FRATURA DA COLUNA TORACOLOMBAR TIPO EXPLOSÃO: CORRELAÇÃO ENTRE CIFOSE E RESULTADO CLÍNICO DO TRATAMENTO

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1 Artigo Original/Original Article/Artículo Original FRATURA DA COLUNA TORACOLOMBAR TIPO EXPLOSÃO: CORRELAÇÃO ENTRE CIFOSE E RESULTADO CLÍNICO DO TRATAMENTO BURST FRACTURE OF THE THORACOLUMBAR SPINE: CORRELATION BETWEEN KYPHOSIS AND CLINICAL RESULT OF THE TREATMENT FRACTURA DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR DEL TIPO EXPLOSIÓN: CORRELACIÓN ENTRE CIFOSIS Y RESULTADO CLÍNICO DEL TRATAMIENTO Rodrigo Arnold Tisot 1, Juliano da Silveira Vieira 1, Renato Tadeu dos Santos 1, Augusto Alves Badotti 1, Diego da Silva Collares 1, Leonardo Domingues Stumm 1, Bruno Brum Barreto 1, Paulo Bruno Camargo 2 RESUMO Objetivo: Avaliar a correlação entre cifose decorrente de fratura tipo explosão da coluna torácica e lombar e desfecho clínico em pacientes submetidos a tratamento conservador ou cirúrgico. Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo, de corte transversal, com 29 pacientes que apresentavam fratura na coluna torácica e lombar tipo explosão tratados pelo Grupo de Coluna de hospital referência em trauma, entre os anos de 22 e 211. Os pacientes foram acompanhados em ambulatório por um mínimo de 24 meses. Todos os casos foram avaliados clinicamente, através dos questionários Oswestry, de qualidade de vida SF-36 e pela escala visual analógica (EVA) de dor. Também foram avaliados radiologicamente, através de exames radiográficos e tomográficos da coluna lombossacra, no momento da internação hospitalar e nos retornos ambulatoriais subsequentes, pelo método de Cobb para mensuração do grau de cifose. Resultados: Não houve correlação estatisticamente significativa entre o grau de cifose inicial e o desfecho clínico mensurado pela EVA e pela maioria dos domínios do SF-36, tanto nos pacientes tratados de modo conservador quanto nos tratados cirurgicamente. O questionário Oswestry demonstrou benefícios para os pacientes que receberam tratamento conservador (p=,47) em comparação com os tratados cirurgicamente (p=,335). A análise entre diferença de cifose inicial e final e cifose final isolada, em relação ao desfecho clínico, não apresentou correlação estatística em nenhum dos escores utilizados. Conclusão: O resultado clínico do tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão não foi influenciado por um menor ou maior grau de cifose inicial ou residual, independentemente do tipo de tratamento. Descritores: Fraturas da coluna vertebral; Vértebras lombares; Vértebras torácicas; Cifose. ABSTRACT Objective: To evaluate the correlation between kyphosis due to burst fractures of thoracic and lumbar spine and clinical outcome in patients undergoing conservative or surgical treatment. Methods: A retrospective, cross-sectional study was conducted with 29 patients with thoracolumbar burst fractures treated by the Spine Group in a trauma reference hospital between the years 22 and 211. Patients were followed-up as outpatients for a minimum of 24 months. All cases were clinically evaluated by Oswestry and SF-36 quality of life questionnaires and the visual analogue scale (VAS) of pain. They were also evaluated by X-ray examinations and CT scans of the lumbosacral spine at the time of hospitalization and subsequently as outpatients by Cobb method for measuring the degree of kyphosis. Results: There was no statistically significant correlation between the degree of initial kyphosis and clinical outcome measured by VAS and by most of the SF-36 domains in both patients treated conservatively and the surgically treated. The Oswestry questionnaire showed benefits for patients who received conservative treatment (p=.47) compared to those surgically treated (p=.335). The analysis of difference between initial and final kyphosis and final kyphosis alone in relation to clinical outcome showed no statistical correlation in any of the scores used. Conclusion: The clinical outcome of treatment of the thoracic and lumbar burst fractures was not influenced by a greater or lesser degree of initial or residual kyphosis, regardless of the type of treatment. Keywords: Spinal fractures; Lumbar vertebrae; Thoracic vertebrae; Kyphosis. RESUMEN Objetivo: Evaluar la correlación entre la cifosis debido a fractura del tipo explosión de la columna torácica y lumbar y el resultado clínico en pacientes sometidos a tratamiento conservador o quirúrgico. Métodos: Estudio retrospectivo, transversal con 29 pacientes con fracturas de la columna torácica y lumbar del tipo explosión tratados por el Grupo de Columna Vertebral de un hospital de referencia en traumas entre los años 22 y 211. Los pacientes fueron seguidos en ambulatorio por un mínimo de 24 meses. Todos los casos fueron evaluados clínicamente por los cuestionarios Oswestry, calidad de vida SF-36 y escala visual analógica (VAS) del dolor. También fueron sometidos a evaluación radiográfica y por TC de la columna lumbosacra, en el momento de la hospitalización y durante el seguimiento ambulatorio por el método de Cobb para medir el grado de cifosis. Resultados: No hubo correlación estadísticamente significativa entre el grado de cifosis inicial y el resultado clínico medido por EVA y la mayoría de los dominios del SF-36, en ambos pacientes tratados conservadoramente y tratados quirúrgicamente. El cuestionario Oswestry mostró beneficios para los pacientes que recibieron tratamiento conservador (p =,47) en comparación con el tratamiento quirúrgico (p=,335). El análisis de la diferencia entre la cifosis inicial y final y cifosis definitiva aislada en relación con el resultado clínico no mostró correlación estadística en ninguna de las puntuaciones utilizadas. Conclusión: El resultado clínico del tratamiento de las fracturas del tipo explosión de columna torácica y lumbar no fue influenciado por un mayor o menor grado de cifosis inicial o residual, independientemente del tratamiento. Descriptores: Fracturas de la columna vertebral; Vértebras lumbares; Vértebras torácicas; Cifosis. 1. Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. 2. Universidade de Passo Fundo Passo Fundo, RS, Brasil. Trabalho realizado no Grupo de Coluna do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil. Correspondência: Rua Sete de Setembro, 817. Passo Fundo, RS, Brasil rtisot@hotmail.com Recebido em 23/2/215, aceito em 4/5/215.

2 13 INTRODUÇÃO A maioria das fraturas da coluna vertebral ocorre entre T11 e L4 e, em torno de 14 a 17%, são classificadas como tipo explosão. A susceptibilidade dessa região ocorre pela perda da estabilização proporcionada pelas costelas e musculatura torácica, da transição existente entre a curvatura torácica cifótica e a lombar lordótica, além da mudança na orientação das facetas articulares, de coronal na coluna torácica, para sagital na coluna lombar. 1 As fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão tem, como mecanismo causal, a compressão axial sob o corpo vertebral. Suas características radiológicas são a retropulsão de fragmento ósseo para o interior do canal vertebral e aumento da distância interpedicular. Ela pode estar associada a graus variados de estenose traumática do canal vertebral, colapso do corpo vertebral e cifose local. A região de transição toracolombar é o local mais frequentemente acometido, variando de % a 45%. 2-4 A classificação para as fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão que tem sido mais utilizada, atualmente, é a descrita inicialmente por Magerl et al. 5 e modificada recentemente por Vaccaro et al. 6 Esta classificação, que é adotada pelo grupo AO, considera as fraturas como sendo do subtipo A3 e A4. O grau de cifose local, apresentado pela fratura, é utilizado como fator importante para a definição da conduta terapêutica. Além disso, alguns pacientes com fratura tipo explosão podem desenvolver instabilidade mecânica progressiva, com aumento da cifose, dorsolombalgia crônica e sequelas neurológicas. 7 Por isso, seu tratamento é muito discutido e ainda permanece controverso. O objetivo do presente estudo é avaliar a relação existente entre a cifose traumática inicial e final com o desfecho clínico apresentado, nos pacientes submetidos ao tratamento conservador e cirúrgico. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado estudo retrospectivo, de corte transversal, com 29 pacientes que apresentavam fratura na coluna torácica e lombar tipo explosão tratados pelo Grupo de Coluna de hospital de referência em trauma, entre os anos de 22 e 211. Deve-se ressaltar que foram selecionados apenas pacientes com função neurológica normal (Frankel E). 8 Os pacientes incluídos neste estudo foram acompanhados ambulatorialmente por um seguimento mínimo de 24 meses. Todos os casos foram avaliados clinicamente, no seguimento, com o questionário de qualidade de vida Short-Form 36 (SF 36), 9 sendo utilizada sua validação em português. Também foi aplicado o questionário Oswestry e a escala visual de dor (EVA). Todos os pacientes, no momento da internação hospitalar, foram submetidos a exames radiográficos da coluna em incidências antero-posterior e perfil, além de tomografia computadorizada (TC) em cortes axiais, sagitais e coronais. Durante o seguimento ambulatorial, eram realizados rotineiramente radiografias da coluna em incidências ântero-posterior e perfil. Todos estes exames foram disponibilizados para a pesquisa, através do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) da referida instituição. O projeto de pesquisa foi autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, RS, Brasil, sob parecer de número As fraturas foram classificadas, como tipo explosão, de acordo com os critérios descritos por Vaccaro et al., 6 que subdividem as referidas lesões em subgrupos A3 e A4. A mensuração da cifose pós-traumática inicial e do seguimento foi realizada de acordo com o método de Cobb 11 utilizando-se a vértebra adjacente superior e inferior à fraturada, na radiografia em perfil. Dos 29 pacientes avaliados, 14 foram submetidos ao tratamento cirúrgico e 15 ao tratamento conservador. Deve-se ressaltar que o critério adotado para indicação do tratamento cirúrgico, nos casos em que a função neurológica era normal, foi a cifose maior que 3, colapso do corpo vertebral maior que 5% ou estreitamento do canal vertebral maior que 5%. Alguns pacientes poli- traumatizados, que não se encaixavam dentro dos critérios supracitados, também foram tratados cirurgicamente devido à necessidade de mobilização precoce, objetivando minimizar riscos de eventos tromboembólicos e infecções pulmonares. Os pacientes tratados cirurgicamente foram submetidos à artrodese com instrumentação nas vértebras adjacentes à fratura e, os pacientes submetidos ao tratamento conservador, utilizaram órtese tipo Jewett durante o período de 4 a 6 meses. Para análise estatística deste estudo, foi considerado nível de significância de,5 (α=5%) e os níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significativos e representados por p <,5. Foi aplicado o teste de Mann-Whitney, análise de correlação de Spearman e o teste de classificações assinadas por Wilcoxon. O programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 22., foi utilizado para análise e obtenção dos resultados. RESULTADOS Os resultados foram obtidos de acordo com: (a) dados demográficos; (b) relação entre cifose inicial e desfecho clínico; (c) relação entre cifose final e desfecho clínico (d) relação entre a média de cifose inicial e final e desfecho clínico. a) Dados demográficos: Vinte e dois pacientes eram do sexo masculino (75,9%) e sete do sexo feminino (24,1%). Com relação à etiologia do trauma responsável pela fratura, constatou-se que a queda de altura foi responsável por 22 (75,9%) casos, acidente de trânsito 5 (17,2%) casos e trauma direto apenas 2 (6,9%) casos. De acordo com o segmento da coluna acometido, a maioria dos casos ocorreu na transição toracolombar (T12-L1), com 16 (55,2%) casos. Na região lombar (L2 a L5), ocorreram 11 (37,9%) casos e na região torácica (T1 a T11) apenas 2 (6,9%) casos. Com relação ao tratamento preconizado, dos 29 pacientes estudados, 14 (48,3%) foram tratados cirurgicamente e 15 (51,7%) foram tratados conservadoramente. A média de idade, no trauma, foi de 46,52 anos (mediana de 48), variando de 22 a 69 anos. b) Relação entre cifose inicial e desfecho clínico: A média de cifose inicial, nos pacientes tratados conservadoramente, foi de 11,3, variando de - a 28. No tratamento cirúrgico, a média de cifose inicial foi de 14,71, variando de -4 a 35. Constatou-se que não houve, portanto, diferença estatística significativa entre a média de cifose inicial dos pacientes tratados conservadoramente e cirurgicamente (p =,446). Não houve relação estatisticamente significativa entre o grau de cifose inicial e o desfecho clínico mensurado pela escala visual analógica da dor (EVA), tanto nos pacientes tratados conservadoramente (p =,146) quanto nos tratados cirurgicamente (p =,53). O desfecho clínico avaliado pelo questionário Oswestry foi melhor para os pacientes tratados conservadoramente (p=,47) que para aqueles tratados cirurgicamente (p =,335). Deve-se ressaltar, ainda, que não houve relação estatisticamente significativa entre o grau de cifose inicial e o desfecho clínico, representado pela maioria dos domínios do questionário SF-36, independente do tratamento que foi preconizado. A relação entre o grau de cifose inicial e os domínios limitação por aspectos físicos (p=,17) e saúde mental (p=,39) foi estatisticamente significativa apenas com relação ao tratamento conservador, ou seja, o desfecho clínico foi superior, nestes domínios, com o tratamento conservador. (Tabela 1) c) Relação entre cifose final e desfecho clínico: A média de cifose final, nos pacientes tratados conservadoramente, foi de 17,87, variando de -1 a 4. No tratamento cirúrgico, a média de cifose final foi de 16,57, variando de -6 a 36. Constatou-se que não houve, portanto, diferença estatística significativa entre a média de cifose final dos pacientes tratados conservadoramente e cirurgicamente (p=,773). (Figura 1) Não houve relação estatisticamente significativa entre o grau de cifose final e o desfecho clínico mensurado pela escala EVA, tanto nos pacientes tratados conservadoramente (p =,43) quanto nos tratados cirurgicamente (p=,671). Independente do tratamento que foi preconizado, o desfecho clínico, avaliado pelo questionário Oswestry, não apresentou diferença

3 FRATURA DA COLUNA TORACOLOMBAR TIPO EXPLOSÃO: CORRELAÇÃO ENTRE CIFOSE E RESULTADO CLÍNICO DO TRATAMENTO 131 Tabela 1. Correlação entre cifose inicial e subdivisões do SF-36, EVA e Oswestry. Cirúrgico p p Capacidade functional,394,163 -,45,134 limitação por aspectos físicos -,217,456 -,63*,17 Dor,366,198 -,362,185 Estado geral de saúde -,228,433 -,195,487 Vitalidade,254,381 -,398,142 Aspectos sociais -,298,32 -,197,481 Limitação por aspectos emocionais,19,515 -,312,257 Saúde mental -,365,2 -,536,39 OSWESTRY -,278,335,519*,47 EVA,196,53,394,146 A correlação é significante quando p,5. Média cifose no seguimento (Cobb) Figura 1. Média de cifose final (no seguimento) (p,5). estatisticamente significativa entre os pacientes tratados conservadoramente (p=,215) e aqueles tratados cirurgicamente (p=,45). Deve-se ressaltar, ainda, que não houve relação estatisticamente significativa entre o grau de cifose final e o desfecho clínico, representado por todos os domínios do questionário SF-36, independente do tratamento que foi preconizado. (Tabela 2) Relação entre a média de cifose inicial e final e desfecho clínico: Na avaliação radiográfica, houve diferença estatística entre os valores de cifose inicial e cifose final, nos pacientes tratados de forma conservadora (p=,8). Já nos pacientes tratados de forma cirúrgica, esta relação não foi evidenciada (p=,489). (Figura 2) A média da diferença de cifose inicial e final, nos pacientes tratados conservadoramente, foi de 6,53, variando de - e 16. No tratamento cirúrgico, a média da diferença de cifose foi de 1,86, variando de -12 a 17. Constatou-se que houve, portanto, diferença estatística significativa entre a média da diferença de cifose dos pacientes tratados conservadoramente e cirurgicamente (p=,57). (Figura 3) Não houve relação estatisticamente significativa entre o grau de diferença da cifose inicial e final com o desfecho clínico mensurado pela escala visual analógica da dor (EVA), tanto nos pacientes tratados conservadoramente (p=,558) quanto nos tratados cirurgicamente (p=,6). O desfecho clínico, avaliado pelo questionário Oswestry, não apresentou diferença estatística significativa tanto para os pacientes tratados conservadoramente (p =,578) como para aqueles tratados cirurgicamente (p =,68), quando a diferença de cifose inicial e final foi avaliada. Não houve relação estatisticamente significativa entre a diferença de cifose e o desfecho clínico, representado pelos domínios do questionário SF-36, independente do tratamento realizado (p >,5). (Tabela 3) Tabela 2. Correlação entre cifose final e subdivisões do SF-36, EVA e Oswestry. Cirúrgico p p Capacidade funcional,248,392 -,4,129 limitação por aspectos físicos -,14,632 -,42,137 Dor,24,24 -,279,315 Estado geral de saúde -,228,433 -,16,568 Vitalidade,4,724 -,353,197 Aspectos sociais -,318,267 -,218,434 Limitação por aspectos emocionais,311,28 -,187,55 Saúde mental -,157,592 -,497,6 OSWESTRY -,22,45,34,215 EVA,125,671,233,43 *A correlação é significante quando p,5. Média Figura 2. Cifose inicial e final nos diferentes tratamentos (p,5). Média cifose diferença Figura 3. Média de diferença de cifose (p,5). Cifose local Cifose no seguimento (Cobb)

4 132 Tabela 3. Correlação entre a diferença de cifose e subdivisões do SF-36, EVA e Oswestry. DISCUSSÃO Cirúrgico p p Capacidade funcional -,36,288 -,142,614 limitação por aspectos físicos,163,578,168,549 Dor -,269,352,34,94 Estado geral de saúde,52,859 -,1,997 Vitalidade -,279,334 -,48,866 Aspectos sociais,38,897 -,3,715 Limitação por aspectos emocionais,133,65,126,654 Saúde mental,39,169 -,3,715 OSWESTRY,15,68 -,156,578 EVA -,149,6 -,164,558 A correlação é significante quando p,5. O tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar do tipo explosão, na literatura, é controverso. De maneira geral, propõe- -se o tratamento cirúrgico para pacientes com lesão neurológica associada. A dúvida remanescente é com relação à conduta para o que paciente apresenta função neurológica normal. Poderíamos classificar esta fratura como sendo instável, para justificarmos uma indicação cirúrgica? Devemos recordar que a instabilidade exclusivamente óssea, decorrente do trauma agudo, deixa de existir após a consolidação da fratura. A gravidade da fratura tipo explosão, sem déficit neurológico associado, poderia se expressar pela cominuição do corpo vertebral fraturado, presença de fratura da lâmina, aumento da cifose, do colapso e do estreitamento do canal vertebral pelos fragmentos ósseos da fratura. 12,13 Porém, será que o aumento da cifose local ou sua manutenção após o trauma agudo tem relação com o resultado final do tratamento? Estudos observacionais, em pacientes com fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão e função neurológica normal, não têm mostrado diferença nos resultados funcionais em longo prazo, independente do tipo de tratamento Os autores que defendem o tratamento cirúrgico, o justificam pelos bons resultados obtidos, menor tempo de internação, mobilidade precoce, melhor correção da cifose e a possibilidade de descompressão direta do canal vertebral, o que preveniria uma possível deterioração neurológica tardia Em um estudo prospectivo e randomizado, Wood et al. 19 compararam os resultados do tratamento cirúrgico e conservador em 47 pacientes com fratura toracolombar tipo explosão (24 tratados cirurgicamente e 23 com órtese ou gesso). A análise radiográfica mostrou resultados semelhantes em relação à cifose (média de 12,9 na admissão e 17,2 no seguimento). Em nossa análise, a média de cifose inicial, nos pacientes tratados conservadoramente foi de 11,3 e, no seguimento, de 17.9 ; Já a média de cifose inicial, nos pacientes tratados cirurgicamente, foi de 14,7 e, no seguimento, de 16,6. A progressão da deformidade encontrada no estudo feito por Avanzi et al., 2 em que foram avaliados 17 pacientes por 34,7 meses, variando de 15 a 118 meses, foi em média 1,8. Em seu estudo retrospectivo, Tropiano et al. 21 avaliaram 41 pacientes tratados de maneira conservadora com gesso em hiperextensão e relataram uma média de cifose inicial de 3,4 e uma média de cifose final de 4,6, demonstrando um aumento médio da deformidade de 1,2. Após tratamento conservador de 2 pacientes com órtese, Cantor et al. 22 relaram 19 de cifose inicial, 2 de cifose final e progressão da deformidade de 1 em média, enquanto Chow et al., 23 em sua série de casos de 24 pacientes tratados de maneira conservadora com gesso ou órtese, reportaram uma progressão da deformidade de 2,3 em média, sendo cifose inicial de 5,3 e cifose final de 7,6. Shen et al. 24 relataram, em seu trabalho com 38 pacientes tratados com órtese, cifose inicial de 2 e cifose final de 24, apresentando progressão média da deformidade de 4. Um resultado semelhante foi verificado por Mumford et al., 25 em que a progressão média da deformidade foi de 3,87, com cifose inicial de 16,24 e cifose final de 2,12. Mesmo após seguimento longo de até 41 anos, Moller et al. 26 encontraram resultados próximos aos de outros autores, relatando cifose inicial de 15,4 e cifose final de 18,5, evidenciando progressão da deformidade de 3,1 em média. Para comparar, a avaliação radiográfica da nossa série mostrou resultados semelhantes aos de outros autores, com progressão média da cifose de 6,54, sendo a média da cifose inicial de 11,33 e cifose final de 17,87. Ao comparar os achados radiográficos com o desfecho do tratamento preconizado, poucos trabalhos são encontrados na literatura. Andress et al., 27 em um estudo com série retrospectiva de 5 pacientes com fratura do tipo explosão, tratados de maneira cirúrgica, não conseguiu comprovar relação entre os achados radiográficos e os resultados funcionais em quanto à dor apresentada pelos pacientes, a longo prazo. Da mesma forma Lakshmanan et al., 28 tentou correlacionar a recorrência de cifose e suas implicações funcionais em 26 pacientes tratados cirurgicamente. Nenhuma relação estatística pôde ser encontrada. Em outro estudo, do tipo meta-análise, Gnanenthiran et al. 29 avaliaram quatro ensaios clínicos sobre tratamento de fratura toracolombar tipo explosão, totalizando 79 pacientes (41 com tratamento cirúrgico e 38 com tratamento conservador). O seguimento médio variou de 24 a 118 meses. Encontraram diferenças entre os grupos em relação à melhora da cifose, no grupo operado. Porém, o tratamento cirúrgico não mostrou superioridade em relação à dor e taxa de retorno ao trabalho. Concluíram, portanto, que o tratamento cirúrgico da fratura toracolombar tipo explosão, sem déficit neurológico, pode melhorar a cifose residual, mas não melhora a dor, além de estar está associado com maiores taxas de complicações e custos. Yi et al. 3 em outra meta-análise, encontrou resultados semelhantes. Em nossa série, não encontramos resultados estatisticamente siginificativos, ao correlacionar os achados radiográficos com o desfecho clínico (SF-36, Oswestry e EVA). No que diz respeito à padronização do tratamento a ser instituído neste tipo de lesão, sugere-se a realização de um maior número de estudos, porém prospectivos, com amostras maiores, e com um protocolo de seleção que permita a inclusão de pacientes com lesões mais equivalentes entre si. Até lá, o anseio do cirurgião de coluna, de idealizar uma melhor definição de conduta terapêutica permanecerá, sendo ainda necessário o bom senso e individualização de cada caso no momento de indicar o tratamento. CONCLUSÃO Conclui-se que o resultado clínico do tratamento das fraturas da coluna torácica e lombar tipo explosão não foi influenciado por um menor ou maior grau de cifose inicial ou residual, independente do tipo de tratamento preconizado. Houve, na avaliação radiográfica do seguimento, uma piora da cifose nos pacientes submetidos ao tratamento conservador, ao compará-la aos pacientes tratados cirurgicamente. Porém, não foi encontrada relação entre o grau de cifose inicial ou cifose residual final, com o desfecho clínico, tanto nos pacientes tratados conservadoramente quanto nos tratados cirurgicamente. Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

5 FRATURA DA COLUNA TORACOLOMBAR TIPO EXPLOSÃO: CORRELAÇÃO ENTRE CIFOSE E RESULTADO CLÍNICO DO TRATAMENTO 133 Referências 1. Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop Relat Res. 1993;(293): Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine (Phila Pa 1976). 1983;8(8): Kraemer WJ, Schemitsch EH, Lever J, McBroom RJ, McKee MD, Waddell JP. Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without neurological deficit. J Orthop Trauma. 1996;(8): Thomas KC, Bailey CS, Dvorak MF, Kwon B, Fisher C. Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit: a systematic review. J Neurosurg Spine. 26;4(5): Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. 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