Técnica deformidade. cirúrgica para correção da em pescoço de cisne dos dedos

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1 Técnica deformidade cirúrgica para correção da em pescoço de cisne dos dedos RONALDO J. AZZE 1, RAMES MATTAR JR. 2, ANTÔNIO C. CANEDO 3 RESUMO A correção da deformidade em pescoço de cisne nos dedos deve sempre melhorar o movimento das articulações. Com a proposta de modificação da técnica de Littler, foi alcançado melhor funcionamento do novo ligamento retinacular oblíquo reconstruído, por meio de uma lagada em torno do tendão do músculo flexor superficial. A técnica foi utilizada em 63 dedos com a deformidade, em pacientes com doença reumatóide. A correção foi alcançada em 77% dos dedos; houve significativa melhora na movimentação ativa dos dedos e os resultados foram considerados satisfatórios em 84% dos pacientes. SUMMARY Surgical technique to correct the swan-neck deformity of the fingers The correction of the swan-neck deformity of the fingers should always include improvement of joint motion. With this purpose in mind, a modification of the Littler technique was performed in order to obtain a better function of the new oblique retinacular ligament by securing it around the superficial flexor rendon. The technique was employed in sixty-three fingers with swan-neck deformity in rheumatoid patients. Correction of the deformity was achieved in 775 of the fingers. There was a significant improvement of the active motion of the fingers. Results were considered satisfactory by 84% of the patients. INTRODUÇÃO A deformidade em pescoço de cisne dos dedos das mãos é basicamente o resultado da hiperextensão da arti- 1. Livre-Doc.; Chefe do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do DOT-HC-FMUSP. 2. Assist. do Grupo de Mão, Microcirurg. e Reimplantes do DOT- HC-FMUSP. 3. Resid. em Ortop. e Traumatol. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993 culação interfalângica proximal (IFP) e da flexão, com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD). Fisiopatologicamente, a deformidade é devida ao escorregamento dorsal das bandas e tendões laterais do sistema extensor dos dedos causado por lesão ou simples afrouxamento dos seus elementos contensores (4-6,8,10, 15,17, 19) Há grande distúrbio dos movimentos mais delicados e instalação de deformidade típica encontrada nas mãos reumatóides, ocasionalmente na síndrome de Volkmann, na paralisia cerebral e em outras causas de disfunção na flexoextensão dos dedos (9,20). Na patogenia, podemos encontrar inflamações específicas ou não específicas produzindo afrouxamento dos ligamentos e cápsula, com destruição da articulação e elementos contensores do tendão (6,7,20). Na doença reumatóide, a causa é a grande instabilidade articular e tendinosa que se instala (20). Fundamentalmente, há sempre perda da força de flexão da articulação interfalângica proximal e incapacidade, primária ou secundária, de extensão da articulação interfalângica distal. Quando o dedo deformado possui ainda mobilidade articular, a maioria das técnicas cirúrgicas empregadas procura somente corrigir a hiperextensão da articulação interfalângica proximal (1,3,16). A técnica de Littler (l1), que tenta reconstruir o ligamento retinacular oblíquo, chega perto da restauração do equilíbrio dinâmico do dedo, mas freqüentemente é seguida de recidiva da deformidade ou limitação dos movimentos articulares. O novo ligamento retinacular oblíquo fixado acaba tendo função inelástica na flexoextensão do dedo (11). Baseados na nossa experiência, obtida com o uso de várias técnicas cirúrgicas e em observações anatômicas, introduzimos uma modificação na citada técnica de Littler. Neste trabalho, mostraremos nossa técnica e os resultados obtidos. 179

2 R.J. AZZE, R. MATTAR JR. & A.C. CANEDO CASUÍSTICA Nossa casuística é constituída de 63 dedos com deformidade em pescoço de cisne submetidos a cirurgia, sendo 22 pertencentes à mão direita e 41 à mão esquerda; de 20 pacientes com doença reumatóide, 19 são do sexo feminino (15 brancas e quatro negras) e um do sexo masculino (amarelo). A paciente mais jovem submetida à cirurgia tinha 17 anos e a mais idosa, 60, com média de 42 ± 1,48. Todos apresentavam a deformidade em pescoço de cisne, com mobilidade articular presente (tipos I e II de Nalebuff e Millender (13,14). TÉCNICA CIRÚRGICA Inicia-se a incisão de pele ao nível da articulação metacarpofalângica, entre a região dorsal e a ventral, estendendo-se obliquamente, passando pela articulação interfalângica proximal e terminando dorsalmente sobre a articulação interfalângica distal. Fig. 1 a) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral são separados de suas origens e dissecados distalmente até a falange distal. b) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. c) A tira fibrosa envolve a lingueta ipsolateral do tendão do flexor superficial. d) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente. Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a hiperextensão da articulação interfa1ângica distal. e) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland, atuando como elemento de segurança elástico dos limites da flexoextensão, evita a hiperextensão da articulação interfalângica proximal. 180 Rev Bras Ortop - Vol. 28, N 4 - Abril, 1993

3 TÉCNICA CIRÚRGICA PARA CORREÇÃO DA DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE DOS DEDOS Atinge-se o plano do aparelho extensor e identificase a banda intrínseca ipsolateral e o tendão extensor lateral, que é seccionado na sua origem e dissecado distalmente até a falange distal (figs. 1a e 2a). O ligamento triangular que une o tendão extensor lateral ulnal e radial, formando o tendão extensor terminal, deverá continuar intacto, A seguir, a tira fibrosa e passada sob o ligamento de Cleland (figs. 1b e 2b). Através de uma abertura na bainha fibrosa dos flexores, feita proximalmente ao ligamento de Cleland (12) (fig. 2c), envolve-se a banda ipsolateral do tendão flexor superificial (fig. 1c), podendo ser testada sua eficiência na extensão da articulação interfalângica distal (fig. 2d). Voltando por sobre o ligamento, a tira é suturada em si mesma, distalmente (figs. 1d, 1e, 2d, 2e). Fig. 2 Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. a) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor lareral é mostrada. b) Ligamento de Cleland dissecado. c) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se a lingueta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. d) A tira, passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lin - gueta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. O dedo apresenta posição em botoeira. e) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril,

4 R.J. AZZE, R, MATTAR JR. & A.C. CANEDO Fig. 3 Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos (mão esquerda). a) Pré-operatório b) Pré-operatório (posição em repouso. c) Pós-operatório Extensão. d) Pós-operatório Flexão. Com uma tala gessada, a articulação metacarpofalângica é mantida em posição neutra, a interfalângica proximal é fletida em 90 e a interfalângica distal é deixada em máxima extensão por três semanas. RESULTADOS Os resultados foram avaliados num período de um a oito anos após a cirurgia, levando-se em conta três aspectos: 1) ausência de deformidade em pescoço de cisne, botoeira ou martelo após o tratamento; 2) movimentação de flexoextensão ativa (18) ; 3) avaliação dos próprios pacientes. A correção da deformidade aconteceu em 49 (77%) dos dedos operados. A deformidade em pescoço de cisne persistiu em nove dedos, 14% do total. A hipocorre- 182 ção ocorreu em três dedos (4,5%), mantendo o martelo na articulação interfalangiana distal. A hipercorreção foi notada em três dedos (4,5%), ocasionando a deformidade em botoeira. A função foi considerada melhor por 84% dos pacientes. A flexoextensão ativa melhorou após a cirurgia (gráfico 1). DISCUSSÃO A deformidade em pescoço de cisne dos dedos de pacientes com doença reumatóide, com mobilidade e satisfatória superfície articular da interfalangiana proximal, pode ser dolorosa e incapacitante, causando diminuição funcional da mão como um todo. Conquanto a correção da hiperextensão da articulação interfalângica proximal e a perda da extensão da ar- Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993

5 TÉCNICA CIRÚRGICA PARA CORREÇÃO DA DEFORMIDADE EM PESCOÇO DE CISNE DOS DEDOS Gráfico 1 Déficit de movimentação de cada dedo no pré e pós-operatório, medido em centímetros. AS colunas representam as médias e as barras representam o erro padrão da média (EPM). Houve diferença, estatisticamente significante, no ganho da movimentação entre o pré e o pósoperatório, para cada dedo, analisado isoladamente. Entretanto, na análise global, não houve diferença entre o comportamento dos diferentes dedos. [Resultados obtidos aplicando-se o método de Van t Hof & Heiple (18) ]. ticulação interfalângica distal possam ser melhoradas pela tenodese da banda lateral, como na técnica de Littler (11), sentimos que a correção dessa deformidade deve sempre, inclusive, melhorar a movimentação do dedo, tanto passiva como ativa. Por essa razão, modificamos a técnica de Littler (l1), passando a porção proximal da banda lateral dissecada por baixo do ligamento de Cleland e através da abertura na bainha dos flexores envolvendo o tendão do flexor superficial dos dedos (2). Essa modificação é para introduzir elasticidade ao assim chamado neoligamento retinacular. O tônus do músculo flexor superficial funciona como um contensor elástico da hiperextensão da articulação interfalângica proximal e controla dinamicamente a flexão da interfalangiana distal, Há total mobilidade do dedo que pode ser constatada logo após o ato operatório. Ainda mais, o ligamento de Cleland, dentro da laçada formada pelo novo ligamento, atua como fator de segurança complementar, limitando a flexoextensão do dedo a uma excursão desejável. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993 Os resultados foram avaliados de acordo com o pré e o pós-operatório quanto ao movimento de flexão e extensão ativa e a presença ou ausência de deformidade em pescoço de cisne, botoeira ou martelo, não nos esquecendo da avaliação subjetiva do próprio doente. No pré-operatório, 19 dedos tinham 2,5cm ou menos de déficit no arco de flexoextensão ativa, 28 entre 2,5 a 5,0cm e 16 dedos tinham déficit maior do que 5,0cm. No pós-operatório, 55 dedos apresentavam menos de 2,5cm de déficit na movimentação de flexoextensão, seis entre 2,5 e 5,0cm e dois dedos tinham déficit maior do que 5,0cm. Tivemos pois melhora significante da movimentação ativa dos dedos, com a correção de deformidades em 77% dos dedos. Pelas nossas observações, ancorando o novo ligamento ao ligamento de Cleland e envolvendo o tendão do flexor superficial dos dedos, adicionamos um fator dinâmico à reconstrução, proporcionando a possibilidade de melhor e mais duradouro resultado. 183

6 R.J. AZZE, R. MATTAR JR. & A.C. CANEDO REFERÊNCIAS Adams, J. P.: Correction of chronic dorsal subluxation of the proximal interphalangeal joint by means of a criss-cross volar graft, J Bone Joint Surg [Am] 42:111, Azze, R. J., Ferreira, M.C. & Zumiotti, A. V.: Técnica para correção da deformidade em pescoço de cisne dos dedos. Nota prévia. Rev Paul Med 101:109, Bate, J. T.: An operative for the correction of locking of the proximal interphalangeal joint of finger in hyperextension. J Bone Joint Surg 27:142, Brewerton, D. A.: Hand deformities in rheumatoid disease. Ann Rheum Dis 26: 183, Brown, P. W.: Hand surgery in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 5:327, Bunnell, S.: Surgery of the rheumatic hand..j Bone Joint Surg [Am] 37:759, Green, D. P.: Operative hand surgery. New Nork, Churchill Livingstone, Heywood, A. W. B.: The pathogenesis of the rheumatoid swanneck deformity. Hand 11: 176, Laine, V. A. I., Sairanen, E. & Vainio, K.: Finger deformities caused by rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg [Am] 39: 527, Leach, R.E. & Baungard, S. H.: Correction of swan-neck deformity in rheumatoid arthritis. Surg Clin North Am 48:661, Littler, J. W.: The finger extensor mechanism. Surg Clin North Am 47:415, Milford, L.: Retaining ligaments of the digits of the hand. Philadelphia, Saunders, Nalebuff, E. A.: Surgical treatment of finger deformities in the rheumatoid hand. Surg Clin North Am 49:833, Nalebuff, E.A. & Millender, L. H.: Surgical treatment of the swanneck deformity in rheumatoid arthritis. Orthop Clin North Am 6: 733, Salamanca, F. E.: Swan-neck deformity: mechanism and surgical treatment. Hand 8:215, Swanson, A. B.: Surgery of the hand in cerebral palsy and the swan-neck deformity. J Bone Joint Surg [Am] 42:951, Swezey, R. L.: Dynamic factors in deformity of the rheumatoid arthritis hand. Bull Thum Dis 22:649, Van't Hof, A. & Heiple, K. G.: Flexor-tendon injuries of the fingers and thumb. J Bone Joint Surg [Am] 40:256, Welsh, R.P. & Hastings, D. E.: Swan-neck deformity in rheumatoid arthritis of the hand. Hand 9: 109, Zancolli, E.: Structural and dynamic bases of hand surgery. Philadelphia, Lippincott, Rev Bras Ortop - Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993