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1 68 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Vertebrectomia posterior isolada no tratamento das deformidades congênitas da coluna vertebral Posterior vertebrectomy for the treatment of spinal congenital deformities Vertebrectomía posterior aislada en el tratamiento de las deformidades Antonio Eulalio Pedrosa Araujo Junior Renato Henriques Tavares América Limoeiro 2 André Luiz Loyelo Barcellos 2 Deusdeth Gomes do Nascimento 2 Luis Claudio Schettino 3 Luis Eduardo Carelli 4 RESUMO Objetivo: apresentar a técnica cirúrgica e os resultados da vertebrectomia via posterior isolada para o tratamento das deformidades congênitas. Métodos: foram avaliados retrospectivamente seis pacientes com deformidades congênitas, operados no período de 2003 a 2006, com média de nove anos e seis meses de idade, com média angular da cifose de 4 o e média angular da escoliose de 40 o. Na avaliação neurológica foram observados cinco pacientes Frankel E e um paciente Frankel B. Foi realizada vertebrectomias via posterior com ressecção de hemivértebra em um nível em cinco casos e em três níveis em um paciente. Foi realizada a instrumentação pedicular segmentar em todos os casos, com costotranversectomia em três casos nos níveis torácicos e acesso posterior circunferencial ABSTRACT Objective: to report the technique and results of the single-stage posterior vertebrectomy for the treatment of congenital deformities. Methods: six patients with congenital deformities were operated from 2003 to 2006, with a mean age of 9 years and 6 months, a mean kyphosis angle of 4 and mean scoliosis angle of 40. As for the neurological evaluation 5 patients were classified as Frankel E and as Frankel B. It was performed posterior vertebrectomy with resection of hemivertebra in level in 5 patients, and 3 levels in patient. Segmental pedicle instrumentation was performed in all cases, with costotransversectomy in 3 thoracic cases and posterior circumferential approach in the other patients with lumbar level. Results: with a mean follow-up of 6 months, RESUMEN Objetivo: presentar una técnica quirúrgica y los resultados de la vertebrectomía vía posterior aislada para el tratamiento de las deformidades congénitas. Métodos: fueron evaluados retrospectivamente 6 pacientes con deformidades congénitas, operados en el periodo de 2003 al 2006, con un promedio de 9 años y 6 meses de edad, con una media angular de la cifosis de 4 o y media angular de la escoliosis de 40 o. En la evaluación neurológica fueron observados 5 pacientes Frankel E y um paciente Frankel B. Fue realizada vertebrectomías vía posterior con resección de hemivertebra en un nivel en 5 casos y en 3 niveles, en un paciente. Fue realizada la instrumentación pedicular segmentar en todos los casos, con costotranversectomía en tres casos, en los niveles torácicos y Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Médico Ortopedista do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Médico Ortopedista do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Chefe do Centro de Coluna do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO -Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 4 Chefe do Centro de Traumatismo Raque-medular do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil Recebido: 08/07/ Aprovado: 04/08/2007 COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 68 24/9/2007, 8:02

2 Vertebrectomia posterior isolada no tratamento das deformidades congênitas da coluna vertebral 69 em outros três casos com níveis lombares. Resultados: no seguimento médio de um ano e 4 meses, a média angular da cifose foi de 22 o e escoliose de 3 o, com média de correção de 46,3% da cifose e 67,5% da escoliose. A média de perda sangüínea foi de 4ml (666ml à 3000 ml) e o tempo cirúrgico foi de 6,5 h (4,3h-9h). Os pacientes sem alteração neurológica evoluíram sem déficit, e houve recuperação de um paciente com Frankel B para Frankel E. Conclusão: a vertebrectomia por via posterior proporcionou boa correção e estabilização da coluna vertebral no tratamento das deformidades congênitas. DESCRITORES: Coluna vertebral/ anormalidades Coluna vertebral/cirurgia; Escoliose/ congênito; Vértebras lombares/cirurgia; Procedimentos ortopédicos/ métodos the mean kyphosis angle was 22 and scoliosis of 3 0, with a mean correction of 46,3% for kyphosis and 67,5% for scoliosis. The mean blood loss was 4 ml range 666 ml to 3000 ml and the mean operation time was 6,5 hours range 4 to 9 hours. The patients without neurological impairment before surgery have not shown any alterations of their neurological status. One case showed improvement of the neurological status from Frankel B to Frankel E. Conclusion: the authors found the posterior single stage vertebrectomy procedure to be a good technique for correction and stabilization of congenital spinal deformities. KEYWORDS: Spine/abnormalities; Spine/surgery; Scoliosis/ congenital; Lumbar vertebrae/ surgery; Orthopedic procedures/methods acceso posterior circunferencial en otros tres casos, con niveles lumbares. Resultados: en el seguimiento promedio de un año y cuatro meses, la media angular de la cifosis fue de 22 o y escoliosis de 3 o, con promedio de corrección de 46.3% de la cifosis y 67.5% de la escoliosis. El promedio de pérdida sanguínea fue de.4 ml (666 ml a 3000 ml) y el tiempo quirúrgico fue de 6.5 h (4.3 h-9 h). Los pacientes sin alteración neurológica evolucionaron sin déficit y hubo recuperación de un paciente con Frankel B para Frankel E. Conclusión: la vertebrectomía por vía posterior proporcionó buena corrección y estabilización de la columna vertebral en el tratamiento de las deformidades congénitas. DESCRIPTORES: Columna vertebral/anomalías; Columna vertebral/cirurgía; Escoliosis/ congénito; Vértebras lumbares/cirurgía; Procedimientos ortopédicos/ métodos INTRODUÇÃO As deformidades congênitas da coluna vertebral podem evoluir com progressão e descompensação nos planos sagital e coronal, dependendo do tipo de hemivértebra e sua localização -3. Na maioria das deformidades por hemivértebras há indicação cirúrgica. Existem diversas técnicas cirúrgicas descritas, incluindo a artrodese posterior ou antero-posterior in situ, hemiepisiodese convexa e a hemiartrodese anterior e posterior combinada, que podem estabilizar ou diminuir a deformidade 4, porém a correção é limitada e os resultados são imprevisíveis 5, sendo a realização da hemiepisiodese limitada pela idade inferior à cinco anos 3. A ressecção da hemivértebra é o único procedimento que permite a correção precisa e imediata da deformidade, sendo que a vertebrectomia posterior isolada permite acesso simultâneo das colunas anterior e posterior, permitindo uma correção em todos os planos 6-9. A ressecção de hemivértebra foi descrita inicialmente em Em 979, foi descrita uma série de ressecção anterior e posterior de hemivértebra em dois tempos cirúrgicos. Vários autores 6-9,2-6 relatam sucesso da vertebrectomia posterior isolada na correção da hemivértebra congênita no tratamento das deformidades congênitas, sendo uma opção nas deformidades graves e rígidas. Este trabalho tem como objetivo, relatar a técnica cirúrgica e os resultados da vertebrectomia posterior isolada no tratamento das deformidades congênitas da coluna vertebral. MÉTODOS Foi realizado estudo retrospectivo no período de 2003 a 2006, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, incluindo seis pacientes com média de idade de nove anos e seis meses (3-4 anos), que foram submetidos à vertebrectomia pela via posterior isolada. Quatro pacientes apresentavam escoliose congênita por hemivértebra segmentada e dois pacientes cifose angular. Todos os pacientes realizaram estudo pré-operatório por meio de radiografias, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ou mielotomografia computadorizada, para de determinar o nível da deformidade, nível de compressão e excluir a diastematomielia. Foram realizadas as medidas angulares das deformidades no plano coronal e sagital pelo método de Cobb para a avaliação da cifose e escoliose no pré e pós-operatório. Todos os pacientes tiveram avaliação neurológica no pré e pós-operatório utilizando a escala de Frankel et al. Também, foram analisados o tempo cirúrgico dos procedimentos, perda sangüínea durante a cirurgia, morbidade do método e complicações. Técnica cirúrgica Com o paciente sob anestesia geral e em decúbito ventral é realizado o acesso longitudinal posterior da coluna vertebral. A seguir realiza-se a instrumentação pedicular segmentar cranial e caudal ao nível de osteotomia. Após a COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 69 24/9/2007, 8:02

3 70 Araujo Junior EPA, Tavares RH, Limoeiro A, Barcellos ALL, Nascimento DG, Schettino LC, Carelli LE instrumentação os corpos vertebrais são abordados por meio de costotransversectomia bilateral na região torácica ou abordagem posterior circunferencial na coluna lombar (Figura A e B). O descolamento é feito sempre que possível subperióstico e quando necessário é feita a ligadura dos vasos segmentares e/ou raízes nervosas no nível dorsal. Após o início da laminectomia, é utilizada cola de fibrina para hemostasia dos vasos peridurais. Previamente à osteotomia um dos lados da deformidade é estabilizado com barra para evitar cisalhamento (Figura C). Em casos de deformidades cifóticas ou espaço entre os corpos vertebrais remanescentes maior que 5mm é utilizado espaçador de titânio para o suporte interssomático anterior, preenchido com enxerto autólogo das costelas ressecadas e dos corpos vertebrais. Após a correção da deformidade cifótica com manobras de compressão e encurtamento, com cuidado para não tornar a medula redundante, é realizado o teste de despertar. Todos os pacientes utilizaram colete por três meses no pósoperatório. RESULTADOS Foi removido, em cinco pacientes, somente um corpo vertebral (três lombares e dois torácicos) e, em apenas um paciente, foram ressecados três corpos vertebrais (torácicos). A média da extensão da artrodese foi de 3,6 vértebras (variando de 2-6). A reconstrução da coluna anterior foi realizada com enxerto autólogo em todos os pacientes e inserção adicional de espaçador de titânio em quatro pacientes. Na avaliação da correção angular das deformidades obtivemos a média angular de 4º de cifose (3º - 86º) e 40º de escoliose (30º - 72º) no pré-operatório em a média de seguimento médio de 6 meses (3m 39m). A média angular da cifose foi de 22º (3º - 46º) e A C Figura Paciente n o 5: (A/B) Exposição posterior com instrumentação pedicular e costotransversectomia bilateral. C) Colocação de barra unilateral provisória para realização da osteotomia anterior. D) Instrumentação posterior após correção da deformidade 3º de escoliose (3º - 33º), com média de correção 46,3% da cifose e de 67,5% da escoliose. A média da perda sangüínea foi de 4ml (666ml 3000ml) com média de tempo cirúrgico de 6,5 horas (4,3h 9h). Os resultados obtidos com a realização da vertebrectomia pela via posterior isolada encontram-se resumidos na Tabela. Na avaliação neurológica pré-operatória (Tabela 2), cinco pacientes foram classificados como Frankel E e permaneceram Frankel E no pós-operatório. Um paciente com Frankel B, evoluiu para Frankel E em 3 meses de acompanhamento ambulatorial (Figura 2). B D TABELA - Resultados dos pacientes submetidos à vertebrectomia posterior isolada* N Nome RCA TSS ASM JRS FSB LOR Idade/ sexo 3 F 2 M 9 F 6 F 4 M 3 M Área de artrodese T-L3 L-L3 T7-T2 L3-L5 T-T9 T5-T2 N o de vértebras ressecadas 3 Perda sangüínea (ml) 666ml 000ml 700ml 600ml 3000ml 880ml Tempo cirúrgico (horas) 8h 20 4h 5h30 4h20 8h 9h cage Tempo de Deformidade Seguimento Pré-operatória (meses) + 39 E 72º C 25º _ 24 E 35º C 3º + 5 E 30º C 50º _ 3 E 37º C 6º + 4 E 30º C 86º + 3 E 3º C 68º Deformidade Pós-operatória E 33º C 8º E 5º C 3º E 7º C 46º E 4º C 3º E 3º C 30º E 6º C 34º F =feminino, M =masculino, T= torácica, L = lombar, E= escoliose, C= cifose, - = não utilizado e + = utilizado *Frankel HL, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Part. Paraplegia 969; 7: COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 70 24/9/2007, 8:02

4 Vertebrectomia posterior isolada no tratamento das deformidades congênitas da coluna vertebral 7 TABELA 2 - Avaliação neurológica pela escala de Frankel Caso Nome Frankel pré-operatório Frankel pós-operatório RCA E E 2 TSS E E 3 ASM E E 4 JRB E E 5 FSB B E 6 LOR E E A B C Figura 2 Paciente n o 5: 4 anos, masculino, cifo-escoliose com hemivértebra T4-T5-T6, Frankel B. A) Radiografias pré-operatórias em AP com 86º de cifose e 30º de escoliose. B) Tomografia com reconstrução. C)Tomografia computadorizada com corte axial. D) RNM evidenciando a compressão medular no ápice da cifose. E) Radiografias com quatro meses de pós-operatório com correção para 30º cifose e 3º de escoliose. F) Paciente Frankel E na avaliação neurológica D E F COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 7 24/9/2007, 8:02

5 72 Araujo Junior EPA, Tavares RH, Limoeiro A, Barcellos ALL, Nascimento DG, Schettino LC, Carelli LE DISCUSSÃO A deformidade da coluna vertebral causada por malformações congênitas é tridimensional. A descompensação nos planos coronal e sagital conduz a queixas clínicas específicas como dor, progressão da deformidade, comprometimento cardio-pulmonar, e em alguns casos déficit neurológico -2. As técnicas reconstrutivas têm sido relatadas por vários autores 6-7,0,2-5, com destaque para a vertebrectomia, a osteotomia ou a reconstrução anterior e posterior para correção das deformidades. A primeira vertebrectomia foi realizada por Royle em 92 0 e, posteriormente, diversos autores enfatizaram à ressecção combinada anterior e posterior. No entanto, foi relatada a alta incidência de complicações no estudo de 24 pacientes com escoliose rígida, submetidos à ressecção combinada e instrumentação posterior. 7 A ressecção vertebral via posterior isolada foi relatada em 6 pacientes como o procedimento para as escolioses rígidas maiores que 80º e com flexibilidade, menor que 25%. Nesse estudo foi obtido 59% de correção, com a média de ressecção de,3 vértebras, e complicações em quatro pacientes, sendo um caso de paralisia completa 9. Em nossos casos, observamos um caso de síndrome de angustia respiratória (SARA) e um caso de hemotórax. A realização da vertebrectomia pela via posterior fornece o controle simultâneo da coluna anterior e posterior, e permite a realização da translação da coluna vertebral, ou seja, uma correção mais efetiva da deformidade 7,9,4-5. No presente estudo, obtivemos uma correção de 46,3% da cifose e 67,5% da escoliose. A vertebrectomia posterior isolada permite a redução do tempo cirúrgico e do sangramento per operatório, quando comparado à ressecção combinada 8,9,8. Em quatro pacientes, utilizamos o espaçador de titânio para a reconstrução anterior, sendo defendida sua utilização por alguns autores, quando o espaço remanescente entre os corpos vertebrais for maior que 5mm, para prover suporte anterior adequado, correção da cifose e impedir um encurtamento excessivo medular 7-8,4-5. Este, quando maior que 20 mm, pode causar redundância medular, aumentando o risco de déficit neurológico 9. A monitorização neurofisiológica por meio do potencial motor é recomendada no per-operatório 20, principalmente nos tempos cirúrgicos de maior risco de sofrimento medular, como a ligadura das artérias segmentares 2-22 e nas manobras de correção das deformidades 23. Em nosso serviço não dispusemos do Potencial Evocado Motor Neurogênico (PEMN), sendo realizado somente o teste de despertar após a correção das deformidades. A realização de ligadura bilateral das artérias segmentares até quatro níveis tem sido considerada segura 24. Em nosso estudo, foi realizada a ligadura bilateral de até três artérias segmentares sem perda neurológica no pósoperatório. A monitorização da medula espinhal durante a correção das deformidades cifóticas torácicas nas crianças submetidas às técnicas de osteotomias é de grande importância, tendo sido detectado perda de 9% do sinal intra-operatório do PEMN 23. Nessa situação é recomendada a manutenção da pressão arterial média acima de 80mmhg e o afrouxamento das barras de conexão. CONCLUSÃO A utilização da técnica de vertebrectomia pela via posterior isolada, no tratamento das malformações congênitas proporciona boa correção e estabilização das deformidades, apesar de tecnicamente exigente. REFERÊNCIAS. McMaster MJ, Ohtsuka K. The natural history of congenital scoliosis. A study of two hundred and fifty-one patients. J Bone Joint Surg Am. 982; 64(8): Winter RB, Moe JH, Eilers VE. Congenital scoliosis. A study of 234 patients treated and untreated. Part I. Natural history. J Bone Joint Surg Am. 968; 50: Nasca RJ, Stilling FH, Stell HH. Progression of congenital scoliosis due to hemivertebrae and hemivertebrae with bars. J Bone Joint Surg Am. 975; 57(4): Winter RB. Congenital scoliosis. Orthop Clin North Am. 988; 9(2): Winter RB, Moe JH, Lonstein JE. Posterior spinal arthrodesis for congenital scoliosis. An analysis of the cases of two hundred and ninety patients, five to nineteen years old. J Bone Joint Surg Am. 984; 66(8): Ruf M, Harms J. Hemivertebra resection by posterior approach: innovative operative technique and first results. Spine. 2002; 27(0): Ruf M, Harms J. Posterior hemivertebra resection with transpedicular instrumentation: early correction in children aged to 6 years. Spine. 2003; 28(8): Suk SI, Kim JH, Kim WJ, Lee SM, Chung ER, Nah KH. Posterior vertebral column resection for severe spinal deformities. Spine. 2002; 27(2): Suk SI, Chung ER, Kim WJ, Kim SS, Lee JS, Choi WK. Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis. Spine. 2005; 30(4): Royle ND. The operative removal of an accessory vertebra. Med J Aust. 928; : Leatherman KD, Dickson RA. Twostage corrective surgery for congenital deformities of the spine. J Bone Joint Surg Br. 979; 6-B(3): Bradford DS, Boachie-Adjei O. Onestage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital scoliosis. J Bone Joint Surg Am. 990; 72(4): Shono Y, Abumi K, Kaneda K. Onestage posterior hemivertebra COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 72 24/9/2007, 8:02

6 Vertebrectomia posterior isolada no tratamento das deformidades congênitas da coluna vertebral 73 resection and correction using segmental posterior instrumentation. Spine. 200; 26(7): Shimode M, Kojima T, Sowa K. Spinal wedge osteotomy by a single posterior approach for correction of severe and rigid kyphosis or kyphoscoliosis. Spine. 2002; 27(20): Kawahara N, Tomita K, Baba H, Kobayashi T, Fujita T, Murakami H. Closing-opening wedge osteotomy to correct angular kyphotic deformity by a single posterior approach. Spine. 200; 26(4): Callahan BC, Georgopoulos G, Eilert RE. Hemivertebral excision for congenital scoliosis. J Pediatr Orthop. 997; 7(): Review. 7. Bradford DS, Tribus CB. Vertebral column resection for the treatment of rigid coronal decompensation. Spine. 997; 22(4): Altiok H, Khanna N, Lubicky JP. Comparison of Anterior / Posterior and Posterior only approaches for Hemivertebrae Excision in Congenital Scoliosis. In: SRS 39 th Annual Meeting, Buenos Aires, Argentina, Kawahara N, Tomita K, Kobayashi T, Abdel-Wanis ME, Murakami H, Akamaru T. Influence of acute shortening on the spinal cord: an experimental study. Spine. 2005; 30(6): Baba H, Tomita K, Kawahara N, Kikuchi Y, Imura S. Spinal cord evoked potentials in thoracic myelopathy with multisegmental vertebral involvement. Spine. 992; 7(): Ueda Y, Kawahara N, Tomita K, Kobayashi T, Murakami H, Nambu K. Influence on spinal cord blood flow and function by interruption of bilateral segmental arteries up to three levels: experimental study in dogs. Spine. 2005; 30(20): Nambu K, Kawahara N, Kobayashi T, Murakami H, Ueda Y, Tomita K. Interruption of the bilateral segmental arteries at several levels: Influence on vertebral blood flow. Spine. 2004; 29(4): Cheh G, Lenke LG, Kim YJ, Daubs MD, Padberg AM, Kuhns CA, et al. Loss of spinal cord monitoring signals in children during thoracic kyphosis correction with spinal osteotomy: Why does it occur and what should you do?[abstract]. Eur Spine J. 2006; 5(Suppl 4): 9467.[EuroSpine th Annual Meeting of the European Spine Society, October 2006, Istanbul, Turkey Abstracts]. 24. Fujimaki Y, Kawahara N, Tomita K, Muramaki H, Ueda Y. How many ligations of bilateral segmental arteries cause ischemic spinal cord dysfunction? An experimental study using a dog model. Spine. 2006; 3(2):E78-9. Correspondência Luis Eduardo Carelli Av. 28 de Setembro, 293 Apto 704 Vila Isabel CEP: Rio de Janeiro (RJ), Brasil luiscarelli@uol.com.br COLUNA/COLUMNA. 2007;6(3):68-73 pag_68_73.pmd 73 24/9/2007, 8:02