PROTOCOLO DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO NO RN HOSPITAL FÊMINA

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1 HOSPITAL FÊMINA Praticamente todos os recém-nascidos (98%) apresentam níveis de bilirrubina indireta (BI) acima de 1mg/dL durante a primeira semana de vida (4), o que, na maioria das vezes, reflete a adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina. Porém, por vezes, a produção de um excesso de bilirrubina indireta decorre de um processo patológico, podendo alcançar concentrações elevadas de bilirrubinas lesivas ao cérebro, instalando-se o quadro de encefalopatia bilirrubínica. A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) é também conhecida como Eritroblastose Fetal e caracteriza-se por destruição das hemácias fetais ou do recém-nascido (RN) por anticorpos maternos que atravessam a placenta levando à anemia do feto. É causada por incompatibilidade entre os grupos sanguíneos da mãe e do feto, sendo na maioria das vezes, responsabilizados os antígenos dos grupos Rh e ABO (98%) e, mais raramente, outros antígenos eritrocitários, comumente os C, E e Kell (6). O termo Kernicterus é reservado à forma crônica da doença, com sequelas permanentes resultantes da toxicidade da bilirrubina indireta (4). Fase aguda (1 a 3 dias): letargia, hipotonia, sucção débil. Pode ser revertida com tratamento imediato (4). Tardiamente (4 a 6 dias): hipertonia, febre, opistótono, apneias, choro agudo de alta intensidade. 90% dos óbitos acontecem nesta fase. Dois avanços tecnológicos nos cuidados destes pacientes tiveram um impacto significante na necessidade de tratamento das hiperbilirrubinemias: a administração da imunoglobulina anti-rh nas mulheres Rh negativas, no final dos anos 60 e, quase ao mesmo tempo, a introdução da fototerapia (8). O manejo da hiperbilirrubinemia não conjugada (indireta) é focado em duas condutas chaves: Prevenção da hiperbilirrubinemia, pela identificação de pacientes de risco, e início imediato da fototerapia preventiva.

2 Redução dos níveis de bilirrubina total em crianças com aumentos severos da bilirrubina (8) pelo uso da fototerapia intensiva e, quando indicado, da exsanguineotransfusão (EST). Sendo um procedimento de alto risco, a EST deve ser indicada criteriosamente. O paciente pode ir a óbito pela doença ou por complicações do tratamento (EST) (7). Não se conhece, com absoluta certeza, com que nível sérico de bilirrubina e em que circunstâncias a possibilidade de lesão cerebral excede os riscos do tratamento (2). A avaliação clínica da icterícia e os exames laboratoriais levarão à decisão de: observação, fototerapia ou EST. Atualmente a eficácia da fototerapia aumentou significativamente, e se utilizada de forma apropriada, é capaz de controlar os níveis de bilirrubina em quase todos os pacientes, independentemente da etnia ou da etiologia da hiperbilirrubinemia, com exceção daqueles com quadros hemolíticos graves e em RN de muito baixo peso (2, 4, 7, 8). Esta melhora na eficácia dos aparelhos de fototerapia permite uma maior cautela na indicação de EST em vista do alto grau de risco deste procedimento. A fototerapia convencional (radiância entre 8-10 mw/cm²/nm) para casos mais leves é substituída pela fototerapia intensiva (radiância maior do que 30 mw/cm²/nm, maior superfície corporal possível - não usar fraldas e mudar decúbito de 2/2h). Iniciar fototerapia intensiva quando houver possibilidade de aumento significativo dos níveis de bilirrubina com risco aumentado da necessidade de EST (3). Como a indicação de EST está intimamente ligada à falha da fototerapia na redução dos níveis de bilirrubina, é importante reconhecer imediatamente os fatores de risco para lesão encefálica e os indícios da presença de icterícia patológica, a fim de otimizar o início da fototerapia e a sua eficácia. Critérios de icterícia patológica (1): Início antes de 24 h de vida. Aumento de BI maior que 0.5 mg/dl/h entre 4 a 8h nas primeiras 36h. Aumento de BI superior a 5 mg/dl/dia. BI do cordão umbilical maior que 4 mg/dl. BT > ou = 13 mg em RN a termo. BT > ou = 10 mg em prematuro. Icterícia por mais de 10 dias em RN a termo. Icterícia por mais de 21 dias em prematuro. 2

3 Fatores de risco para lesão neurológica: Hemólise. Prematuridade. Baixo peso. Septicemia. Hipoalbuminemia. Acidose. Hipotonia. Hipoglicemia. Asfixia. Hemorragia intraventricular. Drogas (salicilato, sulfas, vit K, diazepam, cafeína, ocitocina). Na presença destes fatores de risco, diminuir em 2 mg/dl o nível de bilirrubina para indicação de fototerapia e EST, que veremos a seguir (2, 4). Notas importantes: 1) Em 25 % dos pacientes com icterícias hemolíticas, a evolução da doença assume uma forma em que predomina a anemia, com níveis de bilirrubinas moderados (2). 2) A idade gestacional entre 35 e 36 semanas, independente do peso ao nascer, é considerada um dos fatores de risco mais importantes para hiperbilirrubinemia significante. Esses RN possuem capacidade diminuída de conjugação da bilirrubina e apresentam dificuldade na sucção e deglutição para manter uma oferta adequada de leite materno. O risco de estes RNs desenvolverem BT maior que 20 mg/dl é 8 vezes maior do que em RNs com 41 semanas de idade gestacional (4). 3) Mesmo com tratamento adequado, alguns lactentes podem, algumas vezes, desenvolver sequelas neurológicas (8). 4) Não há consenso quanto aos níveis séricos de BT para indicação de fototerapia e EST em RN a termo e prematuros (4). 3

4 PROTOCOLO DE EXSANGUINEOTRANSFUSÃO DO HOSPITAL FÊMINA. A EST é indicada, na maioria das vezes, para hiperbilirrubinemia. Em casos raros ela pode ser usada em casos de policitemia ou hiperpotassemia (5). Objetivos da exsanguineotransfusão (2): Remover a bilirrubina sérica e repor albumina (que possui sítios de ligação de bilirrubina), quando a fototerapia intensiva falha evitar Kernicterus Remover os anticorpos Corrigir a anemia. Indicações de EST ao nascimento (1): BT do cordão umbilical > 4mg/dL. Hb do cordão < ou = 12 mg/dl. Hidropsia fetal, após estabilização clínica. ICC por anemia grave. Indicações após o nascimento: Iniciar fototerapia intensiva sempre que: BT > mg/dl e coletar bilirrubinas após 4 a 6h. BT entre mg/dl e coletar bilirrubinas em 3-4h. BT > 25 mg/dl e coletar bilirrubinas em 2 a 3h (4). Exsanguineotransfusão Indicada se houver falha da fototerapia intensiva (velocidade da hemólise > 0,5mg/dL/h após os períodos de fototerapia intensiva). Nos pacientes de risco, a EST é indicada segundo tabelas e gráficos (abaixo) quando o limiar de BT é excedido, ajustado pela idade do lactente (em horas) e a presença ou ausência de fatores de risco (8). 4

5 Recém-nascidos a termo: Idade Nível de BT 25 a 48 h BT > ou = 20 mg/dl 49 a 72h BT > 25 mg/dl >72h BT > ou = 25 mg/dl Prematuros < 35 semanas (1, 2): Peso Nível de BT < 1000g BT 10 a 12 mg/dl 1001 a 1500g BT 12 a 15 mg/dl 1501 a 2000g BT 15 a 18 mg/dl 2001 a 2500g BT 18 a 20 mg/dl Observações: - Devido aos riscos inerentes ao procedimento, alguns autores preconizam, em prematuros extremos com < 1000g, a indicação de EST com níveis de bilirrubina entre 13 e 15mg/dL (4). - Quando houver fatores de risco, usar o valor de limiar mais baixo. - A EST pode ser considerada em RN recebendo fototerapia e que desenvolve a Síndrome do bebê bronzeado, se a fototerapia for incapaz de diminuir os níveis de bilirrubina que a indicam. - RN com sinais de disfunção neurológica induzida pela hiperbilirrubina: indicação da EST é independente do nível de bilirrubina. (4,8). É a única situação de indicação imediata de EST sem a tentativa de um período de fototerapia intensiva. 5

6 Gráfico de indicação de EST em RN > de 35 semanas. Imunoglobulina EV Mecanismo de ação: desconhecido. Parece inibir a hemólise pelo bloqueio dos receptores dos anticorpos nas hemácias (ocupa o sítio Fc, competindo com o anticorpo e prevenindo a piora da hemólise) (8). Objetivo: evitar EST Indicação: RN com doença hemolítica imune e com bilirrubina crescente (2 a 3 mg/dl abaixo do nível indicativo de EST) apesar da fototerapia intensiva Dose: Imunoglobulina standard EV, 0.5 a 1g/kg em 2h (8,4). Pode ser repetida após 12h. Obs.: No HF, a Imunoglobulina está disponível na Farmácia, para uso nestas situações. 6

7 PROCEDIMENTO ROTINA DO HOSPITAL FÊMINA 1. O médico da UTI neonatal prescreve Exsanguineotransfusão, descrevendo o volume necessário, e comunica a Agência Transfusional (AT) - Ramal: 5258 / Após, providencia o acesso venoso para o procedimento. 2. A funcionária da AT comunica o Hemoterapeuta de plantão, que irá informar o volume e o grupo de cada hemocomponente a ser utilizado. 3. A funcionária da AT comunica o Banco de Sangue do HNSC da necessidade de tais hemocomponentes, que são enviados pelo transporte até a AT HF. 4. Ao receber os hemocomponentes, a funcionária da AT prepara o sangue reconstituído com PFC e CH, em capela de fluxo laminar, e entrega à equipe da UTI Neonatal, que fica responsável pela instalação, realização do procedimento, registros dos volumes das alíquotas e descarte do material. A funcionária da AT é responsável por fazer registro dos dados dos hemocomponentes utilizados, data e hora do procedimento no prontuário do RN. AVALIAÇÃO DA VOLEMIA DO RN A termo: volemia 80 ml/kg. Prematuros: 90 a 100 ml/kg. - A troca de uma volemia tem estimativa de trocar 63% do sangue, enquanto a troca de duas volemias tem estimativa de trocar 86% do sangue. - É indicada troca de duas volemias, pois resulta em remoção máxima da bilirrubina - O volume de troca para EST de RN hidrópicos é calculado pela seguinte fórmula (5): volemia x Ht desejado - Ht observado Ht do CHAD - Ht observado ESCOLHA E USO DO HEMOCOMPONENTE - depende do grupo ABO e Rh da mãe e do RN - Concentrado de Hemácias (CH) filtrado e irradiado, preferencialmente com menos de 5 dias de coleta, para evitar hipercalemia. Idealmente, a irradiação do CH deve ser feita dentro das 24h que antecedem ao procedimento. - Incompatibilidade Rh: CH Rh neg, do grupo ABO do RN ou Oneg, cruzado com amostras da mãe e do RN. Se a hemólise for causada por outro anticorpo, o CH deve ser negativo para o antígeno correspondente ao anticorpo apresentado pela mãe. 7

8 - Incompatibilidade ABO: sangue Rh compatível, grupo O, cruzado com sangue da mãe - Hiperbilirrubinemia não Hemolítica: cruzar o sangue do doador com RN e mãe - Reconstituição: * CH:PFC = 3:2. Se CH ON, suspender em PFC AB * o sangue reconstituído deve ter hematócrito entre 40-50% CONTROLES LABORATORIAIS (1): Pré-EST: gasometria, eletrólitos, glicemia, Hb, bilirrubinas, leucograma e plaquetas. Pós-EST: gasometria, eletrólitos, glicemia, Hb, bilirrubinas, leucograma e plaquetas. 2hs após término: gasometria, eletrólitos, glicemia e bilirrubinas. 8hs após término: gasometria, eletrólitos, glicemia, bilirrubinas, Hb. ESCOLHA DO ACESSO E TÉCNICAS: 1. CATETER ÚNICO NA VEIA UMBILICAL - método mais usado e mais seguro, pois permite melhor controle das quantidades de sangue removidas e infundidas 1.1 Técnica: - utiliza-se cateter umbilical 5 ou 8F, preenchido com solução salina e inserido na veia umbilical. - O cateter é conectado a 2 dânulas. Canais de conexão do cateter umbilical (em sequência): 1) cateter umbilical; 2) cateter que drena o sangue (saída); 3) sangue do doador; 4) seringa preenchida com salina (ver ilustração abaixo). Todas as conexões devem estar preenchidas com salina, para evitar entrada de ar no cateter. O cateter ou as conexões não devem ser deixados abertos à atmosfera, para evitar embolia gasosa. - Simular a movimentação que será adotada no manuseio das dânulas. Ter segurança do posicionamento correto das torneiras e do direcionamento do fluxo sanguíneo para os compartimentos corretos. - A primeira alíquota de sangue retirada do RN pode ser usada para exames de laboratório. - A seringa deve ser mantida em posição vertical durante a infusão, e formação de bolha de ar deve ser evitada durante a aspiração. 8

9 - Volume de cada alíquota: aproximadamente 5 a 8% da volemia (RN a termo com peso adequado = 15 a 20ml). Quanto menor o volume da alíquota, maior a proporção de espaço morto, tornando a EST menos efetiva. Portanto, volumes < 2ml não são recomendados. Alíquotas maiores estão associadas a alterações hemodinâmicas. Peso Volume da alíquota < 1500g 5mL 1501 a 2500g 10 ml >2500g 15 ml - Velocidade de aspiração ou infusão = 5ml/kg/min. - Duração do procedimento: 60-90min. Aproximadamente ciclos. - Devem ser registrados, por enfermeiro ou técnico de enfermagem, os volumes exatos de sangue aspirado e infundido, para evitar perda de sangue ou over-transfusão. - Agitação cuidadosa da bolsa deve ser realizada durante o procedimento, a cada 15 minutos, para evitar sedimentação das hemácias na bolsa. 9

10 1.2 Cuidados: - NPO de 4h, ou aspiração gástrica antes do procedimento - RN deve estar posicionado em posição supina, em berço aquecido, monitorizado - Monitorização do nível de Cálcio: Administração preventiva de gluconato de cálcio não é recomendada, somente na presença de alterações eletrocardiográficas. Se necessária, deve ser realizada por veia periférica, pois a administração via cateter umbilical pode formar coágulos no sangue infundido. - Monitorização da Glicemia: risco de hipoglicemia rebote, devido à alta concentração de glicose na solução reservativa do hemocomponente. - Manter plaquetas acima de /mm3. 2. CATETER DUPLO NA VEIA UMBILICAL: cateterização da veia (infusão) e artéria (aspiração) umbilicais. 3. VIA PERIFÉRICA: pode ser usada em RN de qualquer idade. Punção de artéria (radial ou tibial posterior) e veia. Métodos: aspirar/injetar ou contínua arterio-venosa. COMPLICAÇÕES (2, 4) - Taxa de mortalidade da EST: 0,65 a 3,2% - Causas de óbito: colapso cardiovascular, enterocolite necrotizante, sepse, hemorragia pulmonar, arritmia - Outras complicações: hipocalcemia sintomática, trombocitopenia (com ou sem sangramento), complicações relacionadas ao cateter, apnéia e bradicardia, hipotermia, acidose e hipoglicemia, hipercalemia, hipomagnesemia, trombose de veia porta, perfuração de veia porta ou umbilical, acidose metabólica e respiratória, infecções, - Eventos adversos são mais frequentes entre neonatos doentes e de menor peso ao nascimento. 10

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Maternidade Frei Damião. Rotinas Unidade Neonatal: maternidade Frei Damião. [Internet]. João Pessoa, 2010 [acesso em 02 Jul Disponível em: 2. Secretaria de Estado de Saúde (Minas Gerais). Assistência hospitalar ao neonato. [Internet]. Belo Horizonte; 2005 [acesso em 02 Jul 2013]. Disponível em: 3. AAP/pediatrics;94: Ministério da Saúde (Brasil). Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais da saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; Hospital Sírio Libanês, Comitê Transfusional Multidisciplinar. Guia de condutas hemoterápicas. [Internet] 2. ed. São Paulo: Hospital Sírio-Libanês;Comitê Transfusional Multidisciplinar; 2010 [acesso em 02 Jul 2013]. Disponível em: 6. Vitorello DA, Parente LMM, Ramos RJ, Gonçalves LFA, Baumgarten CD, Saab Neto Já. Transfusão intra-uterina em fetos afetados pela doença hemolítica peri-natal grave: um estudo descritivo. RBGO. 1998; 20(3): Facchini FP, Assis AM. Hiperbilirrubinemia neonatal prolongada devido à associação entre Sindrome de Gilbert e Doença hemolítica por incompatibilidade Rh. J Pediatr. 2005; 81(5): Wong RJ, Bhutani VK. Treatment of unconjugated hyperbilirrubinemia in term and late preterm infants. [Internet]. UptoDate. July 2013 [acesso em 02 Jul 2013]. Disponível em: 9. Murki, S, Kumar, P. Blood Exchange Transfusion for Infants with Severe Neonatal Hyperbilirubinemia. Seminars in Perinatology, AABB Technical Manual, 15 ed 11. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine,