SUMÁRIO. 1- Tórax, pag. 2; 2- Dobradiça cervicodorsal, pag. 8; 3- Primeira costelas, pag. 25; 4- Costela, pag. 35; 5- Dobradiça toracolombar, pag.

Transcrição

1 SUMÁRIO 1- Tórax, pag. 2; 2- Dobradiça cervicodorsal, pag. 8; 3- Primeira costelas, pag. 25; 4- Costela, pag. 35; 5- Dobradiça toracolombar, pag. 50; 6- Diafragma, pag

2 1- TÓRAX A-Generalidades Porção mais superior do tronco, com formato de um cone truncado com vértice superior e base inferior. É constituído pelas vertebras torácicas posteriormente, esterno anteriormente, costelas e cartilagens costais posterior, lateral e anteriormente. Contem órgãos fundamentais como coração e pulmão, além disso e atravessado por estruturas nobres como esôfago, traqueia, vasos sanguíneos importantes como carótidas, veias jugular e nervos importantes como frênico e vago. Limitado superiormente pelo orifício superior do tórax (OST) e inferiormente pelo orifício inferior do tórax (DIT) O Orifício Superior do Tórax (OST) ou Diafragma superior torácico e formado pelas duas primeiras costelas inserção dos escalenos e ápice do pulmão (embaixo a inserção do manúbrio do esterno). Este diafragma vai controlar os 02 anéis que são constituídos dos 02 sistemas costovertebrais e no centro o mediastino sobre a linha vertical. Durante a inspiração: há rotação externa dos arcos costais, aumento da cavidade mediastínica. Toda restrição deste movimento pode contribuir para fechar o orifício superior do tórax. 2

3 Conclusão: O osteopata terá que liberar o movimento de rotação para liberar o diafragma cérvico torácico. O Orifício inferior do Tórax (DIT) ou DIT é constituído de um folículo direito e esquerdo e o centro frênico no meio. O funcionamento do DIT é em rotação como no DCT. Na inspiração o diafragma eleva as costelas aumentando o diâmetro transversal da 7ª a 10ª costela. Entre o orifício superior e inferior existe cavidade mediastinal. Abaixo do orifício inferior temos o abdome. As fáscias funcionam do mesmo modo na respiração flexão e extensão no centro deslizamento ascendentes e descendente ao nível das facetas articulares rotação externa e interna ao nível das costelas. B-Osteologia 1-Esterno a-características gerais Longa e estreita placa óssea situada na região anterior do tórax. Se articula com a clavícula através da incisura clavicular e onde se inserem as costelas atravez da cartilagem costal. E dividido em três partes fundidas,, manúbrio, corpo e processo xifoide. 3

4 b-acidentes anatômicos principais Incisura jugular Incisura clavicular Incisura para primeira costela Abertura costal 2-Vertebra torácica típica a-características gerais Com exceção de T1, T10, T11 e T12, possuem características de uma vertebra torácica típica. T11 e T12 serão descritas no capitulo dobradiça T12-L1, e T10 apresenta principal característica que a distingue das outras a ausência de faceta costal inferior e a presença somente de faceta costal superior. b-acidentes anatômicos principais Corpo (apresentam de cada lado as facetas costais, superior e inferior) Lamina Pedículo Processos transversos (apresenta uma faceta articular que se articula com a tuberosidade costal) Processos espinhoso Facetas articulares superior e inferior 4

5 3-Costelas típicas a-características gerais Com exceção das costelas I, XI e XII, as outras podem ser consideradas costela típicas, embora a VIII, IX e X, sejam mais curtas e formam a margem costal. K1 serão descritas no capitulo dobradiça C7-T1-T2, e K11 e K12 no capitulo dobradiça toracolombar. b-principais acidentes anatômicos Cabeça Colo Tubérculo costal Corpo Angulo Junção costocondral C-Inervação 1-Inervaçao somática A inervação somática da parede torácica e feita pelos nervos espinhais torácicos que originam-se na medula, e emergem de forames intervertebrais situados nesta região. 5

6 Apos emergirem se dividem em ramos dorsal e ventral. O ramo dorsal inerva musculos, ossos, articulaçoes e a pele do dorso. O ramos ventrais sao denominados *nervos intercostais*, percorrem um caminho anterior atravez do espaço intercostal correspondente junto com as arterias e veias intercostais dos nervos espinhais torácicos. Os nervos torácicos possuem distribuição segmentar, ou seja, não se anastomose formando plexos. Esta e uma descrição para um nervo intercostal típico *3, 4, 5 e 6) pois o primeiro contribui para a formação do plexo braquial, o 2 seu ramo cutâneo lateral torna-se superficial e inerva a pele na face medial do braço, recebe o nome de interposto braquial. T7 a T11 sao denominados torção abdominais, pois abandoam o espaço intercostal em seu trajeto, e inervam os musculos da parede abdominal. E o nervo T12 não e considerado um intercostal pois seu ramo ventral emerge abaixo da ultima costela, seu ramo cutâneo se torna superficial acima da crista ilíaca, fazendo a inervação sensitiva da pele região glútea, lateral da coxa ate o trocânter maior. 6

7 2- Inervação autonômica O numero de gânglios simpáticos na região torácica e menor que o numero de raízes nervosas dos nervos espinhais. O SNA simpático se une aos nervos espinhais torácicos (nervos intercostais) através dos ramos comunicantes brancos e cinzentos para atingir seus locais de ação. 7

8 2- DOBRADIÇA CERVICODORSAL A- Generalidades A dobradiça cervicodorsal e formada pelos elementos ósseos C7, T1. E uma das partes da coluna onde ocorre mudanca na função, biomecânica, e curvatura. Muda de lordose para cifose, posicionamento dos órgãos dos sentidos para proteção das vísceras torácicas e respiração, cervical muito móvel para uma torácica pouco móvel. É uma zona de transição entre a lordose cervical torácica, entre a coluna cervical muito móvel e a torácica pouco móvel, devido às inserções costais, e assim permitindo ao gradil costal servir de proteção aos órgãos torácicos.. As facetas superiores voltam-se para cima e para trás. Devido a forma das facetas na coluna cervical inferior, de C 3 a C 7, a lateroflexão combina-se com a rotação. Portanto nas cervicais inferiores existe lesões de ERS e FRS, comportamento da 2ª lei de Fryette. Não existe lesão de NSR, comportamento da 1ª lei de Fryette. As facetas inferiores são de conformação torácicas. As superfícies são arredondadas, as inferiores voltam-se para frente, um pouco para baixo e medialmente. Estas facetas permitem e guiam movimentos de flexão, extensão, lateroflexão, rotação. Todos os movimentos são limitados pelas costelas. Em C 7 T 1 predomina o movimento de flexoextensão com rotação. Entre T 1 T 2 o movimento fundamental é a lateroflexão. A lesão mais frequente é a de lateralidade, mas pode-se encontrar lesões em FRS, ERS, NSR. Existe uma correspondência funcional entre C 7 T 1 e 1ª costela com a articulação sacroilíaca de L 5. Ex: Ilíaco posterior D, geralmente encontra-se um 1ª costela alta e posterior D. Sempre que existe disfunção dos escalenos deve-se verificar o quadrado lombar homolateral e vice versa. É impossível considerar essa dobradiça sem considerar a 1ª costela e consequentemente o desfiladeiro cervicotorácico com todos os elementos que por ele passa (abaixo da clavícula e acima da 1ª costela) e que podem ser submetidos à compressão. 8

9 Existe uma relação importante dessa região com a cintura escapular. A articulação costoclavicular liga a 1ª costela à cintura escapular. Essa relação é importante para os tratamentos. B- Biomecânica A dobradiça C 7 T 1 possui pouca mobilidade. C 7 é mais móvel que T 1 em extensão (E) pois desliza anteriormente, tem pouca flexão (F). portanto, dores nessa região indicam lesões de C 7 em extensão. A extensão e flexão cervical só concerne a dobradiça C 7 T 1 ao final dos movimentos de F e E. Quando em extensão ou flexão extrema C 7 desliza anterior ou posteriormente devido ao ponto fixo T 1 T 2. Portanto T 1 T 2 é uma zona hipomóvel e forma um sistema de pivô. Esse pivô possui pouco movimento, e caso este movimento desapareça, provocará hipermobilidade de C 7 T 1 ou C 6 C 7, com risco de nevralgia cervicobraquial. O movimento mais importante de T 1 é a lateroflexão. Então a lesão mais frequente em T 1 e a lateralidade. A rotação é fraca porém indispensável para adaptar o mecanismo. A partir de uma rotação cervical, T 1 vai realizar uma fraca rotação. A rotação cervical máxima finaliza-se em T 1 T 2. Uma rotação iniciada nas vértebras torácicas não provoca movimento de T 1, mas sim das demais vértebras torácicas. Iniciando-se acima ou abaixo, em T 1 finaliza-se os movimentos de rotação. A columa cervical faz o movimento de lateroflexão, C 7 T 1 segue os movimentos, T 1 desliza lateralmente para a convexidade e se adapta segundo a primeira lei de Fryette. T 1 e a primeira costela funcionam como um pivô que permite a rotação de C 7 no mesmo sentido da rotação cervical e uma contra rotação de T 1 T 2. Quando o paciente apresenta dor em extensão (E), isso representa hipermobilidade cervical com fixação de T 1 T 2 em flexão (FRS). Quando apresenta dor na flexão (F), isso representa fixação de C 7 T 1 em extensão (ERS). Se o paciente relata dor ao final de rotação cervical, deve-se pensar numa lesão da dobradiça C 7 T 1 ou 1ª costela. 9

10 Se relata dor com limitação da rotação (R), deve se pensar em lesão de atlas (C 1 C 2 ). Atlas é a vértebra rotadora da coluna cervical. Todo problema da dobradiça C 7 T 1 pode causar distúrbios na região occipital, atlas, áxis e também nas torácicas altas e médias. As torácicas altas e médias apresentarão dores musculares referidas. A lesão do occipital pode repercutir na dobradiça por intermédio das inserções musculares. Encontra-se pontos dolorosos na linha curva occipital, e igualmente pontos dolorosos nas outras inserções. Caso o paciente apresente dor e limitação da lateroflexão, é sinal de lesão de C 7 T 1. C- Hipermobilidades e hipomobilidades A pouca mobilidade de C 7 T 1 e a força muscular dos músculos posteriores do pescoço provocará a hipermobilidade reacional ao nível de C 5 C 6. Este é o nível mais móvel da coluna cervical, portando, o local de aparecimento de inúmeras hérnias. As raízes nervosas nesse nível são horizontais, nãos existindo então, distinção entre hérnias internas e externas. Quando C 7 T 1 se encontra hipermóvel, a zona hipomóvel acima é o grupo C 0, C 1 e C 2, e abaixo são as torácicas altas com as lesões de anterioridade. A hipermobilidade C 5 C 6, provoca NCB com irritação da raiz C 6. A hipermobilidade C 7 T 1, provoca NCB com irritação da raiz C 8. D- Osteologia 1- vértebra C 7 a-generalidades: Faz parte da coluna cervical inferior, porém possui características próprias: O processo espinhoso é mais proeminente. O processo transverso da vértebra C 7 é unitubercular. A artéria vertebral não penetra em C 7, pois esta não possui forame. A vértebra C 7 é superiormente cervical e inferiormente torácica. As facetas articulares superiores são de conformação cervical e as facetas inferiores são de conformação torácico 10

11 b-acidentes anatômicos importantes Corpo Lamina Pedículo Processo transverso Processo espinhoso Processos articulares superiores e inferiores Articulação uncovertebral 2- vértebra T 1 Ela se articula com a 1ª costela. Os corpos vertebrais torácicos tem as facetas articulares costais, lateral e posteriormente aos corpos vertebrais, cada qual constituindo a metade de uma superfície articular para articular-se com a cabeça de uma costela, com exceção de 1ª C, que só se une a um corpo vertebral. Em T 1 existe uma faceta articular completa no meio do corpo e uma semi faceta na borda inferior. As costelas 11 e 12 não tem apoio no processo transverso. E- Miologia 1 Músculo Escaleno São três músculos dispostos das vértebras cervicais às duas primeiras costelas. O escaleno anterior Vai dos processos transversos de C 3 a C 6 até a primeira costela. O escaleno Médio Origina-se nos processos transversos de C 2 a C 7 e termina atrás do precedente. O escaleno posterior Vai dos processos transversos de C 4 a C 6 até a parte média da segunda costela. 11

12 Os dois primeiros são oblíquos para baixo e para frente, e o terceiro desce diretamente para baixo. Ação: Se as costelas estão fixas, agindo de um só lado fazem a inclinação lateral (principalmente o escaleno posterior), e os dois primeiros provocam também uma rotação para o lado oposto. Agindo dos dois lados, se a cervical está em lordose, a contração dos dois primeiros aumenta essa lordose. Caso a coluna cervical e torácica alta estejam fixas, elevam as duas primeiras costelas, portanto são inspiratórias. Essa fixação é realizada pelo longo do pescoço, que trabalha, nesse caso, em sinergia com os escalenos. O músculo escaleno médio insere-se em C 7. A influência do escaleno na coluna torácica alta é realizada através da ligação com a primeira e segunda costelas. (maiores detalhes do Escaleno ver apostila da coluna cervical) 2 Músculos rombóide maior e menor Formam uma lâmina achatada, situada entre a coluna vertebral e a escápula. Originam-se na borda medial da escápula e terminam nos processos espinhosos das vértebras C 7 a T 4. Ação: Se o ponto fixo é a coluna vertebral, produz a adução e a báscula medial da escápula. Se o ponto fixo e a escápula traciona as vértebras torácicas. Nessa região encontra-se muitas anterioridades. Pode ocorrer fibroses que impedem as manipulações. Ela deve ser sempre trabalhada com técnica de tecido mole. Inervação: Os rombóides são inervados pelas fibras vindas de C 5 (e algumas vezes de C 4 ). Pontos gatilhos e Dores Referidas A dor referida dos pontos gatilhos dos Rombóides, se localiza ao longo da borda medial da escápula, entre a escápula e os músculos paravertebrais. A dor pode se estender para cima, sobre a parte supraespinhosa da escápula. Ativação dos Pontos Gatilhos 12

13 Permanecer muito tempo em anteflexão do tronco. Trabalhar com os ombros enrolados, como para escrever, costura. Saliência escapular sobre a convexidade de uma escoliose torácica (em relação com uma escoliose idiopática, sequelas cirúrgicas torácicas, ou uma perna curta). Posição de abdução de ombro a 90º, durante muito tempo. Sobrecarga devido aos pontos gatilhos do peitoral maior. 3 O serrato póstero superior Vai dos processos espinhosos das vértebras C 7 a T 3 até as cinco primeiras costelas. Ação: È principalmente um elevador das costelas, portanto, inspiratório. Quando espasmado provoca fixações em vários níveis. Inervação: Inervado pelo ramo anterior dos nervos espinhais de T 1 a T 4. Pontos Gatilhos e Dores Referidas O ponto gatilho ativo está frequentemente presente nas dores da escápula e ombro. A dor referida essencial e um dolorimento profundo sob a parte alta da escápula. Ela é percebida também sobre a borda posterior do deltoide e sobre a porção longa do tríceps braquial. Ela envolve muitas vezes a totalidade da região tricipital com uma zona mais marcada sobre o epicôndilo medial. Algumas vezes a borda ulnar do antebraço e da mão, a totalidade do 5º dedo, e a parte anterior da região do peitoral. Ativação dos Pontos Gatilhos Sobrecarga da função respiratória (tosse, pneumonia, asma, etc.). Ficar muito tempo assentado escrevendo uma mesa alta com os ombros elevados. Protrusão do tórax contra a escápula por uma escoliose 13

14 4 O Semi-espinhal da cabeça e o Espinhal da cabeça Vão dos processos espinhosos de C 7 T 1 e dos processos transversos de C 4 a T 4 até a base do occipital. Ação: Agindo dos dois lados, se a coluna cervical é ponto fixo, ele estende a cabeça sobre o pescoço. Se a cabeça é ponto fixo por suas fibras transversais ele retifica a lordose cervical. Se atuam de um só lado se a coluna cervical é ponto fixo, faz extensão, pequena inclinação lateral e rotação do lado da contração. Esses músculos fazem a ligação entre a dobradiça cervicotorácica e a dobradiça cervicocraniana. (para maiores detalhes ver apostila da coluna cervical) 5 Os Esplênicos O Esplênio da Cabeça vai da espinhosa de C 6 a T 7 até a base do occipital e do temporal. O Esplênio do Pescoço vau das vértebras T 5 a T 7 até as três primeiras cervicais. Ação: Tendo ponto fixo na coluna torácica e agindo dos dois lados, produz a extensão da cabeça sobre o pescoço extensão da coluna cervical. Se atua de um só lado produz a inclinação lateral e a rotação da cabeça e do pescoço para o lado da contração. Faz a ligação entre a dobradiça cervicotorácica e cervicocraniana. A ação do Esplênio do pescoço é idêntica a do Esplênio da cabeça, porém sem ação da cabeça sobre o pescoço. 6 O Elevador da escápula Esse músculo origina-se no ângulo superior da escápula e termina nos processos transverso das 4 primeiras vértebras cervicais. Ação: Se o ponto fixo é a escápula, possui a mesma ação que o esplênico da 14

15 cabeça. Se o ponto fixo é a coluna cervical eleva a escápula e faz a báscula medial. (Ver maiores detalhes na apostila da coluna cervical F- Inervação 1- Inervação somática da cabeça, pescoço e MMSS Obs. Para mais detalhes ver apostila correspondentes. A inervação somática do pescoço e cabeça e feita pelos nervos espinhais cervicais que originam-se na medula, e emergem de forames intervertebrais situados nesta região. Ramos posteriores inervam músculos suboccipitais e musculatura posterior intrínseca do pescoço. Os ramos ventrais de C1-C4 se entrelaçam e anastomosam para formação do plexo cervical que inervara os musculos diafragma (com contribuição de C 5 (plexo braquial) (C 3 -C 4 -C 5 )), ECOM e trapézio (fibras sensitivas) junto com o nervo acessório, Escalenos e pré-vertebrais (C 1 -C 4 ) e a inervação sensitiva cutânea da região parte pósterolateral da cabeça e região do pescoço (nervos occipital menor, occipital maior, articular magno, transverso (ARNAULD) do pescoço e nervo supraclaviculares) E os ramos ventrais de C5 a T1 formam o plexo braquial responsável pela inervação somática e autonômica dos MMSS, e também pela inervação motora de alguns músculos do pescoço e tronco. A inervação sensitiva dos MMSS se faz com participação de fibras nervosas provenientes de T2. Este nervo denominado *intercostobraquial*, nervo independente que não participa do plexo braquial, cruza a axila e atinge o braço. Somente fibras simpáticas atingem os MMSS. Sao distribuídas para os vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculos eretores dos pelos. Inervação somática e autonômica da cabeça e pescoço feita também pelo trigêmeo (V par craniano) e nervo fascial (VII par craniano). Os gânglios do tronco simpático na região cervical sao divididos em cervical superior, médio e inferior. O ramo inferior se funde com o primeiro torácico e forma o gânglio cervico torácico ou estrelado. O SNA simpático se une aos nervos periféricos cervicais através doa ramos comunicantes brancos e cinzentos e atingem seus sítios de ação. 15

16 Fig. 1 Fig Sistema nervoso autonomo Nesta região encontra-se o gânglio cervical inferior, ou estrelado, ou cervicotorácico do sistema simpático. Tem a forma de estrela e resulta da união do gânglio cervical inferior, intermediário e do 1º gânglio torácico com um comprimento de 8 mm a 1 cm, com cavidade ântero-inferior moldando-se à convexidade da cúpula pleural, seu pólo anterossuperior está em contato com a artéria subclávia. Na fosseta retropleural de Sebileau ele está contra o gradil costal, colocando na frente do colo da 1ª costela, a qual está intimamente em contato pela sua face posterior, e do 1º nervo torácico. Ele toca levemente a face anterior do processo transverso de C 7 e apresenta uma goteira que serve de leito para a artéria subclávia e está na origem da artéria vertebral. Ele pode 16

17 desce às vezes ao nível da 2ª costela. O gânglio estrelado esquerdo fica mais baixo que o direito. Os ramos do gânglio estrelado originam: A cadeia cervical superficial: ramificações para os ramos anteriores do 5º, 6º, 7º, 8º nervos raquídeos cervicais e para o 1º nervo torácico (por intermédio do 1º gânglio torácico) O nervo cardíaco médio (anastomose com o x) O nervo frênico Os ramos curtos para a cúpula pleural, a traquéia e o esôfago. A cadeia cervical profunda: o nervo vertebral que inerva a artéria subclávia satélite da artéria vertebral. G- Para tratar a dobradiça C 7 T 1, necessita-se: 1. Tratar as torácicas altas e médias, para corrigir as anterioridades torácicas e as zonas planas imóveis. 2. Tratar 1ª costela. 3. As hipomobilidades C 0, C 1 e C Tratar as dores referidas musculares. A lesão C 7 T 1 pode provocar nevralgia cervicobraquial no território da raiz C 8. Ela é menos frequente que a nevralgia cervicobraquial C 5 C 6, porém trata-se mais facilmente. Quando existe uma nevralgia cervicobraquial e manipula-se diretamente a vértebra afetada para liberar a compressão nervosa, pode-se provocar uma reação inflamatória e inicialmente o aumento das dores. Deve-se fazer um diagnóstico diferencial para tratar C 7 T 1 : Verificar se existe uma compressão ao nível do forame intervertebral por uma hérnia discal, um estiramento do mesmo devido a uma protrusão discal, ou dores referidas musculares que se reflete nas torácicas altas. Entre o escaleno anterior e médio passam artérias e veias subclávias, o plexo braquial e linfáticos. O escaleno anterior e médio se inserem na primeira costela. Se esses músculos se encurtam, vão bloquear a primeira costela em posição alta. 17

18 Tanto o encurtamento muscular quanto a elevação da costela, ocasionam compressão desses elementos que por eles passam, diminuindo a circulação venosa, arterial, linfática e provocando sintomas correspondentes à compressão nervosa. Deve-se também verificar o músculo peitoral menor, cujo espasmo provoca sintomas ao nível do membro superior. Anomalias bastante frequente são as costelas cervicais sobretudo ao nível de C7, mas que também podem estar presentes em C6. As costelas cervicais apresentam toda fisiologia da costal clássica, se articulam com o corpo vertebral e os processos transversos. São costelas sem utilidade, mas que obstruem a passagem arterial, venosa e nervosa. A costela cervical da primeira costela repercutirá na costela suplementar. H- Diagnóstico Osteopático 1- Teste de Jackson (ver apostila de coluna cervical) 2- Teste de Jackson para Síndromes das Facetas Articulares Posteriores PP: assentado PO: de pé atrás do paciente CO: PA: Coloca-se extensão cervical Coloca-se lateroflexão e rotação para o mesmo lado Faz-se compressão, se apresentar dor, é porque existe bloqueio das facetas articulares posteriores, e a compressão aumenta o bloqueio e provoca dor. 3- Teste para C 7 em lateralidade PP assentado PO atrás do paciente CO osteopata palpa o processo transverso de C 7, caso apresente uma sensação de nódulo lateral, e a palpação desperta dor, é provável que desse lado exista um deslizamento lateral de C 7. TESTE Faz-se lateroflexão, deslizamento lateral, do lado oposto a lesão, o movimento será aceito. A lateralidade do mesmo lado da lesão não será aceita. 18

19 Quando existe lesão de lateralidade de C 7, o contato deste lado será doloroso. 4- Teste em lateralidade para T 1 T 2. PP assentado PO de pé atrás do paciente TESTE Quando faz-se lateroflexão para D, a espinhosa gira para E. Quando faz-se lateroflexão para E, a espinhosa gira para D. Se de um lado a espinhosa recusa o movimento de rotação, isso indica que existe uma lateralidade do lado oposto. 5- Teste de Mitchell 6- Teste do polegar Ascendente C7 T1 T2 (verificar C3) 7- Teste de Gillet para dobradiça C7-T1 PP assentado PO de pé atrás do paciente TESTE Consiste em um teste fascial para observar o lado que se apresenta com maior tensão (lado comprimido, imbricado). Portanto, esse lado você vai querer abrir com uma manipulação do lado contrário (thrust em S ). Contato na altura dos processos transversos de C7 e T1, com os polegares levemente pressionados para sentir a tensão fascial. 19

20 I- Tecnicas Osteopaticas 1- Dog Técnica para T 1 T 2 PP decúbito dorsal, braços em duplo V (não colocar braços atrás do pescoço, porque se o paciente é forte não poderá encostar cotovelos, se é grande o osteopata não pode se manter acima dos cotovelos). PO finta anterior, contatos com a maca, coxas e antebraço. Centro de gravidade acima de lesão. CO Contato com a posterioridade de T 1 através da eminência tênar a mão interna, e mão externa estabiliza os cotovelos. PA Para levar a tensão até T 1, elevar axialmente e ao mesmo tempo empurrar os ombros do paciente na direção da sua cabeça, de forma a realizar uma redução do slack para cima. Isso permite que a tensão chegue em T 1. TH Durante a expiração aumenta-se os parâmetros, e no final da expiração empurra-se para baixo e para cima. 2- Thumb Move (assentado) PP assentado 20

21 PO de pé, atrás do paciente CO 1- mão manipuladora: O talo da mão manipuladora empalma o trapézio O polegar manipulador sobre o processo espinhoso Os outros dedos repousam sobre a clavícula. O antebraço posiciona-se obliquamente de trás para frente e de fora para dentro. 2- A mão estabilizadora empalma a face lateral da cabeça com o cotovelo repousado sobre o ombro estabilizando-o. O paciente repousa a cabeça no peito do osteopata. PA extensão, lateroflexão homolateral a lesão, rotação oposta a lesão. Empurra o processo espinhoso da E para a D até a barreira motora. O paciente repousa a cabeça no peito do osteopata. TH da E para 3- Thumb Move (DV) PP decúbito ventral, membro superior E ao longo do corpo, membro superior D pendente para fora da mesa. PO finta anterior ao nível do tórax do lado D do paciente (oposto ao que vai manipular) Direção cabeça do paciente Membro inferior esquerdo posterior 21

22 O osteopata inclina-se sobre o tronco do paciente centro de gravidade CO A talo da mão E empalma o trapézio A polpa do polegar em contato com o processo espinhoso do lado E Os outros dedos repousam sobre a clavícula. A mão D empalma a lateral D da cabeça O antebraço E perpendicular à face lateral do processo espinhoso. Redução do Slack ou Barreira Motora PA Coloca-se extensão, lateroflexão E e rotação D da coluna cervical até o nível da lesão. Empurra o processo espinhoso da E para a D até a barreira motora. Thrust da E para a D. Com a mão externa o osteopata eleva a cabeça do paciente e a mantem com a ajuda do braço e do antebraço D, a mão empalmando a nuca. Repousa seu tórax contra o tórax do paciente. Coloca o polegar ou eminência tênar E sobre a face lateral do processo espinhoso da vértebra subjacente, os dedos livres abertos apoiam no dorso do paciente N.B. Esta colocação dos dedos permite utilizar toda a mão no momento do thrust. R.S O osteopata descoloca o seu corpo e o seu membro superior D de forma a levar a coluna cervical e as vértebras suprajacentes em lateroflexão D e rotação E. Busca os parâmetros onde possa encontrar uma resultante de tensão com a maior restrição de mobilidade: flexão, extensão, compressão. TH realizado aumentando um, alguns, ou o conjunto dos parâmetros. 22

23 4- Técnica de Articulação de T 1 T 2 em lateroflexão PP assentado PO em finta anterior, atrás do paciente CO osteopata empalma o trapézio e toma contato com a metacarpofalângica do indicador com a posterioridade de T 1 T 2. O paciente coloca a mão do lado oposto à posterioridade sobre a cabeça e o osteopata, passando seu antebraço sob o cavo axilar do paciente, repousa sua mão sobre a mão do mesmo. TE A técnica se realiza através de uma lateroflexão para o lado da lesão. Empurrando sobre a posterioridade e com a outra mão inclinando o tronco e a cabeça para o lado da mesma. Se existe uma nevralgia D, faz-se articulação para a E para abrir a faceta D. Se não existe pode-se fazer dos 2 lados. 23

24 5- Técnica com thrust para C 7 T 1 T 2 em decúbito lateral ERSe com alavanca combinada PP em decúbito lateral E, quadril e joelhos flexionado a 90 o (decúbito lateral do lado da imbricação, lado da posterioridade) PO em finta anterior ao nível do tórax do paciente de frente ao paciente, membro inferior interno posterior. Traciona o membro superior E do paciente ( do lado da mesa) para frente e para baixo, e coloca a mão do mesmo sobre as ultimas costelas contralaterais. O membro superior fica pendente para fora da mesa. N.B. Esta posição tem como objetivo separar as escápulas da coluna cérvicotorácica. 6- Thrust de C 7 em lateralidade PP em decúbito dorsal PO em finta anterior ao nível da lesão 24

25 CO 1- A mão manipuladora toma contato, com o processo transverso de C 7, através da articulação matacarpofalângica, antebraço no eixo da redução, o cotovelo contra o abdome do osteopata. MI posterior do mesmo lado da mão manipuladora. 2- A outra mão segura lateralmente o rosto do paciente. PA Extensão, deslizamento lateral encaixando C 7, lateroflexão importante, um pouco de rotação para o lado oposto RS aumenta-se os parâmetros TH perpendicular à coluna 7- Thrust para T 1 - T 2 em decúbito ventral com pisiforme PP decúbito ventral, MSs pendentes para fora da mesa. PO de pé em finta anterior na cabeceira da mesa. PA Posiciona a cabeça do paciente em discreta lateroflexão oposta a posterioridade e rotação homolateral. CO Pisiforme contata o processo transverso da vértebra em lesão, do lado contrario a posterioridade. O polegar da mão contata o processo espinhoso da vértebra suprajacente. RS exercendo uma pressão com a mão D sobre a transversa na direção do cavo axilar. Com o polegar da mão oposta efetua uma translação lateral sobre o processo espinhoso da D para a E. Deslocando seu centro de gravidade para cima da lesão, realiza o thrust aumentando a pressão com a mão D e translação com a mão E. Esta técnica pode ser utilizada para lesão das duas primeiras costelas. TH direção do cavo axilar 25

26 3- Primeira Costela (K1) A- Generalidades As costelas limitam o gradil costal. Sao doze de cada lado, sendo as sete primeiras consideradas verdadeiras. As costelas verdadeiras assim como K1, possuem características típicas, ossos largos, arco côncavo para dentro e se articulam com o esterno. K1 articula-se somente com o corpo de T1. B- Osteologia K1 e a costela mais curta de todas, limita orifício superior. Acidentes anatômicos principais Cabeça Face articular Colo Tuberosidade costal Corpo C- Artrologia Sao quatro articulações Costocorpórea, costotransversa, costocondral e costoclavicular (vide costelas) D- Miologia 1 Músculo Escaleno São três músculos dispostos das vértebras cervicais às duas primeiras costelas. O escaleno anterior Vai dos processos transversos de C 3 a C 6 até a primeira costela. O escaleno Médio Origina-se nos processos transversos de C 2 a C 7 e termina atrás do precedente. O escaleno posterior 26

27 Vai dos processos transversos de C 4 a C 6 até a parte média da segunda costela. Os dois primeiros são oblíquos para baixo e para frente, e o terceiro desce diretamente para baixo. Ação: Se as costelas estão fixas, agindo de um só lado fazem a inclinação lateral (principalmente o escaleno posterior), e os dois primeiros provocam também uma rotação para o lado oposto. Agindo dos dois lados, se a cervical está em lordose, a contração dos dois primeiros aumenta essa lordose. Caso a coluna cervical e torácica alta estejam fixas, elevam as duas primeiras costelas, portanto são inspiratórias. Essa fixação é realizada pelo longo do pescoço, que trabalha, nesse caso, em sinergia com os escalenos. O músculo escaleno médio insere-se em C 7. A influência do escaleno na coluna torácica alta é realizada através da ligação com a primeira e segunda costelas. Subclávio Origem: Primeira costela Inserção: terço médio da clavícula Ponto gatilho: dois dedos laterais ao externo Padrão de dor referida: área clavicular, bíceps braquial e área do antebraço. E- Diagnóstico de lesões Osteopaticas 1- Palpação a- Para achar uma superioridade palpa-se a 1ª costela ao nível do corpo da costela. Para localizar o corpo, desliza-se os dedos contra a parte lateral do pescoço, na frente do trapézio superior, até a raiz do pescoço. b- para achar uma posterioridade palpa-se o colo da costela dois a três dedos lateral a espinhosa de T1. 2- Teste de Gillet PP sentado PO de pé atrás do paciente 27

28 CO Coloca-se a mão contralateral a costela testada na testa do paciente e mão sensitiva na costela a ser testada. PA Introduz-se os seguintes parâmetros em ordem: extensão, rotação máxima para o lado oposto, lateroflexão para o mesmo lado, sentindo se a costela desce. TE A extensão leva a tensão até a costela, a rotação provoca o avanço, e a lateroflexão o abaixamento da costela. Se a costela desce, teremos uma lesão inspiratória. Se ela não desce teremos uma lesão subluxação superior. 3- Teste de Mitchell PP sentado PO de pé atrás do paciente CO polegares sobre colo das costelas TE palpa-se uma posterioridade, e deve-se diagnosticar se é uma adaptação ou uma subluxação. Para isso pede-se ao paciente uma flexão e uma extensão cervical. Se durante a extensão a assimetria desaparece e aumenta com a flexão, a lesão é secundária, ERS. Se ocorrer o contrario será uma lesão de FRS. Se existe uma subluxação a costela não segue a dinâmica cervical, qualquer que seja o movimento da coluna cervical a posterioridade não desaparecera. Para as costelas não se utiliza o termo disfunção, mas subluxação que é um grau de lesão superior. 4- Testa para K1 alta (inspiratória) PP sentado PO de pé atrás do paciente CO indicador sobre o corpo de K1 (posição de um colar de mulher apertado). Teste DD: Osteopata desliza a palma da mão nos processos transversos homólogos, até que a primeira comissura da mão esteja em contato com o trapézio. Assim seus polegares com o movimento de oposição entram em contato com K1. TE avaliar subida e descida de K1 durante Inspiração e Expiração. O lado que parece duro (recusa a posição baixa) está em posição inspiratória ou alta. 28

29 E- Tecnicas Osteopaticas 1- ME para K1 alta PP sentado PO de pé atrás do paciente CO MI contralateral com mão na cabeça e cotovelo no ombro, mão homolateral em colar na K1. BM: empurrar K1 para os pés até sentir a resistência elástica. CI S contralateral a costela lesada. 2- Sutherland para K1 alta PP: DD. PO: sentado na cabeceira da maca. CO polegar homolateral apoiado na K1 TE 1- Pedir respirações amplas e acompanhar movimentos livres (sem forçar). 2- Depois de alguns movimentos, quando perceber relaxamento dos tecidos fixar a K1 em posição baixa. Pedir respirações amplas no seu dedo e manter a posição baixa a fim de que o paciente possa se automobilizar. 29

30 3- Sutherland para K1 posterior (inspiratória) PP: sentado. PO: atrás do paciente. CO MI contralateral com mão na cabeça e cotovelo no ombro, e mão homolateral em color na K1. TE 1- Acompanhar os movimentos de inspiração (posterior) e expiração (anterior). 2- Fixar no final da expiração em anterioridade. 3- Solicitar respirações de grande amplitude para automobilização. 4- ME para K1 posterior (inspiratória) PP: sentado. PO: atrás do paciente. BM: Fixar K1 (rot. Int, ant e inf). CI: Rotação homolateral do tronco ou do pescoço. Tronco: o paciente empurra o ombro para trás e você resiste o movimento (com apneia inspiratória). Pescoço: o movimento se transmite bem até T1 se o pescoço estiver em translação posterior. Portanto pedir ao paciente para encaixar o queixo e 30

31 realizar uma R homolat. (apneia inspiratória) e fixar rotação do tronco (mão oposta) 6- Thrust para K1 alta (assentado) PP assentado PO de pé, atrás do paciente CO 1- mão manipuladora: O talo da mão manipuladora empalma o trapézio O polegar manipulador sobre o processo espinhoso Os outros dedos repousam sobre a clavícula. O antebraço posiciona-se obliquamente de trás para frente e de fora para dentro. 2- A mão estabilizadora empalma a face lateral da cabeça com o cotovelo repousado sobre o ombro estabilizando-o. O paciente repousa a cabeça no peito do osteopata. PA extensão, lateroflexão homolateral a lesão, rotação oposta a lesão. Empurra o processo espinhoso da E para a D até a barreira motora. O paciente repousa a cabeça no peito do osteopata. TH da E para D 31

32 7- M.E para Subluxação Posterior D PP braço D repousando sobre o joelho D. PO finta anterior atrás do paciente, palpa-se a 1ª costela D. CO A mão D toma contato com a 1ª costela D, e a mão E com a parte lateral da cabeça do paciente, cotovelo E do osteopata na frente do ombro desse mesmo lado. PA O paciente abaixa o queixo, e encosta a cabeça no peito do osteopata, realizando uma extensão cervical através do recuo do tronco do mesmo. Faz-se rotação da cabeça para o lado oposto, e inclinando para o mesmo lado. Pede-se ao paciente para deixar cair a cabeça na direção do ombro D. TE Utiliza-se a inibição recíproca de Sherington. Com uma contração potente do escaleno do lado oposto relaxa-se o escaleno do lado lesado. Para acentuar a abertura articular, a mão D do osteopata puxa a costela na direção do ombro do paciente, e o paciente no momento da contração alonga o braço que repousa sobre o seu joelho D. A mão D do osteopata empurra a 1 ª costela para frente e para baixo, a mão E resiste do lado E da cabeça do paciente. O paciente empurra para a E a sua cabeça e alonga o MS D O osteopata resiste e ao mesmo tempo abaixa a 1ª costela. Faz-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas. Após cada ciclo, aumenta-se a rotação e a lateroflexão, e empurra-se a costela para frente e para baixo. No final da técnica, fixar a costela para baixo e trazer a cabeça à posição inicial lentamente, para não alongar o escaleno D e não relançar a hiperatividade gama. 32

33 8- M.E para subluxação Anterior D PP assentado PO em finta anterior atrás do paciente. CO mão contralateral no topo da cabeça e mão homolateral estabiliza ombro BM S e R contralateral a costela lesada CI S homolateral a costela lesada AÇAO Faz-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas Após cada ciclo aumenta-se a lateroflexão e puxa-se mais as costelas para fora e para trás. 9- Thrust Subluxação Posterior (Assentado) PP assentado PO de pé atrás do paciente 33

34 CO MS contralateral com mão no topo da cabeça e cotovelo no ombro, mão homolateral em color na costela lesada. O polegar repousa sobre o colo da costela na parte posterior, atrás do trapézio. O dedo mínimo, anular e médio repousa sobre a parte anterior do ombro. PA translação contraria a costela lesada, S homolateral e R contralateral THR realizado empurrando-se a costela em direção ao solo. 10- Thrust Subluxação Posterior (DV) PP decúbito ventral PO em finta anterior do lado oposto à lesão CO A mão interna toma contato com a costela e a mão externa fixa a cabeça. PA translação e rotação contralateral a costela lesada, S homolateral. THR Reduz-se o slack aumentando a rotação e realiza-se o thrust empurrando a costela na direção do quadril oposto. 11- Técnica de Jones PP assentado PO atrás do paciente 34

35 CO Busca-se o ponto gatilho da 1ª costela, doloroso à palpação, puxando-se a massa do trapézio para trás, na parte superior da articulação costotransversa. TE técnica consiste em colocar a coluna cervical em extensão e acumular os parâmetros, que provocam o desaparecimento da dor. Os parâmetros mais frequentes são a extensão, a rotação do lado oposto à lesão, lateroflexão do mesmo lado. Pede-se ao paciente para respirar amplamente, enquanto o osteopata apoia sobre o ponto gatilho durante 90 o. Após 90 o, retorna lentamente à posição neutra. 12- Técnica Articulatória PP assentado PO em finta anterior, atrás do paciente CO mão manipuladora em colar na K1 O paciente coloca a mão do lado oposto à posterioridade sobre a cabeça e o osteopata, passando seu antebraço sob o cavo axilar do paciente, repousa sua mão sobre a mão do mesmo. TE A técnica se realiza através de uma lateroflexão para o lado da lesão. Empurrando sobre a posterioridade ou superioridade de K1, e com a outra mão inclinando o tronco e a cabeça para o lado da mesma. 35

36 4- COSTELAS A-Generalidades B- Biomecânica Os movimento das costelas devem ser estudados em relação: a- respiração b- movimentos do tronco. Existem dois eixos de movimentos das costelas: a- eixo anteroposterior, onde ocorrem os movimentos de alça de balde b- eixo obliquo, onde ocorrem os movimentos de braço de bomba Movimentos das costelas durante a respiração Durante a respiração as costelas possuem movimentos de alça de balde a braço de bomba. Nas costela altas o movimento predominante é o braço de bomba e nas costelas baixas alça de balde. No movimento em braço de bomba ocorre um deslizamento antero posterior das costelas. Na inspiração a parte anterior sobe e desliza anteriormente, e a parte posterior abaixa e também desliza anteriormente. Na expiração a parte anterior abaixa e posterioriza, e a posterior sobe e também posterioriza. Nos movimentos de alça de balde ocorrem além de elevação e abaixamento os movimentos de rotação externa (eversão) e interna (inversão) das costelas. Na inspiração as costelas irão subir e rodar externamente, e na expiração irão descer e rodar internamente Movimentos das costela em relação ao tronco K e flexão extensao do tronco A extensão do tronco é similar a uma inspiração e flexão do tronco similar a uma expiração. K e rotação do tronco Durante a rotação do tronco as costelas possuem tendência de seguir o mesmo movimento das vertebras. Do lado da rotação se posteriorizam e do lado contrario se anteriorizam. 36

37 K e lateroflexão do tronco Durante a lateroflexão, as costelas se abaixam do lado da lateroflexão e sobem do lado contrario. C- Diagnóstico das Costelas Podemos ter lesões de - subluxação de articulações anteriores (condrocostal e condroesternal) e articulações posteriores (Costocorpórea e costotransversa) - lesões respiratórias inspiratórias ou expiratórias em AB ou BB. a- Diagnóstico Diferencial entre subluxação e lesão Secundária das Costelas (teste diferencial de Mitchell). Palpa-se na posição de prece maometana uma posterioridade das costela. Polegar um pouco para fora da transversa e os dedos no ângulo da costela. Faz-se o teste de Mitchell Costelas Baixas: Flexão e Extensão Cervical. Costelas Baixas: Flexão e Extensão Cervical e do Tronco O teste de Mitchell é utilizado para diferenciar uma lesão das torácicas em ERS ou FRS ( estando neste caso a costela em lesão secundária adaptativa) de uma lesão primária das costelas. Caso a posterioridade da costela não se modifique com a posição de flexão e extensão do teste, trata-se de uma subluxação posterior. b- Teste diferencial de Cinesiologia para as Fixações Torácicas o de costela. (serratil X Redondos) É um teste global para saber se existe uma ou várias fixações torácicas. paciente em decúbito ventral, mãos sobrepostas sobre o dorso, cotovelos elevados. Osteopata toma contato com o cotovelo e o empurra na direção da mesa. O músculo Redondo Maior é específico das disfunções torácicas. O músculo Serrato Anterior é específico das Costelas. 37

38 c- Teste para o Serrato Anterior. 1 Paciente assentado Faz-se antepulsão de ombro a 90º. Osteopata segura o ângulo inferior da escápula. Então empurra o MS para baixo e o paciente resiste. Quando o músculo está forte no momento do esforço, o ângulo inferior não se desloca. Quando está fraco a escápula báscula lateralmente. 2 Paciente em decúbito Dorsal. MS estendido em antepulsão de 90º. Dedos flexionados O paciente empurra para cima deslocando a escápula da mesa e o osteopata resiste. Quando o músculo está forte, o paciente não consegue deslocar a escápula da mesa. Quando o músculo está fraco, o paciente não consegue deslocar a escápula da mesa. d- Teste Bilateral para os Redondos Maiores. e- Teste diferencial de Cinesiologia para as Fixações Torácicas o de costela. Para subluxação articulações posteriores os músculos redondos e serrato anterior estarão fracos. Para lesões da torácica, o serratil anterior estará fraco e os redondos estarão fortes. f- Teste de mobilidade em rotação para diferenciar lesão torácica de costela Paciente assentado. Braços em duplo V, sobre o tronco. Osteopata do lado oposto a ser testado. Contato sobre a costela, e sobre o braço em duplo V. Faz-se rotação do tronco até a costela. 38

39 Então empurra-se lateralmente a costela. Pode-se empurrar apoiando sobre a costela ou abaixo, parta testar a elasticidade da mesma. Se existe uma fixação a costela recusa o movimento para frente. Testa-se a vertebra em bico de pato g- Diagnostico diferencial para subluxação, fratura ou nevralgia intercostal Segue se costela de trás para frente até sua face lateral. Com a polpa dos dedos das duas mãos, puxa-se a costela para cima. Depois com os polegares, empurra-se a costela para baixo. 1-Quando apresenta-se dor ao teste em um sentido Suspeita-se de subluxação (o ligamento está estirado ou rompido) 2-Quando apresenta-se dor ao teste nos dois sentidos Suspeita-se de fratura. Em caso de fratura, encontra-se um ponto doloroso localizado, e o paciente geralmente se esquiva quando toca-se este ponto, pois é muito doloroso. Pode apresentar também uma posição álgica em lateroflexão para o lado da fratura, cotovelo flexionado, braço junto ao corpo. 3-Quando não apresenta dor ao teste, nem em um sentido, nem em outro Suspeita-se de nevralgia intercostal ou disfunção somática. O paciente em caso de nevralgia intercostal, apresenta dor ao longo da costela. h- Na subluxação e fratura o paciente apresentam dor quando respira, a neuropatia de compressão não apresenta dor com a respiração. Em caso de neuropatia de compressão: Posterior: Encontra-se pontos gatilhos anterior, posterior, lateral. Anterior: Encontra-se ponto gatilho anterior. Lateral: Encontra-se ponto gatilho anterior e lateral. na neuropatia de compressão os pontos gatilhos quando palpados apresentam dores referidas ao longo da costela. Na fratura a dor é pontual. i- Teste do reto do abdome para costelas inferiores (teste de Kendall modificado) Paciente assentado com joelhos flexionados. 39

40 Faz-se flexão do tronco, braços em duplo V ou sobre o tronco. O osteopata fixa os joelhos do paciente, e pede para que aproxime o tronco dos seus joelhos. O osteopata empurra o tronco através dos braços do paciente e este resiste. Uma fraqueza neste teste indica uma lesão do grupo inferior. j- Teste de feixe Clavicular do Peitoral Maior para Costelas Superiores Paciente em decúbito dorsal, ombro em antepulsão de 90º, pronação dos antebraços. O osteopata empurra na direção da abdução e o paciente resite. Uma fraqueza no teste indica lesão do grupo superior. Pode-se utilizar a terapia localização para confirmar, pedindo ao paciente para tocar a inserção clavicular do peitoral maior. k- Teste de mobilidade diferencial para Costocorpórea da costotransversa (Em deslizamento) PP assentado. Braços em duplo V, sobre o tronco. PO em pé do mesmo lado a ser testado. Contato sobre a costela e sobre o duplo V. Faz-se lateroflexão até que a tensão chegue à costela. Então, empurra-se a costela lateralmente Se aceita o movimento a articulação Costocorpórea esta livre e a lesão será da costotransversa. E o contrario será lesão da Costocorpórea. 1-Subluxação das Costelas Podem aparecer dores anterior posterior ou lateral (menos frequente). Causas: Traumatismo (queda ou golpe) Esforço em rotação do tronco (ex: arrumar a cama provocando subluxação posterior) Sintomas: Dor à respiração principalmente durante a inspiração. 40

41 Dor quando tosse. Dor aos movimentos do tronco. a- Diagnóstico para lesões de subluxação das articulaçoes anteriores Palpação Costela Saliente na frente e afundada atrás. Dor anterior Teste diferencial de Mitchell Costelas ou vértebras Teste de Mobilidade Pode haver lesões de grupo das costelas que pode ser uma escoliose ou uma lesão congênita. Neste caso o paciente adaptou-se a sua lesão. Com o paciente sentado palpa-se a costela posteriormente. Efetua-se uma rotação do tronco homolateral. Se a costela recusa a retroceder, mantendo-se o afundamento é que existe subluxação anterior. Teste diferencial cinesiologia peitoral maior Positivo para vertebras Diagnostico para Lesão subluxação Condrocostal Etiologia Subluxação anterior da costela e da cartilagem em relação ao esterno. Palpação Costela saliente e afundada posteriormente Diagnostico para Lesão subluxação articulação anterior Condroesternal Etiologia É mais complicada e mais rara. Consequência de um trauma direto sobre a cartilagem. 41

42 Palpação Costela saliente na frente, afundada posteriormente, próximo ao esterno a cartilagem apresenta um afundamento, muito dolorosa à palpação. A cartilagem move-se posteriormente em relação à costela. b- Diagnóstico para lesão subluxação articulaçoes posteriores (lesão subluxação posterior) Etiologia Palpação Dor posterior Palpa-se posteriormente uma costela mais saliente e anteriormente ao mesmo nível, mais afundada. Teste diferencial entre subluxação, fratura, nevralgia intercostal, Teste diferencial de Mitchel, Teste de Mobilidade em rotação, Teste Muscular diferencial Músculo Redondo Maior X Músculo Serrato Anterior, todos positivos para costela Diagnostico para lesão subluxação costocorpórea Teste de mobilidade diferencial para costocorpórea da costotransversa Positivo para costocorpórea Diagnostico para lesão subluxação costotransversa Teste de mobilidade diferencial para costocorpórea da costotransversa Positivo para costotransversa 42

43 2- Lesões respiratórias a- Diagnóstico das Lesões Costa Costais em Alça de Balde (AB) inspiratórias ou expiratórias Teste de Mobilidade -Paciente assentado, a mão do lado a ser testado segura o braço do lado oposto. Osteopata atrás do paciente, passando o antebraço pela frente do tronco do mesmo, segura seu ombro e realiza lateroflexão do lado oposto a se testado, buscando que não se abre. Coloca-se um dedo sobre a costela inferior e outro sobre a costela superior. Paciente em decúbito lateral, mãos espalmadas sobre o tórax. Pede-se ao paciente para respirar, e verifica-se se a lesão é em inspiração ou expiração. Paciente em DD, palpa-se os espaços intercostais com os dedos, pede-se ins. e ex longas, e observa abertura e fechamento destes espaços. b- Diagnóstico das lesões respiratórias em braço de bomba (BB) inspiratória ou expiratória Teste de Mobilidade PP DD PO de pé, em finta lateral, direção da cabeça CO Dedo do osteopata pousados na parte anterior da costela superiores bilateralmente e lateralmente ao esterno e pontas dos dedos nos ossos da clavícula. TE Pede respiração normal, 3 inspirações em grande amplitude e 3 expirações em grande amplitudes. Osteopata observa o déficit de amplitude bilateral em expiração e/ou inspiração. Na lesão inspiratória a costela está fixada em elevação e recusa-se a abaixarse. Na lesão expiratória a costela está fixada em abaixamento e recusa-se a elevar-se. 43

44 c- Teste de Mobilidade da K11 e K12 (em K11 e K12 não há lesão em AB ou BB movimento é de elevação) PP decúbito dorsal. PO finta anterior cefálica CO coloca-se os dedos posteriormente na K11 e K12 e o polegar lateralmente. TE Observa-se a elevação lateral quando inspira e abaixamento quando expira. Teste Muscular Serratil Anterior D- Técnicas para lesão das articulações Posteriores das Costelas (articulações costotransversa e costocorpórea) 1 Dog Técnica para Lesão Costotransversa PP decúbito dorsal PO finta anterior ao nível da pelve lado oposta do mesmo a lesão. CO mão interna eminência tênar sobre a lesão com a palma da mão aberta sobro o angulo da costela, mão externa fixa os cotovelos TH mesma forma que uma Dog em extensão. 44

45 2 Dog Técnico para Lesão Costocorpórea PP decúbito dorsal PO finta anterior ao nível da pelve lado oposta do mesmo a lesão. CO mão interna eminência tênar sobre a lesão com a palma da mão aberta sobro o angulo da costela, mão externa fixa os cotovelos PA Gira-se o paciente mais que para a técnica da costotransversa, a fim de entrar em contato com a lesão. Retorna-se menos o paciente para que o contato fique sobre a eminência tênar. TH mesma forma que uma Dog em extensão. SL redução do slack na direção da eminência tênar TH direção da eminencia tênar 3 Lift off para Costotransversa Mesmo posicionamento que a técnica de Lift das torácicas. Após tomar contato com a lesão e cotovelos do paciente, desloca-se o paciente para trás, e o peso do corpo para o MI posterior e um pouco lateralmente. Mesmo redução do slack e thrust que a Lift off torácica. 4 Lift off para Costocorpórea Mesma posição do paciente e osteopata, mesmo thrust que para o lifo off para as torácicas. Exceto: Gira-se o tronco do paciente para o mesmo lado da lesão, para que esta entre em contato com o esterno do osteopata. I- Tecnicas para lesão de subluxação das articulaçoes anteriores das costela (costocondral e condroesternal) 45

46 1- Técnica direita com thrust para lesão subluxação anterior de costocondral PP DD PO de pé finta anterior do lado a ser tratado CO mão interna na face anterior da K (bordo hipotênar) e mão externa fixa o esterno SL As 2 mãos se afastam para decoaptar. TH em decoaptação com a ajuda do peso do corpo, na expiração 2 Dog técnica para lesão de anterioridade da costela PP decúbito dorsal PO finta anterior do lado oposto ao lesado. CO Paciente coloca a mão do lado oposto ao lesado com os dedos fletidos sobre a costela lesada, o outro braço em V é colocado acima do 1º. O osteopata apoia a eminência tênar sob a costela lesada TH em body drop. 46

47 J- Tecnicas para lesões respiratórias alça de balde (AB) e braço de bomba (BB) inspiratórias e expiratórias 1- ME para lesões inspiratórias BB Se a lesão é de grupo, a K mais importante a tratar é a superior. PP: DD apoiado na sua coxa. CO: Mão superior: alavanca de flexão cervical e dorsal. Mão inferior: bordo superior de K2 (no caso de uma lesão isolada ou unilateral) e no esterno se bilateral. BM: empurrar a K para os pés e aumentar a flexão da coluna. CI: pedir apneia inspiratória e pedir extensão da cabeça. 2- ME para lesões inspiratórias AB PP: DL (do lado oposto). PO: atrás de paciente. CO: Mão inferior: K suprajacente do grupo (normalmente K6-K7). Mão superior: no cotovelo, o braço do paciente está em abdução e flexão. BM: empurrar K para baixo e para frente (RI) e se necessário criar uma S homolateral com uma almofada. CI: pedir inspiração (apneia) e abdução do ombro (com contato no cotovelo). 47

48 3- Lesão isolada de AB PP: sentado. PO: atrás. CO: Braço anterior controla o tronco. Mão posterior apoiada no bordo externo da K. BM: fixa o tronco entre sua mão e seu tronco. A mão posterior empurra em rotação externa e para baixo. O paciente apoia seu cotovelo (o braço em abdução de 90 graus) contra seu braço da mão posterior. CI: pedir apneia inspiratória e pedir ao paciente que empurre o cotovelo para trás. 4- ME BB para lesão expiratória PP: DD. PO: lado contrário a manipular. CO Mão posterior: agarra o bordo superior do ângulo posterior da costela. Mão anterior: no bordo inferior da K a tratar. BM: a mão anterior empurra a K para cima e para trás, enquanto a mão posterior puxa o  posterior para os pés. Pedir algumas respirações para relaxar as tensões. CI: pedir ao paciente para realizar flexão cervical, e adução e rotação interna do ombro (cotovelo). 5- ME AB para lesão expiratória PP: DL oposto. PO: de pé atrás do paciente. CO: Mão inferior: K infrajacente. Mão superior: colocada no gradil costal homólogo ou oposto (para criar uma S ). O paciente segura a maca com o braço superior para estirar o lado a tratar. 48

49 BM: na inspiração empurrar K s para cima e para trás e S oposto (almofada). CI: o paciente sopra e faz uma S homóloga, levantando a cabeça e empurrando para baixo seu cotovelo. 6- ME Lesão inspiratória de alça de balde (AB) PP: DD. PO: lado oposto a ser avaliado. CO: mãos nas K`s inferiores e mãos na lateral. BM: para baixo, frente e dentro (interno). Pedir inspirações e apneia + 3 segundos sem fixar a glote. 7- Sutherland para lesão inspiratória de BB PP: DD. CO: peitoral maior. 1- Acompanhar os movimentos de inspiração (ant e sup) e expiração (post e inf). 2- Fixar a posição baixa (post e inf) e pedir respirações amplas na sua mão. 8- Sutherland para lesão inspiratória AB 1 - Acompanhar movimentos respiratórios amplos inspiratórios (sup, rot. Ext, post) e expiratórios (inf, rot. int, ant); 2- fixar as K`s em inf, rot int e ant e pedir respirações amplas para que o paciente se automobilize. 9- Músculo Energia para lesão de braço de bomba em inspiração (BBI) PP: assentado, membros inferiores estendidos. PO em finta anterior atrás do paciente, do lado oposto à lesão, joelho D(anterior) flexionado e apoiado sobre a mesa. CO com a mão cefálica os tecidos ao nível do ângulo posterior da costela a ser tratada. Repousa o paciente sobre a sua coxa e antebraço cefálico. 49

50 Coloca a polpa do polegar e indicador caudal ao longo da costela lesada, logo lateralmente à junção condrocostal. O osteopata modifica a flexão da coluna torácica até perceber um relaxamento suprajacente à costela lesada. Busca ao final de cada expiração forçada uma nova barreira motora em flexão. Faz-se 3 a 4 vezes. 10- Músculo Energia para lesão em inspiração da 11ª e 12ª Costela Paciente em decúbito ventral. Membro superior D ao longo do corpo. Membro inferior homolateral cruzado acima do tornozelo oposto. Osteopata em finta lateral ao nível da pelve do paciente, do lado oposto ao lesado, direção cabeça do mesmo. Contato do polegar cefálico com a borda inferior da costela suprajacente à costela em lesão. Empalma-se com a mão posta a EIAS D. Fixando a costela suprajacente à lesão, o osteopata pede ao paciente para elevar a pelve homolateral em direção a cabeça do paciente e da mesa (para baixo e para cima) resiste. No momento do relaxamento, o osteopata puxa a pelve no sentido oposto e mantém a posição. Repete-se 3 a 4 vezes ganhado sempre no relaxamento. 11- Técnica de Músculo Energia para lesão em expiração da 11ª e 12ª costelas Paciente em decúbito ventral, rotação da cabeça para D, cotovelo D flexionado, o membro inferior homolateral cruzado sobre o do lado oposto. Osteopata em finta anterior, ao nível da pelve do lado oposto ao lesado, direção cabeça do paciente. Puxa o membro superior na sua direção de forma aumentar a convexidade do lado lesado. Contata com o polegar da mão cefálica a borda inferior da costela lesada. 50

51 Empalma EIAS com a mão caudal. Fixando a costela lesada o osteopata pede ao paciente para puxar a pelve homolateral na direção da sua cabeça e da mesa e resiste. Durante a expiração, o osteopata estira o quadrado lombar, puxando a pelve no sentido oposto. Repete-se 3 a 4 vezes. 12- Técnica Funcional para Equilíbrio do Mediastino Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior ao nível da pelve, direção cabeça do paciente. Coloca uma mão posteriormente e outra superiormente sobre o esterno. Acompanha-se o ritmo respiratório do paciente. Parâmetros: Extensão/Flexão das costelas Deslizamento lateral D e E Rotação D e E Acumula-se os parâmetros fáceis. 51

52 5- Dobradiça T12- L1 A- Generalidades E uma zona de transição que recebe influencias ascendentes e descendentes da coluna e de todo o conteúdo torácico. O musculo diafragma e o principal responsável pelos problemas desta dobradiça, sendo muito importante tratar suas disfunções para normalizar esta região. B- Osteologia a- T11- Apresenta características de uma vertebra torácica típica, tendo como particularidades a presença apenas uma faceta costal que se articula somente com K11 e processos transversos curtos que não articulam-se com K11. b- T12- Apresenta características de uma vertebra torácica típica, mas e anatomicamente e fisiologicamente uma vertebra torácica na face superior e lombar na face inferior, ou seja, facetas articulares superiores apresentando características de facetas torácicas, sendo mais arredondadas e planas, direcionadas para trás, um pouco para cima e lateralmente, enquanto as inferiores se parecem mais com as lombares, em forma de cilindro maciço. Assim como K11,possui apenas uma faceta costal que se articula unicamente com K12, processos transversos muito curtos que não articulam-se com K12. c- 11 costela (K11)e 12 costela (K12) não sao costelas verdadeira, consideradas flutuantes, sao rudimentares e terminam entre a massa muscular abdominal. Não apresentam tuberosidade na extremidade posterior, apresentam somente uma faceta articular, e K12 não apresenta sulco costal. C- Miologia a-diafragma ( vide capitulo XX) b- psoas origem: inserção proximais transversos e corpos laterais das ultimas vértebras torácicas e de todas as lombares, incluindo os discos intervertebrais. Inserção: Inserção distal: trocânter menor do fêmur. 52

53 Inervação: nervo femoral. pontos gatilhos: padrão de dor referida: região lombar, parte anterior e Antero medial da coxa, área da nádega e articulação sacro ilíaca. c-quadrado Origem: Ligamento iliolombar, parte adjacente à crista ilíaca, e processos transversos de duas a quatro vértebras lombares inferiores. Inserção: Décima segunda costela, pontas dos processos transversos L1 a L4. Inervação: T12 a L3 (ramos anteriores). pontos gatilhos: Diversos pontos de gatilho três larguras do dedo laterais aos processos transversos de L1 a L4. Palpação plana profunda. padrão de dor referida: Articulação sacroilíaca, parte inferior da nádega, ventre do músculo. d- Serrato póstero-inferior origem: Faces posteriores das costelas 9 12, próximos dos seus ângulos. Inserção: Processos espinhosos e ligamentos supra espinhais de T11 a L3. Inervação: Nervos intercostais (ramos anteriores de T9 a T12). pontos gatilhos: padrão de dor referida: e serrato póstero-superior Origem: processos espinhosos de C6 T3, incluindo os ligamentos supraespinais e ligamento nucal. Inserção: faces posteriores das costelas 2-5, próximo de seus ângulos. Inervação: nervos intercostais (ramos anteriores T2-T5). 53

54 E- Inervação Intercostal T11, ajuda na inervação da musculatura abdominal. Intercostal T12 faz inervação sensitiva região lateral da coxa ate trocânter maior. D- Diagnostico para dobradiça toracolombar a- Palpação em DV: Posterioridade, dermátomo, esclerótomo, angiótomo, miótomo b- teste de Mitchell c- teste mobilidade dobradiça toracolombar de pe (TFP) 1- Analisar se a lombar aceita ou não fazer a flexão. 2 Observar a presença de gibosidade. 3 Observar se T12 está em flexão ou extensão (área plana). 4- analisar flexão lateral D e E d- teste mobilidade dobradiça toracolombar assentado 1- analisar F e E passivas 2- Lateroflexão D e E passivas 3- Rotações D e E passivas 54

55 E- Técnicas para dobradiça toracolombar OBS. Para lesões da parte inferior de T12, ou seja, T12-L1, usa-se técnicas lombares de lombar roll, e para parte superior, T11-T12, usa-se técnicas dorsais, dog técnica. a- Técnica Dog para T12 PP DD PO de pe finta anterior ao nível da lesão CO igual toracica PA: paciente com bastante flexão de tronco (cotovelos baixos para permitir tencionar ao nível de T12). Pode-se realizar uma adaptação do duplo V, com uma pegada mais baixa. SL igual toracica TH igual toracica 55

56 b- Lombar roll para T12 PP: DL lado oposto a posterioridade. PO de pe, finta anterior ao nível da lesão PA Alavanca superior: boa flexão e rotação. Alavanca inferior: boa flexão e rotação. Translação anterior de T12 para relaxar a tensão. CO Sobre o processo transverso posterior (pisiforme ou metacarpofalangeana). O Osteopata realiza uma boa flexão do quadril para manipular. SL aumenta rotação ate barreira mecânica TH em rotação com quick c- Lift Off T12 PP: sentado (numa maca um pouco alta). PO: atrás do paciente. 56

57 CO Paciente apoia o dorso das duas mãos em T12. Osteopata segura com as suas mãos a região epigástrica e o gradil costal inferior. PA 1. Alavanca inferior: translação posterior (flexão) translação anterior de T12 com a região lateral da pelve e abdômen. 2. Alavanca superior: o paciente inclina a cabeça para frente. SL 1. Translação anterior com o corpo do Osteopata. 2. Puxar o gradil costal para trás e para cima. TH Em vírgula contra o apoio das mãos no final da expiração. 57

58 6- DIAFRAGMA A-Generalidades Em Osteopatia existem 04 diafragmas no corpo: 1-A tenda do cerebelo 2-diafragma escapular 3-diafragma costal 4-períneo Todos possuem movimentos sincronizados. Abaixam-se e elevam-se nos movimentos de expiração e inspiração, respectivamente. Eles estão conectados através das fáscias. O diafragma costal e um Musculo delgado que separa cavidade torácica e abdominal, a pressão positiva da negativa. Formato de cúpula côncava para baixo em contato com as vísceras abdominais e convexo para cima em contato com os pulmões e coração. E atravessado por estruturas importantes como, veia cava inferior, aorta abdominal, esôfago, nervos vago e frênico D, nervos simpáticos, veia ázigos. Participa das mudanças de pressão e nas deformidades da cavidade abdominal e torácica durante a respiração, a defecação, o grito, a tosse, a expulsão no parto, a voz, o soluço. Se encontra em uma posição chave, em uma região de muito stress devido suas relações com outras estruturas. 58

59 B-Anatomia C-Inervação Inervação motora através do nervo frênicos que se forma nos níveis C 3 e C 4 e autonômica através dos intercostais K7 a K12. D- Ação 1- Inspiração- Quando se contrai, durante a inspiração, o diafragma abaixa, aumentando o volume do tórax, diminuindo a pressão endo-torácica, e aumentando a pressão endo-abdominal, o que facilita o retorno do sangue ao coração. Durante a inspiração, o centro frênico se abaixa e encontra a resistência da pressão abdominal (visceral) e do tônus dos músculos abdominais. Essa resistência é maior nos casos de gravidez, aumento da gordura visceral, refeição exagerada. A descida do centro frênico coloca em tensão o mediastino e as conexões com a aponeurose cervical média (conectada com K1 e as últimas dorsais). O diafragma se contrai provocando a descida do centro frênico, o aumento vertical do volume torácico, que se transmite através das pleuras para os 59

60 pulmões. Cria-se uma pressão relativamente negativa intratorácica, permitindo a inspiração. A descida do centro frênico pode ser freada pelos músculos abdominais. Assim o centro frênico se transforma em ponto fixo, e o diafragma eleva as costelas. Durante a inspiração, aumenta-se os três diâmetros do volume torácico: Diâmetro vertical pelas descidas do centro frênico. Diâmetro transversal por elevação das costelas inferiores. 2- Expiração A expiração é o retorno elástico do tecido pulmonar. Aumenta-se a pressão intra torácica, o que provoca a saída de ar dos pulmões. A expiração forçada é realizada pela contração dos músculos abdominais. E- Ponto gatilho: sob o gradil costal F- Padrão de dor referida: dor torácica, dispneia, dor lombar e incapacidade de respirar fundo G-Radiologia Os dois hemidiafrágmas devem ser sombras arredondadas, lisas, nitidamente definidas, estando ao nível da cúpula direita normalmente 2 cm acima da esquerda, em todas as fases da respiração. Entretanto, quando existe uma quantidade maior de gases no estômago, ou no colón, a cúpula esquerda pode estar elevada. Em uma radiografia obtida em inspiração completa, o hemidiafragma D é atravessado pela sombra da parte anterior da sexta costela. H -Diversas relações do diafragma e suas disfunções 1-Cadeia cérvico-tóraco-abdomino-pélvico A cadeia cérvico-tóraco-abdomino-pélvico e também chamada sistema suspensor do diafragma. Nesta cadeia o centro frênico se encontra ligado na base do crânio e através dos pilares diafragmáticos prolonga-se ate as vertebras lombares, fáscia ilíaca e MMII. 60

61 Alterações estruturais desta cadeia provoca desequilíbrios posturais: Hiperlordose lombar e cervical, hipercifose torácica, e inversão de curvas. O encurtamento desta cadeia tem como consequência o aumento da cifose, aumento da lordose, levando a descida do diafragma, tensão em C6 e C7. 2-Relação com sistema circulatório. O diafragma possui um papel vascular importante. Na inspiração, a pressão abdominal aumenta e a torácica diminui então o sangue venoso passa para o tórax. Na expiração o diafragma relaxa, a pressão abdominal diminui e a torácica aumenta e o sangue venoso passa dos MMII para o abdome. Portanto, esta alternância de pressão pelo trabalho diafragmático nas cavidades torácica e abdominal favorece o retorno venoso. Portanto um espasmo diafragmático pode causar êxtase venoso, e problemas linfáticos. 3-relação com as vísceras O diafragma esta conectado fascialmente ao estomago pelo ligamento gastrofrênico, ao colón pelo ligamento colifrênico, ao baço pelo ligamento frenicoesplênico, ao fígado pelos ligamentos falciforme e triangular, ao coração pelo ligamento frênico pericárdico, a pleura pelo ligamento transpleural, ao duodeno pelo ligamento de Treitze e ao peritônio parietal. Disfunções no diafragma podem gerar disfunções nas vísceras e o contrario também. 4-Relação metamerica com a coluna cervical A inervação somática e autônoma do diafragma se faz através do nervo frênico formado pelos ramos anteriores cervicais de C3 a C4. As disfunções de C 2- C3 e C3-C4 podem produzir disfunções do diafragma. 5- relações autonômicas A inervação autonômica simpática do diafragma e feita através dos 5 últimos nervos intercostais 61

62 Disfunções nas 5 ultimas vertebras torácicas e costelas podem causar disfunções no diafragma e o contrario também. O diafragma pode ser influenciado por problemas psíquicos e estresse e o contrario também. 5-relacao com vertebras torácicas, costelas e músculos respiratórios Os processos transversos das vertebras torácicas determinam os movimentos respiratórios em braço de bomba e alça de balde. Estes movimentos sao determinados pelas articulações costocorpórea e a costotransversa. Disfunções costocorpórea, costotransversa ou mesmo da própria vertebra torácica podem causar disfunções diafragmáticas, e o contrario também. Os Musculos escalenos, esternocleidomastoideo, peitoral menor, intercostais junto com o diafragma fazem parte de uma cadeia inspiratória. Disfunções no diafragma podem causar disfunções na musculatura inspiratória e o contrario também. 6- Relação com vertebras lombares Diafragma se fixa as vertebras lombares L1 a L4 através dos pilares. Disfunções no diafragma podem causar disfunções na lombar e o contrario também. 7-relaçoes musculares O diafragma possui ligação fascial com os músculos quadrado lombar, psoas, oblíquos, transverso, espinhais Disfunções no diafragma podem causar disfunções nestes músculos e suas cadeias e o contrario também. I-Explicação teórica do Diafragma. Pressão: Força/superfície. Unidades: PSI (pound force per square inch ou libra força por polegada quadrada) Pascal (N/m2). 3 pressões importantes: Atmosferica, pulmonar, abdominal. 62

63 Atmosferica: Varia com a meteorologia, altitude, profundidade na qual você nada. 1 kg/cm2 ou 1013 Hector Pascal. Pulmonar: em posição de descanso é igual à patm. Durante a inspiração há uma pequena depressão em função do aumento da caixa torácica (BB e AB) e devido ao abaixamento do diafragma. Abdominal: é em média superior a patm em razão do tônus da parede abdominal. *Ptose = pouca pressão na parte superior e muita pressão na parte inferior da cavidade abdominal. * A pressão interna pode ser maior em virtude do excesso de gordura visceral, crescimento de um bebê (gravidez), refeição exagerada ou pelo tônus da parede (exercícios exagerados de abdominais). O aumento da pressão interna pode ocasionar vazamentos: incontinência urinária, hérnia, prolapsos. J-Diagnóstico Osteopático do diafragma 1-Sinais de lesão Osteopaticas do diafragma: 1-Tensões posteriores 2-Aponeurite do lado lesado 3-Posterioridades torácicas de T 7 a L 2. 4-Reflexo neurolinfático de Charpman. Que consiste em pontos muito dolorosos à palpação ao nível das lâminas das vértebras que correspondem ao diafragma, à partir de T 8. 5-Aponeurite à palpação profunda ao nível do estágio vertebral correspondente. 6-Geralmente encontra-se uma limitação de mobilidade do diafragma por espasmo, do lado homólogo à aponeurite. 7-Lesões das costelas do grupo inferior em inspiração e expiração. 8-Tensões e dor à palpação do plexo solar, logo abaixo do apêndice xifoide. 63

64 9-As posterioridades de C 3 podem produzir hipertonias do diafragma. Por isso, antes de iniciar o tratamento, deve-se manipular C 3. Podemos encontrar espasmos do psoas. 2-Protocolo de Tratamento 1-Trata-se o psoas do mesmo lado do espasmo do diafragma. MI curto do mesmo lado do espasmo do diafragma e do psoas. 2-trata-se de C3 e C4(encontra-se geralmente em lesão) 3-Trata-se posterioridades torácicas e lombares de T 7 a L 2. 4-Trata-se costelas do grupo inferior 5-Finalmente trata-se o diafragma. OBS>Em qualquer disfunção corporal é condição primária verificar a função diafragmática. 3-Teste de Mobilidade 1-Inicialmente mede-se o diâmetro do tórax na altura do apêndice xifoide ao final da inspiração profunda. 2-Paciente de pé ou assentado, Osteopata lateralmente ao paciente ou atrás. (testa bilateralmente). Osteopata coloca suas mãos espalmadas sobre as últimas costelas, do lado direito e depois do esquerdo, e analisa a amplitude inspiratória e expiratória de ambos os lados. 3-Paciente em decúbito dorsal, Osteopata em finta anterior ao nível da pelve. 4-Coloca-se as mãos espalmadas sobre as últimas costelas do lado direito e esquerdo ao mesmo tempo, e compara a amplitude inspiratória e expiratória de ambos os lados. 64

65 K-Técnicas para o Diafragma 1 Técnica de Normalização do Hemidiafragma. OB alongar fibras do hemidiafragma PP Decúbito lateral, lado a ser tratado para cima, MMII fletidos. PO osteopata se encontra atrás do paciente. CO tronco do osteopata fixa o hemitórax superior. A mão cefálica sobre a parte posterior do ombro, e a mão caudal apoiando a parte inferior contralateral das capas fibrosas, em sentido oblíquo, em direção ao ombro. TE Durante a expiração a mão caudal empurra as vísceras no sentido à mão cefálica. Repetir 4 a 5 vezes. 2 Técnica de Normalização das Fibras Anteriores do Diafragma. OB Estirar as fibras anteriores do diafragma utilizando o decúbito ventral, aumentando a mobilidade desta região, a massa visceral e a massa visceral se projeta para a zona anterior. PP: em decúbito ventral sobre seus cotovelos. PO: Na cabeça do paciente, CO mãos sobre as partes antero lateral do tórax e agarra as 8ª, 9ª e 10ª costelas. TE A inspiração profundo o osteopata abre o gradil costal e na expiração e osteopata mantém. Na 3ª repetição, o paciente pedi uma inspiração com bloqueio e contração abdominal e vezes. Relaxa e repetir o ciclo. 65

66 3 Técnica do Diafragma Lift de SutherLand OB Utilizado para ptose visceral, diafragma baixo, hemorroidas internas e circulação geral e linfática PP: decúbito dorsal, joelhos flexionados. PO: Na cabeceira da mesa, CO agarrar as costelas. TE Na expiração elevar a borda inferior do tórax em sentido para cima e para fora. Na expiração, aumentar a elevação das costelas. Quando a elevação chega ao máximo, pedimos ao paciente para bloquear a expiração e contrair o abdome. Entrar mais os dedos no abdome Repetir 3 vezes em seguida. 4 Técnica para estiramento das inserções anteriores do Diafragma OB estirar inserções anteriores do diafragma PP decúbito dorsal PO de pe em finta anterior na cabeceira da mesa CO palma das mãos nas K`s inferiores, com os dedos colocados sob a borda inferior da última costela. TE comprimir as costelas para fechar  de Louis, penetrar com os dedos para trás e afastar durante expiração. 66

67 Depois de alguns movimentos, com o paciente mais relaxado, associar a tração com a apneia inspiratória. Estira-se então o diafragma através das costelas. 5 variante 1 da técnica 4 OB,PP, PO Mesma da técnica anterior CO osteopata empalma posteriormente as ultimas costelas TE Paciente com braços elevados segura a cintura do osteopata O osteopata empalma posteriormente as últimas costelas, lordosando a coluna lombar na inspiração, bloqueando durante a expiração. No final da expiração faz-se o stretching das costelas baixas. Pode-se utilizar a mesma técnica de um só lado. 6 variante 2 da técnica 4 PP decúbito lateral Coluna reta, quadril e joelhos em flexão de 90 GRAUS. PO cabeceira da mesa, atrás e obliquamente ao paciente, CO coloca suas mãos espalmadas sobre as últimas costelas, anterior e posteriormente. TE Pede-se inspiração forçada, eleva-se as costelas. No final da expiração realiza-se um stretching sobre as últimas costelas. Pode-se utilizar a técnica, com contatos somente anteriores ou posteriores. 67

68 7 Técnica Ligamento Cintrado do Diafragma OB relaxar fibras posteriores do diafragma PP sentado PO: finta anterior, direção cefálica. CO polegar do osteopata palpa a 12ª costela, fora dos espinhais. Os cotovelos sobre a mesa. TE: o paciente inclina seu tronco sobre o polegar. O polegar se dirige para cima e para trás suavemente a cada expiração. Na 1ª inspiração não move. Realizar dos dois lados. 8 Técnica de Osso Hióideo OB relaxar musculatura supra e infra hioidea e estirar... PP decúbito dorsal PO Osteopata na cabeceira da mesa. CO osteopata fica o osso hióide com os dedos indicar e médio. TE Na inspiração abdominal, manter a tração, e na expiração ganhar o estiramento em sentido superior. A cada ciclo aumentar a tração de tal forma que não escape dos dedos. O reflexo de deglutição pode provocar a dor durante esta tração. Explicar ao paciente quanto à técnica e à respiração diafragmática. 68

69 9 Técnica Relaxamento Fáscia Anterior OB relaxar fáscia anterior PP: assentado, de frente para o osteopata PO de pe em frente ao paciente CO Osteopata, coloca os polegares a nível da clavícula e esta no esternocleidomastoideo suave e profunda. TE O paciente inspira / expira e realiza a flexão da cabeça. Os braços se relaxam sobre as escápulas do osteopata. Na expiração seguinte ganhar em flexão dorsal e então lombar. Osteopata mantém a profundidade dos polegares. Ao final da flexão, pedir inspiração profunda e extensão lombar, depois dorsal e na inspiração seguinte, extensão cervical. 10 Técnica do trato do diafragma nas fixações do mediastino e centro frênico: OB alongar fixações no mediastino e centro frênico PP: decúbito dorsal, MMII flexionados PO: de pe cabeceira da maca CO apoia o centro frênico com polegares TE Girar os MMII para um lado e para o outro, ao mesmo tempo que estira o centro frênico. 11 Técnica de liberação do centro frênico OB relaxar centro frênico 69

70 PP sentado, coluna dorsal flexionada PO de pé, atrás do paciente CO osteopata coloca suas bordas cubitais abaixo do tórax, contra o diafragma. TE A mobilização é realizada durante a inspiração, e o próprio diafragma realizará sua auto correção. 12 Stretching do Diafragma Assentado OB alongar fibras do diafragma PP Paciente assentado PO Osteopata em finta anterior atrás do paciente As mãos do paciente repousam sobre suas coxas Osteopata passa seus braços sob o anel formado pelos braços do paciente CO Coloca-se as mãos espalmadas na parte anterior das últimas costelas. Toma-se contato um pouco abaixo do umbigo para formar uma prega de pele, e puxa-se para cima e para trás, a fim de penetrar o tórax. TE 1-Cifosa-se o paciente, relaxa-se os abdominais, o que permite também penetrar sob as costelas. Puxa-se o paciente para trás, apoiando-se contra o peito do osteopata. 2-Prede-se o paciente para inspirar amplamente. Enquanto inspira, empurra-se contra o dorso do paciente, lodosando-o com finalidade de abrir e estirar as costelas. A mão ajuda na abertura das costelas, enquanto a polpa dos dedos penetra mais profundamente. Esta é uma técnica muito potente e dolorosa. Deve-se ter cuidado ao fazê-la. Traciona-se as costelas para cima, durante a inspiração lordosando, relaxa-se na expiração, e penetra-se mais fundo, ganha-se amplitude de abertura durante a inspiração. Pode-se fazer movimentos de latero flexão + rotação com o objetivo de estirar o diafragma contra lateral. 70

71 13 Inibição do centro Frênico em Decúbito Dorsal OB relaxamento fascial do diafragma PP DV, MMII flexionados PO finta paralela ao nível da pelve do paciente. CO 1-A mão cefálica sobre a parte baixa do esterno, os dedos apontando na direção dos pés do paciente. 2-A mão caudal, um pouco mais abaixo que o umbigo, dedos apontando na direção da cabeça do paciente. A colocação da mão caudal um pouco mais abaixo que o umbigo, permite deslizar a mãos para cima e formar uma prega de pele, que permite passar por baixo do apêndice xifoide. Em toda técnica direta visceral forma-se uma prega de pele para conseguir a penetração. TE Na expiração a mão cefálica acompanha a descida da caixa torácica. A mão caudal realiza um movimento no sentido inverso, o mais profundo possível, a fim de aproximar-se o mais possível do centro frênico. Quando sente-se que começa a relaxar-se as tensões ao nível do apêndice xifoide, é que o diafragma também começa a relaxar-se. Penetra-se profunda e progressivamente. Porém, deve-se ter cuidado, pois a técnica é muito sensível. Com este stretching desaparece a zona dolorosa abaixo do apêndice xifoide 71

72 14 Técnica relaxamento miofascial Funcional em Decúbito Dorsal OB relaxar fibras musculares e faciais do diafragma PP Paciente em decúbito dorsal. PO Osteopata assentado ao nível da pelve do paciente. CO Coloca uma mão sob a dobradiça e a outra mãos sobreposta, ao nível do apêndice xifoide. TE Deve-se sentir uma mão que sobe na frente e outra que desce atrás. A sensação é de uma esfera entre as mãos que se pode girar em todas as direções. Pede-se ao paciente para e respirar amplamente e testa-se os parâmetros: _ Superior inferior. _ Lateroflexão D e E. _ Rotação D e E. Percebe-se os parâmetros fáceis, livres, mantêm-se estes parâmetros acumulando-os. Deixa-se o paciente respirar livremente até sentir o relaxamento chegar. Surge então, a tensão de correção, segue-se essa direção. Pode-se fazer esta técnica colocando as mãos lateralmente sobre as últimas costelas, uma do lado direito e outra a esquerda. Se houver dificuldade em perceber o movimente fazer suave compressão entre as duas mãos. 72