Escoliose idiopática do adolescente: Avaliação do efeito da densidade dos parafusos na correção

Transcrição

1 Original rtigo Original/Original rticle/rtigo Original/rtículo rticle/rtículo Original Escoliose idiopática do adolescente: valiação do efeito da densidade dos parafusos na correção dolescent idiopathic scoliosis: Evaluation on the effect of screw density in the correction Escoliosis idiopática del adolescente: Evaluación del efecto de la densidad de los tornillos en la corrección Enguer eraldo Garcia 1, Liliane Faria Garcia 1, Enguer eraldo Garcia Jr 1, Roberto Garcia Gonçalves 1, Saulo Terror Giesbrecht 1, Fernando Henrique Rocha de Oliveira 1, Vinícius ugusto atista 1, Wendel Parreira osta Hospital: Santa asa de elo Horizonte, MG, rasil RESUMO Objetivo: O objetivo foi investigar a densidade do implante ou o número de parafusos correlacionados com a correção da curva principal em pacientes operados em decorrência de escoliose idiopática do adolescente (EI). Métodos: valiaram-se 112 prontuários: 33 pacientes com densidade de parafusos de até 50% e 79 pacientes com densidade de parafusos de ; todos os pacientes foram submetidos à correção cirúrgica por via posterior, com fixação transpedicular. Resultados: No grupo de pacientes com fixação de até 50% de densidade de parafusos, o obb residual apresentou mediana de ; no grupo com de densidade, a mediana foi 7. onclusão: O estudo bioestatístico mostrou que o grupo com até 50% de densidade de parafusos, apresentou taxa de correção de 82,1% e o grupo com de densidade teve correção de cerca de 86,8%. onclui-se, portanto, que a diferença é estatisticamente significativa a favor da fixação com densidade de (p = 0,0). escritores: Escoliose; dolescente; Parafusos pediculares. STRT Objective: The objective was to investigate implant density or the number of screws correlated with the correction of the main curve in patients undergoing surgery for adolescent idiopathic scoliosis (IS). Methods: We evaluated 112 medical records: 33 patients with screw density of up to 50%, and 79 patients with a density of ; all patients underwent surgical correction by posterior approach with transpedicular fixation. Results: In the group of patients with screw density of up to 50% the residual obb median was ; in the group with density, the median was 7. onclusion: iostatistical analysis showed that the group with up to 50% of screw density presented correction rate of 82.1% and the group with density had correction of about 86.8%. It is therefore concluded that the difference is statistically significant in favor of the fixation with density (p =0.0). Keywords: Scoliosis; dolescent; Pedicle screws. RESUMEN Objetivo: El objetivo fue investigar la densidad del implante o el número de tornillos correlacionados con la corrección de la curva principal en pacientes sometidos a cirugía debido a escoliosis idiopática del adolescente (EI). Métodos: Se evaluaron 112 registros: 33 pacientes con tornillos de densidad de hasta 50%, 79 pacientes con densidad de 0 %; todos los pacientes fueron sometidos a corrección quirúrgica por vía posterior con fijación transpedicular. Resultados: En el grupo de pacientes con tornillos de 50% de densidad, la mediana residual de obb fue ; en el grupo con densidad de, la mediana fue 7. onclusión: El estudio de bioestadística mostró que el grupo con tornillos de hasta 50% de densidad, tuvo tasa de corrección de 82,1% y el grupo con densidad de tuvo corrección de aproximadamente 86,8%. Por tanto, se concluye que la diferencia es estadísticamente significativa a favor de la fijación con una densidad de (p = 0,0). escriptores: Escoliosis; dolescente; Tornillos pediculares. INTROUÇÃO escoliose é uma deformidade complexa tridimensional das vértebras e caixa torácica com desvios no plano sagital, coronal e horizontal. É uma patologia frequente acometendo 2 a 3% da população, mais comum na sua forma idiopática, em 80 a 90% e é diagnosticada, na maioria das vezes, na adolescência. erca de % dos pacientes precisam de tratamento e 0,1% necessitam de tratamento cirúrgico. 1 lements et al., 2 descreveram a expressão densidade do implante (razão entre o número de implantes utilizados na montagem, dividido pelo número total dos pedículos disponíveis X 0). O método de tratamento cirúrgico apresentou grande evolução nas últimas décadas. O sistema de fixação de Harrington com haste e distração da concavidade e compressora na concavidade, foi o primeiro método de instrumentação para o tratamento cirúrgico de EI. técnica de Luque emprega o instrumental composto de hastes em L e fio de aço subliminar, que posteriormente passou a ser associado às hastes de Harrington, propiciando maior estabilidade, mas apresentando maior risco neurológico. O método de fixação de otrel-obouset é realizado com duas hastes múltiplos ganchos com aberturas posteriores e laterais, possibilitando maior número de implantes e maior distribuição de carga sobre a vértebra, apresentando melhores resultados. Posteriormente modernizou-se o sistema de fixação com os parafusos pediculares, o método que apresenta maior índice de correção com menor taxa de complicações. 3 Trabalho realizado no Hospital: Santa asa de elo Horizonte, MG, rasil orrespondência: Enguer eral Garcia v. Francisco Sales, 427 Floresta ep: enguerbg@gmail.com oluna/olumna. 2016;15(1): Recebido em 20/08/2015, aceito em 27/11/2015.

2 18 Garcia et al., 4 obtiveram correção estatisticamente significativa no plano coronal, de 36 pacientes com EI. Investigar densidade de implante ou o número de parafusos correlacionado com a correção da curva principal, em pacientes operados de EI. MTERIL E MÉTOO Estudo retrospectivo de 284 pacientes, tratados cirurgicamente de EI, abrangendo os 6 tipos Lenke, com instrumentação segmentar bilateral posterior, tratados por um único cirurgião da coluna. Excluiu-se: 45 pacientes com prontuários incompletos ou desviados, 37 pacientes operados recentemente, não avaliados e 90 casos com densidade de parafusos de 50,1 a 99,9%. O estudo foi aprovado pelo omitê de ética (: ). Incluiu-se 112 prontuários: 33 pacientes com densidade de parafusos até 50%, 79 pacientes com densidade de parafusos de Todos os pacientes foram submetidos à correção cirúrgica por via posterior, com fixação transpedicular, conectada as duas hastes longitudinais moldadas com intuito de preservar o equilíbrio sagital, através de clamps e sistema de fixação, travadas com os dispositivos transversos. Houve associação de acesso anterior ao posterior nas deformidades acima de 70 e rígidas, nas curvas com grande potencial de agravamento, pacientes como baixa idade e acentuada rotação vertebral. Usou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste Exato de Fisher. Teste não-paramétrico de Mann-Whitney.bPrograma estatístico PSW, versão 18. Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de significância de 5%, estatisticamente significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05. RESULTOS Mostra a distribuição da densidade de parafusos por pedículos s apresentada na Figura 1. onforme mostra na Figura 1, 79 pacientes apresentaram uma densidade de parafusos por pedículos s de, enquanto que os demais pacientes apresentaram uma fixação abaixo de 50% de densidade de parafusos por pedículos, representando 33 pacientes. Segundo o resultado do histograma da Figura 1, os pacientes da pesquisa foram separados em dois grupos (com até 50% de densidade de parafusos por Pedículos Fixados e de densidade de parafusos por Pedículos s). Portanto, em termos de tamanho 33 pacientes que fizeram correção da escoliose com densidade de parafusos de até 50% de fixação dos pedículos (29,5%) e 79 pacientes que fizeram correção da escoliose com densidade de parafusos com de fixação dos pedículos (70,5%). Figura 2 ilustra essa distribuição. o analisar a associação entre o sexo do paciente e o grupo de pacientes (pacientes que fizeram correção da escoliose com até 50% de densidade de parafusos por fixação dos pedículos e pacientes que fizeram correção da escoliose com de densidade de parafusos por fixação dos pedículos), observa-se que estas variáveis são independentes entre si, ou seja, não estão relacionadas, pois p-valor foi superior a 0,05. Tal fato é justificado devido a 94,9% do grupo com fixação de de densidade de parafusos por pedículos são mulheres e 90,9% do grupo com fixação de 50% de densidade de parafusos por pedículos são mulheres.(tabela 1) Para o cruzamento entre a cor dos grupos dos pacientes, observa- -se que estas variáveis são independentes entre si, ou seja, não estão relacionadas, pois p-valor foi superior a 0,05. Tal fato é justificado devido a 78,2% do grupo com fixação de de densidade de parafusos por pedículos são brancos e 69,7% do grupo com fixação de 50% de densidade de parafusos por pedículos são brancos.(tabela 1) idade mediana do grupo com de densidade de parafusos por fixação dos pedículos foi de 15 anos enquanto que a idade mediana do grupo com até 50% de densidade de parafusos por fixação dos pedículos foi de 16 anos. Por intermédio do teste estatístico de Mann-Whitney não foi constatada diferença significativa entre as idades dos grupos de pacientes.(tabela 2) omo se pode verificar (Tabela 2) em relação à variável coob pré- -operatório, não se pode rejeitar a hipótese de que as medianas, dos dois grupos de fixação dos pedículos, são iguais (dado apresentou um p-valor superior a 5%), pelo que não existem diferenças estatisticamente significativas entre as suas medianas. Observa-se que nesta variável coob pré-operatório encontrou-se uma mediana de 53 no grupo com de densidade de parafusos por fixação e uma mediana de 56 no grupo com 50% de densidade de parafusos por fixação. Na Tabela 2, o teste de Mann-Whitney demonstrou que os dois grupos ( de densidade de parafusos por fixação e até 50% de densidade de parafusos por fixação) apresentaram diferença estatisticamente significativa, na variável coob pós-operatório. Isto é, pode-se dizer que o grupo de pacientes com até 50% de de densidade de parafusos com fixação dos pedículos 70,5% de densidade de parafusos de fixação dos pedículos 29,5% asos ensidade de Parafusos por Pedículos Fixados (%) Figura 1. istribuição da ensidade de Parafusos por Pedículos Fixados para a amostra total. 79 Figura 2. istribuição da amostra segundo o grupo de pacientes por densidade de parafusos por fixação dos pedículos. Tabela 1. istribuição de freqüência dos 33 pacientes que fixaram até 50% de densidade de parafusos por pedículos e 79 pacientes que fixaram até de densidade de parafusos por dos pedículos segundo as características demográficas. de densidade de de densidade de Variáveis parafusos por pedículos parafusos por pedículos P-valor N % N % Sexo Feminino 75 94,9% 30 90,9% Masculino 4 5,1% 3 9,1% 0,418 ranco or 61 78,2% 23 69,7% Moreno 12 15,4% 6 18,2% 0,551 Preto 5 6,4% 4 12,1% Total Nota: p-valor: nível descritivo do teste qui-quadrado oluna/olumna. 2016;15(1):17-21

3 Escoliose idiopática do adolescente: valiação do efeito da densidade dos parafusos na correção 19 densidade de parafusos por fixação dos pedículos, nesta variável, apresentou maior grau de mediana ( ) do que o grupo com de densidade de parafusos por fixação dos pedículos (7 ). Observamos ainda que no grupo com 50% de densidade de parafusos por fixação dos pedículos ocorreu um grau mediano de 56 no coob pré-operatório, enquanto que no coob pós-operatório, a mediana foi de. Fazendo um comparativo entre estes dois momentos, houve uma redução de aproximadamente 82,1% no coob pós-operatório em relação ao coob pré-operatório. Para o grupo com de densidade de parafusos por fixação dos pedículos ocorreu um grau mediano de 53 no coob pré-operatório, enquanto que no coob pós-operatório, a mediana foi de 7. Fazendo um comparativo entre estes dois momentos, houve uma redução de aproximadamente 86,8% no coob pós-operatório em relação ao coob pré-operatório. Pelo que foi confirmado no teste estatístico, esta diferença entre os percentuais dos dois grupos analisados foi considerada significativa. No que se refere ao número de parafusos, o grupo com de densidade de parafusos por pedículos s apresentaram, estatisticamente, uma quantidade superior (20 parafusos) ao grupo com até 50% de densidade de parafusos por pedículos s (9 parafusos).(tabela 2) Os dados revelaram que não existe diferença estatística entre os dois grupos quando foi analisado a variável Lenke dos pacientes.(tabela 2, Figura 3) Em síntese, de acordo com as variáveis analisadas (sexo, idade, cor, Lenke e pré-operatório) não foi identificada diferença estatística entre os dois grupos analisados na pesquisa (pacientes que fizeram correção da escoliose com 50% de densidade de parafusos por fixação dos pedículos e pacientes que fizeram correção da escoliose com de densidade de parafusos por fixação dos pedículos), ou seja, os grupos são homogêneos entre estas variáveis. Tabela 2. istribuição de frequência dos 33 pacientes que fixaram até 50% de densidade de parafusos por pedículos e 79 pacientes que fixaram de densidade de parafusos por pedículos segundo a idade, pré-operatório e pós-operatório, número de parafusos e Lenke. Variável Grupo Medidas escritivas P-valor Média.P P25 Mediana P75 onclusão No que diz respeito a variável pós-operatório, o teste de Mann- -Whitney demonstrou que os dois grupos ( de densidade de parafusos por fixação e até 50% de densidade de parafusos por fixação) apresentaram diferença estatisticamente significativa.(figuras 4 a 15) ISUSSÃO lements et al., 2 descreveram a expressão densidade do implante (razão entre o número de implantes utilizados na montagem, dividido pelo número total dos pedículos disponíveis X 0). Fezeram um estudo prospectivo multicêntrico de 292 pacientes com curvas dos 6 tipos de Lenke. presentou correlação positiva significativa entre a maior densidade de implantes e a porcentagem de correção da curva. Quanto mais elevada for a densidade do implante, maior a redução pós-operatória da cifose. 2 hen et al., 5 apresentaram estudo retrospectivo com 39 pacientes, com EI, (Lenke 5). Sem considerar a flexibilidade da curva, a densidade do implante apresentou correlação positiva com a correção. Larson et al., 6 realizaram um estudo retrospectivo em 952 pacientes operados de EI (Lenke 1,2 e 5). Em Lenke 1 e 2 obser- Escore Mediano de oob (Graus) pré-operatório 7 Figura 3. omparativo dos 33 pacientes que fixaram até 50% de densidade de parafusos por pedículos e 79 pacientes que fixaram de densidade de parafusos por pedículos segundo o coob pré-operatório e coob pós-operatório. pós-operatório de densidade dos parafusos por pedículos de densidade dos parafusos por pedículos Idade oob Pré Fixado 15,72 3,60 14,00 15,00 16,25 0,346 16,00 3,01 14,00 16,00 17,50 Fixado 58,52 15,53 46,00 53,00 70,00 0,924 58,24 15,98 46,00 56,00 64,00 oob Pós Fixado 8,37 5,86 4,00 7,00 12,00 13,67 13,65 6,00,00 18,00 0,0* fix< 50% Figura 4. Instrumentação de dos pedículos. Número de Parafusos Fixado 18,99 4,27 16,00 20,00 22,00 fix> p<0,001* 50% 9,15 2,09 8,00 9,00,00 Lenke Fixado 3,35 1,92 1,00 3,00 5,00 3,36 1,90 2,00 3,00 6,00 0,863 Nota: s probabilidades de significância (p-valor) referem-se ao teste de Mann-Whitney Figura 5. Instrumentação de até 50% dos pedículos. oluna/olumna. 2016;15(1):17-21

4 20 Figura a, Instrumentação de 50% dos pedículos. Radiografias e fotos pré ( e ) e pós-operatórias ( e ). Figura a, Instrumentação de dos pedículos. Radiografias e fotos pré ( e ) e pós-operatórias ( e ). Figura a, instrumentação de dos pedículos.radiografias e fotos pré ( e ) e pós-operatórias ( e ). Figura a, correção de deformidade muito grave, acesso anterior e posterior. Instrumentação de 50% dos pedículos. Radiografias e fotos pré ( e ) e pós-operatórias ( e ). oluna/olumna. 2016;15(1):17-21

5 Escoliose idiopática do adolescente: valiação do efeito da densidade dos parafusos na correção 21 E com EI, operados com maior e menor densidade de implantes. Não foi observado diferença estatisticamente significativa nos resultados radiológicos, porém mostrou maior correção da giba torácica. omo os autores acima, nosso estudo, demonstrou que os dois grupos ( de densidade de parafusos por fixação e até 50% de densidade de parafusos por fixação) apresentaram diferença estatisticamente significativa a favor de fixação. harucha et al., 9 fizeram estudo retrospectivo de 91 pacientes com curvas Lenke 1. Não evidenciou vantagem em usar implantes com alta densidade em pacientes com EI, em curvas de maior flexibilidade. Ressaltamos que este o autor avaliou apenas flexíveis, a comparação de resultados entre grupos com curvas mais severas e de padrões mais complexos do que Lenke 1, podem mostrar diferenças na eficácia, entre uso de implantes de alta e baixa densidades. Quan e Gibson, realizaram estudo retrospectivo com 49 pacientes com curvas Lenke 1. Não evidenciou relação entre a densidade do implante e o grau de correção pós-cirúrgica. Gebhart et al., 11 fizeram um estudo retrospectivo de 119 pacientes com EI (Lenke 1, 2, 3, 4 e 6). correção da curva torácica principal é fortemente correlacionada com a maior flexibilidade da curva, e não com a maior densidadede pafusos. pesar de certos autores não evidenciarem maior correção relacianada a maior densidade de implantes, é esperado que maior número de ponto de apoio, promova melhor correção, maior estabilidade e maior rotação vertebral, embora a correção rotação vertebral não é avalida na maioria dos estudos realizados, contudo observado melhoria dessa correção no tese de Gotfryd em 2012 e também em nosso trabalho. É também sensato lembrar, que maior densidade de parafuso aumenta a morbidade e custo. Sugerimos, portanto bom senso diante de cada situação como, gravidade da curva, rotação, idade, maior ou menor flexibilidade da deformidade. Figura. 17 a, instrumentação de dos pedículos. Radiografias e fotos pré ( e ) e pós-operatórias (, e E). vou maior percentual de correção da curva principal, em pacientes com maior densidade de parafusos. urvas Lenke 5 não houve associação entre a densidade de parafusos e os resultados. aher et al., 7 concluiram no tratamento cirúrgico da escoliose neuromuscular, que a correção da curva aumenta com a maior densidade de implantes. Gotfryd, 8 estudou e comparou dois grupos de 23 pacientes, ONLUSÃO O estudo bioestatístico mostrou que o grupo com até 50% de densidade de parafusos, apresentou taxa de correção de 82,1%, e o grupo com de densidade corrigiu cerca 86,8%. onclui-se, portanto, que a diferença é estatisticamente significativa, a favor da fixação com densidade de (p valor = 0,0). Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo. ontribuições dos autores: ada autor contribuiu individual e significativamente para o desenvolvimento do manuscrito. EE foi o autor principal, idealizador do trabalho, orientador. LFG, EGJ e RGG fizeram a avaliação de prontuários e coleta de dados. STG, FHRO, V e WP fizeram a revisão de literatura. REFERÊNIS 1. Josette ettany-saltikov, Hans-Rudolf Weiss, Nachiappan hockalingam Surgical versus non-surgical interventions in patients with adolescent idiopathic scoliosis. Editorial Group: ochrane ack Group. Published Online: 31 JUL lements H, etz RR, Newton PO, Rohmiller M, Marks M, astrom T. orrelation of scoliosis curve correction with the number and type of fixation anchors. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(20): Yilmaz G, orkhuu, hawale, Oto M, Littleton G, Mason E, et al. omparative analysis of hook, hybrid, and pedicle screw instrumentation in the posterior treatment of adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop. 2012;32(5): Garcia E, Gonçalves RG, Ribeiro GO, Garcia JF, Garcia LF Instrumentação de terceira geração na escoliose idiopática do adolescente - oluna/olumna. 2006;5(1): hen J, Yang, Ran, Wang Y, Wang, Zhu X, et al. orrection of Lenke 5 adolescent idiopathic scoliosis using pedicle screw instrumentation: does implant density influence the correction? Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(15):E Larson N, Polly W Jr, iamond, Ledonio, Richards S 3rd, Emans J, et al. oes higher anchor density result in increased curve correction and improved clinical outcomes in adolescent idiopathic scoliosis? Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(7): aher MT, avali PTM, Santo MM, Rossato J, Lehoczki M, Landim E. orrelação entre o número de parafusos e o percentual de correção no tratamento cirúrgico da escoliose neuromuscular. oluna/olumna. 2009;8(2): Gotfryd O. Tratamento cirúrgico da escoliose idiopática do adolescente com parafusos pediculares: a densidade de implante influencia nos resultados clínicos e radiográficos? Ensaio clínico randomizado [tese]. São Paulo: Faculdade de iências Médicas da Santa asa de São Paulo; harucha NJ, Lonner S, uerbach J, Kean KE, Trobisch P. Low-density versus high- -density thoracic pedicle screw constructs in adolescent idiopathic scoliosis: do more screws lead to a better outcome? Spine J. 2013;13(4): Quan GM, Gibson MJ. orrection of main thoracic adolescent idiopathic scoliosis using pedicle screw instrumentation: does higher implant density improve correction? Spine (Phila Pa 1976). 20;35(5): Gebhart S, lton T, ompadre V, Krengel WF. o anchor density or pedicle screw density correlate with short-term outcome measures in adolescent idiopathic scoliosis surgery? Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(2):E4-. oluna/olumna. 2016;15(1):17-21