Luxação dos Peroneais

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1 Luxação dos Peroneais Paulo Amado 1, Rui Pimenta 2 1 Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia; Mestre em Medicina Desportiva. Coordenador de Ortopedia do Instituto CUF, Porto; Docente da Licenciatura em Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa; Vogal da Secção do Pé e Tornozelo da Sociedade Portuguesa de Ortopedia (SPOT). 2 Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de São João; Interno Complementar de Medicina Desportiva do Centro de Medicina Desportiva do Porto; Pós-Graduado em Medicina Desportiva; Docente da Licenciatura em Fisioterapia, Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade Fernando Pessoa. 1

2 INTRODUÇÃO A luxação dos tendões peroneais é uma patologia rara, de difícil diagnóstico, sendo muitas vezes negligenciada. Apresenta-se frequentemente sob a forma crónica e sub-aguda, ou mais raramente, de forma aguda. Resulta muitas vezes do mecanismo de entorse do tornozelo em inversão, associado a um sulco retromaleolar pouco profundo e a uma insuficiência constitucional do retináculo dos peroneais, levando à sua luxação. Tratando-se de uma patologia com especial importância em atletas e no contexto da traumatologia desportiva, torna-se fundamental o conhecimento das suas particularidades clínicas no sentido de diagnosticar e tratar esta patologia, com vista a diminuir a morbilidade inerente que pode acarretar, tanto ao cidadão comum, e ainda mais ao atleta recreativo ou de alta competição. Sendo que o tratamento conservador constitui a primeira linha, por vezes impõese a necessidade de tratamento cirúrgico, quando o primeiro não corresponde às espectativas do doente e do ortopedista. No entanto, o tratamento cirúrgico por vezes apresenta-se como a primeira opção de tratamento, no caso de atletas de alta competição, uma vez que estes toleram mal a evolução desta patologia, com danos graves e irreparáveis para os tendões peroniais, devido à persistência de luxação continuada, com consequente repercussão no seu rendimento desportivo e actividade profissional. 2

3 CLASSIFICAÇÃO A luxação crónica dos peroneais, com consequente ruptura da sua bainha, leva a um adelgaçamento tendinoso ( split tendinoso) e consequente degenerescência de ambos os tendões peroneais. O tendão peroneal curto é o primeiro a ser afectado, devido à sua íntima relação com o bordo posterior do maleolo externo (fig.1), seguido do tendão do longo peroneal. Este processo leva a uma insuficiência destes tendões e ao comprometimento da capacidade / força de eversão do pé, normalmente com dor associada. Existem várias classificações, como a de Oden (fig. 2), Coughlin e Mann (fig. 3), sendo que actualmente a mais aceite é a classificação de Eckert, subdividida em 3 graus (fig.4-6). No grau I, o mais frequente (com cerca de 50% dos casos), existe uma separação do retináculo, com os tendões peroneais no seu interior, arrastando consigo o periósseo. No grau II (cerca de 30% dos casos) dá-se uma ruptura da bainha dos peroneais, com luxação tendinosa. No grau III, o menos frequente (20% dos casos), ocorre conjuntamente uma fractura avulsão de um fragmento do maléolo peroneal. TRATAMENTO O tratamento conservador apresenta-se como primeira linha, mas nem sempre é eficaz. A cirurgia está indicada quando existe um comprometimento da normal vida diária ou da actividade desportiva, com dor persistente e episódios inflamatórios 3

4 repetitivos. O tratamento cirúrgico consiste na reconstrução do retináculo dos tendões peroneais, com ou sem tempo ósseo, com vista a conter os tendões no sulco retromaleolar em todo o seu trajecto. Estão descritas na literatura várias técnicas desde reinserção da bainha dos tendões peroneais com pontos trans-ósseos, tenoplastia com tendão de Aquiles ou tendão do plantar delgado (fig.7), modificação do trajecto dos peroneais sob o ligamento peroneo-calcaneano, aprofundamento do sulco retromaleolar com recurso a osteotomia ou com uso de shaver por via aberta ou artroscópica, e ainda uma técnica em que se procede ao recuo posterior de pastilha óssea do maleolo peroneal fixa com parafuso (fig.8). No entanto os resultados não se mostraram animadores, exigindo-se mais e melhor tendo em conta a elevada incidência desta patologia em indivíduos com actividade desportiva intensa. Nesse sentido, mais recentemente, surgiu uma técnica cirúrgica de fácil execução e com pouca morbilidade associada, baseada numa reconstrução de tipo anatómico do retináculo, com apoio por mini-âncoras intraósseas. Procede-se à reconstrução por plicatura do retináculo dos peroneais ao nível do maléolo peroneal, com imbricação do retináculo apoiado por duas ou três âncoras intraósseas (fig. 9-11). No pós-operatório é mantida uma imobilização durante 3 semanas com tala gessada posterior ou bota Walker sem carga, seguido de 3 semanas com carga parcial e fisioterapia com reabilitação funcional (fig.12,13). O retorno à actividade desportiva é possível aos 2 meses. Como forma de avaliar os resultados pode recorrer-se a aparelhos de avaliação isocinética com kit de tornozelo (por exemplo, Biodex Sistem 4, fig. 14, 15) e pontuar os mesmos com base no score AOFAS. Através do aparelho isocinético é possível avaliar a melhoria da função motora e de todos os outros parâmetros, comparativamente com o tornozelo contralateral (não operado). O objectivo 4

5 é tornar possível a todos os doentes a retoma da actividade desportiva ao nível pré lesional, com igual rendimento. CONCLUSÃO A luxação crónica ou sub-aguda dos peroneais é uma patologia rara, subdiagnosticada, muitas vezes confundida com uma entorse do tornozelo, que acarreta algum grau de morbilidade no cidadão comum e ainda mais no atleta, assumindo crucial importância no âmbito da Medicina Desportiva. Podendo ser inicialmente tratada de forma conservadora, muitos dos casos necessitam de tratamento cirúrgico. Quando o tratamento cirúrgico se impõe, é importante que este se revista de baixa agressão cirúrgica e seja realmente efectivo, no sentido de permitir um pós-operatório célere com uma rápida recuperação, com vista ao alcance dos níveis competitivos pré-lesionais. A simplicidade e eficácia da técnica referida, aliada aos bons resultados com baixa morbilidade cirúrgica, faz dela uma técnica de eleição no tratamento desta patologia, tanto a nível do cidadão comum e ainda mais no caso do atleta de alta competição. BIBLIOGRAFIA DAVIS, W.H., SOBEL, M., DELAND, J., BOHNE, W.H.O., PATEL, M.B. The superior peroneal retinaculum: An anatomic study. Foot and Ankle Int. 15 (5): ,

6 ECKERT, W.R., LAKES, M., DAVIS, A.E. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg, 58-A: , ESCALAS, F., FIGURAS, J.M., MERINO, J.A. Dislocation of the peroneal tendons. J Bone Joint Surg, 62-A: , LARSEN, E., FLINK-OLSEN, M., SEERUP, K. Surgery for recurrent dislocation of the peroneal tendons. Acta Orthop Scand, 55: MASON, R.B., HENDERSON, J.P. Traumatic peroneal instability. Am J Sports Med, 24(5): MEARY, R., TOMENO, B. Luxation recidivante des tendon péroniers. Encycl Med Chir, (Techniques chirurgicales, orthopaedie) 3 :23-10, NUÑEZ-SAMPER, M., LLANOS, ALCÁZAR, L.F. Biomecánica, medicina y cirurgia del pie. Barcelona: Masson 1997 PIZARROSO, M.N., ALCÁZAR, L.F., PERICÉ, R.V. Técnicas quirúrgicas en cirurgía del pie, Barcelona, Masson, POZO, J.L., JACKSON, A.M. A rerouting operation for dislocation of peroneal tendons: operative technique and case report. Foot and Ankle Int. 5 (1): 42-44, 1984 SANMARCO, G.J. Peroneal tendon injuries. Orthop Clin North Am 25(1): , 1994 SLÄTIS, P., SANTAVIRTA, S., SANDELIN, J. Surgucal treatment of cronic dislocation of the peroneal tendons. Br J Sports Med 22(1): 16-18, 1988 STOLLER, D.W. Stoller s Atlas of Orthopaedics and Sports Medicine, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins,