Trabalho realizado no Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba ( PR), Brasil.

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1 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE 77 Confiabilidade de uma versão em ortuguês da classificação de Lenke ara Escoliose Idioática do Adolescente Reliability of a translation to Portuguese for the Lenke classification for Idioathic Adolescent Scoliosis Emiliano Neves Vialle Luiz Roberto Vialle Délio Eulálio Martins Filho Rômulo Moura Jorge RESUMO Objetivo: a classificação de King ara escoliose idioática do adolescente (EIA) foi amlamente utilizada durante as décadas de 80 e 90 ara indicar níveis de artrodese. Entretanto, vários trabalhos criticaram essa classificação or aresentar falha na sua metodologia e alicação. Lenke elaborou uma nova classificação, aarentemente mais abrangente e mais confiável que, aesar de amlamente difundida na língua inglesa, é ouco divulgada em ortuguês, o que limita a sua utilização em nosso o meio. Os autores têm como objetivo aresentar uma versão traduzida ara o ortuguês da classificação de Lenke ara escoliose idioática, bem como um estudo de rerodutibilidade desta. Métodos: foram classificadas radiografias de 7 acientes ortadores de EIA, or 5 médicos residentes em Ortoedia, os quais receberam o artigo original de Lenke traduzido elos autores. Três casos foram reetidos ara que a avaliação da confiabilidade intraobservador udesse ser feita. Resultados: analisandose a concordância or meio do índice Kaa obteve-se uma rerodutibilidade interobservador e intraobservador de 0.5 e 0.6, resectivamente, ara classificação de Lenke, e 0.5 e 0.7 ara a classificação King. Conclusão: a classificação de Lenke ainda requer mais estudos e maior conhecimento ara sua correta alicação. DESCRITORES: Escoliose; Rerodutibilidade de resultados; Variações deendentes do observador ABSTRACT Objective: The King classification for idioathic adolescent scoliosis has been widely alied during the 80s and 90s for selecting fusion levels, although some studies have criticized this classification, detecting flaws in its method and alication. Lenke have develoed a new classification system, resumably more reliable. Although widely used in the recent English literature, there is no version in Portuguese, which limits its use in our ractice. The authors aim to resent a translation of Lenke s classification for idioathic scoliosis with an analysis of its reliability. Methods: The authors used measured films of 7 atients, which were classified by 5 orthoedic residents, who were reviously exosed to the translated version of the classification. Three cases were reeated for analysis of the intraobserver reliability. Results: By matching the resonses with the Kaa coefficient the authors found an interobserver and intraobserver reliability of 0.5 and 0.6 for the Lenke classification, resectively, and of 0.5 and 0.7 for the King classification. Conclusion: The authors have found a oor reliability for the translated version for the Lenke classification, concluding that further dissemination is needed for its correct alication. KEYWORDS: Scoliosis; Reroducibility of results; Observer variation Trabalho realizado no Hosital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba ( PR), Brasil. Precetor do Fellowshi em Cirurgia de Coluna, Hosital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba ( PR), Brasil. Chefe do Gruo de Cirurgia da Coluna, HUC, PUC-PR, Brasil; Professor Titular da Discilina de Ortoedia do Curso de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil. Fellow do Gruo de Cirurgia de Coluna, Hosital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil. Médico Residente em Ortoedia, Hosital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUC/PR - Curitiba (PR), Brasil. Recebido: /06/005- Arovado: //005

2 78 INTRODUÇÃO O rimeiro asso ara entender a escoliose idioática do adolescente é saber classificá-la, ossibilitando assim avaliar um caso clínico, estimar um rognóstico e orientar e comarar os diferentes métodos de tratamento. A rimeira classificação ara escoliose foi roosta or Schulthess em , seguida or várias outras classificações ao longo do Século XX -7 até que, em 98, King et al. 8 rouseram uma classificação que se tornou mundialmente aceita e assou a orientar o tratamento ara escoliose. Esta classificação é baseada no lano coronal e divide as curvas torácicas em cinco tios, recomendando o nível vertebral ara ser artrodesado. Na década de 90, surgiram diversos trabalhos criticando a classificação de King or demonstrar: ) Pouca rerodutibilidade 9- ; ) Avaliar curvas somente no lano coronal -5 ; ) Aresentar erros na indicação do nível artrodese 5-7 ; ) Ser elaborada ara artrodese com hastes de Harrington, 8-0 ; 5) Não quantificar deformidade lombar e 6) Não englobar todos os tios de curva 6,,. Visando corrigir esses erros, Lenke roôs uma nova classificação baseada em radiografias nos lanos coronal e sagital com um quantificador da deformidade lombar. Aesar de ter se mostrado mais comleta,5,confiável,6,7 e rerodutível 8,9 que a classificação de King, a classificação de Lenke ainda é ouco emregada em nosso meio. Isto se deve ao fato de não haver uma tradução correta ara o ortuguês e ser de difícil arendizado. Objetivos São dois os objetivos deste trabalho: aresentar uma versão traduzida da classificação de Lenke; avaliar sua rerodutibilidade em nosso meio através de análise de confiabilidade intra e interobservador. Revisão da literatura e aresentação da classificação A classificação de King divide as curvas em cinco tios: I) Curva torácica com curva lombar rígida; II) Curva torácica com curva lombar flexível; III) Curva torácica sem curva lombar; IV) Curva torácica longa e V) Dula curva torácica. Os critérios que King estabeleceu ara classificar as curvas são: Tio I: a curva lombar é maior em que a curva torácica, ou sua orcentagem de correção (com inclinação lateral máxima) é menor que a curva torácica; Tio II: curva lombar menor e mais flexível que a curva torácica; Tio III: ao se traçar uma linha erendicular a artir do sacro, esta não ultraassava os limites da vértebra na região lombar; Tio IV: a curva iniciava-se na quarta vértebra lombar; Tio V: há duas curvas na região torácica (Figura ). A classificação de Lenke é comosta or três comonentes: tio da curva ( a 6), modificador da coluna Vialle EN, Vialle LR, Martins Filho DEM, Jorge RM lombar (A, B, ou C) e modificador torácico sagital (-, N, ou +). Lenke estabeleceu que todo aciente com escoliose ossui três curvas (torácica roximal, torácica rincial e toracolombar/lombar), sendo a de maior mensuração, chamada curva maior, obrigatoriamente rígida. As outras duas curvas, chamadas menores, odem ser flexíveis, caso as radiografias de inclinação lateral corrijam ara valor inferior a 5º, ou rígidas, caso não corrijam ara menos de 5º e/ou aresentem uma cifose maior que 0. As curvas são numeradas de a 6 conforme a Quadro. O segundo comonente da classificação refere-se ao modificador lombar. Para estabelecê-lo, rimeiro se corrige a obliqüidade élvica, em seguida traça-se uma linha vertical a artir do centro do sacro (LVCS) na radiografia coronal; caso essa linha não toque os edículos das vértebras lombares a curva recebe o modificador lombar A, caso a LVCS encontre os edículos das vértebras lombares receberá o modificador lombar B, e se ultraassar os limites ósseos da vértebra receberá o modificador lombar C. O último comonente da classificação refere-se ao modificador torácico sagital. Para quantificá-lo, faz-se a mensuração da cifose entre a 5ª e ª vértebra, caso seja inferior a 0º, receberá o sinal -, se estiver entre 0º e 0º receberá sinal N, e quando maior que 0º receberá sinal +. A Figura resume os modificadores torácico e lombar. Há cinco estudos 9,0,5,8,9 na literatura avaliando a rerodutibilidade da classificação de King, com uma variância de 0.0 a (índices Kaa), ara rerodutibilidade intraobservador, o que demonstra uma rerodutibilidade razoável (0.5< Kaa <0.75) 0, e uma variância de a 0.0, média 0.9, ara interobservador, demonstrando uma rerodutibilidade ruim (Kaa <0.5) 0. A classificação de Lenke foi avaliada or três trabalhos 5,9,, com índices variando de 0.89 a 0.7, média 0.78, ara rerodutibilidade intraobservador, o que demonstra boa rerodutibilidade (Kaa >0.75) 0 e índices entre 0.7 e, média 0.6, ara interobservador, demonstrando uma rerodutibilidade razoável (0.5< Kaa <0.75) 0. A Tabela resume os dados da literatura referentes à rerodutibilidade das classificações. MÉTODOS Foram utilizadas 08 radiografias de 7 acientes, sendo quatro delas, ré-medidas, da coluna total (osição ortostática ara radiografias frente e erfil, e decúbito dorsal ara radiografias com inclinações laterais) de todos os acientes. As radiografias foram armazenadas e ordenadas em um arquivo tio PowerPoint (Microsoft Cor.), com reetição das radiografias de três acientes, totalizando 0 casos, coiadas em CDs, anexo aos artigos da classificação de King e Lenke. As Figuras A e B exemlificam um dos trinta casos.

3 Confiabilidade de uma versão em ortuguês da classificação de Lenke ara Escoliose Idioática do Adolescente (EIA) 79 Figura Desenho demonstrando exemlos de curvas e sua subdivisão segundo King Fonte: traduzido e modificado de Richards BS, Sucato DJ, Konigsberg DE, Oullet JA. Comarison of reliability between the Lenke and King classification systems for adolescent idioathic scoliosis using radiograhs that were not remeasured. Sine. 00; 8(): 8-56; discussion QUADRO - Subdivisão das curvas segundo sua flexibilidade Tio Torácica roximal Torácica Princial Toracolombar/ lombar Tio curva (Maior) Torácica rincial (Maior) Dula torácica (Maior) Dula maior (Maior) Trila maior 5 (Maior) Toracolombar/lombar 6 (Maior) Toracolombar/lombar Torácica rincial Critérios estruturais (curva menor) Torácica roximal: inclinação lateral 5 T-T5 cifose 0 Torácica rincial: inclinação lateral 5 T0-L cifose 0 Toracolombar lombar: inclinação lateral 5 T0-L cifose 0 Localização do áice (definição /SRS) Curva Áice Torácica T-disco T/ Toracolombar T-L Lombar Disco L/-L Maior = curva com maior mensuração (ângulo Cobb), semre rígida Menor = todas outras curvas MODIFICADORES Modificador lombar A B C LVCS e áice lombar LVCS entre edículos LVCS toca vértebral aical LVCS comletamente medial Modificador torácico sagital T5-T - (Hio) < 0 N (Normal) (Hier) > 0 Tio de curva (-6) + modificador lombar (A, B ou C) + modificador torácico (-, N ou +) Figura Resumo dos comonentes da classificação. LVCS: Linha Vertical Central do Sacro. CSVL: Center Sacral Vertical Line. SRS: Scoliosis Research Society

4 80 Vialle EN, Vialle LR, Martins Filho DEM, Jorge RM TABELA Estudos sobre a rerodutibilidade das classificações de King e Lenke Classificação King Classificação Lenke Autor Intra ob. Inter ob. Autor Intra ob. Inter ob. Lenke et al Lenke et al Cummings et al Ogon et al Lenke et al Richards et al Behensky et al Média Ogon et al Richards et al Média Intra ob= intraobservador; Inter ob= interobservador Os autores enviaram CDs contendo as imagens e as classificações a 0 residentes de diferentes serviços, solicitando que classificassem as curvas conforme as classificações de King e Lenke. As resostas foram utilizadas ara avaliar a confiabilidade intraobservador (através das radiografias reetidas), e interobservador, utilizando o índice de Kaa. Para avaliação da concordância entre avaliadores estimou-se a estatística de Kaa, estabelecendo-se um intervalo de 95% de confiança ara a mesma. Nesta análise, testou-se a hiótese nula de que não há similaridade nas avaliações dos avaliadores versus a hiótese alternativa de existência de similaridade. Adicionalmente, estimou-se a estatística Kaa ara cada uma das classificações, como também os intervalos de confiança. As hióteses testadas, ara cada classificação, foram iguais àquela declarada ara o caso geral. Em todos os testes valores de < 0.05 indicam significância estatística. Para interretação da estimativa do coeficiente, como regra geral, temos que: valores >0,75 caracterizam uma excelente concordância, valores entre 0, e 0,75 uma boa concordância e valores <0, uma fraca concordância. Neste estudo, foram considerados 0 avaliadores, com 7 reetições de avaliações indeendentes. RESULTADOS Os autores obtiveram 00% de retorno (N =0) das resostas reenchidas até o razo estabelecido ara o fim do estudo. Ao analisar-se a rerodutibilidade interobservador, or meio do índice de Kaa, na classificação de Lenke obteve-se o valor de 0.5 ara tio curva, 0.7 ara modificador lombar e 0.9 ara modificador sagital, demonstrando uma concordância ruim 0 ; ara a concordância intraobservador obtiveramse valores de 0.67, 0.86 e 0.98, resectivamente. Para a classificação de King, os valores obtidos foram 0. ara interobservador e 0.76 intraobservador, demonstrando também uma rerodutibilidade ruim 0. Detalhes estatísticos são aresentados nas Tabelas,, e 5. Figura A Radiografias de frente e erfil da coluna total usadas na avaliação da rerodutibilidade das classificação de King e Lenke Figura B Radiografias da coluna com inclinação lateral direita e esquerda ara avaliar a flexibilidade da curva

5 Confiabilidade de uma versão em ortuguês da classificação de Lenke ara Escoliose Idioática do Adolescente (EIA) 8 TABELA - Resultados obtidos quanto ao tio de curva segundo Lenke CLASSIFICAÇÃO LIMITE KAPPA LIMITE VALOR DE GRAU DE INF EST. SUP. CONCORDÂNCIA 0,066 0,0 0,6-0,076-0,000 0,07 0,988 Não há coincidência 0,0 0,0506 0,0780 0,000-0,05-0,079 0,0095 0,00 Não há coincidência 5 0,706 0,979 0,5 6 0,65 0,96 0,99 TABELA - Resultados obtidos quanto ao modificador sagital CLASSIFICAÇÃO N + - LIMITE INF. 0,89 0,976 0,8789 KAPPA EST. 0,98,0000 0,906 LIMITE SUP. 0,958,0000 0,97 VALOR DE GRAU DE CONCORDÂNCIA Excelente Excelente Excelente TABELA - Resultados obtidos quanto ao modificador lombar Classificação Limite inferior Kaa est. Limite suerior Valor de Grau de concordância A 0,6 0,57 0,80 B 0,07 0, 0,58 C 0,899 0,57 0,56 Boa TABELA 5 - Resultados obtidos quanto a classificação de King Classificação Limite inferior Kaa est. Limite suerior Valor de Grau de concordância 0,9 0,7 0,75 Boa 0,5 0,50 0,809 0,08 0,7 0,596 0,9 0,00 0,79 5 0,09 0,008 0,0687 0,00 INF= inferior; EST= estimado; SUP= suerior

6 8 Vialle EN, Vialle LR, Martins Filho DEM, Jorge RM Lenke tios a 6 Globalmente, a estatística de Kaa estimada foi igual a 0,569. Assim, ode-se considerar que houve uma fraca concordância ara a referida estatística ficou sendo dado or (0,; 0,77). O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hiótese nula no nível de significância de 0,05 (). Isto caracteriza a existência de concordância entre os avaliadores. Na Tabela são aresentados os resultados referentes à estatística de Kaa estimada, os limites inferior e suerior do intervalo de 95% de confiança, o valor de do teste estatístico e a avaliação do grau de concordância entre os avaliadores de acordo com o critério definido acima. Adicionalmente, ara três acientes foram reetidas as avaliações. O número médio de concordâncias foi de,0 or avaliador, em um máximo ossível de três concordâncias. Isto indica um ercentual médio de 67,67% de concordância, na avaliação dos resultados intraobservador. Modificador sagital Globalmente, a estatística de Kaa estimada foi igual a 0,950. Assim, ode-se considerar que houve uma excelente concordância ara a referida estatística ficou sendo dado or (0,906; 0,975). O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hiótese nula no nível de significância de 0,05 (). Isto caracteriza a existência de concordância entre os avaliadores. Na Tabela são aresentados os resultados referentes à estatística de Kaa estimada, os limites inferior e suerior do intervalo de 95% de confiança, o valor de do teste estatístico e a avaliação do grau de concordância entre os avaliadores de acordo com o critério definido acima. Na avaliação intraobservador, o número médio de concordâncias foi de,95 or avaliador, em um máximo ossível de três concordâncias. Isto indica um ercentual médio de 98,% de concordância, na avaliação dos resultados intraobservador. Modificador lombar Globalmente, a estatística de Kaa estimada foi igual a 0,7. Assim ode-se considerar que houve uma fraca concordância ara a referida estatística ficou sendo dado or (0,58; 0,906). O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hiótese nula no nível de significância de 0,05 (). Isto caracteriza a existência de concordância entre os avaliadores. Na Tabela 5 são aresentados os resultados referentes à estatística de Kaa estimada, os limites inferior e suerior do intervalo de 95% de confiança, o valor de do teste estatístico e a avaliação do grau de concordância entre os avaliadores de acordo com o critério definido acima. Na avaliação intraobservador, o número médio de concordâncias foi de,6 or avaliador, em um máximo ossível de três concordâncias. Isto indica um ercentual médio de 86,67% de concordância, na avaliação dos resultados intraobservador. Classificação de King Globalmente, a estatística de Kaa estimada foi igual a 0,66. Assim ode-se considerar que houve uma fraca concordância ara a referida estatística ficou sendo dado or (0,0; 0,0). O resultado do teste estatístico indicou a rejeição da hiótese nula no nível de significância de 0,05 (). Isto caracteriza a existência de concordância entre os avaliadores. Na Tabela 6 são aresentados os resultados referentes à estatística de Kaa estimada, os limites inferior e suerior do intervalo de 95% de confiança, o valor de do teste estatístico e a avaliação do grau de concordância entre os avaliadores de acordo com o critério definido acima. Na avaliação intraobservador, o número médio de concordâncias foi de, or avaliador, em um máximo ossível de concordâncias. Isto indica um ercentual médio de 76,67% de concordância, na avaliação dos resultados intraobservador. DISCUSSÃO Com a ublicação do trabalho de King et al. 8 ficou evidente que era ossível ouar níveis quando da realização da artrodese, mas os casos de descomensação aós a cirurgia 6,8,-5 indicavam que os critérios estabelecidos ara definir em quais curvas deveriam ser realizadas a artrodese não estavam totalmente corretos. Lenke considerou a falta de avaliação da curva lombar e do alinhamento sagital as causas ara a descomensação ós-cirurgia. A introdução do modificador lombar tornou ossível quantificar a malignidade da curva lombar, que é um dos fatores a serem analisados ao se realizar a artrodese de uma curva,6. O modificador torácico sagital foi desenvolvido ela imortância de se avaliar a cifose da coluna torácica na indicação cirúrgica,, estética, via de acesso 5-,9, instrumentação 5,7,8,7 e diminuição da caacidade vital em acientes com hiocifose ou lordose torácica 8. Os trabalhos que avaliaram a rerodutibilidade da classificação King obtiveram índices razoáveis ou ruins 9,0,,8,9. Isso ocorreu rincialmente ela falta de critério em diferenciar as curvas tio I do tio II e diferenciar curvas do tio II e tio III (Tabela ), fato confirmado or nosso trabalho. A rerodutibilidade em nosso estudo da classificação de Lenke (Tabelas, e ) foi igualmente baixa, mas acreditamos que isso ocorreu ela falta de conhecimento e uso rático dessa classificação. Com relação à alicabilidade dessa classificação, Puno et al. 6 avaliaram 5 acientes oerados com um follow-u de dois anos, obtendo resultados animadores, resultado semelhante obtido or Lenke et al. 7 em um estudo retrosectivo com 606 acientes. Aós a ublicação da classificação de Lenke nenhum trabalho foi iniciado com base na classificação de King, fato indicativo que dentro de um futuro róximo a classificação de Lenke oderá tornar-se adrão na avaliação de escolioses idioáticas. CONCLUSÕES. Os autores aresentaram uma versão em ortuguês da classificação de Lenke ara escoliose idioática. Esta demonstra ser comleta e confiável, odendo tornar-se adrão em futuro róximo.. A rerodutibilidade intra e interobservador foram baixas, demonstrando que a classificação de Lenke é ouco conhecida em nosso meio e deve ser melhor divulgada.

7 Confiabilidade de uma versão em ortuguês da classificação de Lenke ara Escoliose Idioática do Adolescente (EIA) 8 REFERÊNCIAS. Kalen V, Conklin M. The behavior of the unfused lumbar curve following selective thoracic fusion for idioathic scoliosis. Sine. 990;5():7-.. Burstein AH. Fracture classification systems: do they work and are they useful? J Bone Joint Surg Am. 99;75():7-.. Schulthess W. Die athologie und theraie der rückgratsverkrümmungen. In: Joachimsthal G. Handbuch der orthoädischen chirurgie. Jena: Gustav Fischer; v., t.. Butte FL. Scoliosis treated by the wedging jacket: Selection of the area to be fused. J Bone Joint Surg. 98;0():-. 5. Goldstein LA. The surgical management of scoliosis. Clin Ortho Relat Res. 96;(5): Moe JH. Methods and techniques in scoliosis. In: AAOS. Symosium on the sine. St. Louis: CV Mosby; Woodward HR, Chan K, Goldstein, LA, Devanny JR. Selection of the fusion area in thoracolumbar and lumbar curve atterns: a follow-u reort. 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