Lesão do tendão extensor em zona 1: tratamento ortopédico e cirúrgico *

Transcrição

1 LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR EM ZONA 1: TRATAMENTO ORTOPÉDICO E CIRÚRGICO Lesão do tendão extensor em zona 1: tratamento ortopédico e cirúrgico * JEFFERSON BRAGA SILVA 1, HILDO FERNANDES 2, MONIK FRIDMAN 3 RESUMO O tratamento das lesões do tendão extensor digital em sua inserção à falange distal zona 1 é controverso. Este estudo analisa retrospectivamente uma série de 35 pacientes com lesão fechada do tendão extensor em zona 1, no período de janeiro/93 a julho/97. O tratamento foi ortopédico conservador nos pacientes que apresentavam ruptura do tendão extensor com tempo de trauma inferior a 30 dias e naqueles em que a fratura-arrancamento da falange distal correspondia no máximo a 40% da superfície articular associada à lesão tendinosa. O tratamento nos casos de lesões crônicas (evolução superior a 30 dias) foi cirúrgico, segundo a técnica preconizada por Brooks-Graner: a tenodermodese. Os resultados foram significativamente superiores nos grupos de pacientes em que o tratamento ortopédico foi empregado. A amplitude da articulação interfalangiana distal foi em média de 54º contra 40º naqueles de tratamento cirúrgico. Maior tempo de afastamento de suas atividades profissionais foi observado nos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico (35 contra 159 dias). Os autores concluem que o tratamento ortopédico deve sempre ser empregado nas lesões fechadas do tendão extensor em zona 1, por seu menor déficit funcional e tempo de afastamento da atividade profissional. Unitermos Dedo em martelo; tendão extensor; tenodermodese * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. São Lucas PUCRS, e na Cínica SOS-Mão, Porto Alegre. 1. Especialista pela Soc. Bras. de Cirurgia da Mão e Assoc. Méd. Bras.; Preceptor da Resid. Méd. do Hosp. São Lucas PUCRS; Diretor da Clínica SOS-Mão, Porto Alegre. 2. Residente, 2º ano, Hosp. São Lucas PUCRS. 3. Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hospital São Lucas PUCRS. Endereço para correspondência: Jefferson Braga Silva, Clínica SOS-Mão, Rua Dona Laura, 354/ Porto Alegre, RS. Fone/fax: (051) jeffmao@zaz.com.br. SUMMARY Extensor tendon injury in zone 1: orthopedic and surgical treatment This study aimed at comparing the results of conservative and surgical treatments of 35 patients with extensor tendon injury in zone 1 mallet finger, from January/93 to July/ 97. The conservative treatment was undertaken in patients with acute lesions. Among them, the authors observed that prognosis was better when an associated fracture was present (group 2), compared to patients with tendinous lesion only (group 1). In chronic lesions, the authors have favored the surgical treatment, performing Brooks-Graner s tenodermodesis. They achieved better results in patients where conservative treatment was used. The range of motion of the distal interphalangeal joint was 54º as opposed to 40º when surgical treatment was used. This difference was also observed in the period away from work (35 as opposed to 159 days). The authors concluded that conservative treatment must always be tried in acute lesions. Because of its higher morbidity, surgical treatment should be undertaken in chronic lesions only. Key words Mallet finger; extensor tendon; tenodermodesis INTRODUÇÃO A ruptura do tendão extensor ao nível de sua inserção na falange distal zona 1, acompanhada ou não de fratura, condição reconhecida como dedo em martelo mallet finger, é de tratamento controverso (3-5,12,14,17). Analisamos retrospectivamente uma série de 35 pacientes, divididos em três grupos homogêneos quanto à patologia resultante da lesão fechada do tendão extensor em zona 1, destacando-se: 1) tratamento ortopédico nos casos de ruptura simples do tendão; 2) naqueles associados com fraturaarrancamento de até 40% da superfície articular da falange distal; e 3) tratamento cirúrgico das lesões crônicas de ruptu- Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

2 J.B. SILVA, H. FERNANDES & M. FRIDMAN ra simples do tendão extensor (tempo de trauma médio de 66,47 dias, com extremos de 45 e 100 dias). O tempo médio de seguimento pós-tratamento foi de 18 meses extremos: O tratamento ortopédico resumiu-se a proteção por tala volar em extensão moderada da falange distal, não removível, por seis semanas. No tratamento cirúrgico, a técnica empregada foi a da tenodermodese, preconizada por Brooks- Graner (1,3,5,13). Os resultados foram analisados quanto à mobilidade da articulação interfalangiana distal (IFD) e ao afastamento do paciente de suas atividades profissionais. MATERIAL E MÉTODOS Foi analisada retrospectivamente uma série de 35 pacientes (janeiro/1993 a julho/1997) que apresentavam lesão do tendão extensor em zona 1. Esses pacientes foram divididos em três grupos. No grupo 1, apresentavam lesão fechada do tendão extensor sem fratura (quadro 1). No grupo 2, lesão com fratura-arrancamento da falange distal de até 40% da superfície articular (quadro 2). E, finalmente, no grupo 3, apresentavam lesão crônica do tendão extensor em zona 1, no qual foi realizado o procedimento da tenodermodese (quadro 3). O procedimento adotado nos pacientes do grupo 1 foi de imobilização volar (tipo Zimmer) com extensão da falange distal 10 a 20º e flexão 30 a 40º da articulação interfalangiana proximal (IFO) por duas semanas, e imobilização suplementar de quatro semanas excluindo a IFP. Os pacientes foram instruídos a manter a imobilização ou somente retirá-la na presença do médico-assistente, este, por sua vez, zelando para que não houvesse flexão da falange distal. No grupo 2, a redução do fragmento avulsionado sob a- nestesia local foi sempre controlada pelo exame radiológico. A sistemática de imobilização foi igual à precedente, porém QUADRO 1 Série de 10 pacientes tratados conservadoramente sem fratura Nome Sexo Idade Prof. Trauma Mão dom. Dígito Imob # Dias D.F D E.T D Q.S D A.F D D.P D D.S D L.K D J.K D W.S D A.S D Nome Inicial do sobrenome e nome Sexo 1 = Masculino, 2 = Feminino Sexo 1 60% Sexo 2 40% Idade em anos Idade 47 anos Prof. Profissão: 1 = Manual leve, 2 = Manual pesado, 3 = Não-manual Prof. 1 40% Prof. 2 10% Prof. 3 50% Trauma Mecanismo: 1 = Fechado, 2 = Aberto Trauma 1 100% Mão dom. Mão dominante: 1 = Sim, 2 = Não Mão dom. 1 80% Mão dom. 2 20% Dígito D1 (polegar), D5 (mínimo) Dígito D3 30% Dígito D4 50% Dígito D5 20% Imob Imobilização pós-tratamento Imob. 49,6 dias # Dias Diferença de dias do traumatismo ao início do tratamento # Dias 4,3 140 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999

3 LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR EM ZONA 1: TRATAMENTO ORTOPÉDICO E CIRÚRGICO com tempo de imobilização menor (duas semanas com a IFP e duas semanas complementares com a extensão da falange distal). No grupo 3, nos casos em que a ruptura era crônica (superior a 30 dias), foi indicado o procedimento cirúrgico. A técnica empregada foi a preconizada por Brooks-Graner. Realizamos sob anestesia troncular ou da bainha dos flexores, garrote na raiz digital e incisão elíptica transversal sobre a articulação IFD, que deve estender-se em profundidade até às epífises distal e proximal das falanges. O fechamento dessa incisão foi em monobloco, ou seja, de um a três pontos de fio não absorvível no sentido pele-tendão: tenodermodese. Fixação suplementar da IFD em posição neutra, por fio de Kirschner, foi efetuada por período de três semanas. RESULTADOS Os pacientes pertencentes aos grupos 1 e 2 apresentaramse nos primeiros dias após o trauma com uma variação de um a dez dias. Observou-se que nos casos sem fratura grupo 1, o período de imobilização foi em torno de 49,6 dias, com amplitude média da IFD de 52º ( 4º/+56º). Quanto às medições da amplitude articular da IFD, desconsideramos a hiperextensão fisiológica. O tempo de afastamento médio do trabalho foi de 57 dias e o retorno de 100% à atividade profissional anterior ao trauma (quadro 1). No grupo 2, com fratura-arrancamento, a imobilização foi em torno de 27,8 dias, apresentando amplitude articular da IFD de 48º ( 4º/+52º), com período de afastamento do trabalho de 40,1 dias e, da mesma forma que na situação precedente, a totalidade dos pacientes retornou à mesma função profissional (quadro 2). No grupo 3 tenodermodese à Brooks-Graner, observamos que os pacientes apresentavam longa evolução do trauma, em média, de 66,5 dias extremos: O tempo médio de imobilização foi de 32,6 dias, com amplitude funcional da IFD de 40º ( 6º/+46º). O afastamento do trabalho foi em média de 159 dias e, nessa situação, observou-se re- QUADRO 2 Série de 10 pacientes tratados conservadoramente com fratura Nome Sexo Idade Prof. Trauma Mão dom. Dígito Imob # Dias U.K.* D P.O.* D R.F.* D E.G.* D T.L.* D E.D.* D T.Y.* D P.B.* D K.L.* D Z.B.* D Nome Inicial do sobrenome e nome Sexo 1 = Masculino, 2 = Feminino Sexo 1 40% Sexo 2 60% Idade em anos Idade 34,2 anos Prof. Profissão: 1 = Manual leve, 2 = Manual pesado, 3 = Não-manual Prof. 1 50% Prof. 2 50% Trauma Mecanismo: 1 = Fechado, 2 = Aberto Trauma 1 100% Mão dom. Mão dominante: 1 = Sim, 2 = Não Mão dom. 1 80% Mão dom. 2 20% Dígito D1 (polegar), D5 (mínimo) Dígito D3 40% Dígito D4 30% Dígito D5 30% Imob Imobilização pós-tratamento Imob. 27,8 dias # Dias Diferença de dias do traumatismo ao início do tratamento # Dias 3,1 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

4 J.B. SILVA, H. FERNANDES & M. FRIDMAN QUADRO 3 Tratamento cirúrgico tenodermodese Nome Sexo Idade Prof. Trauma Mão dom. Dígito Imob # Dias J.B D V.S D G.B D E.Z D W.G D A.S D Y.M D G.S D E.S D E.B D G.A D A.L D A.A D L.C D L.B D Nome Inicial do sobrenome e nome Sexo 1 = Masculino, 2 = Feminino Sexo 1 80% Sexo 2 20% Idade em anos Idade 26 anos Prof. Profissão: 1 = Manual leve, 2 = Manual pesado, 3 = Não-manual Prof. 1 46,7% Prof. 2 53,3% Trauma Mecanismo: 1 = Fechado, 2 = Aberto Trauma 1 100% Mão dom. Mão dominante: 1 = Sim, 2 = Não Mão dom. 1 86,7% Mão dom. 2 13,3% Dígito D1 (polegar), D5 (mínimo) Dígito D3 20% Dígito D4 46,6% Dígito D5 33,4% Imob Imobilização pós-tratamento Imob. 32,6 dias # Dias Diferença de dias do traumatismo ao início do tratamento # Dias 66,5 torno de 80% dos pacientes à atividade profissional anterior ao trauma (quadro 3). DISCUSSÃO O tratamento das lesões do tendão extensor na zona 1 permanece controverso por não estar estabelecida a conduta conservadora ou cirúrgica, diante das lesões agudas ou crônicas. No entanto, a maioria dos autores concorda em considerar o tratamento ortopédico como de primeira escolha (2,4-8,10,12,14, 18,23) ; alguns o preconizam mesmo nos casos crônicos (17,21). Muitas são as opções para o tratamento ortopédico (12,14), mas a imobilização referida por Stack (em material termomoldável) parece ser a mais aceita pelo paciente por seu conforto e facilidade de higiene local (23). Warren et al. (22) observaram que 50% dos pacientes não se beneficiam com a imobilização, o que os motivou a realizar um estudo sobre a microvascularização da inserção distal do tendão extensor. Houve constatação de uma área avascular próxima à junção osteotendínea que teria implicações no fracasso do tratamento ortopédico. Acreditamos que as trocas de imobilização sem a orientação adequada sejam a etiologia desses fracassos. Por outro lado, encontramos os que defendem a cirurgia como primeira escolha, mesmo em casos agudos, principalmente em pacientes jovens ou naqueles em que a destreza manual é importante. Estes autores referem que a imobilização prolongada causaria déficit de extensão ou até impediria a flexão da articulação IFD (15). Em nossa série, todos os pacientes que apresentaram lesões de curta evolução (máximo 142 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999

5 LESÃO DO TENDÃO EXTENSOR EM ZONA 1: TRATAMENTO ORTOPÉDICO E CIRÚRGICO Fig. 1 Caso 1. Lesão do tendão extensor zona 1, 80 dias pós-trauma. Fig. 2 Caso 1. Tenodermodese nota-se elipse de pele ressecada. Fig. 3 Caso dias de pós-operatório. Fig. 4 Caso 1. Resultado, extensão ativa da IFD. Fig. 5 Caso 1. Resultado, flexão ativa da IFD. Fig. 6 Caso 2. Tratamento ortopédico tala de Zimmer volar, com flexão (30º-40º) da IFP e extensão da IFD (10º-20º). Fig. 7 Caso 2. Fratura-arrancamento da IFD. Fig. 8 Caso 2. Resultado do tratamento conservador. de dez dias) foram tratados conservadoramente, independente da presença ou não de fratura articular associada. Salientamos que não houve casos com fratura superior a 40% da superfície articular. Niechajev (18) somente indica o procedimento cirúrgico nos casos de fratura-arrancamento superior a um terço da superfície articular e subluxações da falange distal. Nas lesões crônicas, a tenodermodese é freqüentemente realizada por ser um método simples e eficaz (1,3,4,13), desde que ausente a deformidade em pescoço de cisne, quando a tenotomia à Fowler é então preferida (9,11,16). Há relatos de complicações no tratamento ortopédico, como a ulceração de pele (19). No cirúrgico, há referência de infecção, incongruência articular e deformidade ungueal (20). Baseando-se nos resultados obtidos nessa série de 35 pacientes, o tratamento ortopédico das lesões do tendão extensor na zona 1 mostra-se superior ao cirúrgico, considerando a amplitude articular da IFD, tempo de afastamento e retorno à mesma função profissional anterior ao trauma. REFERÊNCIAS 1. Albertoni W.M.: Le procédé de Brooks-Graner, in Tubiana, R.: Traité de chirurgie de la main, Masson, Paris, Vol. 3, p Bezezienski, M.A. & Schneider, L.H.: Extensor tendon injuries at the distal interphalangeal joint. Hand Clin 11: , Boeck, H.D. & Jaeken, R.: Treatment of chronic mallet finger deformity in children by tenodermodesis. J Pediatr Orthop 12: , Buncke, F.: Mallet finger. J Hand Surg [Br] 13: , Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

6 J.B. SILVA, H. FERNANDES & M. FRIDMAN 5. Evans, D. & Weightman, B.: The splint for treatment of mallet finger. J Hand Surg [Br] 13: , Foucher, G., Binhamer, P., Cange, S. & Lenoble, E.: Long-term results of splintage for mallet finger. Int Orthop 20: , Foucher, G., Cange, S., Binhammer, P. et al: Results of orthopaedic and surgical treatment of mallet finger by subcutaneous rupture of the extensor tendon. Series of 216 cases. Rev Chir Orthop 81: , Gaberman, S.F., Diao, E. & Peimer, C.A.: Mallet finger: results of early versus delayed closed treatment. J Hand Surg [Am] 19: , Grundberg, A.B., & Reagan, D.S.: Central slip tenotomy for chronic mallet finger deformity. J Hand Surg [Am] 12: , Harrison, S.H.: Mallet finger. J Hand Surg [Br] 13: , Houpt, P., Dijkstra, R. & Storm-van Leeuwen, J.B.: Fowler s tenotomy for mallet finger deformity. J Hand Surg [Br] 18: , Hovgaard, C. & Klareskov, B.: Alternative conservative treatment of mallet finger injuries by elastic double-finger bandage. J Hand Surg [Br] 13: , Iselin, F., Levame J. & Godoy, J.: A simplified technique for treating mallet fingers: tenodermodesis. J Hand Surg [Am] 2: , Kinninmonth, A.W. & Holburn, F.: A comparative controlled trial of a new perforated splint and a traditional splint in the treatment of mallet finger. J Hand Surg [Br] 11: , Lind, J. & Hansen, L.B.: Abbreviate: a new operation for chronic mallet finger. J Hand Surg [Br] 14: , Lucas, G.L.: Fowler central slip tenotomy for old mallet deformity. Plast Reconstr Surg 80: 92-94, Nakamura, K. & Nanjyo, B.: Reassessment of surgery for mallet finger. Plast Reconstr Surg 93: , Niechajev, I.A.: Conservative and operative treatment of mallet finger. Plast Reconstr Surg 76: , Rayan, G.M. & Mullins, P.T.: Skin necrosis complicating mallet finger splinting and vascularity of the distal interphalangeal joint overlying skin. J Hand Surg [Am] 12: , Stern, P.J. & Kastrup, J.J.: Complications and prognosis of treatment of mallet finger. J Hand Surg [Am] 13: , Warren, R.A., Kay, N.R. & Ferguson, D.G.: Mallet finger: comparison between operative and conservative management in those cases faling to be cured by splintage. J Hand Surg [Br] 13: , Warren, R.A., Kay, N.R. & Norris, S.H.: The microvascular anatomy of the distal digital extensor tendon. J Hand Surg [Br] 13: , Warren, R.A., Norris, S.H. & Ferguson, D.G.: Mallet finger: a trial of two splints. J Hand Surg [Br] 13: , Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999