SOBRECARGA DO CUIDADOR DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER: ATIVIDADE FÍSICA, CAPACIDADE FUNCIONAL E ESTADO EVOLUTIVO DA DEMÊNCIA.

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1 SOBRECARGA DO CUIDADOR DE IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER: ATIVIDADE FÍSICA, CAPACIDADE FUNCIONAL E ESTADO EVOLUTIVO DA DEMÊNCIA Resumo Objetivo: Avaliar a prática de atividade física, o grau de demência e a capacidade funcional de idosos com doença de Alzheimer e o nível de sobrecarga de seus cuidadores. Métodos: Participaram do estudo cuidadoras de idosos com Doença de Alzheimer. Os instrumentos utilizados foram: ficha cadastral para verificar os dados sociodemográficos dos sujeitos do estudo e a prática de atividade física dos idosos; Índice de Katz e de Lawton e Brody para avaliar a capacidade funcional e Clinical Dementia Rating para identificar o grau de demência dos idosos; Questionário de Zarit para verificar o nível de sobrecarga de seus cuidadores. A coleta de dados ocorreu a partir de entrevistas individuais com as cuidadoras. Resultados: A média de idade das cuidadoras foi de 56,4 anos (± 7,) e dos idosos 78,92 anos (± 9,77). A maior parte dos idosos tem demência classificada como moderada e grave, é dependente para atividades instrumentais da vida diária e parcialmente dependente para atividades básicas de vida diária e não pratica nenhuma atividade física. A pontuação média do questionário Zarit foi de 2,77 pontos (±,74), que indica sobrecarga dessas cuidadoras. A prática de atividade física do idoso relacionou-se significativamente (p=,2) com a sobrecarga das cuidadoras. Conclusão: Observou-se que o grau de demência e de dependência funcional é alto, mas que a sobrecarga das cuidadoras, nessa amostra, só é significativamente menor naquelas que cuidam de idosos que praticam atividade física, mostrando a importância dessa prática nessa população. Palavras chave: Idoso, Doença de Alzheimer, dependência, exercício. Abstract Objectives: To evaluate the practice of physical activity, degree of dementia and the functional level in elderly people with Alzheimer disease and burden of the caregivers. Methods: Thirteen caregivers were part of the study. The instruments used were: cadastral file to verify the social-demografic data of the subjects in the study and the physical activity practice of the aged ones; Index of Katz and Lawton and Brody to evaluate the functional capacity and Clinical Dementia Rating to identify the degree of dementia of aged and the Questionnaire of Zarit to verify the level of burden of their caregivers. The data was obtained from individual interviews with the caregivers. Results: The average age was 56,4 years (± 7,) for the caregivers and 78,92 years (± 9,77) for the elderly. Most of the aged ones was classified as moderate and serious dementia. They were dependent for instrumental activities of the daily living and partially dependent for basic activities of daily living, most part of them doesn t practice physical activity. The average results of the Zarit questionnaire was 2,77 points (±,74), which means overload of the caregivers. Practical of physical activity of the aged ones became related significantly (p=,2) with the overload of the caregivers. Conclusion: It was observed that the degree of dementia

2 and functional dependence is high, but the caregivers burden, in this sample, is only significantly lesser in those that take care of aged ones that practice physical activity, showing the importance of this practice in this population. Key words: aged, Alzheimer disease, dependency, exercise. Introdução: A Doença de Alzheimer (DA) é uma desordem neurológica progressiva que envolve diminuição da memória e redução da capacidade funcional (SUH et al., 24). Estima-se que atinja 5 milhões de pessoas em todo o mundo (MACHADO, 26), e que no Brasil, a prevalência seja de 7,% em idosos com 65 anos, sendo considerada a causa mais comum de demência senil (HERRERA JÚNIOR, CARAMELLI e NITRINI, 998). Os pacientes com Doença de Alzheimer apresentam declínio da capacidade funcional, que se acentua à medida que o processo demencial se agrava (MARRA et al., 27). A limitação funcional está presente desde os estágios precoces da doença, e dificulta inicialmente a realização das atividades da vida diária mais complexas, mas com a evolução da demência as tarefas básicas também são afetadas, o que torna necessária a presença de um cuidador para programar e organizar as rotinas da casa (SERNA, PIGOT e RIALLE, 27). Na maioria das vezes a tarefa de cuidador é executada por um familiar, que não possui informações adequadas sobre a doença nem sobre os cuidados de que o idoso necessita, podendo desenvolver altos níveis de sobrecarga. Sobrecarga essa que relaciona-se diretamente ao grau de dependência funcional e as características clínicas do idoso (FIALHO et al., 29). Em pesquisa realizada por Cassis et al. (27) com cuidadores de idosos com demência, as variáveis que relacionaram-se a uma maior sobrecarga do cuidador foram a presença de sintomas neuropsiquiátricos e comportamentais e o grau de comprometimento cognitivo e funcional do idoso, além do tempo de início dos sintomas de demência, tempo de cuidado realizado pelo cuidador e o fato de residir na mesma casa que o doente. No estudo de Moraes e Silva (29) o nível de sobrecarga dos cuidadores aumentava à medida que os idosos tornavam-se mais dependentes na realização das atividades básicas e instrumentais da vida diária. 2

3 Uma das estratégias para minimizar ou prevenir as incapacidades funcionais dos idosos com DA é prática de atividade física. Arcoverde et al (28) verificou que a estimulação cognitiva influencia positivamente na cognição e na capacidade funcional de idosos com DA ativos, quando comparados aos idosos com DA sedentários. Esses resultados sugerem que a prática de atividade física pode ser capaz de atrasar a progressão da doença e também prevenir complicações frequentes, como o risco de quedas, distúrbios de comportamento e dificuldades na mobilidade (ROLAND, ABELLAN VAN KAN e VELLAS, 28). Neste contexto observa-se que existe uma lacuna no conhecimento quanto a relação entre a sobrecarga do cuidador de idosos com DA e a capacidade funcional, o estado evolutivo da demência e a prática de atividade física. Assim, têm-se como objetivo deste estudo comparar o nível de sobrecarga do cuidador com a capacidade funcional, o estado evolutivo da demência e a prática de atividade física de idosos com Doença de Alzheimer. Materiais e Método: Esta pesquisa, caracterizada como descritiva, foi aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos (CEP) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) sob o protocolo nº /2. Os sujeitos do estudo foram selecionados de maneira intencional, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: ser cuidador informal (membro da família e não remunerado pela tarefa), ter idade superior a 8 anos, desempenhar a função há mais de um mês, cuidar de idoso (pessoa com 6 anos ou mais de idade) com diagnóstico médico de Doença de Alzheimer provável. Inicialmente os cuidadores foram convidados a participar do estudo nas reuniões quinzenais do Grupo de Ajuda Mútua a Familiares de idosos portadores de Doença de Alzheimer e doenças similares (Associação Brasileiras de Alzheimer ABRAz Regional Florianópolis), mas devido ao número reduzido de cuidadores que correspondessem aos critérios de inclusão, outros cuidadores, indicados por

4 profissionais de saúde, também foram incluídos no estudo. Assim, participaram da pesquisa 6 cuidadoras por intermédio da ABRAz e 7 por indicação, totalizando cuidadoras. Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: - Ficha cadastral para caracterização sociodemográfica do cuidador e do idoso, variáveis clínicas e da prática de atividade física do idoso. As variáveis coletadas foram idade, escolaridade, grau de parentesco, tempo de diagnóstico, tempo de início do uso de medicação específica para demência, doenças associadas e prática de atividade física. Quanto a prática de atividade física, os idosos foram classificados de forma dicotômica (praticantes de atividade física e não praticantes), de acordo com as informações fornecidas pelo cuidador. - Escala de avaliação clínica da demência (Clinical Dementia Rating - CDR) desenvolvido por Hughes et al. (982), adaptada por Morris (99) e validada para o português por Montaño e Ramos (25). Identifica o grau do estado evolutivo da demência e é dividida em seis domínios: memória, orientação, julgamento e solução de problemas, atividades na comunidade, atividades do dia-a-dia e cuidado pessoal. A escala classifica a demência em questionável, leve, moderada e grave, de acordo com as pontuações,5,, 2 e respectivamente. A pontuação seguiu os critérios de Morris (99) e Montaño e Ramos (25). Nesse estudo foram utilizadas apenas as questões para o informante. - Índice de Katz (KATZ et al., 96) avalia a capacidade do idoso na realização das tarefas básicas da vida diária- AVDB`s (banhar-se, vestir-se, ir ao banheiro, transferência, continência e alimentação). Se o indivíduo é capaz de realizar a tarefa sem auxílio, é considerado independente naquela atividade e recebe pontuação zero, quando o idoso precisa de auxílio para a realização da tarefa é considerado dependente, e recebe pontuação. Neste estudo, foram considerados independentes idosos que receberam pontuação (zero) em todas as atividades e dependentes aqueles com pontuação (um) em todas as atividades. Idosos com outras pontuações foram classificados como parcialmente dependentes. Os idosos foram categorizados em independentes, parcialmente dependentes e dependentes, de acordo com o estudo de Borges e Moreira (29). 4

5 - Índice de Lawton e Brody (LAWTON e BRODY, 969) avalia as atividades instrumentais da vida diária- AVDI`s. Considerado mais sensível para detectar alterações funcionais mesmo nos estágios iniciais de demência, é composto por oito questões, com três alternativas, que avaliam tarefas como preparar alimentos, cuidar da casa, lavar e passar roupas, tomar medicamentos, fazer compras, caminhar longas distâncias, usar o telefone e cuidar das finanças. A pontuação de cada alternativa varia de (realiza de maneira independente), 2 (realiza com auxílio) e (não realiza) e a pontuação total pode variar de 8 a 24. Nesse estudo foi utilizada a pontuação 2 como indicativo de incapacidade na realização das AVDI`s, de acordo com estudo de Tribes, Virtuoso-Júnior e Petrosky (29). - Questionário Zarit, versão em português (SCAZUFCA, 22), estima o nível de sobrecarga do cuidador. É composto por 22 itens que avaliam: saúde, vida social e pessoal, situação financeira, emocional, bem estar e relações interpessoais. A pontuação varia de zero () a quatro (4) indicando a frequência com que cada situação ocorre (=nunca, =raramente, 2= algumas vezes, = frequentemente e 4= sempre). A pontuação total varia de a 88, e pontuações mais altas indicam maiores índices de sobrecarga (SCAZUFCA, 22). Nesse estudo foi utilizada pontuação maior que 26 como indicativo de sobrecarga e risco de depressão, de acordo com o ponto de corte proposto por Schreiner et al. (26). Para a coleta de dados primeiramente entrou-se em contato com as cuidadoras nas reuniões da ABRAZ SC, e foram selecionadas aquelas que preenchiam os critérios de inclusão. Nessa ocasião apresentamos os objetivos, importância e relevância do estudo, bem como a preservação da identidade por meio do sigilo das informações fornecidas. Ao final das reuniões as cuidadoras foram convidadas a participar do estudo e realizou-se o agendamento das entrevistas. Para os cuidadores não participantes da ABRAz executamos o mesmo procedimento, mas eles foram contactados por telefone. Anterior a aplicação dos instrumentos de pesquisa em forma de entrevista, os cuidadores assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias, uma ficou de posse do cuidador e a outra do pesquisador. Os dados foram analisados em programa estatístico Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 7. para Windows. As variáveis contínuas foram 5

6 analisadas por meio de média e desvio padrão e as categóricas por frequência simples. Para comparar o estado evolutivo da demência, a prática de atividade física, AVDI s, morar com o idoso e participação em grupo de ajuda mútua com o nível de sobrecarga do cuidador, foi usado o teste Mann-Whitney. A associação das variáveis AVDB s, grau de parentesco e estado evolutivo da demência com o nível de sobrecarga do cuidador foi realizada por meio do teste Kruskall-Wallis. Verificouse a relação entre as variáveis categóricas - grau do estado evolutivo da demência, AVDB`s, AVDI`s e a prática de atividade física através dos testes Qui-quadrado e Exato de Fisher. O nível de significância adotado foi p,5. Resultados: Na tabela apresentam-se os resultados do cuidador quanto aos dados sóciodemográficos (idade, escolaridade, grau de parentesco, se mora com o idoso), e o nível de sobrecarga no cuidado com o idoso com Doença de Alzheimer provável. Tabela : Características sociodemográficas e nível de sobrecarga dos cuidadores. Variáveis f Sexo Feminino Escolaridade (anos de estudo) Analfabeto a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 2 anos Mais de 2 anos Grau de parentesco Cônjuge Filha Nora Mora com o idoso Sim Não Idade (anos) 56,4 (± 7,) Nível de sobrecarga dos cuidadores (pontos) 2,77 (±,74) f= freqüência simples Média (desvio padrão) 6

7 As cuidadoras tinham em média 56,4 anos de idade (± 7,) e eram do sexo feminino, a maioria tinha de 9 a 2 anos de estudo. Foi verificado que a maioria dos idosos residia com o seu cuidador, e que a tarefa de cuidar era desempenhada principalmente pelas filhas. A sobrecarga das cuidadoras foi em média de 2,77 pontos (±,74). Das treze cuidadoras avaliadas, 9 tiveram pontuação superior a 26, o que demonstra que a maior parte delas estava sobrecarregada com o cuidado.descrever Quanto aos idosos com Doença de Alzheimer a média de idade foi de 78,92 anos (± 9,77). Observa-se na tabela 2 que a maioria era do sexo feminino, tinha baixa escolaridade, era parcialmente dependente para as atividades básicas e dependentes para as atividades instrumentais da vida diária e não praticavam atividade física. Apenas 4 idosos realizavam caminhada, com freqüência de cinco vezes na semana e duração média de 4 minutos. Dos idosos, 5 apresentaram grau do estado evolutivo da doença moderado, 4 leve, grave e um questionável. Tabela 2: Características sociodemográficas, estado evolutivo da demência, pratica de atividade física, atividades básicas da vida diária (AVDB`s), atividades instrumentais da vida diária (AVDI`s) dos idosos com Doença de Alzheimer. Variáveis Sexo Feminino Masculino Escolaridade (anos de estudo) Analfabeto a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 2 anos Mais de 2 anos Grau do estado evolutivo da demência Questionável Leve Moderado Grave Pratica de atividade física Sim (Caminhada) Não AVDB`s f

8 Independente Parcialmente dependente Dependente AVDI`s Independente Dependente Na tabela apresenta-se a relação entre o grau do estado evolutivo da demência com a escolaridade, a pratica de atividade física, atividades básicas da vida diária (AVDB`s), atividades instrumentais da vida diária (AVDB`s) dos idosos com doença de Alzheimer. Tabela : Relação entre o estado evolutivo da demência com a escolaridade, a prática de atividade física, as AVDB`s, as AVDI`s dos idosos com Doença de Alzheimer. Variáveis Grau do estado evolutivo da demência Valor X 2 p 8

9 Escolaridade (anos de estudo) Analfabeto a 4 anos 5 a 8 anos 9 a 2 anos Mais de 2 anos Pratica de atividade física Sim Não AVDB`s Independente Parcialmente dependente Dependente AVDI`s Independente Dependente *p<,5; a = ajuste residual Questionável Leve Moderado Grave a 5,62,222,846,279 2 a 7,58,55 6,45,22 Não foi possível verificar relação estatisticamente significativa entre o estado evolutivo da demência com AVDB`s e AVDI`s. Entretanto, nota-se que idosos com demência grave tendem a ser mais dependentes para AVDB`s e apresentar baixa escolaridade ( a 4 anos de estudo). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa ao se associar o nível de sobrecarga do cuidador com AVDB`s, AVDI`s, participação em grupos de ajuda mútua, grau de parentesco, morar com idoso e estado evolutivo da demência, conforme resultados observados na tabela 4. Tabela 4: Associação do nível de sobrecarga do cuidador com o estado evolutivo da demência, as AVDB`s, as AVDI`s e a prática de atividade física. Variáveis Sobrecarga do cuidador* Posto Médio U/H p 9

10 Grau demência Questionável Leve Moderada Grave AVDB`s Independente Parcialmente dependente Dependente AVDI`s Independente Dependente Pratica atividade física Sim 4, 8,6 5,4 8,5 6,6 8,5 4,5 6,5 7, 2,6 2,2,46,8 7,5,74,2,,2** Não 8,7 *Para as variáveis dicotômicas utilizou-se o teste de Mann-Whitney (U) e para as variáveis com mais categorias o teste de Kruskal-Wallis (H); **p<,5 O nível de sobrecarga apresentou diferença estatisticamente significativa entre os cuidadores de idosos praticantes e não praticantes de atividade física (p=,2). Observa-se que o limite superior da sobrecarga dos cuidadores de idosos praticantes de atividade física, ficou abaixo do primeiro quartil da sobrecarga dos cuidadores de idosos não praticantes de atividade física. O gráfico apresenta os resultados da relação entre a sobrecarga do cuidador e a prática de atividade física nos dois grupos.

11 Gráfico : Comparação entre o nível de sobrecarga dos cuidadores de idosos praticantes e não praticantes de atividade física. Discussão: Observou-se nesse estudo que a maioria dos idosos encontra-se em estágios de demência avançados, de leve e moderado. Entre os idosos com diagnóstico de doença de Alzheimer, um foi classificado com demência questionável. Nesse caso é importante ressaltar que a Escala de avaliação clínica da demência - CDR adaptada por Morris (99) é um instrumento com alta sensibilidade e especificidade, entretanto, no estudo de Montaño e Ramos (25) três idosos com diagnóstico de demência foram classificados como demência questionável. Esse resultado pode ser atribuído ao fato de que o instrumento é respondido por um informante, que por vezes pode influenciar o resultado, ao prover informações pouco fidedignas sobre o real quadro de demência do indivíduo.

12 Outro ponto que se destaca é que a maior parte dos idosos desse estudo foi considerada dependente para as AVDI`s e parcialmente dependente para as AVDB s, e que os idosos com demência grave apresentaram uma tendência a serem dependentes para AVDB s. O que se observa em nosso estudo, é que o aumento da incapacidade na realização das AVDB s e AVDI s não está significativamente relacionado ao estado evolutivo da demência. Ao contrário dos resultados apresentados por Marra et al. (27), que encontraram um aumento significativo da dependência funcional quanto maior a severidade da demência. É importante ressaltar que nosso estudo foi realizado com um número limitado de sujeitos, e que talvez por essa razão o resultado não tenha sido significativo. Quanto a prática de atividade física relatada pelo cuidador, apenas 4 idosos foram considerados praticantes, ou seja, a maioria dos sujeitos desse estudo apresentam um estilo de vida sedentário. Apesar de não termos nenhum dado no estudo que fale sobre os hábitos de vida no passado, pode-se levar em consideração que dos idosos que praticam atividade física, todos tinham o hábito de realizar a caminhada antes de apresentarem os primeiros sinais da doença. Esse dado pode ser interpretado como uma maior tendência ao déficit cognitivo em pessoas com hábitos de vida sedentários. Alguns estudos (ANDEL et al., 28; BENEDETTI et al., 28; LARSON et al., 26; YAFFE et al., 2) apontam que a atividade física exerce efeito neuroprotetor e que os idosos com estilo de vida ativo desenvolvem menores sinais de demência, comprometimento cognitivo e depressão. Em idosos demenciados, além do efeito neuroprotetor, podese destacar o efeito neurotrófico, como no resultado do estudo de Burns et al. (28), que apresenta a relação entre altos níveis de condicionamento físico e menor atrofia cerebral, independentemente da idade e da severidade da doença. Outra hipótese que precisa ser considerada é que os idosos menos dependentes são mais ativos, e por essa razão praticam mais atividade física. Em relação à sobrecarga do cuidador foi observada nesse estudo a presença de sobrecarga e risco de depressão entre as cuidadoras. Estes resultados corroboram com outros estudos (MORAES e SILVA, 29; CASSIS et al., 27; SCAZUFCA, 22), que apontam para uma presença de sobrecarga entre as 2

13 cuidadoras de idosos com demência, e chama a atenção para o problema que é a falta de suporte adequado aos familiares que adotam a tarefa de cuidador. É importante ressaltar também que nosso estudo não mostrou resultado significativo do efeito da participação em grupo de ajuda mútua aos cuidadores e a redução da sobrecarga. Esse resultado pode indicar que a sobrecarga está mais relacionada as características do idoso, como os distúrbios comportamentais. Algumas pesquisas (FIALHO et al., 29; MORAES e SILVA, 29; CASSIS et al., 27; GALLICCHIO et al., 22; SCAZUFCA, 22) apontam que as variáveis relacionadas a sobrecarga dos cuidadores são o gênero e a idade do cuidador, o grau de parentesco, residir com o paciente, o tempo de cuidado, a severidade de distúrbios comportamentais, a presença de dependência funcional e o maior comprometimento cognitivo do paciente. Alguns estudos (GALLICCHIO et al., 22, CASSIS et al., 27 e FIALHO et al., 29) mostram que os sintomas neuropsiquiátricos e comportamentais do paciente com DA estão relacionados a uma maior sobrecarga do cuidador. Entretanto em nosso estudo não foi utilizado nenhum instrumento que possa confirmar essa relação. Moraes e Silva (29) e Cassis et al. (27) indicam que cuidar de idosos com maior dependência funcional, residir com o idoso, tempo de cuidado elevado e pior estado cognitivo acarretam maior sobrecarga. O presente estudo, porém, não revelou relação entre a sobrecarga dos cuidadores e as variáveis AVDB`s, AVDI`s, participação em grupos de ajuda mútua, grau de parentesco, morar com idoso e estado evolutivo da demência. A prática de atividade física foi à única variável que apresentou resultados significativos na sobrecarga do cuidador, ou seja, os cuidadores de idosos praticantes de atividade física tiveram um nível de sobrecarga significativamente menor que os cuidadores de idosos não praticantes. Pesquisas (AMAN e THOMAS, 29; ARCOVERDE et al., 28; MAHENDRA, 24; TERI et al., 2; TERI et al., 998) mostram efeitos benéficos da prática de atividade física na melhora da funcionalidade e no controle dos sintomas comportamentais de idosos com demência. Acredita-se que o resultado do nosso estudo possa ser atribuído ao efeito da prática de atividade física no controle

14 de sintomas como ansiedade e depressão, na modulação do humor, na preservação da independência funcional, do equilíbrio e da mobilidade, transtornos comuns em pacientes com Doença de Alzheimer. Entretanto, é importante ressaltar que no nosso estudo nenhum instrumento foi utilizado para avaliar a ocorrência e a intensidade desses sintomas. Conclusão: Esse estudo mostrou que idosos em estágios mais avançados de demência apresentam pior capacidade funcional, tendem a ser sedentários e que seus cuidadores estão sobrecarregados. Consideramos que uma limitação do estudo foi não ter considerado o tempo de cuidado e a quanto tempo a tarefa é exercida pelo cuidador, pois sabe-se que há um relação entre tempo de cuidado e sobrecarga. Entre as variáveis analisadas, a única que apresentou relação significativa com a sobrecarga do cuidador, foi o fato de o idoso ser praticante de atividade física. Sugere-se que mais estudos sejam realizados para averiguar as possíveis causas dessa relação, e investigar de que maneira a prática de atividade física pelo idoso atua reduzindo a sobrecarga do cuidador. Referências: ABREU, I. D.; FORLENZA, O. V.; BARROS, H. L. Demência de Alzheimer: correlação entre memória e autonomia. Rev. Psic. Clin., v. 2, n., 25, p. -6. AGÜERO-TORRES, et al. Dementia is the major cause of functional dependence in the elderly: -year follow-up data from population-based study. Ame. J. Public Health, v. 88, n., 998, p AMAN, E.; THOMAS, D. R. Supervised exercise to reduce agitation in severely cognitively impaired persons. JAMDA, v., n. 4, 29, p ANDEL, R. et al. Physical exercise at midlife and risk of dementia three decades later: A population-based study of swedich twins. Journ. Gerontol., v. 6A, n., 28, p

15 ARCOVERDE, C. et al. Role the physical activity on the maintenance of cognition and activities daily living in elderly with Alzheimer s disease. Arq. Neuropsiquiatr., v. 66, n. 2-B, 28, p BENEDETTI, T. R. B., et al. Atividade física e estado de saúde mental de idosos. Rev. Saúde Pública, v. 42, n. 2, 28, p BORGES, M. R. D.; MOREIRA A. K. Influências da prática de atividades físicas na terceira idade: estudo comparativo dos níveis de autonomia para o desempenho das AVD s e AIVD s entre idosos ativos fisicamente e idosos sedentários. Motriz, v. 5, n., 29, p BURNS, J. M. Cardiorespiratory fitness and brain atrophy in early Alzheimer disease. Neurol., v. 7, 28, p CASSIS, S. V. A. et al. Correlação entre o estresse do cuidador e as características clínicas do paciente portador de demência. Rev. Assoc. Med. Bras., p. 5, v., 6, 27, p FIALHO, P. P. A. et al. Dementia caregiver burden in a Brazilian sample: associantion to neuropsychiatric symptons. Dement. Neuropsychol., v., n. 2, 29, p GALLICCHIO, L. et al. Gender differences in burden and depression among informal caregivers of demented elders in the community. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 7, n. 2, 22, p HERRERA JÚNIOR, E.; CARAMELLI, P.; NITRINI, R. Estudo epidemiológico populacional de demência na cidade de Catanduva estado de São Paulo Brasil. Rev. Psiq. Clin., v. 25, n. 2, 998, p. 7-. HUGHES, C. P. et al., A new clinical scale for the staging of dementia. Brit. J. Psychiat., v. 4, 982, p KATZ, S. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. v.85, n.2, 96, p: LARSON, E. B. et al. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann. Intern. Med., v. 44, n. 2, 26, p

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