Linfangiectasia Intestinal: Diagnóstico e Tratamento

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1 Linfangiectasia Intestinal: Diagnóstico e Tratamento Adriana Chebar Lozinsky Residente de 3 Ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2 Introdução Waldmann e cols. em 1961 Patologia apresenta perda gastrointestinal de proteínas e dilatação dos canais linfáticos na mucosa e no mesentério do intestino delgado Há aproximadamente 200 casos relatados na literatura internacional desde então Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010, 55: Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7

3 Introdução Faz parte do grupo das doenças gastrointestinais perdedoras de proteínas, que incluem: doenças não ulcerativas: Gastrite eosinofílica e doença de Menetrier doenças ulcerativas: Gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal doenças resultantes da obstrução linfática: Linfangiectasia intestinal e doença de Whipple Pode ser primária ou secundária Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Suresh N. Indian Pediatrics. 2009,46:

4 Introdução Secundária a doenças que causam obstrução linfática ou elevada pressão linfática Fibrose retroperitoneal Pancreatite crônica Tumores abdominais ou retroperitoneais Tuberculose mesentérica Doença de Crohn Má rotação intestinal Pericardite constritiva Outras... Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

5 Introdução Linfangiectasia intestinal primária é uma doença congênita rara Atinge crianças e adultos jovens Não há predominância de sexo Não há prevalência definida Pode estar associada a imunodeficiência celular e humoral (exsudação intestinal?) Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

6 Introdução Caracterizada por dilatação e obstrução dos vasos linfáticos que leva a ruptura dos mesmos Perda de proteínas e linfócitos e má absorção de quilomicrons e vitaminas lipossolúveis do lúmen gastrointestinal Patogenia incerta Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

7 Quadro Clínico Leve a grave Transitório a crônico Diarréia: sintoma digestivo mais comum em algum período da doença crônica ou intermitente pode ser acompanhada de outros sintomas gastrointestinais Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

8 Quadro Clínico Edema: principal característica clínica (95% casos) simétrico moderado (edema de membros inferiores) a intenso (face e genitália) pode apresentar ascite, derrames pleural e pericárdico Hipoalbuminemia menor pressão oncótica Suspeita diagnóstica pré-natal ou ao nascimento, caso o feto apresente ascite ou edema de MIs à ultrasonografia Yokocama M, Fagundes-Neto. E-gastroped.2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:5 Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010,55:

9 Quadro Clínico Crianças podem apresentar também: fadiga dor abdominal náuseas e vômitos perda de peso failure to thrive esteatorréia sangramento intestinal recorrente má absorção pode levar à deficiência de vitaminas lipossolúveis e hipocalcemia (convulsões)

10 Quadro Clínico Linfedema: localizado principalmente nos pés, tornozelos e panturrilhas geralmente bilateral (1) Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5 Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol vol 17

11 Quadro Clínico Outros achados clínicos: massa abdominal: edema da parede intestinal íleo mecânico pelo edema intestinal (espessamento da parede e diminuição do lúmen) anemia por deficiência de ferro secundária à perda sanguínea por múltiplas úlceras não específicas no intestino delgado eritema migratório necrolítico pode ocorrer Suresh N etal. Indian Pediatrics vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

12 Quadro Clínico síndrome hemolítico-urêmica recorrente osteomalácia por deficiência de vitamina D cegueira edema de mácula: reversível hipoplasia do esmalte dentário e gengivite secundários à hipocalcemia, linfopenia e hipoproteinemia Suresh N etal. Indian Pediatrics vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

13 Quadro Clínico Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol vol 17 (1)

14 Diagnóstico Suspeita diagnóstica: quadro clínico Realização de exames para identificar hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipogamaglobulinemia e linfopenia É sempre importante a exclusão de outras causas de perda intestinal de proteínas, como doenças cardíacas, hepáticas, renais e desnutrição Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol7

15 Diagnóstico Para confirmação de perda anormal de proteínas pelo intestino deve ser realizada a dosagem da α-1 antitripsina fecal e depuração da α-1 antitripsina (aumentada) Testes funcionais de absorção, como a D- xilose, são normais Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

16 Diagnóstico Exames Complementares: Cintilografia marcada com albumina: se mostrar acentuação significativa no intestino, indica perda de proteína na região como a perda protéica pode ser intermitente, o exame deve ser feito durante 24h alta sensibilidade capaz de identificar local da perda protéica foi substituída pela α-1 antitripsina, por esta ser mais acessível Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3;.5

17 Diagnóstico Ultrassonografia abdominal: sinais indiretos sugestivos LI dilatação do intestino, espessamento regular e difuso da parede intestinal edema no mesentério em alguns casos, ascite Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

18 Diagnóstico Tomografia Computadorizada: deve ser realizada com contraste oral e intravenoso normalmente há edema e espessamento das pregas da mucosa intestinal, que são consequentes a vasos linfáticos dilatados dentro das vilosidades, além de protusões nodulares discretas pode ser útil para identificar a localização da LI Mazzie JP etal. Clinical Imaging vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33:

19 Diagnóstico Mazzie JP etal. Clinical Imaging vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33:

20 Diagnóstico Linfocintilografia com Tc-99m: método efetivo para identificar anormalidades na árvore linfática dos membros superiores e inferiores confirma linfedema captação de isótopos mostra a ausência de linfonodos, o que indica obliteração dos linfáticos ou vasos linfáticos incapazes de transportar a linfa não é um método de rotina para o diagnóstico da LI Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

21 Diagnóstico Alterações imunológicas: Defeito das células B: níveis baixos de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) e anticorpos com menor resposta defeito das células T: linfopenia, resposta proliferativa comprometida em experimentos in vitro a agentes estimulantes (anti- CD3, anti- CD28) níveis baixos de CD4+ Tcel Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5

22 Diagnóstico Diagnóstico é confirmado pelos achados endoscópicos e histológicos Na EDA pode-se observar manchas ou placas esbranquiçadas na mucosa duodenal, além de nódulos brancos ou císticos que correspondem aos linfáticos dilatados com quilomicrons e proteínas precipitadas. Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5 Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastrped 2003 vol8

23 Diagnóstico A EDA pode ser negativa em casos de lesões localizadas ou segmentares Nestes casos o uso da cápsula endoscópica é útil para detectar a linfangiectasia intestinal, além de definir a localização e a extensão da lesão Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5

24 Diagnóstico Cápsula: mucosa do jejuno edemaciada e vilosidades com aspecto esbranquiçado Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5

25 Diagnóstico

26 Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 64(4) Diagnóstico Uso de videocápsula endoscópica (VCE) em crianças é pouco relatado na literatura Rivet C e cols. estudaram 4 crianças que apresentavam quadro clínico e histológico compatível com LI 3 crianças ingeriram a cápsula (>10 anos) e 1 foi colocada por via endoscópica. Todas expeliram a cápsula nas fezes, sem complicações VCE demonstrou aspecto esbranquiçado da mucosa

27 Diagnóstico 3 apresentavam lesões do duodeno até a válvula íleo cecal; 1 apresentava LI localizada no duodeno Resultados sugerem que VCE pode ser útil para diagnosticar LI e determinar a extensão da lesão Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 64(4)

28 Diagnóstico A histologia confirma o diagnóstico Devem ser realizadas biópsias múltiplas do intestino delgado (lesões focais ou segmentares) Ductos linfáticos dilatados na lâmina própria, mucosa e submucosa. Também pode haver distorção e alargamento das vilosidades Yokoama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped vol7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

29 Diagnóstico Importante dilatação dos ductos linfáticos Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

30 Complicações Transformações Malignas: poucos linfomas estão associados à LI Waldmann e cols., 1972, estudaram 50 casos de LI, e 3 destes apresentaram linfomas ente 3 e 25 anos após o diagnóstico alguns pacientes apresentaram linfomas confinados ao TGI (estômago, jejuno, íleo), locais envolvidos pela LI. Há outros extraintestinais (mediastino, osso) em todos os estudos apenas linfomas de células B foram encontrados VignesS etal. Orphanet of Rare Diseases. 2008, 3:5 Waldmann TA etal. Ann Intern Med 1972, 77:

31 Complicações Verrugas: associada a imudeficiência ou secundária a linfomas Infecções: apesar dos pacientes com LI apresentarem hipogamaglobulinemia e linfopenia, o risco de infecção bacteriana não é elevado e infecções por agentes oportunistas são incomuns Transformação gelatinosa da medula óssea: substituição das células hematopoiéticas e de gordura por tecido amorfo (mucopolissacarídeos) raro VignesS etatl. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5

32 Tratamento Não há tratamento específico para a LI O principal tratamento é: Dieta com baixo teor de gordura e rica em triglicérides de cadeia média (TCM) baixo teor de gordura, principalmente triglicérides de cadeia longa, com o objetivo de diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão dos vasos linfáticos dilatados, evitando ruptura com perda de proteína e linfócitos Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

33 Tratamento como o TCM é absorvido diretamente no sistema porta, fornece nutriente e evita engurgitamento do linfático em algumas semanas o tratamento pode reverter os sintomas e as alterações bioquímicas Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

34 Tratamento Nos pacientes que não respondem, pode ser usado dieta enteral (elemetar, semielementar e polimérica). Em poucos casos faz-se necessário o uso de dieta parenteral A dieta deve ser permanente, pois os sintomas e as alterações laboratoriais reaparecem caso esta deixe de ser seguida Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

35 Tratamento Antiplasmina: poucos autores descreveram casos de LI que responderam a tratamento com antiplasmina respostas heterogêneas à medicação, com atenuação parcial dos sintomas (dose 1g 3x ao dia) Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

36 Tratamento hipótese: LI aumenta a atividade fibrinolítica, aumentando a permeabilidade linfática às proteínas. Com o tratamento com antiplasmina, reduz-se a permeabilidade das proteínas e das imunoglobulinas em alguns casos há normalização dos linfócitos, imunoglobulinas e desaparecimento das lesões macroscópicas

37 Tratamento Octreotide: análogo sintético da somatostatina inibe a liberação de acetilcolina no plexo gastrointestinal, além de efeito inibitório na motilidade gastrointestinal inibe a absorção de triglicérides e reduz a circulação sanguínea esplâncnica (reduz o tempo de trânsito intestinal) inibe também a excreção do fluído linfático Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

38 Tratamento dose µg 2x dia Com o tratamento há melhora clínica, laboratorial e histológica Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

39 Tratamento JPGN.October 2010, 51(4)

40 Tratamento Estudo realizado de 1999 a 2008 Acompanhamento de 6 pacientes com LI primária Octreotide15-20mg/Kg 2x ao dia, subcutâneo Duração do tratamento 3 a 37 meses EDA em 3 crianças (18-24 meses após) - mantinha achados endoscópicos típicos da LI, porém 1 paciente à microscopia apresentava mucosa duodenal normal JPGN.October 2010, 51(4)

41 Tratamento Todos os pacientes apresentaram redução na frequência das evacuações 3 apresentaram normalização da albumina sérica Apenas 1 paciente apresentou efeito colateral ao tratamento pancreatite JPGN.October 2010, 51(4)

42 Tratamento Cirurgia: ressecções intestinais são úteis em casos de LI segmentar e localizada, podendo ocasionar cura há poucos casos de sucesso pois é difícil localizar com precisão a área afetada por exames de imagem e na maioria dos casos os segmentos afetados são extensos

43 Tratamento Chin Med J 2010;123(6):

44 Tratamento 4 casos em adultos 3 deles a ressecção foi de grande parte do delgado ( cm) Apenas em 1 caso a LI estava localizada no jejuno Todos os pacientes evoluíram com melhora do quadro, ganho de peso, aumento da contagem dos linfócitos, normalização do valor da albumina, dieta sem restrições Chin Med J 2010;123(6):

45 Tratamento Corticóides: foram prescritos para pacientes com LI secundária à doença inflamatória intestinal, com eficácia variável também prescritos para paciente com LES e enteropatia perdedora de proteínas Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

46 Tratamento Albumina: a infusão de albumina é considerada tratamento sintomático, proposto para pacientes que apresentam derrames serosos importantes ou edema dos membros inferiores importante útil na redução do edema, porém sua eficácia é transitória (extravazamento persistente da linfa) Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5