IX CURSO BÁSICO B RIAS DO METABOLISMO

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1 IX CURSO BÁSICO B DE DOENÇAS HEREDITÁRIAS RIAS DO METABOLISMO Unidade de Doenças Metabólicas 21 a 23 Março 2011 (carga horária de 20 horas)

2 Diagnóstico Clinico- Laboratorial Condições de Colheitas

3 Condições de Colheitas JJ/ pós-prandialprandial Sem/com garrote Processamento imediato Em gelo/congeladas/temp ambiente Exames à cabeceira do doente Testes Funcionais

4 Condições de Colheitas JJ/ pós-prandialprandial Valor diagnóstico: Ser < (JJ), Ala > (pp( pp) Tabelas de referência (JJ) Sem/com garrote Falsos > amónia e lactato Processamento imediato Falsos > amónia e lactato Em gelo/congeladas/temp ambiente Particularidades de cada teste

5 Condições de Colheitas JJ/ pós-prandialprandial Sem/com garrote Processamento imediato Em gelo/congeladas/temp ambiente Exames à cabeceira do doente Testes Funcionais

6 Condições de Colheitas Exames de urina à cabeceira do doente (simples, importantes na suspeita de diagnóstico, rápida deterioração da amostra) Combur (CC, G, P, Du,, GV) DNPH (α-ceto( cetoácidos) Sulfiteste (sulfitos e s-sulfocisteína) Açucares redutores Teste da porfíria ria (alteração côr urina com luz solar) Teste do nitroprussiato (ácidos com grupo sulfur)

7 DNPH e CC

8 Teste Nitroprussiato

9 Substâncias Redutoras

10 Condições de Colheitas JJ/ pós-prandialprandial Sem/com garrote Processamento imediato Em gelo/congeladas/temp ambiente Exames à cabeceira do doente Testes Funcionais

11 Testes Funcionais Condições de Colheitas O melhor teste funcional é aquele dado pelas circunstâncias naturais durante o stress metabólico Perante uma situação suspeita devem ser colhidos fluidos biológicos em bloco (sangue, urina e LCR) para investigação imediata ou reserva. Se existe risco eminente de morte devem ser programadas colheitas SOS

12 Condições de Colheitas Testes Funcionais Reservados para clarificar situações mal esclarecidas ou provocar situações de stress para obter perfis metabólicos Exigem protocolos bem definidos para melhor interpretação e minimização de riscos Em meio hospitalar dado o risco de descompensação metabólica Desuso exames menos cruentos (DNA)

13 Condições de Colheitas Testes Funcionais Perfil metabólico das 24h Prova de jejum Teste de sobrecarga com glicose Prova da BH4 (tetrahidrobiopterina)

14 Testes Funcionais Indicações: Perfil metabólico das 24h ões: incidente agudo ou recorrente prévio suspeito de défice d energético Procedimento: colheitas seriadas de cateter periférico rico com SF iv,, antes e 1 h após refeições e de madrugada Procedimento:

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17 Interpretação: Hiperinsulinémia insulina >10 um/l + gluc < 2,8 + Testes Funcionais Perfil metabólico das 24h mmol/l + AGL < 0,6 mmol/l Lactato (JJ) < PDH, > GSD tipo I, sp > CRM Corpos cetónicos - > paradoxal após refeição CRM > AGL/CC nos défices da β-oag < AGL/CC nos défices cetolise Estado redox citoplasma (L/P) > CRM, N/< PDH Estado redox mitocondrial (3-OHB/acac) > CRM, N PDH

18 Testes Funcionais Prova de jejum Indicações: esclarecimento de episódio(s dio(s) ) de hipoglicémia Preparação: alimentação adequada nos 3 dias prévios. Isenção de doença a aguda na semana anterior. Conhecimento e normalidade de estudo redox, amónia, gasimetria, ácidos orgânicos, aminoácidos e carnitina/ acilcarnitinas

19 Procedimento: Testes Funcionais Prova de jejum O tempo de JJ depende da idade: 12 h < 6 meses 20 h dos meses 24 h > 12 meses Ingestão livre de água simples A urina é refrigerada e no final guardada a -70 ºC O teste pára p após s as colheitas se: surgir hipoglicémia (G<2,6 mmol/l) acidose (HCO3- < 15 mmol/l) sinais neurológicos

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22 Testes Funcionais Prova de jejum Interpretação: Sangue Hiperinsulinémia G<2,8 mmol/l, Insulina>10 mu/l, AGL<0,6 mmol/l Défice da β-oag- G<2,8 mmol/l, AGL>, AGL/CC>2 (N<1 mmol/mmol) Défice da neoglicogénese- Lactato>3 mmol/l Défice de PDH- <Lactato e Piruvato durante o teste Défices da CRM e Ciclo de Krebbs- variável

23 Interpretação (cont( cont): Sangue Insuficiência adrenal- Cortisol <250 nmol/l, + G <2,8 mmol/l Défice hormona de crescimento- HC < 10 ng/ml Défice de ACTH- ACTH < 80 pg/l Urina Testes Funcionais Prova de jejum Acidúria dicarboxílica da β-oag (adípico, subérico) Acidúria da CRM e Ciclo de Krebbs (lactato, málico, fumárico)

24 Testes Funcionais Teste de sobrecarga com glicose Indicações: Hipoglicémia e/ou hiperlactacidémia de causa não esclarecida Procedimento: JJ de 3-8h (idealmente com G 2,8-3,3 mmol/l) cateter iv 30 min antes do teste e manter a via com SF PO ou SNG 2g/Kg (máximo de 50 g) de glicose colheitas de sangue (T0 e 30/30 min até 3-4h após) para G, L, P, CC e de urina (T0 e T8) para AO, L e CC

25 Interpretação: Testes Funcionais Teste de sobrecarga com glicose Hiperinsulinémia- >G curto seguido de <rápida até hipog. CC<< Defeito + na neoglicogenesis- L>JJ com rápido decrescimo PDH- >lactato após G com L/P N< CRM e PC- >L/P CRM e PC- >paradoxal CC após G β-oag e défices da cetogénese- CC<< Défices cetolise- CC>>

26 Testes Funcionais Prova de jejum Glicogenose Ia

27 Testes Funcionais Indicações: Prova da BH4 (tetrahidrobiopterina tetrahidrobiopterina) RN com >Phe para rastreio de défice do cofactor de fenilalanina hidroxilase (BH4)(1-2% dtes) Procedimento: níveis de Phe >120 <400 µmol/l BH4 (20 mg/kg) seguido de refeição de leite T0, T4, T8 (Phe plasma, DHPR papel, pterinas urina) Iniciar dieta restrita em Phe Interpretação: Défice do metabolismo das pterinas- <<Phe PKU clássica- sem <<Phe

28 Diagnóstico Clinico- Laboratorial Tipos de Exames Complementares

29 Tipos de Exames Complementares Química geral Substrato(s) acumulado(s) Produto deficitário Produto(s) an/ / tóxicost Doseamento enzimático Défice funcional 1º 1 de um orgão ou tecido Alt.. 2ª 2 da função/ estrutura orgãos/ / tecidos Alt.. genética subjacente (d. monogénicas nicas)

30 Sangue Glicémia Gasimetria Na K Cl (hiato aniónico nico) Laboratório rio Hospitalar Ácido úrico F. renal (glomerular( glomerular/ / tubular) Amónia F. hepática (TGO/P, T Prot. ) CK Hemograma Lactato e piruvato Acetoacetato e hidroxibutirato Ácidos gordos livres Urina Cor/ cheiro Sumária (ph ) Cetonúria Subst.. redutoras Cetoácidos (DNPH) Sulfitest F. renal (glomerular( glomerular/ / tubular) Outros LCR (citoquimica( citoquimica, redox)

31 + Outros Exames Imagiológicos (Rx convencional, TAC, RMN ) Electrofisiológicos (ECG, EEG; PEA, PEV ) Anatomo - patológicos (MO, histoenzimologia,me )

32 AA, AO, carnitinas e acilcarnitinas Purinas e pirimidinas Glicoproteínas (HC, oligossacáridos ridos, mucopolissacáridos ridos, ác.siálico,, CDT) Peroxissomas (AGCML, ác. fitânico/ pristânico, ácidos biliares) Esteróis, Neurotransmissores, Enzimas: lisossómicos micos,, da cadeia respiratória ria mit, Estudo molecular Laboratório rio Metabólico Centro de Patogénese Molecular- Fac Farmácia Lisboa Centro de Genética Médica M J. Magalhães/INSA - Porto Centro de Neurociências Universidade de Coimbra Centros estrangeiros de referência

33 Métodos Laboratoriais Técnicas mais antigas Espectrofotometria Focagem isoeléctrica HPLC e outras cromatografias Focagem isoeléctrica da transferrina - CDT GC/MS

34 Métodos Laboratoriais e mais recentes RMN Espectroscópica pica P / H Imagem: muscular (P) encefálica (H) Protónica dos fluidos orgânicos Tandem Mass Spectrometry Lactato LCR- 7,2mM SRM 1 H SRM 31P (ATP PCr Pi phic) Músculo (repouso/ exercício) cio) SRM 1H Cerebral (lesões; gânglios da base) Normal

35 Valores de Referência Método /Laboratório rio Variação com a faixa etária (ácido( úrico, creatinina ) Estudo enzimáticos em tecidos (CRM ) Actividade I/ CS - 66 biópsias músculo Thorburn Neurology 2002; 59:

36 Plasma

37 Urina

38 LCR

39 Diagnóstico Clinico- Laboratorial Colheitas SOS

40 Colheitas SOS Protocolo por suspeita de doença a genética Sempre que falece criança a sem diagnóstico etiológico Reserva de material biológico em condições apropriadas para futuras investigações: Células e tecidos para estudos enzimáticos Células e tecidos para estudos DNA Fluidos biológicos para investigações bioquímicas Imagiologia Autópsia anatomo-patol patológica

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42 Colheitas SOS Fluidos biológicos para investigações bioquímicas Plasma dos 20 ml de sangue centrifugado 10 ml de urina 4 4 ml de LCR 1,5 ml de Humor vítreov Bílis (acilcarnitinas) Congelar imediatamente a 20ºC Difícil interpretação pós-mortem por rápida r lise tissular e alterações secundárias: carnitina, amónia, lactato e aminoácidos

43 Colheitas SOS Células e tecidos para estudos enzimáticos Células: (10 ml L/H por punção intracardíaca aca) Isolamento de leucócitos citos Sangue total à temperatura ambiente (avaliação 24h) Tecidos: (congelar imediatamente a -70ºC) Fígado (punção biópsia ou incisão) Músculo Coração Pele (meio de cultura/gase húmida com SF) Outros (cérebro) Possibilidade de estudos a fresco, rotulagem

44 Colheitas SOS Células e tecidos para estudos DNA Células: (10 ml EDTA por punção intracardíaca aca) 2 ml para cariótipo 8 ml para extracção DNA Reserva em papel de filtro Tecidos Fibroblastos em cultura (2 amostras) Pele ou pericárdio rdio Tecidos em parafina Meio de cultura ou gase húmida com SF (24h) Fonte ilimitada de DNA e enzimas

45 Colheitas SOS Imagiologia Fotografias do corpo inteiro e pormenores Radiografia do esqueleto (AP e perfis) RMN se autópsia negada Autópsia anatomo-patol patológica Após s autorização Guardar material congelado dos diversos orgãos Histologia e microscopia electrónica