VI. Metodologia de Análise de Holter

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1 VI. Metodologia de Análise de Holter

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3 METODOLOGIA DE ANÁLISE DE HOLTER Que curso de ECG fez o sistema de análise de Holter? Novamente estamos juntos para esse papo amigável! A cada volume, ficamos felizes pela certeza de estarmos atingindo a nossa proposta... O tempo passa! Rapidamente. Dessa vez optamos efetivamente pela conversa absolutamente informal... É importante saber alguns detalhes técnicos e operacionais dos sistemas de Holter? Em quais circunstâncias, o fato de conhecermos os atalhos na rotina de análise vai nos ajudar na melhoria da análise? - Ah! Me dá uma dica aí! Alguns colegas vão nos perguntar: - Ôpa-ôpa! O sistema não emite o exame completo com o laudo? É isso que interessa. Eu, particularmente, acredito fielmente no sistema de análise. Outros afirmam: - Eu reviso totalmente as 24 horas...não quero correr riscos! E aí?...quem está certo? Quem está errado? Vamos rever alguns critérios e conhecer outros. O objetivo final é tornar a análise o mais fiel possível com os critérios eletrocardiográficos válidos. Estamos todos juntos de novo. Os gurus e este que vos fala... N ós imediatamente respondemos a pergunta- tema em uníssono: - Nenhum sistema tem pós-graduação em eletrocardiografia. Aliás, eles nem sabem o que é onda P!

4 FIGURA 01 TABELA 01 - LIMITES CLÍNICOS Os 3 complexos básicos de análise NORMAIS (N), VENTRICULARES (V) E ARTEFATOS(X). O importante é que você tem a possibilidade de editá-los. Taquicardias sinusais/outras paroxísticas FA/FA alta resposta ventricular. Bradicardia sinusal/outras, ritmos de suplência e/ou escapes, FA/FA de baixa resposta ventricular. Captura dos eventos supraventriculares prematuros. Maior valor % - menos sensível/mais específica. Menor valor % - mais sensível/menos específica. Fibrilação atrial 100%. Períodos súbitos de alargamento do R-R basal (escapes isolados, Bloqueios AVs paroxísticos, extra-sístoles atrais bloqueadas inícios de ritmos de suplência/escapes). Funções de Marca Passo artificial (captura Histerese). Valores implicam em sensibilidade alta e baixa especificidadeimportância do Falso Positivo em relação ao falso negativo Em destaque sua utilização para avaliação rápida de alterações (atalhos de análise).

5 CRITÉRIOS DE IDENTIFICAÇÃO DE COMPLEXOS ECG Qual o critério de identificação de complexos do ECG pelos sistemas de análise? Após a fase automática, os programas de análise de Holter definem 3 possibilidades para os complexos(ou deflexões de linha de base): 1) Complexos que serão classificados como Normais; 2) Complexos que serão classificados como Ventriculares; 3) Complexos definidos como Artefatos de gravação. Vale lembrar que, como os sistemas ainda não definem a existência de ondas P nos traçados, a avaliação do ritmo do paciente cabe exclusivamente ao Médico analista. Devemos estar preparados para a possibilidade dos sistemas identificarem ondas P e T de grande amplitude como complexos viáveis de análise, interferindo diretamente na avaliação da freqüência cardíaca. A edição cuidadosa deve eliminar esse tipo de erro automático de avaliação dos programas de análise. Veja na Figura 01 os complexos analisáveis. Conh ecer a co nfiguraçã o dos sis temas de an áli se é i mporta nte? É evidente que estar preparado para a ajuda dos sistemas de análise, evita erros de interpretação automática. Teoricamente, como o sistema não sabe ECG, ele está realizando a análise segundo a configuração preparada. Vale salientar alguns aspectos: Não existe avaliação na dependência de ondas P. Configuração de Análise automática. Vide Tabela 01. A) Definidos os complexos automaticamente analisados, os sistemas calculam as distâncias entre esses batimentos (valores de R-R), e assim definem automaticamente: a. Taquicardias são valorizadas as distâncias curtas de R-R, de complexos normais. Assim, ao configurar 120 bpm p.ex., o sistema irá procurar automaticamente as distâncias de R-R inferiores a 500 milisegundos e lhe mostrar. As superiores a esse valor estarão fora da apresentação automática (apesar de existirem); b. Bradicardias são valorizadas as distâncias longas de R-R, de complexos normais. Assim ao configurar 50 bpm p.ex., o sistema irá procurar automaticamente as distâncias de R-R superiores a 1200 milisegundos e lhe mostrar. As distâncias inferiores a esse valor estarão fora da apresentação automática; c. Extra-sístoles supraventriculares.- O conceito de extra-sístoles supraventriculares é um pouco mais complexo. Assim, vamos passo a passo:

6 REGRA GERAL Não existe valorização da presença ou ausência de ondas P. A análise baseia-se no conceito de QRS semelhante ao definido como NORMAL. Assim, para avaliação de extra-sístoles supraventriculares é fundamental que os complexos sejam qualificados como NORMAIS; (Figuras 02 e 03) Avaliado como normal, o sistema não utiliza o nosso conceito visual e matemático sobre a identificação de sua prematuridade; (Figura 03) O complexo será considerado extra-sistólico se preencher critérios matemáticos internos. Veja na Figura 04, que há a somatória de uma seqüência de valores de ciclos de R-R. O valor achado é dividido pelo número de ciclos considerados. Essa média é lançada para identificar onde iria aparecer o próximo complexo Normal. A antecipação desse aparecimento do complexo Normal identifica a presença de extrasístole supraventricular. (Figura 05) FIGURA 02 Complexos QRS Normais em 3 canais. Dois componentes devem ser cuidadosamente entendidos: 1) Identifica a exatidão matemática do processo computadorizado; 2) Deve ser lembrado que durante o exame o paciente está respirando, resultando em ciclos de R-R não matematicamente perfeitos (arritmia sinusal respiratória). Ao dar a possibilidade do complexo se antecipar e continuar sendo somente NORMAL, resume o conceito de PREMATURIDADE DE EXTRA-SÍSTOLES. Em literatura, os valores mais aceitos de prematuridade são de 20%. Veja o exemplo desse cálculo: 6

7 ATIVIDADE ECTÓPICA SUPRAVENTRICULAR FIGURA 03 Complexos supraventriculares = previamente definidos como normais FIGURA 04 Configurando prematuridade (exemplo) Quando aumentamos a prematuridade, menos extra-sístoles serão identificadas, porém as observadas terão mais chance de serem efetivamente ectopias (mais específico e menos sensível); 7

8 FIGURA 05 Usado o critério de prematuridade a extra-sistole supraventricular passa a ser definida. Quando diminuimos a prematuridade mais extra-sístoles serão identificadas, porém as observadas terão menor chance de serem efetivamente ectopias (menos específico e mais sensível). Devo interagir com as edições feitas automaticamente pelos sistemas de análise? Um exame bem editado é caminho certo para agilidade de laudo. Quanto melhor for a sua interação com a edição automática, mais fiel será a análise automática das arritmias, diminuindo o seu trabalho na elaboração do laudo. Quais os principais conceitos da análise automática das arritmias? Os sistemas de análise de Holter estão preparados para emitir exemplos automáticos de arritmias, baseados em conceitos pré-estabelecidos. Assim vejamos, item por item, os parâmetros identificados e algumas dicas: Vide Tabela 01 Arritmias ventriculares Os complexos ventriculares serão agrupados segundo sua apresentação no exame, em isolados, salvas de e assim sucessivamente. 8

9 Apesar de identificadas, as freqüências cardíacas dos eventos não servem de parâmetros para esse agrupamento. Assim poderemos observar em exames, episódios de Taquicardias ventriculares que podem ser: a) Taquicardias ventriculares efetivas b) Ritmo idioventriculares c) Ritmo idioventriculares acelerados. Figura 06 Em algumas situações de caráter intermitente durante o exame, poderemos observar outros tipos de complexos identificados automaticamente como ventriculares: a) Bloqueio de ramo intermitente. Os complexos com morfologia de Bloqueio de ramo serão selecionados como Ventriculares e episódios longos de manutenção do bloqueio serão identificados como taquicardia ventricular; Figura 07 b) Extra-sístoles supraventriculares com aberrância de condução isoladas e em episódios de taquicardias; Figura 08 c) Fibrilações atriais com a presença de complexos aberrantes por fenômento de Ashman. Os complexos aberrantes são chamados de Ventriculares na edição automática; d) Marcapasso artificiais em demanda. O ritmo do marcapasso artificial, pode ser definido como arritmia ventricular; e) Wolff-Parkinson-White intermitente. O período de aberrância intermitente de QRS, provavelmente será analisado automaticamente como arritmia ventricular. FIGURA 06 Aproveite a ajuda do sistema. Nesse caso as Taquicardias ventriculares são ritmos idioventriculares. O número de episódios está quantificado e pode ser aproveitado no laudo. 9

10 FIGURA 07 Bloqueio de ramo intermitente DICA Em exames com bloqueio de ramo intermitente e aparecimento de aberrância de condução e Wolff intermitentes, aproveite este tipo de apresentação para selecionar os eventos para impressão automática antes de corrigir a sua edição. Além de definir as entradas e saídas dos eventos, você ganhará tempo com certeza na elaboração do laudo. Arritmias supraventriculares Já comentamos os critérios de definição de extra-sístoles supraventriculares. Assim como nas ventriculares, o valor da FC dos episódios em salvas de ectopias supraventriculares, não é o fundamental. Não vale a onda P na avaliação e sim o QRS idêntico da forma normal, em conjunto com a configuração de prematuridade. 10

11 FIGURA 08 Ventricular = aberrância Assim, CUIDADO: a) Artefatos dentro de formas normais que passaram despercebidos durante a sua edição, tem grande chance de serem avaliados como extra-sístoles supraventriculares; b) A presença de salvas supraventriculares, não identifica se a mesma é juncional ou atrial. Essa identificação cabe ao Médico analista; c) Não é raro após ritmos de escape (juncional) o aparecimento de capturas sinusais que, quando precoces, serão identificadas como ectopias supraventriculares; d) Não é raro em presença de marcapassos em demanda, que os complexos basais dos pacientes sejam definidos como ectopias supraventriculares; e) Em fibrilações ou flutter atriais, a configuração automática identifica a prematuridade dos complexos durante o(s) episódio(s), definindo a existência irreal de extrasístoles supraventriculares; Figura 09 f) Em casos de fibrilação/flutter atrial paroxísticos, os episódios das arritmias serão identificados como taquicardias supraventriculares; g) Em pacientes com arritmia sinusal respiratória (fásica), a prematuridade da configuração pode identificar erroneamente ectopias supraventriculares (comum em crianças e jovens); h) Em pacientes com bloqueios AV do tipo 3:2, não é raro que os complexos QRS que precedem a pausa sejam definidos como ectopias supraventriculares. Figura 10 DICAS: Para os artefatos considerados como supraventriculares, cuidado na edição. Identifique as formas em que estão os artefatos que geraram essa alteração. Normalmente eles estão agrupados em formas específicas. Achando a forma, corrija o erro de edição. 11

12 FIGURA 09 Fibrilação atrial analisada sem o critério de fibrilação ativo FIGURA 10 BAV 3:2, falsamente identificada como supraventreicular 12

13 Antes de interferir na configuração da avaliação de ectopias supraventriculares avalie a possibilidade de salvar exemplos desses fenômenos acima descritos, que serão mais dificilmente localizados após correção da prematuridade (em fibrilações/flutter atriais paroxísticos). Nos casos de fibrilação/flutter atrial permanente, elimine a prematuridade do processo (deixar em 100%) ou use a possibilidade de análise em fibrilação atrial. Os episódios de fibrilação atrial serão identificados após essa manobra. Pausas Qual a configuração automática das pausas de minha análise? Nunca esqueça desta resposta. Como citamos, a análise de pausas é a avaliação de distâncias de R-R. Assim, CUIDADO: Não existe a definição de onda P. Os sistemas não irão apresentar a etiologia definida das pausas por bloqueios sino atriais, atrio-ventriculares por extra-sístoles atriais não conduzidas (EANC) - Figura 11, e inclusive Pausas compensatórias de extra-sístoles, que são as mais freqüentes causas desse achado. Você terá que definir as causas. FIGURA 11 PAUSA mecanismo por E. A. N. C. Apesar de não eletrocardiograficamente significativo, use 2 segundos para avaliação de pausas pois: a) Você irá ser alertado, inconscientemente, de períodos da gravação com ritmo de FC de 30 bpm durante o exame (sem irregularidade de R-R); b) A causa mais freqüente de pausas entre 2,0 e 2,5 segundos, é a presença de extrasístoles atriais não conduzidas, e assim ficará fácil de localizá-las; 13

14 c) Um achado freqüente de pausas em valores próximos a 2,0 segundos é a presença de escapes isolados de vários focos (atriais/juncionais/ventriculares). Também assim, serão facilmente localizados sem a necessidade de uma avaliação das 24h pelo ECG comprimido; d) Falhas de função de marcapasso (comando ou sensibilidade), podem ser observadas na avaliação de pausas; e) Pausas compensatórias de extra-sístoles ventriculares, em períodos de bradicardia, podem ser consideradas pelo sistema de análise como Pausa. Nesses casos, avalie a necessidade de demonstração do exemplo em seu exame. Após essa avaliação, selecione ou não o exemplo e depois mude a configuração se julgar necessário. Dessa maneira você estará otimizando a ferramenta PAUSA em seu benefício. Evite eliminar várias formas pelo modo deletar. Lembre-se que um período deletado não será reconhecido como viável para análise de parâmetros. Uma pausa eletrocardiográfica nítida não terá valor matemático com sinais de uma forma deletada em seu interior. FIGURA 12 Pausa por BAV de segundo grau 14

15 Taquicardias e bradicardias Já observamos, na configuração de análise, que os critérios de definição do programa podem não representar fielmente os conceitos bradicardia e taquicardia. Vamos supor que um exame não possua nenhum período da gravação com FC acima de 95 bpm. Apesar disso, se você solicitar neste exame uma análise seletiva taquicardias com FC acima de 90 bpm, o sistema lhe mostrará momentos da gravação com FC acima destes valores, apesar de não serem efetivamente taquicardias eletrocardiográficas. O mesmo val e para bradi card ias inf eriores a 60 bpm, po r exemp lo. Assim é possível analisar um exame inteiro pela Análise de bradicardias e taquicardias. Você pode correr a análise inteira do exame desde as FC mais baixas até as mais altas, configurando bradicardias 75 bpm e taquicardias 80 bpm. Vale salientar que definido o valor de corte das bradicardias e taquicardias, o sistema irá demonstrar o período de tempo do exame em que o critério é observado. Esse dado pode ser utilizado nos laudos. Veja o exemplo: FIGURA 13 O exame acima foi configurado com bradicardias abaixo de 60 bpm, e taquicardias acima de 100 bpm. O paciente no caso esteve 02h:37 :20 abaixo de 60 bpm, e 0h:18 :39 acima de 100 bpm. 15

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17 METODOLOGIA DE ANÁLISE CONFIRMANDO ACHADOS USUAIS - DICAS PARA OBSERVAR NOS EXAMES F.C. Conceitos eletrocardiográficos usuais: Bradicardias e Taquicardias F.C. máx (normalmente diurna em atividade física); F.C. mín (em repouso sono inatividade); Idosos (dificilmente F.C. acima 130 bpm); Jovens (não incomun F.C. acima de 180 bpm em atividades físicas); Médias de F.C. maiores são observadas mais frequentemente em mulheres; Bradicardia sinusal (achado de bpm geralmente observado ao final do sono); Suspeitar de FC abaixo de 40 bpm (ritmo?); Associação variação circadiana com atividades do diário (FC máx. dormindo - associação é viável?). Pausas Configurável na dependência do analista Pausas acima de 2,0 s (< 1% população normal) geralmente no sono (tonus vagal) Extra-sistole atrial bloqueada e arritmia sinusal; Aparecimento de graus de bloqueio AV durante o sono(associação com variação da FC tonus vagal). Vide nosso Fascículo I - Bradiarrtimias; Critério de normalidade deverá ser alertado no laudo descritivo do exame. Extra-sistoles EVs isoladas (50% indivíduos normais > 100/dia) Es SVs isoladas (50 a 75 % indivíduos normais) acima de 65 anos ( > 1/min TSVP) Aumentam a incidência com a idade Prematuridade habitual para Es SVs 20 % Segmento ST Ideal traçados basais em várias posições (mudanças posturais); Avaliar as amplitudes de R e presença de QR basais; Depressão com FC acima de 100 bpm não é raro; Elevação do Segmento ST em jovens com FC baixa; Cuidados com bloqueio de ramo; Valorização visual. VALORIZANDO A ALTERAÇÃO OBSERVADA Indicar o início e final de arritmia ( gatilhos ) Aproveitar eventos que precedem e sucedem a arritmia Aproveitar e estudar o mecanismo de repetição da arritmia Associação e/ou efeitos medicamentosos 17

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19 DICAS ÚTEIS PARA AGILIZAR A SUA ANÁLISE 1. Decida, antes de iniciar a sua edição, se um ou mais canais prejudicam a análise do exame. Você pode solicitar ao programa que analise novamente o exame em um só canal, por exemplo. Nesse caso você continuará observando o exame em todos os canais viáveis e as interferências geralmente irão diminuir; 2. Observe com cuidado as formas sem exemplos definidos (as linhas por exemplo). Lembre-se que elas representam um grupo de exemplos que não apresentam formato específico (por isso mesmo não são acompanhados de exemplos demonstrativos); 3. Cuidado na edição de formas (NORMAIS PRINCIPALMENTE). Há risco de artefatos estarem englobados nestas formas. O resultado será o aparecimento de extra-sístoles supraventriculares e elevação da FC média. Localize os artefatos e faça as correções necessárias. AO NÃO OBSERVAR OS EXEMPLOS DENTRO DAS FORMAS, VOCÊ PASSARÁ A INFORMAÇÃO QUE TODOS ELES PREENCHEM OS CRITÉRIOS DEFINIDOS PELA ANÁLISE AUTOMÁTICA. 4. No caso de seu sistema possuir EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, lembre que as correções de edição são realizadas em tempo real (Não há a necessidade de comando para o sistema analisar o exame novamente). Nesse caso, procure avaliar as arritmias supraventriculares na Janela ARRITMIAS, como última opção. Esse procedimento evitará o aparecimento inesperado de extra-sístoles supraventriculares após corrigí-las. 5. Da mesma maneira, com EDIÇÃO AUTOMÁTICA DE CONTEXTO, o seu exame é corrigido em tempo real EXCETO na geração de exemplos. No caso de você editar o exame, gere exemplos antes de ver os selecionados automaticamente. É tempo ganho com certeza; 6. Evite editar curtos períodos do exame no formato de ECG COMPRIMIDO. O traçado, pequeno no caso, pode englobar edições automáticas não visualizadas nesta forma de apresentação. USE O ECG COMPROMIDO para avaliar horários longos, identificar arritmias sustentadas, e adicionar períodos aos exemplos, onde os mesmos serão melhor avaliados antes da impressão; 7. Evite editar traçados quando os mesmos estiverem nos exemplos. Ao fazer edições nesta forma de apresentação não se esqueça de eliminar o exemplo selecionado ao final. O EXEMPLO SELECIONADO SÓ SERÁ ELIMINADO FORA DO CONTEXTO (FORA DO ECG - NO PRÓPRIO EDITOR DE EXEMPLOS); 8. As TABELAS dos exames de Holter são editáveis. Em algumas situações de muita interferência talvez haja necessidade de editá-las manualmente. Esse procedimento, se realizado, deve ser o último antes de emitir o laudo e feito com muito critério, já que as mudanças propostas devem refletir fielmente o laudo emitido; 9. Se o seu sistema possuir a Janela HISTOGRAMA, você pode identificar extra-sístoles ventriculares com vários acoplamentos e selecioná-los para impressão; 10. Lembre-se que o Holter pode permitir que uma determinada arritmia apareça, em vários momentos do exame. Aproveite essa característica do exame. Na dúvida selecione vários exemplos da mesma arritmia em situações diferentes no exame, identificando no laudo as características que o fizeram considerar esta alteração. 19

20 Para não ficarmos co m 10 Ma ndame nto s, c oloca remo s mais du as: 11. Em casos de pacientes portadores de bloqueios AV de I grau, sempre procure episódios de II grau no exame. A maneira mais rápida é alterar a configuração de pausas na Análise Seletiva. Teste com 1,6 segundos por exemplo... é rápido, prático e se não houver nenhum caso representativo, é só retornar para a configuração prévia. 12. Mensagem final: Não se esqueça de que os sistemas são falhos em até 8% das análises (dados do AHA). Assim é fundamental a sua interação e curiosidade ao dar o laudo de Holter. Mantenha sob controle a instalação dos exames em seus pacientes. Um sinal de boa qualidade implicará em rapidez e segurança da análise automática em seu benefício. 20

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