíbulas edêntulas. A maioria deles, tinha idade superior a 60 anos, média de idade também, encontrada em trabalhos como de Friberg et al. (2005) e Ganelles et al. (2001). Inúmeros artigos clínicos apontam a estabilidade primária como fundamental para o sucesso de implantes com carga imediata. É fundamental reduzir os micro movimentos na interface osso-implante a fim de obter a osseointegração em carga imediata precoce (DRAGO et al., 2006; CAPELLI, 2007; VAN DE VELDE et al., 2007; FRANCETTI et al., 2008; CANULLO et al., 2009). Estes autores estão de acordo com os achados nesta pesquisa onde um torque determinado era necessário para que se se utiliza da técnica de carga imediata mesmo com os implantes esplintados por uma prótese. Este torque está determinado tanto na literatura como nos resultados encontrados no presente trabalho, sendo ideal de no mínimo 40 Ncm. Quanto ao número de implantes para se realizar a carga imediata foi observado que em 62,5% dos casos foram utilizados 5 implantes. Estes dados vão ao encontro com trabalhos de Cooper et al. (2002), Testori et al. (2003) e Friberg et al. (2005), onde utilizaram na maioria dos casos este mesmo número de implantes para solucionar satisfatoriamente seus casos, sendo que os melhores resultados foram encontrados com a utilização de 5 a 6 implantes na região anterior da mandíbula.

42 41 Em muitas situações os pacientes não estão com a mandíbula edêntula, possuindo alguns remanescentes dentários com extrações indicadas devido cárie ou doença periodontal. Alguns autores realizam extrações e instalação simultânea de implantes com carga imediata para reduzir etapas cirúrgicas e adiantar o término do tratamento (COOPER et al., 2002; WOLFINGER; BALSHI; RANGERT, 2003; DRAGO et al., 2006). Na presente pesquisa, 62,5% dos casos necessitaram de extração de alguns elementos dentários para a reabilitação com prótese total imediata sobre implantes. Os resultados mostram que a extração e imediata instalação de implantes não interfere significativamente na taxa de sucesso. Inúmeros estudos mostram a possibilidade de instalação das próteses no mesmo dia da cirurgia (ENGSTRAND et al., 2003; TESTORI et al., 2003; TESTORI et al., 2004; DRAGO, 2006). Nikellis, Levi e Nicolopoulos (2004) e Capelli et al. (2007) realizaram a carga imediata entre 2 e 3 dias após a instalação dos implantes. Estes dados estão de acordo com os encontrados em nossa avaliação, onde em 50% dos casos as próteses foram fixadas sobre os implantes no mesmo dia da cirurgia, não havendo alteração estatisticamente significativa no índice de sucesso dos tratamentos. As próteses em mandíbula edêntula normalmente apresentam uma extensão distal ao último implante. Muitos estudos são realizados com diferentes metodologias com o objetivo de determinar o comprimento ideal da extensão distal, que distribua uniformemente as forças ao longo da interface osso-implante, sendo determinado cantiléver com extensão variando de 15 mm a 20 mm para a mandíbula (GOMES et al., 2008). Os valores observados nesta pesquisa mostraram que 50% das próteses tem extensão distal entre 16 e 19 mm no lado direito e 75% das próteses tem seus valores de 11 e 15 mm no lado esquerdo. Outros autores mostram em seus artigos valores próximos aos encontrado (ENGSTRAND et al., 2003; TESTORI et al., 2004; GALUCCI et al., 2009). Outro fator importante associado ao sucesso diz respeito a arcada antagonista onde observou-se que 75% dos pacientes possuíam prótese total convencional superior. Esta incidência foi a mesma encontrada por outros autores (FRIBERG et al., 2005; FROBREG et al., 2006; GANELES et al., 2007). Mas mesmo em casos de dentição natural superior os resultados quanto ao sucesso dos implantes na região inferior foram semelhantes.

43 42 O tipo de osso II foi o mais presente nas intervenções cirúrgicas. Este osso é mais encontrado na região anterior da mandíbula, sendo esta a mais utilizada para a instalação dos implantes nas próteses totais implanto suportadas. Estes dados são corroborados por vários autores que enfatizaram a presença de osso tipo II ser a mais ocorrente nesta região, além de ser de melhor qualidade para a inserção dos implantes (TESTORI et al., 2002; FRIBERG et al., 2005; ARVIDSON, et al. 2008). No presente estudo a qualidade óssea foi avaliada em apenas 6 pacientes pois, nos 2 pacientes restantes este dado não estava especificado na ficha de procedimentos cirúrgicos. O tempo de proservação é de fundamental importância para determinar o sucesso dos tratamentos e os estudos revisados mostram trabalhos que possuem de 1 a 5 anos de acompanhamento. Este período está de acordo com o tempo de avaliação visto no presente trabalho onde metade dos casos teve 2 anos de acompanhamento e os outros 50% tiveram mais de 3 anos de acompanhamento, sendo o mesmo período analisado por TestorI et al. (2002), Capelli et al. (2007) e Van de Verle et al. (2007). O comprimento dos implantes também é um elemento importante para o sucesso destes tratamentos, ficando na dependência da quantidade óssea para a determinação do mesmo. A maioria dos autores realiza os casos com implantes de 13 a 15 mm de comprimento, o que se mostrou ser compatível com o presente estudo, onde 87,5% dos implantes apresentavam estas dimensões (FROBERG et al., 2006; VAN DE VELDE; COLLAERT; DE BRUYN, 2007; DE BRUYN; VAN DE VELDE; COLLAERT, 2008). Sendo assim, a taxa de sucesso dos 39 implantes instalados nos 8 pacientes atendidos no curso de Especialização de Prótese e Implantodontia da Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo RS, nos anos de 2006 a 2010, foi de 100%, pois não foram identificadas falhas e/ou perdas de implantes.

44 43 7 CONCLUSÃO Após avaliação clínica e radiográfica dos implantes e próteses implanto suportadas em mandíbula, por meio de um estudo retrospectivo de até 3 anosna Unidade de pós-graduação da Faculdade Ingá/Uningá de Passo Fundo, observou-se que: Os implantes apresentaram uma perda óssea aceitável. A taxa de sucesso dos implantes instalados nos pacientes foi de 100%, sendo que não houve falhas e/ou perdas de nenhum dos implantes. Os resultados encontrados estão de acordo com os estudos verificados na literatura científica.

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49 Anexo A Ficha de exame anamnésico. 48

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