Icterícia Neonatal. Caso Clínico: - Maternidade Climério de Oliveira -

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1 Caso Clínico: Icterícia Neonatal - Maternidade Climério de Oliveira - Internos: : Carolina Lima, Janine Casqueiro,, João Paulo Maciel e Maria Vargens Orientadores: : Dr. Hélio Queiroz Filho e Dra. Renata Pitangueira

2 História Clínica QP: Icterícia com 35h de vida HMA: RN apresentou icterícia com 35 horas de vida na ausência de outros sinais ou sintomas.

3 História Materna: 31 anos, negra, parceiro único G 2 P 1 A 0 (parto há 10 anos, nega história de icterícia no primigesto). Pré-natal a partir do 3º mês de gestação, 05 consultas, s/ intercorrências. Nega tabagismo, etilismo, hemotranfusões. História de Sífilis tratada há 05 anos, VDRL de seguimento (-)( pós-tratamento Sorologias (realizadas no 2º trim.. de gestação) ) negativas para sífilis, Hep B., HIV, HTLV. IgG (+) e IgM ( )) para Rubéola, Toxoplasmose e CMV VDRL, realizado no pré-parto, parto, reag.. 1:4. Parto: PSNV, NV.Apgar 9 9 (1 e 5 min). Capurro Somático = 40 sem, PC= 33 cm e Peso = gr. Placenta sem alterações. 1 exame físico do RN não alterado.

4 Evolução RN aceitando dieta, diurese e dejeções presentes. 35 h de vida: Icterícia +/IV (Zona 3 de Kramer) Hb, Ht, Ret., BT, BD, BI GS mãe e RN, CD 60 h de vida: Icterícia ++/IV (Zona 2) e +/IV (Zona 3) Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.

5 Exames Laboratoriais GsRh RN e mãe: A+ VDRL do RN: reag. 1:2 Coombs direto: negativo VDRL mãe: reg. 1:4 35 hdv BT 13,7 BD 1,4 BI 12,3 Ht 45% Hb 15 Ret. 3,6

6 Suspeitas Diagnósticas P 1 P 2 P 3 RNT/AIG Sífilis Congênita? Icterícia Tardia às custa de: Hiperbilirrubinemia indireta (BI=12,3mg/dl) Não Hemolítica (Retic.normal e Coombs negativo)

7 Epidemiologia A hiperbilirrubinemia neonatal é provavelmente o diagnóstico clínico mais comum no RN hígido Atinge cerca de 25 70% dos RN de termo Evolução é favorável na maioria das vezes IMPORTANTE: descartar situação patológica

8 Icterícia Fisiológica Quase todo RN: concentração sérica de BI > 2mg/dL durante 1º 1 semana Elevação transitória ria, geralmente benigna Reflete limitações em METABOLIZAR, TRANSPORTAR e/ou ELIMINAR a bilirrubina

9 Icterícia Fisiológica (Possíveis Mecanismos) Oferta aumentada de bilirrubina na célula hepática Captação deficiente de bilirrubina do plasma Conjugação deficiente Excreção deficiente

10 Catabolismo das hemácias Fonte: Aula de Icterícia neonatal de Dra. Pricila Lyra Eritropoiese inefetiva Hemoproteínas Hemeoxigenase 75% Heme 25% Heme Biliverdina redutase Biliverdina Bilirrubina + Albumina Circulação êntero-hepática Retículo Ligandinas (Y+Z) endosplamático liso Glucoronil transferase Bilirrubina fecal e urobilinogênio Bilirrubina direta β-glucoronidase Bilirrubina indireta

11 Icterícia Fisiológica Características: aumento progressivo da BI - RNT pico entre 60-72h; declínio rápido até o 5º 5 dia e lento do 5º º - RNPT pico entre 4º-6º, 4 durando até 10º-14 14º

12 De todos os fatores envolvidos na gênese da IF, a reabsorção intestinal da bilirrubina ocupa um lugar de destaque. Quanto maior a excreção fecal de bilirrubina, menor o nível de icterícia

13 Importante!! Estimular a eliminação do mecônio: - incentivo à sucção precoce e freqüente ente - estímulo retal com supositório de glicerina - aferição da temperatura por via retal

14 Critérios de Exclusão Icterícia Fisiológica Icterícia precoce Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h Concentração de bilirrubina sérica aumentando mais que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no RNT ou >15mg/dL no prematuro BD>2mg/dl Icterícia que se prolonga mais que uma semana em RNT e 2 semanas no prematuro Manifestações clínicas de doença subjacente

15 Fatores que interferem nos níveis de bilirrubina Hipotermia (temp. axilar < ou = 36 por 3-4 horas) Acidose (ph < 7,2 por duas horas) Asfixia (Apgar < ou = 3 no 5 ) 5 Hipoxemia (PaO 2 < ou = 50 por duas horas) Hipoalbuminemia (albumina < 2,5 g/ml)

16 Fatores que interferem nos níveis de bilirrubina Hipoglicemia Drogas maternas (analgésicos e antiinflamatórios) Desidratação Jejum prolongado Processos infecciosos: sepse e/ou meningite

17 Icterícia Patológica Etiologias Aumento na produção de bilirrubina: Doenças Hemolíticas: - Incompatibilidade sanguínea materno-fetal - Anemias hemolíticas hereditárias - Def. de enzimas eritrocitárias - Hemoglobinopatias - Hemólise por drogas Coleções extravasculares de sangue

18 *Policitemia Icterícia Patológica Etiologias Policitemia: transfusão materno-fetal, fetal-fetal e retardo no clampeamento do cordão *Aumento da circulação entero-hepática hepática: Estenose pilórica Estenose ou atresia intestinal Doença de Hirschsprung Íleo meconial Jejum prolongado Íleo paralítico

19 Icterícia Patológica Etiologias Por diminuição da captação, conjugação ou excreção: *Distúrbios endócrinometabólicos Crigler-Najjar e Gilbert Dubin-Johnson e Rotor Hipotireoidismo congênito Galactosemia Tirosinose ou hipermetioninemia Substâncias que atividade da glicuronil-transferase Prematuridade Hipoptuitarismo e anencefalia *Distúrbios Obstrutivos

20 Mistas Icterícia Patológica Etiologias Sepse Infecções congênitas Síndrome da Angústia Respiratória Asfixia perinatal Filho de mãe diabética Eritoblastose fetal grave Aleitamento materno

21 Doenças Hemolíticas Anemia, hepatoesplenomegalia ou reticulocitose História familiar de icterícia, de esplenectomia ou de dç biliar precoce: anemia hemolítica hereditária Coombs direto positivo: Rh, ABO, etc

22 Incompatibilidade Sanguínea Materno Fetal Sistema RH - Mãe Rh- e RN Rh+ - Icterícia precoce - Anemia mais grave - Kernicterus mais freqüente - Coombs direto positivo Sistema ABO - Mãe O e RN A ou B - Mais comum - Icterícia tardia - Anemia leve a moderada - O Coombs direto positivo ou não

23 Mecanismo de Aloimunização Feto A+ Placenta Mãe O neg Gestação Hemácias fetais Hemácias fetais Aloimunização rara Parto Hemácias fetais Maior quantidade 4 semanas 4 meses pós-parto parto Hemácias removidas pelos SRH Antígenos podem estimular formação de anticorpos 6-12 meses pós Anticorpos presente em 10% dos casos Fonte: Aula de DHPN de Dr. Antônio Carlos Vieira Lopes

24 Fonte: Aula de DHPN do Dr. Antônio Carlos Vieira Lopes Fisiopatologia Gravidez Subseqüente Circulação materna ( Rh negativo ) Placenta Feto Rh+ Anticorpo Coombs direto fetal positivo IgM IgG Hemácias fetais atingidas por anticorpos Remoção hemácias fetal pelo baço Falência circulatória e metabólica Hidrops Foetalis Anemia Anemia hemolítica congênita Bilirrubina indireta aumentada Antes do parto eliminada via placenta pela circulação materna Depois parto icterícia Kernicterus

25 Infecção Perinatal Septicemia bacteriana ou infecções congênitas Diagnóstico diferencial importante na icterícia precoce Fisopatologia mista: Lesão hepatocelular (colestase) da atividade da glicuronil-transferase Hemólise

26 Infecção Perinatal Quadro clínico O bebê que não está bem Fenômenos hemorrágicos Hepatoesplenomegalia Baixo peso BI ou BD>2,0mg/dL Manifestações clínicas específicas da doença Avaliação do RN: hemograma, PCR, VHS, hemograma, PCR, VHS, líquor, culturas e sorologias

27 Aleitamento Materno Icterícia associada à amamentação - 2º ou 3º dia de vida - Baixo aporte calórico - Baixa freqüência de mamadas - Menor freqüência de dejeções Icterícia do leite materno - 1ª semana, com pico em 2 semanas - Persistência por 2 semanas a 3 meses - Suspensa amamentação: regressão em no máximo 48h - Fisiopatologia não esclarecida

28 Encefalopatia Bilirrubínica - Kernicterus - Impregnação das células do SNC (núc( núc.da base,hipocampo e subtalâmica) ) pela BI livre Fisiopatolagia: ligação BI-albumina e lesão da BHE Risco aumentado: BI>20-25mg 25mg em RNT (hemólise maciça) Prematuridade Hipoalbuminemia Drogas maternas que ligação Alb-BI Hipóxia xia,, acidose, estados hiperosmolares

29 Encefalopatia Bilirrubínica Quadro Clínico - Kernicterus - Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro Fase 2: hipertonia, espasticidade, opistótono,, febre e convulsões Fase 3 (final da 1ª semana): da espasticidade melhora aparente com

30 Encefalopatia Bilirrubínica - Kernicterus - 75% dos casos vão à óbito (2ª fase) 20% ficam com sequelas graves: graves: atetose,, surdez, retardo mental, paralisia cerebral, etc Avaliação do RN: TC, RNM e PET Diagnóstico Diferencial: hipoglicemia, hemorragia ventricular, sepse e asfixia

31 Colestase Neonatal Icterícia persistente, colúria, hipocolia fecal, BD>2mg/dL Causas mais comuns: Hiperalimentação parenteral Hepatite neonatal idiopática Atresia biliar Def. de alfa-1- antitripsina TORCHS Cisto de colédoco Galactosemia Síndrome da bile espessa

32 Colestase Neonatal Avaliação do RN: - Função hepática - Rastrear infecções e causas metabólicas - Interromper nutrição parenteral - Exames de imagem para pesquisar obstrução Hepatite neonatal idiopática é diagnóstico de exclusão Atresia Biliar: intervir em no máximo 60 dias

33 Critérios de exclusão de IF presentes Coombs direto Positivo AC ABO, Rh, Kell,etc Reticulocitose Anemias hemolíticas Incompatibiliade ABO ou atípicos Def Enzimas Eritrócitárias Hemoglobinopatias Sepse ou TORCHS Drogas ou CIVD BD<2 HT normal ou baixo Negativo HT elevado Policitemia Sem reticulócitos Hematomas/Hemorragias Circulação enterohepática Aleitamento Hipotireoidismo Crigler-Najjar ou Gilbert Mãe diabética Sepse ou TORCHS Drogas BD>2 Hepatite TORCHS Sepse Obstrução Dist. Metabólicos Hiperalimentação

34 Sífilis Congênita: Conduta FTAbs,, Hemograma completo, Rx ossos longos, US transfontanela, fundoscopia. ATB: pen.. Cristalina U/Kg/dia Icterícia Neonatal: Diretrizes da Sociedade Americana de Pediatria

35 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation RN deve ser amamentado pelo menos 8 a 12 vezes por dia. SUPLEMENTAÇÃO Coleta de BTF em todo RN com icterícia precoce (< 24h) Coleta de BTF em RN que aparentem muito ictéricos Assegurar avaliação dos RN para icterícia a cada 8 ou 12 horas

36 Avaliar o risco do RN desenvolver hiperbilirrubinemia grave (AAC-2004) Correlacionar o nível de BTF em horas de vida (gráfico de Bhutani). Avaliar Tabela de Fatores de Risco

37 Gráfico Bhutani - Estratificação de risco para hiperbilirrubinemia

38 Fatores de risco maiores BTF pré-alta na zona risco Icterícia precoce Incompatibilidade sanguínea (AC positivo, ou outra doença hemolítica) IG semanas Irmão com história de tratamento com fototerapia Céfalo-hematoma ou equimose importante Aleitamento materno exclusivo Raça de origem oriental Fatores de risco menores BTF pré alta na zona de risco intermediária alta IG entre 37 e 38 semanas Icterícia observada pré- alta Irmão com história de icterícia RN macrossômico ou mãe diabética Idade materna >25 anos Sexo masculino Risco diminuído BTF na zona de baixo risco IG>41 semanas Uso exclusivo de mamadeira Raça negra Alta hospitalar após 72 horas

39 Recomendações AAP-2004 RN de risco = acompanhamento sistemático após alta Todo RN deve ser reavaliado com, pelos menos, 48 horas após a alta RN com menos que 38 semanas = risco maior Tratar RN, quando indicado, com fototerapia ou exanguineotransfusão

40 Fototerapia: Indicações AAP2004

41 Exames Laboratoriais Início fototerapia 35hdv 60hdv 80hdv BT 13,7 16,4 12,6 BD 1,4 1,5 0,8 BI 12,3 14,9 11,8 Hb ,3 12,60% Hct. 45% 49% 37% Ret. 3,6 3,4 1,3 Hemograma: leuco e plaq LCR: VDRL não reag., UST normal, VHS normal e PCR (-)(

42 Evolução Tratamento

43 Suspeitas Diagnósticas P 1 RNT/AIG P 2 P 3 Sífilis Congênita? Icterícia Tardia (>24h) hiperbilirrubinemia indireta sec. a: Icterícia Fisiológica agravada por fator infeccioso

44 Tratamento

45 Fototerapia Exsanguineotransfusão

46 Fototerapia Segura, necessidade de EXT Área exposição, luz, irradiância Distância foto - bebê Efeitos colaterais: perdas insensíveis Diarréia Lesão de retina Bebê bronze

47 Fototerapia Mecanismos de ação: Fotoisomerização geométrica (80%) Fotoisomerização estrutural (18%) Fotoisomerização oxidativa (2%) Metabólitos são excretados na bile sem necessidade de conjugação. Importância do ciclo alimentar

48 Eficácia: cia: Fototerapia dose nível de BT/ causa da icterícia cia (hemólise/colest.) Fototerapia intensiva 0,5 mg/dl/h nas primeiras 4-8hs a 40% em 24h Fototerapia convencional 6 a 20%/dia

49 Fototerapia: questões Fototerapia deve ser contínua Hidratação Apenas corrigir se houver desidratação. Oferecer fórmula em casos de amamentação inadequada Exposição à luz solar Suspensão

50 Fototerapia: complicações Síndrome do bebê bronze coloração escura da pele acúmulo de porfirinas e outros metabólitos Lesão de retina Separação mãe-filho

51 Exsanguíneotranfusão Prevenir Kernicterus Falha na fototerapia Diminuir hemólise

52 Exsanguineotransfusão Indicações Doença hemolítica Rh Sangue do cordão - BI>4mg/dl - Hb 11-13mg/dl 13mg/dl Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h Feto hidrópico/anêmico grave ao nascer Reticulócitos >7% Indicada se BT aumentam durante fototerapia (hemólise)

53 Exsanguineotransfusão Complicações: Enterocolite necrosante Trombocitopenia Trombose da veia porta Distúrbios metabólicos: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia, hipercalemia Acidose Infecção PCR, arritimias

54 Tratamento Farmacológico Fenobarbital administrado à mãe 10 dias antes do parto Metaloporfirinas ( SnMP ) Imunoglobulina DHRN EXT

55 Bibliografia 1. AAP. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004: 114: Johnson LH, Bhutani VK, Brown AK. System-based approach to managementof neonatal jaundice and prevention of kernicterus. J Pediatr.2002;140: ;140: Bhutani V, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalman C, Johnson LH.Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracialpredischarge newborn population to assess the risk of severe hyperbilirubinemia.pediatrics Pediatrics ;106(2). Available at: 4. Maisels MJ, Newman TB. Predicting hyperbilirubinemia in newborns:the importance of timing. Pediatrics. 1999;103: Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics ;103:

56 Bibliografia 6. Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn.am J Dis Child. 1969;118: Maisels MJ. Phototherapy traditional traditional and nontraditional. J Perinatol.2001;21( 2001;21(suppl 1):S93 S97 S97 8. Maisels MJ, Gifford K. Normal serum bilirubin levels in the newbornand the effect of breast-feeding feeding. Pediatrics. 1986;78: Maisels MJ. Phototherapy traditional traditional and nontraditional. J Perinatol.2001;21( 2001;21(suppl 1):S93 S97 S Wattchko JF.Indirect hiperbilirrubinemia in the neonate. In: Maisels MJ, Wattchko eds.. Neonatal Jaundice. Londres : Hardwood Academic,, 2000: Rotinas de UTI Neonatal - Sueli Almeida, Tânia A. Bernardes. Editora Medsi 12. Perinatologia,, Fundamentos e Prática Conceição A. M. Segre.. Editora Sarvier