Tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles com transferência do fibular curto

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1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES COM TRANSFERÊNCIA DO FIBULAR CURTO Tratamento cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles com transferência do fibular curto Apresentação de modificação técnica * JOSÉ WANDERLEY VASCONCELOS 1, JOSÉ CARLOS AMARAL SOUSA 2, MARLY NEY ANDRADE DE OLIVEIRA 3 RESUMO Os autores analisaram 14 pacientes portadores de ruptura do tendão de Aquiles e que foram submetidos à reconstrução cirúrgica com auxílio do fibular curto, sendo apresentada uma modificação técnica em que a transferência se dá através do coto proximal da lesão em diagonal e de medial para lateral no coto distal. Os pacientes foram operados entre janeiro de 1991 e janeiro de 1997, com seguimento médio de 38 meses. Os resultados foram avaliados segundo os critérios de Mann et al. Obtiveramse 86% de resultados considerados excelentes ou bons e 14% regulares; não houve nenhum resultado ruim. Todos os pacientes retornaram a suas atividades profissionais préoperatórias. Não ocorreu re-ruptura nem deformidade articular. Unitermos Tendão de Aquiles; curto fibular; tratamento cirúrgico ABSTRACT The rupture of Achilles tendon: surgical reconstruction with peroneus brevis tendon transfer The authors analyzed the results obtained in 14 patients with ruptures of their Achilles tendons. The patients were treated by surgical reconstruction using peroneus brevis tendon transfer. The authors presented a modification of the technique whereby the transfer occurs through the proximal stump of the lesion of the tendon diagonally and from medial to lateral stump. All patients were operated between December 1991 and January 1997 with an average follow-up of 38 months. Results were evaluated according to the clinical criteria of Mann et al. Excellent or good results were obtained in 86% of cases. The remaining 14% presented satisfactory results. There were no poor results. All patients returned to their professional activities with no repercussions in their daily lives. No rupture or articular deformities were observed. Key words Achilles tendon; peroneus brevis; surgery treatment * Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra, da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), e no Hospital São Domingos. Recebido em 2/8/99. Aprovado para publicação em 22/10/ Professor Assistente da UFMA; Mestre em Medicina, Ortopedia e Traumatologia pela UFRJ; Membro Titular da SBOT. 2. Membro Titular da SBOT. 3. Residente em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra-UFMA. Endereço para correspondência: José Wanderley Vasconcelos, Rua dos Ipês, nº 100/apto. 101, Renascença Condomínio Dom Joaquim São Luís, MA. Tel.: (098) (residência); e Clínica S.O.S. Trauma, Av. Castelo Branco, 159 São Francisco São Luís, MA. Tel.: (098) INTRODUÇÃO A lesão do tendão de Aquiles é uma entidade relativamente freqüente, causada por lesões abertas ou por rupturas fechadas, devido a trauma direto sobre a região, microtraumas repetidos ou a presença de patologias prévias com tendinite crônica, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, dentre outras. O uso de corticóides sistêmicos e principalmente as infiltrações de corticóides são referidos como causas ou fatores predisponentes de ruptura. Existe também uma zona de menor vascularização na porção distal do tendão, a qual levaria a isquemia, degeneração e eventual ruptura (1-3). Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez,

2 J.W. VASCONCELOS, J.C.A. SOUSA & M.N.A. OLIVEIRA Quando o tendão de Aquiles se rompe, suas fibras se esgarçam longitudinalmente e de forma irregular, próximo à junção miotendinosa ou então junto a sua inserção no calcâneo (4). A primeira é mais freqüente em jovens e a segunda mais comum depois da meia-idade. Em ambas as localizações e em todas as idades o tendão roto é difícil de ser reparado. A tensão muscular exercida pelo complexo gastrocnêmio-solear afasta os cotos tendinosos progressivamente; as fibras tendinosas apresentam-se em várias direções, levando à cicatrização de má qualidade e inelástica, resultando na diminuição da potência funcional e alongamento do tendão (4,5). O tratamento cirúrgico da lesão é, atualmente, o mais aceito pela maioria dos autores. Iniciado em 1920, tornou-se mais difundido após trabalho de Lindholm (6), em Várias técnicas descritas para a reconstrução tendinosa, a fim de proporcionar resultados funcionais e estéticos satisfatórios. Apesar do uso de materiais sintéticos, como polímero de fibra de carbono (7), dácron (8) e tela de márlex (9), ou estruturas não regionais, como lâmina de fascia lata (10), ter sido descrito na literatura para reforço tendinoso, as técnicas mais aceitas são aquelas que utilizam tecido regional, anatomicamente semelhante ao tendão roto. Bosworth (11), em 1956, utilizou uma tira central do tríceps sural. Lyndholm (6), em 1959, preconizava, para o reforço tendinoso, a utilização de duas tiras de tríceps sural. Lynn (12), em 1966, passou a utilizar, quando intacto, o tendão do plantar delgado. Teuffer (13), em 1977, utilizou o tendão do curto fibular laçado em orifício no calcâneo; esta técnica foi modificada por Turco e Spinella (14), em 1987, passando o tendão transposto pelo coto distal do tendão lesado, e não pelo calcâneo. Autores recomendam a utilização do flexor longo do hálux (5) e, outros, do flexor longo dos dedos (15). Das técnicas descritas, o uso do tendão do curto fibular é defendida por vários autores (3,13,14,16-18), sendo que o mesmo é utilizado em forma de alça, laçado ao coto distal da lesão ou tunelizado através do calcâneo de lateral para medial. Conforme observação feita por Mann et al. (15), essa transferência não seria adequada do ponto de vista funcional, já que sua passagem distal, feita de lateral para medial, acarretaria perda de força na porção medial do tendão, sendo que, no tendão normal, a força medial é maior que a lateral (15) ; do ponto de vista anatômico a técnica também seria inadequada, já que o tendão de Aquiles, quando recebe o tendão do plantar delgado, tem suas fibras distribuídas principalmente pela face posterior e medial (3). Daí sua preferência em utilizar o flexor longo dos dedos que, passado de medial para lateral, simularia mais fielmente o esforço do tendão normal. O presente trabalho tem como objetivo avaliar a eficácia da reconstrução do tendão de Aquiles utilizando-se o tendão do curto fibular, sendo apresentada uma modificação técnica, na qual o mesmo é passado diagonalmente ao coto proximal da lesão e laçado distalmente de medial para lateral, sendo teoricamente mais eficaz em duplicar a força de ação medial. CASUÍSTICA E MÉTODO Foram estudados 14 pacientes operados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Presidente Dutra e Hospital São Domingos, no período de janeiro de 1991 a janeiro de 1997, portadores de rupturas de tendão de Aquiles, submetidos à reconstrução cirúrgica deste tendão através da utilização do tendão do fibular curto com modificação técnica a ser apresentada. Onze pacientes (78,5%) eram do sexo masculino e três (21,5%) do feminino. A idade média foi de 44 anos, sendo a mínima de 36 e a máxima de 58 anos. Doze pacientes (86%) eram da raça branca e dois (14%) da raça negra. O lado direito foi acometido em oito pacientes (57%) e o esquerdo em seis (43%). Nenhum caso foi bilateral. Somente um paciente (7%) sofreu lesão aberta, causada por mordedura de animal; dos 13 pacientes com lesão fechada, seis sofreram lesão durante jogo de futebol e três referiram tendinite prévia, sendo que um destes havia sofrido várias infiltrações locais de corticóides. Dez pacientes (71,5%) foram operados na fase aguda, isto é, até o 15º dia após a lesão, e quatro (28,5%) na fase crônica. O tempo médio decorrido entre a lesão e a cirurgia foi de 6,7 dias, sendo o mínimo de 48 horas e o máximo de 39 dias. Três pacientes foram submetidos a tratamento prévio da lesão: dois fizeram uso de aparelho gessado do tipo bota durante um mês, associado a antiinflamatório não hormonal, e outro foi submetido a cirurgia anterior, com sutura simples do tendão, ocorrendo re-ruptura. Onze pacientes não referiram qualquer tipo de tratamento prévio. O tempo de seguimento médio foi de 38 meses, sendo o máximo de 72 e o mínimo de 9 meses. Os resultados foram avaliados conforme os critérios estabelecidos por Mann et al. (15), que consideram resultado excelente a ausência de dor, de limitação funcional e complicações da ferida operatória, com retorno às atividades profissionais e desportivas pré-lesionais; resultado bom, a ausência de dor, restrição da mobilidade ou decréscimo funcional da força; entretanto, existe inabilidade para retorno às atividades físicas ou complicações com a ferida operatória; resultado regular quando ocorre referência de dor, diminuição da força, 552 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez, 1999

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES COM TRANSFERÊNCIA DO FIBULAR CURTO Fig. 1 Acesso posterior e exposição da lesão do tendão de Aquiles após abertura da bainha tendinosa; observar o esgarçamento das fibras tendinosas. claudicação ou deiscência da ferida; entretanto, com retorno às atividades usuais; resultado ruim quando ocorre presença de deformidades ou re-rupturas. Foi avaliada também a força de inversão e eversão do pé comparada com o contralateral. Fig. 2 Após tenotomia na base do quinto metatarsiano, o tendão do curto fibular é isolado na incisão posterior TÉCNICA OPERATÓRIA Com o paciente em decúbito ventral realizam-se os cuidados de assepsia e anti-sepsia no membro a ser operado. Através de via de acesso posterior no terço distal da perna é feita abertura da pele e subcutâneo até a bainha tendinosa; esta é aberta e dissecada longitudinalmente, expondo a lesão (fig. 1). Uma via de acesso é então realizada sobre a inserção do curto fibular na base do quinto metatarsiano, procede-se à tenotomia deste o mais próximo possível à sua inserção, após o que o mesmo é dissecado e isolado através da incisão posterior, sendo feita abertura de sua bainha até o nível mais proximal (fig. 2). É feita então a transferência para o tendão de Aquiles, passando diagonalmente através de um túnel criado no coto proximal, de lateral para medial, e daí ao coto distal, de medial para lateral, ou tunelizado através do calcâneo quando o coto distal é insuficiente (fig. 3); é feita a sutura em forma de alça no coto proximal e distal, ajustando-se a tensão que permita dorsiflexão mínima de 90º (fig. 4). Realiza-se após a sutura da bainha tendinosa, subcutâneo e pele. No pós-operatório os pacientes permanecem com bota em eqüino durante quatro semanas, seguindo-se duas semanas com bota a 90º, após o que se inicia o tratamento fisioterápico e o apoio com uso de muletas. Marcha sem apoio é permitida após a 10ª semana. Atividades físicas só foram permitidas após o quarto mês de pós-operatório. RESULTADOS Em nosso estudo, sete pacientes (50%) foram considerados excelentes, cinco (35,7%) bons e dois (14,3%) regulares; não Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez,

4 J.W. VASCONCELOS, J.C.A. SOUSA & M.N.A. OLIVEIRA Fig. 3 Transferência realizada, em diagonal no coto proximal da lesão, de lateral para medial, e de medial para lateral no coto distal; notar a laçada em alça e o ajuste da tensão. Fig. 4 Aspecto após a sutura em forma de alça houve nenhum resultado ruim, não ocorreram re-rupturas, deformidade articular ou infecção pós-cirúrgica. Todos retornaram a suas atividades habituais e profissionais pré-operatórias. Nenhum paciente apresentava patologia sistêmica concomitante. Um espessamento do tendão foi observado em todos os pacientes, em relação à espessura do tendão contralateral, sem comprometimento do resultado final (fig. 5a e 5b). Somente um paciente era atleticamente ativo, retornando plenamente a suas práticas desportivas, apesar de não ter recuperado completamente a flexão plantar ativa. Seis pacientes desenvolviam esporte por lazer, cinco retornaram às práticas prévias, e um, por opção pessoal, deixou de praticá-las. Em quatro pacientes foi necessária a tunelização do tendão do fibular curto no calcâneo, sendo que um caso foi de reincidência da lesão após sutura simples sem reforço, ocorrendo re-ruptura. Em um paciente o comprimento do tendão transferido foi insuficiente para completar a laçada, sendo realizado pull-out com botão aposto à face lateral da pele da região calcânea, retirado após oito semanas. Um paciente sofreu lesão aberta por mordedura de animal (cutia), com perda de substância tendinosa e cutânea. Foi realizado debridamento e transferência do curto fibular; no entanto, houve evolução para deiscência da ferida e exposição tendinosa. Encaminhado ao setor de cirurgia plástica, foi realizado retalho pediculado do tipo cross-leg. Ao término do tratamento o paciente encontrava-se assintomático, tendo retornado a suas atividades profissionais e desportivas. A flexão plantar ativa do tornozelo foi recuperada totalmente em relação ao tornozelo contralateral em nove pacientes (64%) e, parcialmente, em cinco (36%). Não ocorreram alterações significativas da dorsiflexão quando comparada com o lado contralateral. Não ocorreu perda da força de inversão ou eversão nos pés operados, se comparados com os contralaterais. 554 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez, 1999

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RUPTURA DO TENDÃO DE AQUILES COM TRANSFERÊNCIA DO FIBULAR CURTO a b Fig. 5 Aspecto clínico após 19 meses de pós-operatório; a) na posição plantígrada; b) em flexão plantar ativa. DISCUSSÃO A lesão de tendão de Aquiles já era conhecida na época de Hipócrates, que, citado por Carden et al. (19), afirmava que, se o tendão de Aquiles é traumatizado ou cortado, causará febre aguda, induzirá o choque, confundirá a memória e chegará à morte. Atualmente, essa lesão é mais relacionada às atividades desportivas ou de trabalho e a importância de sua reconstrução para o retorno das atividades normais do pé e tornozelo é indiscutível, sendo ainda muito controversa a metodologia adequada. Neste trabalho verificou-se que a faixa etária mais acometida estava entre 30 e 50 anos de idade; houve preferência pelo sexo masculino em relação ao feminino, talvez pelo primeiro ser mais relacionado a esporte, principalmente o futebol. A raça branca predominou em relação à negra, concordando assim com os dados revistos na literatura. A literatura sobre o assunto é unânime em afirmar a necessidade de ser resgatada a continuidade da área lesada, com restabelecimento da função do tríceps sural e recuperação da força e mobilidade normal do tornozelo (20). A metodologia, no entanto, é controversa. O tratamento conservador apresenta altos índices de re-ruptura, alongamento residual do tendão com conseqüente fraqueza muscular (19,21,22). A sutura percutânea, idealizada por Ma e Griffith (23), também não se estabeleceu como método de primeira escolha nas lesões do tendão de Aquiles; complicações como infecção na emergência do fio e compressão do nervo sural têm sido relatadas (22). A utilização de tendões locais para reforço é uma técnica que tem sido adotada por muitos autores e aceita como sendo a ideal para as lesões completas do tendão de Aquiles, principalmente quando o mesmo apresenta sinais degenerativos por tendinites crônicas, infiltrações locais, doenças sistêmicas, dentre outras. O uso de tendões como o flexor longo dos dedos e flexor longo do hálux produz certo grau de limitação da flexão dos dedos e hálux. Na transferência do flexor longo do hálux pode ocorrer comprometimento da marcha, corrida ou salto, porém há ainda controvérsias a esse respeito (5) ; há relato, porém, de perda de flexão ativa das articulações metacarpofalangiana e interfalangiana do hálux após essa transferência (5). A escolha do tendão do fibular curto oferece, teoricamente, algumas vantagens: é um tendão relativamente forte se comparado com outros utilizados com a mesma finalidade; sua Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez,

6 J.W. VASCONCELOS, J.C.A. SOUSA & M.N.A. OLIVEIRA transferência não acarreta perda funcional nem alteração da marcha ou no desempenho de outras funções do pé (3,14,16), já que sua perda funcional é compensada pela ação do longo fibular. A observação feita por Mann et al. (15) de que a utilização do curto fibular acarretaria mudança no balanço entre os inversores e eversores do pé não encontrou, neste trabalho, comprovação prática, já que a força de eversão e inversão, bem como a varização do calcâneo, quando se realizava a flexão plantar ativa, encontrava-se normal e simétrica quando comparada com o lado contralateral. Nery et al. (3), em uma avaliação rigorosa de seis pacientes tratados com transferência do fibular curto, não constataram diminuição do torque máximo de eversão quando comparado com o lado contralateral. A modificação técnica apresentada obteve, através dos resultados apresentados, constatação de sua eficácia; a mesma tem como objetivo simular mais fielmente a função do tendão de Aquiles normal, que exerce maior força de tração em sua porção medial e tem distribuição de suas fibras na porção mais medial que lateral na tuberosidade do calcâneo. O direcionamento em diagonal através do coto proximal e sua passagem de medial para lateral no coto distal cumpre esse requisito. Apesar da casuística pequena, os resultados obtidos foram satisfatórios, o que nos leva a continuar executando a técnica. REFERÊNCIAS 1. Inglis A.E., Sculco T.P.: Surgical repair of ruptures of the tendon Achillis. Clin Orthop 156: , Moutinho M.M.B., Ribak S., Toledo C. et al: Vascularização do tendão de Aquiles: estudo experimental em cadáveres. Rev Bras Ortop 24: 33-35, Nery C.A.S., Alloza J.F.M., Laurino C.F.S., Tanaka G.S.: Avaliação da força muscular isocinética do pé e tornozelo após tratamento cirúrgico das lesões do tendão de Aquiles, utilizando a transferência do tendão fibular curto. Rev Bras Ortop 32: , Jorge L.G., Nápoli M.M.M., Benevento M. et al: Ruptura subcutânea do tendão de Aquiles: tratamento cirúrgico pela técnica de Bosworth. Rev Bras Ortop 25: 43-49, Vianna V., Vianna, S.: Ruptura crônica do tendão de Aquiles: reparo com tendão flexor longo do hálux. Rev Bras Ortop 31: , Lindholm A.: A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Acta Chir Scand 117: , Howard C.B., Wilson I., Bell, W., Mackie I., Jenkins D.H.: Late repair of the calcaneal tendon with carbon fibre. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Lieberman J.R., Lozman J., Cazajka J., Dougherty J.: Repair of Achilles tendon rupture with dacron vascular graft. Clin Orthop 234: , Ozaki J., Fujiki J., Sugimoto K., Tamai S., Masuhara K.: reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Marlex mesh. Clin Orthop 238: , Bugg Jr. E.I., Boyd B.M.: Repair of neglected rupture or laceration of the Achilles tendon. Clin Orthop 56: 73-75, Bosworth D.M.: Repair of defects in the tendo Achillis. J Bone Joint Surg [Am] 38: , Lynn T.A.: Repair of the torn Achilles tendon using the plantaris tendon as reinforcing membrane. J Bone Joint Surg [Am] 63: , Teuffer A.P.: Traumatic rupture of the Achilles tendon: reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis. Clin Orthop North Am 5: 89-93, Turco V.J., Spinella A.J.: Achilles tendon ruptures Peroneus brevis transfer. Foot Ankle 7: , Mann R.A., Holmes Jr. G.B., Seale K.S., Collins D.N.: Chronic rupture of the Achilles tendon: a new technique of repair. J Bone Joint Surg [Am] 73: , Klausner A.R., Souza C.O., Schott P.C.M. et al: Reparação cirúrgica de ruptura do tendão de Aquiles, com auxílio do tendão do curto fibular. Rev Bras Ortop 20: 5-8, Lopes A.S., Kattan R., Costa S., Moura C.E., Lopes R.S.: Estudo clínico, diagnóstico e tratamento das lesões totais do tendão de Aquiles. Rev Bras Ortop 31: , Toledo L.: Rupturas espontâneas dos tendões nos desportistas. Rev Bras Ortop 29: , Carden D.G., Noble J., Chalmes J., Lunin P., Ellis J.: Rupture of the calcaneal tendon: the early and late management. J Bone Joint Surg [Br] 69: , Coelho M.G., Souza J.M., Oliveira A.A., Ollazabal G.O.C., Drummond S.N.: Tratamento das rupturas fechadas do tendão de Aquiles com sutura percutânea modificada. Rev Bras Ortop 30: , Lea R.B., Smith L.: Non-surgical treatment of tendo Achillis rupture. J Bone Joint Surg [Am] 54: , Mori H.T., Cunha Jr. W.A., Fuchs M.L.: Avaliação funcional do tratamento percutâneo e aberto das rupturas do tendão de Aquiles. Rev Bras Ortop 31: , Ma G.W.C., Griffith T.G.: Percutaneous repair of acute closed ruptures of Achilles tendon: a new technique. Clin Orthop 128: , Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N os 11/12 Nov/Dez, 1999