AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA POR ARTRODESE POR VIA ANTERIOR E POSTERIOR

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1 Artigo Original/Original Article/Artículo Original AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA POR ARTRODESE POR VIA ANTERIOR E POSTERIOR EVALUATION OF IDIOPATHIC SCOLIOSIS BY ANTERIOR AND POSTERIOR ARTHRODESIS EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA POR ARTRODESIS ANTERIOR Y POSTERIOR Jean Carlo Frigotto Queruz¹, Allan Kato 1, Carlos Abreu de Aguiar 1, Luiz Muller Avila 1, Luis Eduardo Munhoz da Rocha 1 RESUMO Objetivo: Avaliar comparativamente o tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente tipo 5CN por abordagem anterior e posterior. Métodos: A pesquisa consta de um estudo retrospectivo comparativo entre dois grupos de pacientes operados pela técnica de artrodese de coluna toracolombar por abordagem anterior e posterior. Foram selecionados sequencialmente 22 pacientes, 11 operados por via anterior denominado Grupo I e 11 por via posterior Grupo II. Realizou-se anamnese e exame físico, assim como foram coletados dados de tempo de permanência hospitalar e em UTI, o grau de correção, as comorbidades e as imagens radiográficas do pré e pós- -operatório. Resultados: A média de idade foi de 13,7 anos no Grupo I e de 14 anos no Grupo II. O tempo médio de internação hospitalar foi 5,81 dias para o Grupo I e 5 para o Grupo II. A média de internação em UTI foi de 2,81 e 2 dias, respectivamente. Considerando-se os níveis operados, o Grupo I apresentou média de 4,81 vértebras (4 a 6 níveis), sendo que o Grupo II apresentou média de 6,36 vértebras (5 a 11 níveis). As complicações não apresentaram diferença estatisticamente significativa. Conclusão: Apesar do número limitado de pacientes nos grupos, demonstrou-se que a abordagem posterior diminui o número de dias necessários, tanto em hospitalização, quanto em UTI. Entretanto, constatou-se um aumento dos níveis incluídos na artrodese. Descritores: Escoliose; Fusão vertebral; Vértebras torácicas; Procedimentos cirúrgicos operatórios; Adolescente. ABSTRACT Objective: To evaluate comparatively surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis type 5CN by anterior and posterior approach. Methods: The study consists of a comparative retrospective study of two groups of patients with the thoracolumbar spine arthrodesis technique by anterior and posterior approach. Twenty and two patients were sequentially selected, 11 operated by anterior approach - called Group I - and 11 by posterior approach - Group II. Anamnesis and physical examination were performed, as well as length of hospital stay and ICU stay, degree of correction, comorbidities and pre and postoperative radiographic images data were gathered. Results: The mean age was 13.7 years in Group I and 14 years in Group II. The average hospital stay was 5.81 days for Group I and 5 for Group II. The average ICU stay was 2.81 and 2 days, respectively. Considering the operated levels, Group I presented an average of 4.81 vertebrae (4-6 levels), and Group II presented an average of 6.36 vertebrae (5-11 levels). Complications did not show statistically significant difference. Conclusion: Despite the limited number of patients in groups, it was demonstrated that the posterior approach reduces the number of days of hospitalization and ICU stay. However, it was found increased levels included in the arthrodesis. Keywords: Scoliosis; Spinal fusion; Thoracic vertebrae; Surgical procedures, operative; Adolescent. RESUMEN Objetivo: Evaluar comparativamente el tratamiento quirúrgico de la escoliosis idiopática del adolescente del tipo 5CN por abordaje anterior y posterior. Métodos: Consiste en un estudio retrospectivo comparativo de dos grupos de pacientes operados por la técnica de artrodesis toracolumbar, de la columna vertebral por abordaje anterior y posterior. De manera secuencial se seleccionaron 22 pacientes, 11 operados por abordaje anterior denominado Grupo I y 11 por abordaje posterior Grupo II. Se realizaron anamnesis y examen físico, y se recogieron datos de estancia hospitalaria y en la UCI, el grado de corrección, comorbilidades y las imágenes radiográficas pre y postoperatorias. Resultados: La edad media fue 13,7 años en el Grupo I y 14 años en el Grupo II. La estancia hospitalaria para el Grupo I fue de 5,81 días y 5 días para el Grupo II. La estancia media en la UCI fue 2,81 días y 2 respectivamente. Teniendo en cuenta los niveles operados, el Grupo I tenía un promedio de 4,81 vértebras (4-6 niveles), y el Grupo II tuvo un promedio de 6,36 vértebras (5-11 niveles).. No hubo diferencia estadística significativa en las complicaciones. Conclusión: A pesar del número limitado de pacientes en ambos grupos, se demostró que el abordaje posterior disminuye el número de días requeridos tanto en la hospitalización como en la UCI. Sin embargo, se encontró un aumento de los niveles involucrados en la artrodesis. Descriptores: Escoliosis; Fusión vertebral; Vértebras torácicas; Procedimientos quirúrgicos operativos; Adolescente. INTRODUÇÃO A escoliose idiopática do adolescente é definida como uma curva lateral e rotacional da coluna vertebral, medindo pelo menos 10 graus, determinados pelo método de Cobb. 1,2 A Sociedade de Pesquisa em Escoliose (SRS) recomenda que a escoliose idiopática seja classificada de acordo com a idade do paciente quando o diagnóstico e feito. A escoliose infantil ocorre do nascimento aos 3 anos de idade; a escoliose idiopática juvenil entre as idades de 4 e 10 anos; e a escoliose idiopática do adolescente entre 10 anos de idade e a maturidade esquelética Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia de Coluna do Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil. Correspondência:Rua Desembargador Motta, 1070, Curitiba, PR, Brasil. (41) queruz.spine@gmail.com Recebido em 23/02/2015, aceito em 22/04/

2 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA PELA ARTRODESE VIA ANTERIOR E POSTERIOR 89 Como o próprio nome indica, a etiologia da escoliose idiopática da adolescência é desconhecida e descrita como multifatorial, e diversos estudos têm mostrado que sua prevalência é maior no sexo feminino. 2,4-7 Em geral, seu diagnóstico é feito por exclusão. 2 As curvas escolióticas progridem durante o estirão de crescimento, podendo também progredir na vida adulta, resultando em graves deformidades. 8 No período de , Wajchenberg et al. 9 examinaram e acompanharam 100 pacientes com escoliose idiopática do adolescente, e elaboraram heredograma de cada um deles, através de dados obtidos com entrevistas. Encontraram prevalência familiar de 5,21% entre parentes de primeiro grau, e 4,29% entre os de segundo grau. As prevalências de curvas iguais ou maiores que 10 graus, descritas na literatura, variam entre 1,2 e 4,8%. 8 A pesquisa atual sobre a etiologia da escoliose idiopática identificou vários fatores causadores possíveis, tais como: genética, forças biomecânicas anormais, anormalidade do tecido conjuntivo. 10 No Brasil, a prevalência varia entre 1,03 e 15,8%. 7,11 Estima-se que curvas escolióticas idiopáticas superiores a 10 ocorram em 2% a 3% das pessoas com menos de 16 anos de idade, sendo que menos de 10% das crianças com curvas de 10 ou mais necessitam tratamento. 10 O primeiro passo para entender a escoliose idiopática do adolescente é saber classificá-la, possibilitando assim avaliar um caso clínico, estimar um prognóstico 12 e orientar e comparar os diferentes métodos de tratamento. 13 A primeira classificação para escoliose foi proposta por Schulthess 14 em , seguida por várias outras classificações ao longo do Século XX 15 até que, em 1983, King et al. 12 propuseram uma classificação que se tornou mundialmente aceita e passou a orientar o tratamento para escoliose. Esta classificação é baseada no plano coronal e divide as curvas torácicas em cinco tipos, recomendando o nível vertebral para ser artrodesado. Na década de 90, surgiram diversos trabalhos criticando a classificação de King por demonstrar: 1) Pouca reprodutibilidade 16 2) Avaliar curvas somente no plano coronal; 17 3) Apresentar erros na indicação do nível artrodese; 18 4) Ser elaborada para artrodese com hastes de Harrington; 5) Não quantificar deformidade lombar 19 e 6) Não englobar todos os tipos de curva. Visando corrigir esses erros, Lenke propôs uma nova classificação baseada em radiografias nos planos coronal e sagital com um quantificador da deformidade lombar. 20 A classificação de Lenke é composta por três componentes: tipo da curva (1 a 6), modificador da coluna lombar (A, B, ou C) e modificador torácico sagital (-, N, +). Lenke estabeleceu que todo paciente com escoliose possui três curvas (torácica proximal, torácica principal e toracolombar/lombar), sendo a de maior mensuração, chamada curva maior, obrigatoriamente rígida. As outras duas curvas, chamadas menores, podem ser flexíveis, caso as radiografias de inclinação lateral corrijam para valor inferior a 25º, ou rígidas, caso não corrijam para menos de 25º e/ou apresentem uma cifose maior que O segundo componente da classificação refere-se ao modificador lombar. Para estabelecê-lo, primeiro se corrige a obliquidade pélvica, em seguida traça-se uma linha vertical a partir do centro do sacro (LVCS) na radiografia coronal; caso essa linha não toque os pedículos das vértebras lombares a curva recebe o modificador lombar A, caso a LVCS encontre os pedículos das vértebras lombares receberá o modificador lombar B, e se ultrapassar os limites ósseos da vértebra receberá o modificador lombar C. 21 O último componente da classificação refere-se ao modificador torácico sagital. Para quantificá-lo, faz-se a mensuração da cifose entre a 5ª e 12ª vértebra, caso seja inferior a 10º, receberá o sinal -, se estiver entre 10º e 40º receberá sinal N, e quando maior que 40º receberá sinal A classificação de Lenke foi avaliada, com índices variando de 0.89 a 0.73, média 0.78, para reprodutibilidade intraobservador, o que demonstra boa reprodutibilidade (Kappa >0.75) 22 e índices entre 0.74 e 0.62, média 0.63, para interobservador, demonstrando uma reprodutibilidade razoável (0.5< Kappa <0.75). 23 Em crianças e adolescentes, a cirurgia é considerada se a curva atingir uma magnitude que pode se tornar perturbadora na idade adulta. 4 Embora a maioria dos autores recomende cirurgia quando a curva atinge 50, outros fatores necessitam ser considerados. Curvas lombares e toracolombares menores podem causar importante desvio do tronco, descompensação coronal e deformidade cosmética. Curvas duplas de 50 não são tão inaceitáveis cosmeticamente quanto curvas simples, e se ocorrer progressão em paciente esqueléticamente maduros, é provável que seja gradual. Em um paciente imaturo, por outro lado, a cirurgia pode ser considerada para curvas entre 40 e 50, dependendo do aspecto clínico. A cirurgia é mais provavelmente necessária em um paciente com uma curva que progride apesar de tratamento com órtese eu em um paciente que não recebeu tratamento com órtese. 4 A presente pesquisa avalia comparativamente o tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente por via cirúrgica anterior e via cirúrgica posterior. MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa em questão foi aprovada pelo Comitê de Ética sob o número CAAE , tratando-se de um estudo retrospectivo comparativo entre dois grupos de pacientes operados pela técnica de artrodese de coluna toracolombar via anterior e via posterior no Serviço de Cirurgia da Coluna do Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba,PR, Brasil. Foram selecionados consecutivamente 22 pacientes operados pelas técnicas e acometidos por escoliose idiopática do adolescente Lenke tipo 5CN. Foram avaliados 11 pacientes em que foi utilizado como método de artrodese por via anterior denominado de Grupo I e 11 pacientes em que se utilizou artrodese por via posterior Grupo II. (Figuras 1 e 2) Considerou-se um seguimento mínimo de 2 anos. Entretanto, a imensa maioria dos pacientes selecionados, mesmo de forma aleatória, apresenta um seguimento superior a dois anos. Todos os pacientes foram operados com a mesma técnica cirúrgica e pelo mesmo cirurgião, conforme o grupo escolhido, consecutivamente e sequencialmente. Os dados dos pacientes foram coletados via prontuário médico no que se refere à anamnese, exame físico do pré e pós-operatórios. Da mesma maneira, foram avaliadas as radiografias (anteroposterior, perfil e dinâmicos) nos diversos momentos desde o pré-operatório até o seguimento mínimo considerado neste estudo. Foram avaliados listese estática e dinâmica, fusão, lise, alinhamento, quebra Figura 1. Radiografias sequenciais nas incidências em perfil, anteroposteriores e dinâmicas. Paciente submetido a tratamento cirúrgico por via anterior.

3 90 Figura 2. Radiografias sequenciais nas incidências em anteroposterior, perfil e dinâmicas de um paciente submetido a tratamento cirúrgico por via posterior. ou soltura do material. Quanto às complicações clínicas no pós- -operatório, foram consideradas infecção superficial e profunda na ferida operatória, comorbidades sistêmicas secundárias ao processo cirúrgico, óbito. Os critérios de inclusão foram os pacientes portadores de escoliose idiopática do adolescente Lenke tipo 5CN com seguimento mínimo de 2 anos. Os critérios de exclusão foram os pacientes com patologias associadas, doenças sistêmicas que comprometessem a região cirúrgica ou o seu resultado cirúrgico (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico e diabetes). A análise estatística dos dados foi feita com o Teste Exato de Fischer. RESULTADOS Entre os 11 pacientes selecionados do Grupo I (Via Anterior), foram observados 10 pacientes (90,1%) do sexo feminino e 1 (0,9%) do sexo masculino, com um seguimento médio de 24 meses. A média de idade foi de 13,7 anos, variando de 12 a 15 anos. O tempo médio de internação hospitalar foi 5,81 dias com 2,81 dias de média de internação em UTI. No Grupo II (Via Posterior), com 11 pacientes, foram avaliados 10 pacientes (90,1%) do sexo feminino e um (0,9%) do sexo masculino, com seguimento médio de 24 meses. A média de idade foi de 14 anos, variando de 12 a 17 anos. O tempo médio de internação hospitalar foi de 5 dias, com permanência de 2 dias em UTI. Considerando-se os níveis operados, no Grupo I apresentou- -se com uma média de 4,81 vértebras artrodesadas (4 6 níveis de artrodese), sendo que o Grupo II apresentou-se com uma média de 6,36 vértebras artrodesadas (5 11 níveis de artrodese). Como complicações no Grupo I, observou-se em um caso quebra de material (haste), com boa evolução clínica e radiográfica, não precisando de reintervenção. Tendo outro caso evoluindo com pseudoartrose L2-L3, o qual foi submetido a novo procedimento cirúrgico por artrodese via posterior. No Grupo II, não se observaram complicações no período de seguimento. DISCUSSÃO O tratamento de curvas simples, estruturadas, lombares e toracolombares em pacientes com escoliose idiopática do adolescente tem sido objeto de debate. A técnica de abordagem anterior foi inicialmente advogada por Dwyer, 24 em 1968 com parafusos inseridos nos corpos vertebrais e um cabo de compressão, com boa correção coronal documentada em vários artigos Entretanto, o efeito cifotizante, pobre derrotação e uma taxa inaceitável de pseudoartrose foi documentada em seguimento posterior. 22 Para remediar a pobre derrotação, Zielke 27 adicionou outra haste de 3.2mm por via anterior. Melhor correção coronal foi notada, com melhor aspecto de derrotação sobre o cabo original de Dwyer Análises subsequentes destes relatos mostraram a uniformidade do efeito cifotizante da compressão anterior no lado convexo com esses dispositivos e novamente, uma relativa elevada incidência de pseudoartrose. 32 O advento de hastes solidas foram a nova geração da instrumentação anterior para escoliose lombar e toracolombar. A combinação de hastes solidas anteriormente com enxertos estruturados intervertebrais (anéis femorais ou cages de titânio) permitiram criar ou manter a lordose na coluna lombar e toracolombar em combinação com correção satisfatória coronal e axial. Entretanto, resquícios de pseudoartrose se mantiveram. 33,34 A adição de instrumentação com dupla haste parecia resolver esta questão. 35 O conceito de Hall 36 uma construção muito curta (3 ou 4 segmentos) com hipercorreção do ápice produziu excelentes resultados coronais. Uma grande flexibilidade é requisito para o sucesso da implementação dessa abordagem. O efeito cifotizante sobre esses segmentos ainda é uma questão, não sendo reportados casos de peseudoartrose. 32 Instrumentação e fusão por via anterior para a escoliose idiopática tornou-se popular com a introdução da instrumentação de Harrington. 37 Mas novos sistemas de instrumentação surgiram, como o de Cotrel-Dubousset, oferecendo as vantagens de melhor correção frontal e sagital, promovendo estabilidade primária. 38 A substituição posterior de ganchos para parafusos pediculares como âncoras vertebrais, deu mais força para a instrumentação posterior, possibilitando correções maiores a serem feitas. 39 A comparação entre a instrumentação posterior usando parafusos pediculares e anterior usando sistemas de correção por via anterior toracolombar e lombar vem sendo discutido há anos Defensores do acesso posterior afirmam que a liberação posterior com parafusos pediculares mantêm a lordose lombar com uma abordagem simples, similar correção e fusão vertebral. 32,43 Da mesma forma, defensores da abordagem anterior afirmam que menos níveis de fusão são necessários, obtendo uma melhor correção no plano frontal. 43 Nesta pesquisa, foram analisados prontuários de 22 pacientes, os quais foram alocados em dois grupos distintos, de acordo com o tipo de procedimento cirúrgico realizado para a correção de curvas escolióticas da coluna vertebral idiopáticas do adolescente, Lenke tipo 5CN - Grupo I (Técnica de artrodese de coluna toracolombar por via anterior) e o Grupo II (Técnica de artrodese de coluna toracolombar por via posterior). O número de indivíduos foi o mesmo para os dois grupos (11 pacientes em cada grupo); a idade média da data cirúrgica no Grupo I foi de 13,72 anos (12 a 15 anos) e no Grupo II foi de 14 anos (11 a 17 anos). Quanto a redução dos graus na curva escoliótica, houve uma redução média de 11º no Grupo I e 50º no Grupo II; apresentando uma média da redução em percentual no Grupo I de 63% e no Grupo II de 77%. (Tabela 1) Tabela 1. Análises descritivas entre o Grupo I e Grupo II. Análises descritivas: Grupo I Grupo II Idade Média no momento da cirurgia 13,72 14 Intervalo da idade no momento da cirurgia (15-12) (17-11) Média de redução do ângulo em graus Intervalo de redução do ângulo em graus (27%-84%) (67%-88%) Média do percentual de redução 63% 77% Média de vértebras artrodesadas 4,81 6,3 Intervalo de vértebras artrodesadas (4-6) (5-11)

4 AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO DA ESCOLIOSE IDIOPÁTICA PELA ARTRODESE VIA ANTERIOR E POSTERIOR 91 A partir da análise descritiva dos grupos, observa-se que a redução média de ângulo em graus e o percentual médio de redução são superiores no Grupo II. Essas informações sugerem que os grupos podem ter desempenhos diferentes e, caso seja estatisticamente comprovada esta hipótese, pode-se verificar se realmente o Grupo II é superior ao grupo I. (Figura 3) Verificando a frequência dos percentuais de correção: Pode-se perceber que o Grupo I tem apenas quatro de seus indivíduos com percentuais de Correção da Curva Escoliótica acima de 70%, enquanto que no Grupo II essa número passa a ser de nove. Diante disso, formaliza-se a hipótese nula, onde os grupos I e II não apresentam diferença significativa no percentual de correção da curva escoliótica, e a hipótese alternativa que declara diferença significativa entre os grupos neste quesito. Para a verificação das hipóteses elencadas, optou-se pela utilização de técnica estatística não paramétrica, denominada Teste Exato de Fisher. Para as análises, foi utilizado o software estatístico livre R. Verificou-se que, com um p-valor de 0,0805, ao nível de 95% d confiança não houve diferença significativa entre os dois tipos de intervenção cirúrgica sob a redução percentual da correção de curvatura escoliótica. Avaliando possíveis diferenças entre os grupos pelo número de vertebras artrodesadas, tem-se as representações gráficas dos grupos na Figura Grupo I Vértebras Artrodesadas Grupo II Vértebras Artrodesadas Grupo I Percentual de correção Grupo II Percentual de correção Figura 3. Percentual de correção da curva escoliótica nos grupos I e II. Pode-se verificar que o Grupo I tem a maior parte dos procedimentos com a indicação entre quatro e cinco vértebras artrodesadas, em detrimento ao Grupo II com a maioria de indicações entre cinco e oito vértebras artrodesadas. Novamente pode-se verificar indícios de diferenças entre os grupos I e II. Na verificação de vertebras artrodesadas pelo teste exato de Fisher, obteve-se um p-valor 0,02374, fornecendo indícios de diferença significativa entre os grupos a partir do número de vértebras artrodesadas. Figura 4. Frequência do número de vertebras artrodesadas nos Grupos I e II. Foram comparadas entre os grupos as demais variáveis: percentual de correção da curva escoliótica (com referencial de corte em 70%); dias em UTI, dias de internação e comorbidades. Entre dias em UTI e dias de internação, obteve-se os mesmos resultados. Em ambos os testes, há evidências estatísticas suficiente, ao nível de 95% de confiança, podendo-se assumir que o procedimento de intervenção cirúrgica pelo método de artrodese de coluna por via anterior difere significativamente do método de artrodese de coluna por via posterior tanto para dias em UTI quanto para dias de internação. Verificando as médias das variáveis em testes, pode-se assumir que o método de artrodese de coluna por via posterior tem menor tempo de internação e estadia em UTI, consequentemente seria o procedimento mais indicado por estas óticas. Quanto a comorbidade, o teste exato de Fisher produziu um p-valor de 0,4762, muito acima do p-valor crítico de 0,05. Assim, o teste descartou a presença de diferença significativa entre os procedimentos cirúrgicos, comparados pela presença de comorbidade. CONCLUSÃO O estudo comparativo dos tratamentos cirúrgicos de escoliose idiopática do adolescente Lenke 5CN por via cirúrgica anterior e via cirúrgica posterior, apesar de possuir um número limitado de pacientes, não apresentou resultados significativos na redução de ângulo de curvatura para algum dos procedimentos. Avaliando as demais variáveis disponíveis, pode-se identificar melhor desempenho para o método de artrodese de coluna por via posterior quanto aos dias em UTI e dias de internação. Sendo que, observou-se que, apesar do maior número de vértebras artrodesadas, os pacientes tendem a se recuperar em menor tempo no grupo de artrodese por via posterior. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

5 92 REFERÊNCIAS 1. Bunnell WP. Selective screening for scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2005;(434): Lonstein JE. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 1994;344(8934): Freeman III BL. Escoliose e cifose. In: Canale, ST. Cirurgia Ortopédica de Campbell Vol. II. Décima Edição. Editora Manole; 2006; Justice CM, Miller NH, Marosy B, Zhang J, Wilson AF. Familial idiopathic scoliosis: evidence of an X-linked susceptibility locus. Spine (Phila Pa 1976). 2003;28(6): Alden KJ, Marosy B, Nzegwu N, Justice CM, Wilson AF, Miller NH. Idiopathic scoliosis: identification of candidate regions on chromosome 19p13. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(16): Wong HK, Hui JH, Rajan U, Chia HP. Idiopathic scoliosis in Singapore schoolchildren: a prevalence study 15 years into the screening program. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(10): Bunge EM, Juttmann RE, de Koning HJ. Screening for scoliosis: do we have indications for effectiveness? 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