Avaliação funcional do tratamento percutâneo e aberto das rupturas do tendão de Aquiles *

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1 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO TRATAMENTO PERCUTÂNEO E ABERTO DAS RUPTURAS DO TENDÃO DE AQUILES Avaliação funcional do tratamento percutâneo e aberto das rupturas do tendão de Aquiles * HÉLIO TOSHIO MORI 1, WALDIR ALVES DA CUNHA JR. 1, MAURO LUIZ FUCHS 2 RESUMO Os autores comparam os resultados funcionais de 16 pacientes operados com ruptura do tendão de Aquiles, através da técnica de sutura percutânea de Ma & Griffith e 14 pacientes com técnica aberta. Foram realizadas avaliações subjetivas e objetivas, com seguimento médio de 26 meses nas suturas percutâneas e 34 meses nas abertas, em que apenas a força de flexão plantar e a largura do tendão apresentaram diferenças estatisticamente significativas intergrupos. Concluem os autores que a técnica de sutura percutânea sob anestesia local evita a compressão do nervo sural e pode ser indicada para lesões agudas de atletas recreacionais e pessoas sedentárias. SUMMARY Post-treatment evaluation of percutaneous and open repairs of ruptures in the Achilles tendon The authors compare the post-treatment results of 16 patients who have had the Achilles tendon operated through the percutaneous repair technique of Ma & Griffith and 14 patients through the open technique. Subjective and objective evaluations with average follow-up within 26 months for the percutaneous repair technique and within 34 months for the open technique were carried out. Only the strength of the plantar flexion and the width of the tendon have shown statistically intergroup significant differences. Thus, the authors conclude that the percutaneous repair technique under use of local anesthesia prevents the compression of the sural nerve; and for this reason it may be recommended for acute ruptures in recreational athletes and sedentary people. * Trab. realiz. no Hosp. de Fraturas Novo Mundo, Curitiba, PR. 1. Residente do 3º ano em Ortop. e Traumatol. 2. Orientador; Médico do Serv. e do Grupo de Cirurg. do Pé. INTRODUÇÃO A ruptura do tendão de Aquiles é lesão infreqüente, porém incapacitante, ocorrendo geralmente em homens entre 30 e 50 anos de idade (3,6,12,17,23,43,48). Apesar de ser reconhecida como entidade clínica, descrita por Ambroise Paré, em 1575 (3), sua etiologia e tratamento ainda permanecem controversos na literatura ortopédica. O tratamento conservador através de imobilização gessada evita as complicações per e pós-operatórias, porém apresenta elevado índice de rerrupturas (9,16,17, 22,26,30,31,38,42,49), alongamento residual e diminuição da força de flexão plantar, além de imobilização gessada prolongada. O tratamento cirúrgico, iniciado em 1920, tornou-se mais difundido após o trabalho de Arner & Lindholm (3). A utilização de várias técnicas que empregam sutura término-terminal (1,6,10, 14,32,34,35,47), reforços de fáscias (4,7,11,18,21,34,40), tendões (8, 23,27,47) ou aloenxertos (46), permite menor período de imobilização, com melhor recuperação da força de flexão plantar e menor índice de rerrupturas. As técnicas abertas, entretanto, apresentam complicações, desde riscos anestésicos até infecção e rerrupturas. Em 1977, Ma & Griffith (33) apresentaram novo método para reparação das lesões agudas e fechadas do tendão de Aquiles, através da técnica de sutura percutânea (figura 1). É forma de tratamento intermediário que minimiza as complicações inerentes à cirurgia aberta e possibilita sua realização com anestesia local (2,10,44). Este trabalho se propõe a comparar os resultados obtidos com técnica de sutura percutânea e técnicas abertas com sutura término-terminal e reforços tendinosos. MATERIAL E MÉTODOS No período de julho de 1988 a dezembro de 1994, 65 pacientes com ruptura do tendão de Aquiles foram atendidos e tratados em nosso serviço. Retornaram para avaliação 30 pa- Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 Maio,

2 H.T. MORI, W.A. CUNHA JR. & M.L. FUCHS Fig. 2 Aparelho experimental com dinamômetro baseado no trabalho de Coelho & col. (13) para análise da força de flexão plantar Fig. 1 Técnica de Ma & Griffith para reparo percutâneo de ruptura fechada do tendão de Aquiles (33) cientes (46,1%), dos quais 16 tinham sido submetidos à reparação percutânea pela técnica de Ma & Griffith (33) e 14 tratados por sutura aberta. Dos 30 pacientes, 29 eram do sexo masculino (96,6%) e um do feminino (3,4%). O lado dominante estava envolvido em 50% dos casos tratados na reparação aberta e em 68,7% dos com reparação percutânea. A idade média nas reparações abertas foi de 37 anos (11 a 63 anos) e, nas percutâneas, de 43 anos (24 a 70 anos). O seguimento médio foi de 26 meses (seis a 59 meses) nas suturas percutâneas e 34 meses (oito a 81 meses) nas abertas. Os pacientes foram divididos em dois grupos: A) sutura percutânea pela técnica de Ma & Griffith; B) sutura aberta. Todos os pacientes foram avaliados por meio de protocolo de dados subjetivos e objetivos. Os dados coletados foram o tempo entre a ruptura e a cirurgia, mecanismo de trauma, queixa prévia à lesão, tipo de anestesia, tempos de hospitalização e de imobilização e tratamento fisioterápico. Os dados subjetivos da avaliação final foram: dor espontânea e ao subir e descer escadas, edema, cicatriz antiestética, aderência, alteração de sensibilidade e satisfação com o tratamento. Os dados objetivos finais foram: avaliação da mobilidade tibiotársica, trofismo muscular, largura do tendão e força de flexão plantar. Utilizamos um goniômetro para mensurar a mobilidade tibiotársica. A largura do tendão foi obtida com o uso de um paquímetro, a 4cm da inserção calcânea, com o tornozelo em flexão dorsal ativa. O trofismo muscular foi obtido através da medida do perímetro da perna com fita métrica, 25cm acima do maléolo medial. A força de flexão plantar, avaliada comparativamente, resultou da média de três medidas em um aparelho com dinamômetro acoplado (Crown 20kg x 100g), semelhante ao modelo de Gillie & Chalmers (28,33) e idealizado por Coelho & Souza (13) (figura 2). Todos os dados foram avaliados por análises estatísticas pelo teste t de Student. RESULTADOS A maioria dos pacientes praticava algum tipo de esporte de lazer. O futebol foi a causa do trauma em sete pacientes (43,7%) no grupo A e em 11 (78,5%) no grupo B. 410 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 Maio, 1996

3 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO TRATAMENTO PERCUTÂNEO E ABERTO DAS RUPTURAS DO TENDÃO DE AQUILES O mecanismo de lesão predominante foi referido como parada brusca e queda em flexão plantar. O trauma direto estava presente em um paciente (6,2%) do grupo A e em três (21,4%) do grupo B; destes, dois apresentavam lesão aberta. Um paciente (6,2%) revelou queixa de dor no tendão uma semana antes da lesão no grupo A e dois (14,2%) do grupo B registraram tendinite além de dez meses de evolução. Nenhum paciente relatou o uso de infiltrações prévias de corticóide. O tempo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 5,8 dias no grupo A e de 9,9 dias no grupo B. Doze pacientes (75%) do grupo A foram tratados pela técnica de Ma & Griffith sob anestesia local. No grupo B, foram realizadas dez reparações término-terminais (71,4%) e quatro reparações com reforço. As técnicas de reforço foram: uso do fibular curto (um paciente); uso da técnica de Arner & Lindholm (3) (um); e uso do plantar delgado (dois). O período médio de internação foi de 1,4 dias (um a quatro dias) no grupo A e de 2,6 dias (um a sete dias) no grupo B. A imobilização pós-operatória imediata foi realizada com gesso inguinopédico em eqüino gravitacional em média por três semanas, seguida de bota gessada em posição neutra por aproximadamente três semanas sem apoio, no grupo A. Apenas três pacientes do grupo B tiveram imobilização com bota gessada por seis semanas. Após a retirada do gesso, dez pacientes (62,5%) do grupo A e 12 (85,7%) do grupo B realizaram tratamento fisioterápico por período médio de oito semanas. Todos os pacientes foram orientados para o uso de salto no calçado de 3cm a 4cm, por período médio de oito semanas. Na avaliação subjetiva do grupo A, nove pacientes (56,2%) queixavam-se de dor, principalmente após longas caminhadas; três (18,7%) apresentavam edema vespertino do tornozelo; seis (37,5%) referiram diminuição da força de flexão plantar; oito (50%) queixavam-se de aderência do tendão de Aquiles; quatro (25%) apresentavam parestesia da região póstero-lateral do retropé e médio-pé. Todos os pacientes estavam satisfeitos com a cicatriz. No grupo B, seis pacientes (42,8%) queixavam-se de dor; destes, um (7,1%) tinha dificuldade para subir e descer escadas; três (21,4%) apresentavam edema do tornozelo; quatro (28,5%) referiram alteração da força de flexão plantar e, destes, dois (14,2%) revelaram aumento da força; cinco (35,7%) queixavam-se de aderência do tendão; dois (14,2%) submetidos à tenorrafia com reforço do fibular curto e fáscia muscular pela técnica de Lindholm mostraram parestesia; e quatro (28,5%) não estavam satisfeitos com a cicatriz cirúrgica (gráfico 1). Na avaliação objetiva, não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) quanto ao trofismo da panturrilha, GRUPO A GRUPO B 56,20% DOR 42,80% DOR 21,40% EDEMA 18,70% EDEMA 14,20% 14,20% MENOR FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR 37,50% MENOR FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR MAIOR FORÇA DE FLEXÃO PLANTAR 5 Gráfico 1 Resultados da avaliação subjetiva TABELA 1 Resultados da avaliação objetiva Mobilidade 35,70% Flexão dorsal (graus) Percu- Operado 14,69 ± 4,74 Operado 17,36 ± 7,10 tânea Não operado 17,13 ± 5,14 Não operado 18,07 ± 4,61 Flexão plantar (graus) Percu- Operado 36,88 ± 8,14 Operado 36,93 ± 7,88 tânea Não operado 40,63 ± 7,27 Não operado 38,57 ± 7,19 Força de flexão plantar (kgf) Percu- Operado 89,03 ± 4,66 Operado 110,64 ± 5,10 tânea Não operado 92,13 ± 3,94 Não operado 111,61 ± 5,34 Largura do tendão (mm) Percu- Operado 22,31 ± 3,75 Operado 22,71 ± 5,06 tânea Não operado 18,62 ± 5,03 Não operado 15,93 ± 4,78 Trofismo da panturrilha (cm) 25,00% 14,20% 28,50% Percu- Operado 36,66 ± 2,89 Operado 36,54 ± 4,25 tânea Não operado 37,78 ± 2,52 Não operado 37,43 ± 3,19 mobilidade tibiotársica e força de flexão plantar do grupo B, em relação ao lado não operado. Porém, a mensuração da largura do tendão e da força de flexão plantar do grupo A apresentou diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) em relação ao lado não operado e ao grupo B, respectivamente (tabela 1). ADERÊNCIA ADERÊNCIA INSATISFAÇÃO COM CIRURGIA INSATISFAÇÃO COM CIRURGIA Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 Maio,

4 H.T. MORI, W.A. CUNHA JR. & M.L. FUCHS GRUPO A GRUPO B 18,70% INFECÇÃO INFECÇÃO Gráfico 2 Complicações 25,00% 14,20% 14,20% RERRUPTURA A hipotrofia da panturrilha estava presente em 12 pacientes (75%) do grupo A e em 12 (85,7%) do grupo B. A mobilidade tibiotársica apresentou-se com limitação de flexão dorsal em seis pacientes (37,5%) do grupo A e em três (21,4%) do grupo B. A flexão plantar estava limitada em oito pacientes (50%) do grupo A e em seis (42,8%) do grupo B. A largura do tendão estava aumentada, em média, 3,69mm no grupo A e 6,78mm no grupo B. A força de flexão plantar estava diminuída, em média, 3,4% no grupo A e 0,9% no grupo B. Como complicações, no grupo A, três pacientes (18,7%) apresentaram infecção na emergência do fio de sutura (Ethibond 5) e quatro (25%), parestesia na área inervada pelo sural, dos quais dois foram submetidos a neurólise com recuperação parcial. Nenhum paciente apresentou rerruptura. No grupo B, dois pacientes (14,2%) apresentaram parestesia do nervo sural, um pela técnica de Teuffer e outro pela de Lindholm. Dois pacientes (14,2%) tinham quelóide com queixa de dor, QUELÓIDE RERRUPTURA que limitava o uso de calçados. Não houve nenhum caso de infecção ou rerruptura (gráfico 2). DISCUSSÃO A atividade esportiva recreacional esteve presente na maioria dos casos de ruptura do tendão de Aquiles (2,3,36,43,49). Neste estudo, o futebol foi o esporte mais praticado e o responsável por essa lesão (60%). A ruptura do tendão de Aquiles ocorre geralmente em pacientes do sexo masculino (3,48) entre a terceira e quinta décadas de vida (3,12,17,23,43,48), o que coincide com a idade média de 43 anos no grupo A e 37 anos no grupo B. A predisposição à ruptura, pelo enfraquecimento do tendão associado à tendinite, infiltrações prévias de corticosteróide e doenças associadas como gota e artrite reumatóide (3,6,12, 13,15,20,22,29), e a hipovascularização do tendão, situada 2cm a 7cm proximais a sua inserção (1,3,4,37), são mencionadas na literatura como localização mais comum desta lesão, entre 2cm e 8cm (3,17). Apesar de a história clínica e exame físico serem característicos na identificação da lesão do tendão de Aquiles, o diagnóstico pode passar despercebido em alguns pacientes (3,15,48). Thompson & Doherty (48), em 1962, descreveram um teste clínico para o diagnóstico. Em 1984, O Brien (39) contribuiu com a descrição de um novo teste para o diagnóstico de rupturas completas do tendão de Aquiles e Raymundo & col. (41) referiram a contribuição da ultra-sonografia no diagnóstico de rupturas recentes do tendão. No presente estudo, todos os pacientes apresentaram teste de Thompson positivo e defeito palpável. O tratamento da ruptura do tendão de Aquiles tem como objetivo restabelecer a continuidade anatômica e recuperar a força de flexão plantar, bem como a mobilidade normal do tornozelo (6,11,32). O tratamento conservador, defendido por Lea & Smith (31) e Edna (16), tem a vantagem de não apresentar riscos cirúrgicos, porém registra altos índices de rerrupturas (9,16,17,22,26,30,31,38,42,49) e alongamento residual do tendão (16,22). O tratamento cirúrgico oferece a vantagem de melhor recuperação funcional (2,3,15,17,25,32,34,36,42,45,49) com baixos índices de rerrupturas de até 1,5%, segundo Fitzgibbons (17). Após evidenciar maiores complicações com o tratamento aberto, Andersen (2) e Cetti (10) descreveram excelentes resultados da sutura aberta sob anestesia local (44). Em nosso estudo, 75% dos pacientes do grupo A foram tratados com anestesia local. O tratamento intermediário entre o conservador e o cirúrgico, pela técnica de sutura percutânea descrita por Ma & 412 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 5 Maio, 1996

5 AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO TRATAMENTO PERCUTÂNEO E ABERTO DAS RUPTURAS DO TENDÃO DE AQUILES Griffith (33) e suas modificações (13,24), demonstrou ser técnica simples e segura nas rupturas agudas, apresentando como vantagem a não necessidade de internamento (44), bem como baixos índices de complicações pós-operatórias. O risco de compressão do nervo sural pode ser evitado através de anestesia local (33). No nosso trabalho, apresentamos três pacientes (18,7%) com infecção na emergência do fio de sutura e quatro (25%) do grupo A com parestesia na área inervada pelo nervo sural. A satisfação com o tratamento foi de 90%, havendo um paciente (7,1%) insatisfeito no grupo B e dois (12,5%) no grupo A, um devido a parestesia na área do sural e outro pela diminuição da força de flexão plantar. A hipotrofia residual da panturrilha é referida na literatura (13,17,23,27,30,35,38,43,49), variando de 0,5cm a 2cm. No presente estudo, encontramos quatro pacientes (25%) do grupo A e um (7,1%) do grupo B com trofismo simétrico. Este trabalho demonstra aumento significativo da largura do tendão, que foi mais acentuado no grupo B, concordando com os achados de Keller & Rasmussen (26). Porém, não encontramos diferença estatisticamente significativa entre os grupos A e B, ao contrário do referido por Santos & col. (43). A mobilidade tibiotársica não apresentou diferença acentuada, comparada ao lado não operado. Estes achados concordam com a literatura (24,31,35,38,43,44), que demonstra diminuição de dois a 15 graus da flexão dorsal e de um a 15 graus de flexão plantar. Na avaliação da força de flexão plantar, Coelho & col. (13) obtiveram 3,02% a mais de recuperação da força do lado lesado, enquanto Fitzgibbons (17) encontrou em 50% dos seus pacientes diminuição da força muscular de 13%. Rockenbury (19) comparou os resultados da reparação percutânea e aberta e concluiu que a sutura percutânea provê aproximadamente 50% da força inicial dada pela reparação aberta. Em recente estudo, Shields & col. (45), através do Cibex II, avaliaram os resultados de pacientes operados e acharam 16,5% de perda da força de flexão plantar. Em nossa série, encontramos diminuição média de 3,4% no grupo A e de 0,9% no grupo B. A decisão para o tratamento conservador em pacientes idosos e não desportistas é referido por Kellam & col. (25). O tratamento cirúrgico pela sutura percutânea é indicado para os pacientes atletas recreacionais e pessoas sedentárias (43). Fitzgibbons (17) contra-indica a sutura percutânea também nos pacientes de vida sedentária, além de ruptura crônica e rerrupturas. CONCLUSÃO A técnica de sutura percutânea oferece vantagens sobre a sutura aberta por ser método mais simples. A compressão do nervo sural pode ser evitada por meio de anestesia local superficial, que permite ao paciente referir dor durante o procedimento e apresenta como vantagem menor tempo de internamento. Quanto ao resultado funcional, existe discreta diminuição da força de flexão plantar nas reparações percutâneas. Portanto, o tratamento aberto com reforço tendinoso é melhor indicado para atletas profissionais. A indicação de sutura percutânea é reservada para atletas recreacionais e pessoas sedentárias com ruptura aguda do tendão de Aquiles. REFERÊNCIAS 1. Aldam, C.H.: Repair of calcaneal tendon ruptures. J Bone Joint Surg [Br] 71: , Andersen, E. & Hvass, I.: Suture of Achilles tendon rupture under local anesthesia. Acta Orthop Scand 57: , Arner, O. & Lindholm, A.: Subcutaneous rupture of the Achilles tendon: a study of 92 cases. 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