RESUMO. Mariana de Melo Vaz, Flávia Martins Gervásio, Acácia Gonçalves Ferreira Leal, Darlan Martins Ribeiro, João Alírio Teixeira Silva Júnior

Transcrição

1 AVALIAÇÃO DO EFEITO DO USO DE ÓRTESES SOBRE OS PARÂMETROS ANGULARES NO PLANO SAGITAL DA MARCHA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM SEQUELA DE MIELOMENINGOCELE NÍVEIS LOMBAR BAIXO E SACRAL Mariana de Melo Vaz, Flávia Martins Gervásio, Acácia Gonçalves Ferreira Leal, Darlan Martins Ribeiro, João Alírio Teixeira Silva Júnior RESUMO A mielomeningocele resulta de uma falha no fechamento do tubo neural no desenvolvimento do feto e está associada à seqüelas neurológicas, que variam de acordo com o nível da lesão. A análise da marcha promove uma avaliação objetiva da marcha patológica que oferece parâmetros que auxiliam na determinação e planejamento da reabilitação, prescrição de órteses e/ou cirurgias. Os objetivos deste estudo foram descrever os parâmetros angulares de pacientes com sequela de mielomeningocele níveis lombar baixo e sacral e comparar com valores normais da literatura. Para tanto, os dados foram coletados no banco de dados do Laboratório de Movimento da Universidade Estadual de Goiás. A amostra foi composta por nove pacientes, sendo seis nível lombar e três sacral, com idades entre seis e quinze anos. A marcha com e sem órtese foi descrita, através dos parâmetros angulares do plano sagital e os dados encontrados foram comparados com os valores da marcha normal descritos na literatura. Todos os pacientes apresentaram anteversão pélvica aumentada. Oito pacientes apresentaram aumento da flexão de quadril em todo o ciclo. Em oito casos houve aumento da flexão de joelho em toda a fase de apoio. Os tornozelos em sua maioria apresentaram dorsiflexão aumentada com ausência de flexão plantar. Quanto ao estudo comparativo dos gráficos com e sem órtese, para os pacientes com nível lombar de lesão, sem órtese, houve aumento da anteversão pélvica, da flexão de quadril, da flexão de joelho no apoio e da dorsiflexão de tornozelo, enquanto com a órtese, a anteversão pélvica aumentou, a flexão de quadril se manteve, e a flexão de joelho no apoio e a dorsiflexão de tornozelo reduziram. Foi possível concluir que os pacientes que utilizaram órtese não apresentaram padrões específicos e os padrões de mobilidade angular estudados estão de acordo com o padrão descrito pela literatura para mielomeningocele. Palavras-chave: mielomeningocele; marcha patológica; parâmetros angulares; órtese. 1

2 INTRODUÇÃO A mielomeningocele consiste numa malformação congênita, na qual não ocorre a fusão dos arcos vertebrais, e pela qual a medula espinhal, as raízes nervosas e as meninges podem projetar-se através da falha no canal vertebral (ANDRADE e AUGUSTO, 2007). De acordo com a localização e extensão da lesão, observam-se comprometimentos neurológicos, que podem variar de uma paralisia completa ou mínima até ausência de deficiência motora (BARTONEK, 2002). A mielomeningocele pode ser classificada de acordo com o nível da lesão, de diferentes formas, a mais usada é a descrita por Hoffer et al., (1973): nível torácico, lombar alto, lombar baixo e sacral (GABRIELI et al., 2004). A deambulação, locomoção em posição ereta com ou sem dispositivos auxiliares, em pacientes portadores de seqüelas de mielomeningocele pode ser afetada por diversos fatores. Há consenso na literatura sobre a influência do nível de lesão neurológica sobre o prognóstico de marcha (RAMOS et al., 2005). Este estudo visa descrever os parâmetros angulares de pacientes com seqüela de mielomeningocele níveis lombar baixo e sacral e comparar com valores normais da literatura, oferecendo informações que contribuam no planejamento da reabilitação ou de intervenções cirúrgicas. MÉTODO Estudo retrospectivo, transversal, descritivo, realizado a partir da coleta de dados de analises de marcha computadorizadas do Laboratório de Movimento da Universidade Estadual de Goiás (UEG) de pacientes provenientes do CRER, no período compreendido entre 2001 e 2005, por meio do software PEAK MOTUS 2000 (Peak Performance Technologies, Englewood, Colorado, EUA). Em julho de 2008, os dados para a pesquisa foram coletados do banco de dados do Laboratório de Movimento da UEG, pelo sistema VICONPEAK 9.2 (Oxford Metrics Inc. USA). 2

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO A amostra foi composta por nove crianças e adolescentes de seis a quinze anos, provenientes do CRER - Centro de Reabilitação Dr. Henrique Santilo, sendo três com seqüelas em nível lombar e seis com nível sacral (Tabela 1). A média de idade do grupo com nível lombar foi de 8,66 anos, enquanto a média de idade do grupo com nível sacral foi de 10,33 anos. Quanto ao sexo, a amostra contou de dois meninos e uma menina para o grupo de nível lombar e quatro meninos e duas meninas no grupo de nível sacral. No grupo de nível lombar todos os três utilizam órteses suropodálicas rígidas, e dois deles fazem também uso de muletas canadenses como dispositivo de auxilio para marcha, enquanto no grupo de nível sacral, apenas dois utilizam órteses suropodálicas rígidas. Tabela 1: Composição da amostra Nível da lesão Sexo Idade Dispositivo auxiliar de marcha 1 Lombar baixo Feminino 6 anos Suropodalica rígida e muletas canadenses 2 Lombar baixo Masculino 8 anos Suropodalica rígida 3 Lombar baixo Masculino 12 anos Suropodalica rígida 4 Sacral Feminino 6 anos Suropodalica rígida 5 Sacral Feminino 8 anos Não faz uso 6 Sacral Masculino 8 anos Não faz uso 7 Sacral Masculino 9 anos Não faz uso 8 Sacral Masculino 14 anos Não faz uso 9 Sacral Masculino 15 anos Suropodalica rígida Todos os pacientes apresentaram anteversão pélvica aumentada. Oito pacientes apresentaram aumento da flexão de quadril em todo o ciclo, em dois houve uma extensão para maior que a prevista pela normalidade em um dos quadris. Em oito casos houve aumento da flexão em toda a fase de apoio, com diminuição da flexão no balanço em 60% dos casos. Os tornozelos em sua maioria apresentaram dorsiflexão aumentada com ausência de flexão plantar, porém a mobilidade de tornozelo não seguiu um padrão de simetria entre os dimídios. 3

4 Figura 1 Gráficos de pelve em plano sagital - Mielo lombar sem órtese, Mielo lombar com órtese, Mielo sacral sem órtese e Mielo sacral com órtese. Figura 2 Gráficos de quadril em plano sagital - Mielo lombar sem órtese, Mielo lombar com órtese, Mielo sacral sem órtese e Mielo sacral com órtese. Figura 3 Gráficos de joelho em plano sagital - Mielo lombar sem órtese, Mielo lombar com órtese, Mielo sacral sem órtese e Mielo sacral com órtese. Figura 4 Gráficos de tornozelo em plano sagital - Mielo lombar sem órtese, Mielo lombar com órtese, Mielo sacral sem órtese e Mielo sacral com órtese. Por fim, quanto ao estudo comparativo dos gráficos com e sem órtese, para os pacientes classificados com nível lombar de lesão, pode-se observar que sem órtese, os pacientes apresentaram aumento da anteversão pélvica, da flexão de quadril, da flexão de joelho no apoio e da dorsiflexão de tornozelo, enquanto com a órtese, a anteversão pélvica aumentou, a flexão de quadril se manteve, e a flexão de joelho no apoio e a dorsiflexão de tornozelo reduziram. Através da analise instrumentada da marcha, utilizando o mesmo sistema utilizado no presente estudo (VICON), Vankoski et. al (1995), realizaram estudo de 21 crianças de 4 a 15 4

5 anos com seqüelas de mielomeningocele níveis lombar e sacral, observando o comportamento de pelve, quadril e joelho associando à força muscular obtidos no exame físico. Constataram um aumento da anteversão pélvica observada nos pacientes que utilizavam órteses se deve à restrição ao avanço da tíbia, pois estes pacientes precisavam substituir a ação dos flexores plantares, diminuindo o momento dorsiflexor e para manterem o centro de gravidade dentro da base de apoio inclinam a pelve anteriormente. A diferença entre a anteversão pélvica entre o grupo com força de flexores plantares e o grupo com nula força de flexores plantares pode ser atribuída ao déficit de força de glúteos que gera uma perda no controle da movimentação anterior da pelve e tronco no plano sagital. Quanto ao quadril não foram observadas alterações relevantes no plano sagital. O joelho apresentou aumento da flexão durante o apoio no grupo que apresentava alguma força de flexores plantares, sendo maior entre o grupo que deambulava sem e com órteses, devido a maior fraqueza de flexores plantares. A extensão de joelho no médio apoio, nos pacientes com órteses demonstrou a substituição eficaz que a órtese realiza em algum grau para flexores plantares inativos. Gutierrez et. al (2002) avaliaram 30 pacientes com seqüelas de mielomeningocele de 6 a 15 anos, e os dividiram em 5 grupos pela escala de força muscular que apresentaram ao exame físico. Afirmaram que os achados deste estudo apontam para que toda alteração das características da marcha se devem à fraqueza dos músculos da parte inferior do corpo. Indicam também que um melhor entendimento das estratégias utilizadas na marcha por esta população é possível através do estudo da força dos grupos musculares dos membros inferiores. CONCLUSÃO Pode-se concluir que de forma geral, existe uma diminuição da fase de balanço causada pelas alterações articulares como redução da hiperextensão da pelve, alteração na fase de apoio pela flexão aumentada de joelhos e dorsiflexão aumentada de tornozelos. Os pacientes que utilizam dispositivo auxiliar para a marcha não apresentam padrões específicos. Os padrões de mobilidade angular estudados estão de acordo com o padrão descrito pela literatura para mielomeningocele. 5

6 REFERÊNCIAS ANDRADE, M.C.P., AUGUSTO, V., Efeitos da utilização do cavalo como recurso terapêutico na motricidade de crianças portadoras de mielomeningocele. Pensamento Plural: Revista Científica do UNIFAE, São João da Boa Vista, v.1, n.1, BARTONEK, A., SARASTE, H., ERIKSSON, M., KNUTSON, L.M., CRESSWELL, A.G., Upper body movements during walking in children with lumbosacral mielomeningocele. Gait & Posture 15: , GABRIELI, A.P., VANKOSKI, S., DIAS, L.S., MILANI, C., LOURENÇO, A., FILHO, J.L., Análise laboratorial de marcha na mielomeningocele de nível lombar baixo e instabilidade unilateral do quadril. Acta Ortop Bras 12 (2) 91-98, abr/jun, GUTIERREZ, E.M., BARTONEK, A., HAGLUND-AKERKIND, Y., SARASTE, H., Characteristic gait kinematics in persons with lumbosacral mielomeningocele. Gait & Posture 18: , HOFFER, M.M., FEIWELL, E., PERRY, J., BONNET, C., Functional ambulation in patients with mielomeningocele. Journal Bone Joint Surg Am 55: , RAMOS, F.S., MACEDO, L.K., SCARLATO, A., HERRERA, G., Fatores que influenciam o prognostico deambulatório nos diferentes níveis de mielomeningocele. Revista de Neurociências; 13(2): , VANKOSKI, S.J., SARWARK, J.F., MOORE, C., DIAS, L.S., Characteristic pelvic, hip and knee kinematic patterns in children with lumbosacral mielomeningocele. Gait & Posture 3:51-57,