Tratamento artroscópico da epicondilite lateral do cotovelo*

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Tratamento artroscópico da epicondilite lateral do cotovelo* INTRODUÇÃO AMÉRICO ZOPPI FILHO LUÍS ALFREDO GÓMEZ VIEIRA ARNALDO AMADO FERREIRA NETO EDUARDO BENEGAS A epicondilite lateral do cotovelo, também conhecida como cotovelo do tenista (tennis elbow), é definida como uma lesão crônica de repetição que acomete os tendões que têm origem no epicôndilo lateral do cotovelo, podendo causar alterações internas de sua estrutura e degeneração de sua matriz, impedindo a sua regeneração e maturação em tendão normal. Essa alteração da estrutura tendínea é definida como tendinose(1,2). A tendinose, quando estudada microscopicamente, caracteriza-se por processo degenerativo com aumento do número de fibroblastos, hiperplasia vascular e desorganização do colágeno. Na sua patogênese são definidos quatro estágios: 1) processo inflamatório, sem alterações patológicas; 2) alterações na estrutura tendínea (tendinose/hiperplasia angiofibroblástica); 3) tendinose com rotura tendínea; 4) tendinose com rotura associada com calcificação e/ou ossificação periarticular. A epicondilite do cotovelo pode manifestar-se a partir da adolescência até idades avançadas, com pico de incidência nos grupos etários entre 35 e 50 anos e em indivíduos que executam movimentos crônicos de repetição no cotovelo, como torneiros mecânicos, carpinteiros, nos esporte de arremesso e jogadores de tênis. Clinicamente, a epicondilite lateral manifesta-se por dor centrada no epicôndilo lateral do cotovelo, com irradiação pela região da musculatura extensora da mão e do punho. O teste de Cozen (cotovelo a 90 com antebraço pronado, pede-s e que o paciente estenda o punho contra nossa resistência) e o teste de Mill (cotovelo e punho em extensão, mão fechada, pede-se que o paciente mantenha resistência contra força de flexão sobre o punho exercida pelo examinador) são procedimentos semiológicos que podem ajudar na avaliação clínica. A epicondilite, na maioria dos casos, tem evolução satisfatória com o tratamento conservador: controle da dor e da inflamação por meio do repouso, crioterapia, analgésicos, antiinflamatórios não hormonais e reabilitação. Além do controle da dor, o tratamento

2 conservador tem por objetivo a preservação da flexibilidade, da mobilidade e da força do cotovelo. Existem casos em que, mesmo com adequado tratamento conservador, esses objetivos não são atingidos, restando a cirurgia como opção. O objetivo do tratamento cirúrgico é a ressecção do tecido angiofibroblástico, melhora das condições circulatórias da região epicondiliana, permitindo a produção de tecido colágeno normal e a reparação tendínea. Na cirurgia aberta e na artroscópica, os procedimentos são semelhantes: retiramos todo o tecido angiofibroblástico, aumentamos o aporte sanguíneo (decorticação ou perfurações ósseas no epicôndilo lateral) e, se houver necessidade, procedemos ao reparo tecidual anatômico. O objetivo deste trabalho é apresentar a nossa experiência no tratamento artroscópico em pacientes com epicondilite lateral do cotovelo refratários ao tratamento conservador. MATERIAL E MÉTODO No período compreendido entre janeiro de 1999 e novembro de 2002, oito pacientes foram submetidos a tratamento artroscópico para epicondilite lateral do cotovelo no Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Como critério de inclusão, o procedimento foi indicado nos pacientes que não apresentavam melhora com o tratamento conservador realizado por período mínimo de seis meses. Foram tratados oito pacientes (seis homens e duas mulheres) com idade variando entre 23 e 75 anos (média de 39 anos), sendo cinco esportistas e três trabalhadores braçais. O tempo de seguimento variou de 10 a 18 meses, com média de 14 meses. Além do diagnóstico clínico, em todos os pacientes realizamos os exames radiológico e ultrasonográfico. Em quatro pacientes o estudo por imagem foi complementado com a ressonância magnética. Todos foram submetidos inicialmente a tratamento conservador por um período de seis a 12 meses com o objetivo de controle da dor e da inflamação, consistindo em repouso, crioterapia, analgésicos, antiinflamatórios não hormonais (AINH), estimulação elétrica de alta voltagem (quatro a seis sessões por duas a três semanas) e reabilitação. Apesar de Nirschl citar que o uso de AINH no tratamento da epicondilite lateral do cotovelo não tem indicação clínica por tratar-se de um processo degenerativo tendíneo e não inflamatório, essa medida terapêutica é freqüentemente utilizada.

3 A indicação do tratamento artroscópico foi feita após o insucesso do tratamento conservador e baseado em quatro critérios clínicos: presença de dor noturna; presença de dor no repouso; dificuldade para as atividades de vida diária; e presença de dor durante a prática esportiva. Quando dois ou mais desses critérios estão presentes, indicamos o tratamento cirúrgico. Realizamos a artroscopia com o paciente em decúbito lateral sob anestesia geral e bloqueio plexular (fig. 1). Usamos garrote pneumático aplicado na raiz do membro. Em três pacientes usamos bomba de infusão e nos restantes utilizamos a infusão articular do soro fisiológico aplicada por gravidade (colocação dos frascos de soro 1m acima do cotovelo). Iniciamos o acesso articular através do portal ântero-lateral (fig. 2) e distensão da cápsula articular com solução salina (fig. 3). Após a introdução da óptica procedemos à inspeção da região anterior articular. Utilizando a técnica de inside out, com a colocação de fio de Steinmann a partir da cânula posicionada lateralmente e exteriorizada medialmente, fazemos o portal ântero-medial com segurança, sem risco de comprometimento do nervo ulnar (figs. 4 e 5).

4 Com os dois portais estabelecidos, o procedimento é iniciado. A óptica é colocada no portal ântero-medial e a instrumentação é feita pelo portal ântero-lateral (fig. 6). Utilizamos lâmina de ressecção de partes moles (shaver), geralmente com diâmetro de 5mm, para retirada da sinovial, da cápsula articular e, pela sua agressividade, suficiente para a retirada do periósteo e promover a decorticação óssea na região do epicôndilo lateral. Ao procedermos à abertura da cápsula articular, observamos a parte tendínea correspondente à origem do tendão do extensor radial curto do carpo, principal estrutura acometida na epicondilite lateral. Nesse ponto, iniciamos a desperiostização e decorticação óssea. Ao realizarmos esses procedimentos, somos de opinião de que ressecamos o tecido angiofibroblástico patológico e estimulamos a circulação óssea, permitindo a cicatrização normal do tendão (objetivos a serem atingidos na cirurgia figs. 7, 8, 9 e 10). No pós-operatório, realizamos enfaixamento compressivo da região por cinco a sete dias. Após a retirada da imobilização, os pacientes foram liberados para atividades leves. Para o

5 retorno às atividades mais intensas (trabalhadores braçais) e nos esportistas, aguardamos 90 dias. RESULTADOS Apesar de não haver uma escala de avaliação especifica do tratamento para epicondilite lateral do cotovelo, utilizamos os critérios de Morrey et al(3), que avaliam dor, amplitude de movimento, estabilidade e função nas atividades cotidianas; esses parâmetros são quantificados por pontos, cujo somatório indica o resultado final em: excelente (acima de 90 pontos), bom (entre 75 e 89 pontos), regular (entre 60 e 74 pontos) e mau (abaixo de 60 pontos). Nos oito pacientes operados, os resultados foram considerados excelentes. Todos evoluíram sem dor, sem limitação da amplitude de movimentos e com retorno normal às atividades prévias ao tratamento instituído. Complicações imediatas ou tardias, como neuropraxia do nervo ulnar, frouxidão ligamentar, limitação articular ou infecção, não foram observadas neste estudo. Todos os pacientes informaram estar plenamente satisfeitos com os resultados alcançados. DISCUSSÃO Desde a primeira descrição da epicondilite do cotovelo, em 1882, vários autores têm discutindo o diagnóstico e tratamento dessa condição(4). A articulação do cotovelo pode ser sede freqüente de lesões devido a movimentos crônicos de repetição. A epicondilite lateral do cotovelo é a mais comum dessas lesões, sendo a queixa mais freqüente de dor na região do cotovelo nos consultórios e ambulatórios.

6 Além de ocorrer em todas as categorias de jogadores de tênis, a epicondilite lateral do cotovelo pode estar presente em praticantes de outros esportes ou relacionada à ocupação do indivíduo. O diagnóstico clínico é fácil pelo tipo de dor e irradiação referidos. Na nossa casuística, a dor durante a atividade diária, esportiva e o repouso que não apresentava regressão com tratamento conservador realizado por período mínimo de seis meses foi o critério de indicação cirúrgica. Nesse grupo o exame radiológico não mostrou alterações. O exame ultra-sonográfico foi realizado em todos os pacientes, porém, em três o resultado foi considerado normal. Acreditamos que o exame por ultra-sonografia é operador-dependente, devendo o radiologista estar familiarizado com a anatomia e patologia da região para firmar um diagnóstico mais preciso. Em dois desses pacientes, de um total de quatro, quando submetidos ao exame por

7 ressonância magnética, foram constatadas alterações de sinal da origem dos tendões epicondilianos, características desse tipo de lesão. Devemos estar atentos a diagnósticos diferenciais que com freqüência podem ser confundidos com a epicondilite lateral: a síndrome de compressão do nervo interósseo posterior, as instabilidades articulares crônicas nos atletas arremessadores e quadros de fibromialgia com manifestações de dor na região do cotovelo e antebraço. O tratamento de escolha é o conservador. A cirurgia é exceção, ficando recomendada apenas para os raros casos com sintomatologia persistente sem resposta ao tratamento conservador(5). Há diferentes opiniões quanto à etiologia e o tipo de intervenção cirúrgica a adotar nos casos de epicondilite lateral do cotovelo. Nirschl(1,2) acreditava que a afecção é extra-articular na aponeurose dos tendões extensores e no espaço subaponeurótico triangular, tendo sugerido, para os sintomas prolongados, a liberação e o realinhamento das aponeuroses do extensor comum e do extensor radial curto do carpo, bem como a exploração do espaço subaponeurótico. Gardner(6) recomendava mínima ressecção do epicôndilo lateral, reparo das lacerações e avanço proximal do tendão extensor comum dos dedos até uma nova origem no epicôndilo lateral do cotovelo. Bosworth(7,8) enfatizou que a inflamação ou fibrose do ligamento anular é a causa da epicondilite lateral, supondo que tais alterações seriam causadas pela repetida rotação de uma cabeça do rádio assimétrica e, em decorrência, defendeu como princípio de tratamento a excisão de um segmento do ligamento anular. Kaplan(9), acreditando que a causa do cotovelo do tenista é desconhecida, recomendou a denervação do epicôndilo lateral e da cápsula lateral da articulação do cotovelo. A cirurgia aberta, quando bem indicada, tem alto índice de bons resultados, porém, são descritas complicações freqüentes, como lesões ligamentares, podendo evoluir para um quadro clínico de instabilidade do cotovelo. O uso diagnóstico e terapêutico da artroscopia aumentou consideravelmente na última década; inicialmente aplicada somente na articulação do joelho, a artroscopia já tem seu lugar estabelecido no tratamento das lesões do ombro, cotovelo, punho, mão e tornoze-(10). A cirurgia artroscópica segue a tendência de proporcionarmos aos pacientes procedimentos minimamente invasivos e de menor agressividade. No tratamento da epicondilite lateral do cotovelo, contempla os mesmos objetivos da cirurgia aberta: ressecção do tecido patológico e estimulação da irrigação sanguínea local, permitindo a cicatrização normal dos tendões. Como todo procedimento artroscópico, necessita equipamentos e treinamento adequados(11).

8 Ward e Anderson(12), em artigo publicado em 1993, confirmaram que a artroscopia é efetiva no tratamento das afecções do cotovelo em atletas, com a maioria retornando totalmente à atividade esportiva. Como todo procedimento cirúrgico, a artroscopia do cotovelo também não está livre de complicações. O Driscoll(13), há quase uma década, já alertava para os riscos de lesões nervosas com esse procedimento. Ruch e Poehling(14) publica-ram o caso de um paciente que apresentou lesão do nervo interósseo anterior (ramo do nervo mediano) após artroscopia do cotovelo. Owens et al(15), em 2001, Baker et al(16), em 2000, e Grifka et al(17), em 1995, em artigos sobre os tratamentos da epicondilite lateral do cotovelo, não relataram complicações importantes. O Driscoll e Morrey(18), de um total de 70 pacientes submetidos à artroscopia do cotovelo, observaram em três paralisia transitória do nervo radial após injeção intra-articular de anestésico e, em outros quatro pacientes, drenagem persistente nos portais artroscópicos. Reddy et al(19) relataram um caso de transecção do nervo ulnar que necessitou reparo microcirúrgico após tratamento artroscópico do cotovelo. Savoie e Field(20) demonstraram que deve haver atenção cuidadosa no procedimento artroscópico do cotovelo e fazem uma série de recomendações para evitar complicações. Acreditamos que a epicondilite lateral do cotovelo é uma afecção conseqüente a movimentos crônicos de repetição, acometendo primariamente o tendão do extensor radial curto do carpo, ocasionalmente os tendões do extensor longo radial do carpo e extensor comum dos dedos. Acreditamos, também, que pacientes com a presença de dois ou mais desses critérios dor noturna, dor no repouso, dificuldades para as atividades de vida diárias, dor durante a prática esportiva e o tratamento clínico prolongado sem sucesso devem ser submetidos a cirurgia e que o tratamento artroscópico é opção a ser considerada. Apesar de as alterações anatomopatológicas serem extraarticulares, estas são justarticulares, imediatamente abaixo da cápsula. No procedimento artroscópico, ao realizarmos a capsulectomia na região do extensor curto radial do carpo e desbridarmos o tecido reacional angiofibroblástico, atingimos a região epicondiliana, levando a melhor irrigação local. Por tratar-se de técnica minimamente invasiva, temos assegurado não lesar as inserções tendíneas e também a parte ligamentar do cotovelo. CONCLUSÃO O tratamento artroscópico para a epicondilite lateral do cotovelo mostra-se uma opção no tratamento cirúrgico, sen-do um método minimamente invasivo, de rápida execução em mãos experientes, permitindo reabilitação precoce e com baixo índice de complicações.

9 REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Nirschl R.P.: Elbow tendinosis/tennis elbow. Clin Sports Med 11: , Nirschl R.P., Pettrone F.A.: Tennis elbow: the treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Morrey B.F., An K.N., Chao E.Y.S.: Functional Evaluation of the Elbow. 2nd ed., Philadelphia, Saunders, p , Ciccotti M.G.: Epicondylitis in the athlete. Instr Course Lect 48: , Bynum C.K., Tasto J.: Arthroscopic treatment of synovial disorders in the shoulder, elbow and ankle. Am J Knee Surg 15: 57-59, Gardner R.C.: Surgery for tennis elbow: a five-year follow-up. Orthop Rev 3: 45, Bosworth D.M.: The role of the orbicular ligament in tennis elbow. J Bone Joint Surg [Am] 37: 527, Bosworth D.M.: Surgical treatment of tennis elbow: a follow-up study. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1533, Kaplan E.B.: Treatment of tennis elbow (epicondylitis) by denervation. J Bone Joint Surg [Am] 41: , Sonnabend D.H., Coolican M.R.: Recent advances in arthroscopy. Aust Fam Physician 21: , Baker C.L., Brooks A.A.: Arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med 15: , Ward W.G., Anderson T.E.: Elbow arthroscopy in a mostly athletic popula- tion. J Hand Surg [Am] 18: , O Driscoll S.W.: Arthroscopic treatment for osteoarthritis of the elbow. Or- thop Clin North Am 26: , Ruch D.S., Poehling G.G.: Anterior interosseous nerve injury following elbow arthroscopy. Arthroscopy 13: , Owens B.D., Murphy K.P., Kuklo T.R.: Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy 17: , 2001.

10 16. Baker C.L. Jr., Murphy K.P., Gottlob C.A., Curd D.T.: Arthroscopic classi- fication and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder Elbow Surg 9: , Grifka J., Boenke S., Kramer J.: Endoscopic therapy in epicondylitis radia- lis humeri. Arthroscopy 11: , O Driscoll S.W., Morrey B.F.: Arthroscopy of elbow. Diagnostic and thera- peutic benefits and hazards. J Bone Joint Surg [Am] 74: 84-94, Reddy A.S., Kvitne R.S., Yocum L.A., Elattrache N.S., Glousman R.E.: Arthroscopy of the elbow: a long-term clinical review. Arthroscopy 16: , Savoie F.H., Field L.D.: Arthrofibrosis and complications in arthroscopy of the elbow. Clin Sports Med 20: , 2001.