Assistente do Grupo de Coluna de Botucatu; Médico Cirurgião de Coluna do Hospital Estadual de Bauru ( SP), Brasil. 2

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1 artigo original / original article Ricardo Correa da Costa Dias 1 Ivan Guidolin Veiga 2 Wagner Pasqualini 3 Marcus Alexandre Mello Santos 4 Élcio Landim 5 Paulo Tadeu Maia Cavali 6 Avaliação do tratamento cirúrgico da cifose congênita na mielomeningocele com o uso da via posterior pela técnica de DunnMcCarthy modificada Study of surgical treatment of congenital kyphosis in myelomeningocele by posterior approach with the modified DunnMcCarthy technique Evaluación del tratamiento quirúrgico de la cifosis congénita en el mielomeningocele con el uso de la vía posterior por la técnica de DunnMcCarthy modificada Resumo Objetivo: avaliar resultados do tratamento da cifose lombar congênita em portadores de Mielomeningocele submetidos à instrumentação e artrodese da coluna vertebral. Métodos: realizamos um estudo retrospectivo incluindo pacientes com média de idade de oito anos, tratados cirurgicamente por via posterior exclusiva, e fixação pela técnica de DunnMcCarthy modificada, sendo que, em oito pacientes, utilizamos parafuso e em quatro fios de. O segmento médio foi de 26 meses (9 a 45 meses). Foram avaliados os potenciais de correção, de perda da correção e percentuais de fusão. Resultados: A cifose inicial média de 116 (6 a 17 ) obteve correção média para 9,1 (63 a 9) na radiografia ABSTRACT Objective: to report the results in the treatment of congenital lombar kyphosis related to myelomeningocele with posterior spinal instrumentation and fusion. Methods: data analysis of patients, with mean age of 8 years old treated by posterior approach and internal fixation with a DunnMcCarthy procedure. Eight patients had implanted screws and in four were used sublaminar wires like s technique. The mean followup was about 26 months (9 to 45 months). Deformity improvement and its loosening and fusion rate were studied. Results: initial kyphosis mean was 116 (6 to 17 ) turning into 9,1 (63 to 9) at final outpatient visit. Pedicular screw fixation got total deformity correction and solid RESUMEN Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento de la cifosis lumbar congénita en portadores de Mielomeningocele, sometidos a la instrumentación y artrodesis de la columna vertebral. Métodos: realizamos un estudio retrospectivo incluyendo pacientes con un promedio de edad de 8 años, tratados quirúrgicamente por la vía posterior exclusiva y fijación por la técnica de DunnMcCarthy modificada, siendo que en 8 pacientes utilizamos tornillo y en 4, hilos de. El seguimiento promedio fue de 26 meses (9 a 45 meses). Fueron evaluados los potenciales de corrección, de pérdida de la corrección ý porcentajes de fusión. Resultados: la cifosis inicial promedio de 116 (6 a 17 ) obtuvo corrección Trabalho realizado na Associação de Assistência a Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil. 1 Assistente do Grupo de Coluna de Botucatu; Médico Cirurgião de Coluna do Hospital Estadual de Bauru ( SP), Brasil. 2 Cirurgião de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 3 Cirurgião de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. 4 Cirurgião de Coluna do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil. 5 Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil; Chefe do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil. 6 Cirurgião de Coluna do Grupo de Escoliose da Associação de Assistência à Criança Deficiente AACD São Paulo (SP), Brasil e do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Recebido: 11/3/27 Aprovado: 24/1/27 COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:11

2 Avaliação do tratamento cirúrgico da cifose congênita na mielomeningocele com o uso da via posterior pela técnica de DunnMcCarthy modificada 147 obtida na última consulta. Obtivemos melhores resultados nos casos onde utilizamos parafuso es os quais demonstraram um alto potencial de correção e 1% de fusão. A taxa global de complicações foi de 46%; entretanto a morbidade cirúrgica foi muito baixa. Conclusão: a técnica descrita se mostrou eficiente no tratamento das deformidades com um alto potencial de correção, alto percentual de fusão e baixo potencial de perda de correção. Todas as complicações foram de fácil resolução. DESCRITORES: Meningomielocele; Cifose/congênito; Fusão vertebral/métodos; Fusão vertebral/instrumentação; Resultado de tratamento fusion in all cases. The complication rate was 46%; however, surgical related morbidity was very low. Conclusion: the technique brought good results in deformity improvement with high fusion rates and few complications. KEYWORDS: Meningomyelocele; kyphosis/ congenital; Spinal fusion/methods; Spinal fusion/ instrumentation; Treatment outcome promedio para 9.1 (63 a 9) en la radiografía hecha en la última consulta. Obtuvimos mejores resultados en los casos donde utilizamos tornillo, los cuales demostraron un alto potencial de corrección y 1% de fusión. La tasa global de complicaciones fue de 46%; sin embargo la morbilidad quirúrgica fue muy baja. Conclusión: la técnica descrita se mostró eficiente en el tratamiento de las deformidades con un alto potencial de corrección, alto porcentual de fusión y bajo potencial de pérdida de corrección. Todas las complicaciones fueron fácilmente resultas. DESCRIPTORES: Meningomielocele; Cifosis/congénito; Fusión vertebral/métodos; Fusión vertebral/instrumentación; Resultado del tratamiento INTRODUÇÃO O tratamento da deformidade cifótica em pacientes portadores de mielomeningocele é um desafio para os cirurgiões do mundo todo. Isto se deve às dificuldades técnicas e ao alto risco de complicações. Menos comum que a escoliose, a incidência de cifose congênita associada à disrrafismos da coluna vertebral varia de 8 a 21% e esta deformidade é geralmente rígida e progressiva 15. O tratamento conservador não impede a progressão da curva, ficando restrito à adaptação da cadeira de rodas com uma abertura no encosto exatamente na região do ápice da cifose aliviando a pressão local (Figura 1). A utilização de coletes é menos efetiva e muitas vezes intolerável devido à ausência de sensibilidade que facilita a formação de lesões de pele nos pontos de apoio da órtese 2, 6. As escaras no ápice da deformidade causam grande sofrimento aos pacientes. O desequilíbrio do balanço sagital do tronco que apresenta seu centro de gravidade alterado é um inconveniente para a utilização da cadeira de rodas e, além disso, provoca dificuldade no livre movimento dos membros superiores, já que os mesmos são utilizados como apoio para se manter na posição sentada 37. Tais fatores causam uma piora do quadro psicológico do paciente, pois impedem uma maior integração social. A alteração respiratória ocorre por uma diminuição do volume abdominal realizando pressão das vísceras abdominais contra o diafragma 8. Além disso, a flexão exagerada do tronco pode ainda gerar dificuldade na drenagem urinária pelos ureteres e o intertrigo formado na região abdominal é um problema para realização de ureterostomia, vesicostomia e ileostomia. O tratamento cirúrgico é, portanto, um meio eficaz para melhorar a qualidade de vida destes pacientes 1, e pode ser realizado por via posterior exclusiva ou por dupla via, a anterior mais a posterior, os defensores desta última afirmam que ela confere um maior potencial de fusão em relação à via posterior exclusiva, apesar de impor riscos adicionais ao paciente. O objetivo deste trabalho é avaliar a correção cirúrgica da cifose congênita em pacientes portadores de mielomeningocele, utilizandose exclusivamente da via posterior e realizando a ressecção de uma ou mais vértebras do ápice da deformidade associada à instrumentação rígida. Figura 1 Cadeira de rodas adaptada para portadores de cifose lombar congênita COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:

3 148 Dias RCC, Veiga IG, Pasqualini W, Santos MAM, Landim E, Cavali PTM MÉTODOS No período entre março de 22 e janeiro de 26, doze pacientes portadores de cifose congênita rígida associada à mielomeningocele foram submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica de Dunn McCarthy 9 modificada no Hospital Abreu Sodré, sede da Associação de Assistência a Criança Deficiente (AACD) em São Paulo. Numa revisão retrospectiva, os autores efetuaram uma avaliação completa que abrange o prontuário hospitalar, a evolução clínica, a descrição cirúrgica, as radiografias, o exame físico, o questionário ambulatorial e as fotografias. Dentre os pacientes avaliados nove eram do sexo masculino e três do sexo feminino, com média de idade de oito anos (6 a anos) no dia do ato cirúrgico. Nenhum paciente apresentava função motora abaixo do nível torácico sendo o grupo formado exclusivamente por não deambuladores. Todos receberam tratamento neurocirúrgico com fechamento da bolsa de mielomeningocele imediatamente após o nascimento. Todos os pacientes com indicação cirúrgica foram submetidos a uma criteriosa investigação préoperatória que inclui teste de alergia ao látex, por meio do antígeno do látex k82 usado para detectar anticorpos IgE específicos pelo método enzimaimunofluorimétrico, exame de urina tipo I e urocultura. Do sangue, foram analisados uréia, creatinina, glicemia de jejum, hemograma completo, sódio, potássio e coagulograma. Todos os pacientes fizeram radiografia de tórax pósteroanterior. Após a coleta dos exames, todos foram submetidos à avaliação préoperatória por médico pediatra. Por critério da instituição, foram efetuados estes procedimentos apenas em pacientes com peso superior a 2 kg e estado nutricional adequado. Este cuidado encontra justificativa nos grandes volumes de sangramento pertinentes a este porte de cirurgia. Por motivos de preservação parcial do desenvolvimento pulmonar, a idade mínima preconizada para o procedimento foi de cinco anos. Foram avaliadas as radiografias laterais e ânteroposteriores obtidas sempre na posição sentada e numa segunda sessão com tração no préoperatório, e apenas lateral e anteroposterior no pósoperatório imediato e na última visita do paciente ao consultório. Em todas as incidências, foi realizada a medida da cifose pelo método de Cobb, de modo a quantificar em graus positivos para cifose e negativos para lordose. TÉCNICA CIRÚRGICA A abordagem, sempre por via posterior, foi realizada no sentido longitudinal da região torácica até o nível de S2, com pequenos desvios na região da cicatriz do fechamento da mielomeningocele evitandose as regiões de pele menos vascularizadas. Iniciandose de uma região normal continuamos aprofundando a incisão até a duramáter com cuidado adicional para prevenir lesões do saco dural ou fistula liquórica. Em seguida, rebatemos o saco dural não funcional, ligando e seccionando as raízes e seus respectivos vasos, proximais a região foraminal, expondo o canal vertebral desde a vértebra apical a ser removida até o nível de S2 (Figura 2). A discectomia é realizada pela mesma via posterior nos espaços intervertebrais desde o ápice da curva até L5S1, preservando os discos acima da deformidade, e consequentemente o crescimento do segmento torácico. A vertebrectomia consiste da ressecção de uma a quatro vértebras no ápice da deformidade com preservação do ligamento longitudinal anterior, sendo que, quanto maior for a rigidez e o grau de cifose, maior o número de vértebras a serem ressecadas. Deve ser utilizado instrumental adequado a fim de minimizar o risco de lesão de estruturas nobres adjacentes ao corpo vertebral, tais como a aorta e as artérias ilíacas. A instrumentação com duas hastes de 5mm moldadas em S distal (Figura 3), tem por finalidade obter uma alavanca. Para isso, introduzimos a porção terminal da haste no forâmen de S1 e seguimos com a fixação das vértebras de distal para proximal reduzindo a deformidade cifótica como numa manobra de Cantilever. Neste passo, a moldagem é realizada antes do início da cirurgia com base em uma radiografia em perfil, ganhando tempo cirúrgico e evitando um maior sangramento. Efetuamos a instrumentação com amarria sublaminar associada a duas hastes de aço pela técnica de ou a instrumentação com parafusos es de titânio fixados a duas hastes de titânio (SpineCall II, Spinestahl Co, Rio Claro, São Paulo, BR). Figura 2 Saco dural rebatido, superiormente Figura 3 Haste moldada em S distal, introduzida no 1 forâmen sacro, nas posições de perfil e anteroposterior, respectivamente COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:14

4 Avaliação do tratamento cirúrgico da cifose congênita na mielomeningocele com o uso da via posterior pela técnica de DunnMcCarthy modificada 149 A amarrilha sublaminar foi realizada da maneira clássica na região proximal à espinha bífida onde as vértebras possuem lâminas normais e quando possível também distal (Figura 4). Os parafusos es foram introduzidos desde a coluna torácica normal até as vértebras que apresentam espinha bífida nas quais introduzimos os parafusos com uma inclinação exageradamente medial devido a grande displasia de seus pedículos e à visualização direta de todo saco dural, corpo vertebral e discos (Figura 5). Os clamps que ligam os parafusos es a haste na região torácica são de diâmetro discretamente maior a fim de funcionarem como um sistema que permite o crescimento vertebral neste segmento. Figura 4 Cifose Lombar préoperatória e com instrumentação de Dunn Figura 5 Instrumentação pela técnica de Dunn McCarthy modificada com a utilização de parafuso A decorticação foi realizada de maneira criteriosa envolvendo a lâmina e apófises articulares no segmento normal e os processos transversos e apófises articulares remanescentes nas vértebras com espinha bífida promovendo assim um leito ósseo com um maior potencial de consolidação para o enxerto ósseo autólogo associado ao enxerto artificial. A colocação do enxerto também foi feita nos espaços onde os discos foram retirados, realizando uma artrodese intersomática desde o ápice da vertebrectomia até o espaço intervertebral de L5S1. Para se obter uma maior estabilização do sistema dois dispositivos de travamento transversais foram colocados nas extremidades da montagem, evitando a rotação das hastes principalmente na região distal onde podem gerar lesão das estruturas intrapélvicas. Para se obter melhor análise dos dados, a casuística foi dividida em dois grupos: Grupo A, formado por pacientes tratados com fios de e Grupo B, formado por pacientes tratados com parafuso. Os parâmetros avaliados neste trabalho foram os índices de complicações, os potenciais de correção, de perda de correção, percentual de fusão, o grau de satisfação da família e do paciente além da melhora funcional obtida. Tais parâmetros foram avaliados com base na medida dos ângulos de cifose e exame físico onde avaliamos a capacidade funcional do paciente com relação ao livre movimento dos membros superiores e capacidade de sentarse adequadamente. Um questionário contendo as opções: insatisfeito, pouco satisfeito, satisfeito ou muito satisfeito foi aplicado ao familiar que acompanha o paciente no consultório e ao próprio paciente. RESULTADOS Os pacientes relatados, com média de idade de oito anos, obtiveram segmento médio de 26 meses (9 a 45 meses). A cifose média préoperatória de 116 (6 a 17 ) foi corrigida em média para 9,1 (63 a 9) como é possível ser observado nas radiografias da última consulta (Tabelas 1 e 2). A correção média foi de 16,9 comparando o préoperatório com o resultado final, e a perda de correção média de 1,3 comparando o préoperatório imediato com a última visita do paciente (Tabela 3). A taxa global de complicações foi de 46%, com 33% de infecções, sendo dois casos de infecção superficial e um caso de infecção profunda e 8,3% de pseudartrose que ocorreu em um único paciente. O paciente nº. 7 apresentou infecção profunda que culminou na retirada do implante após um ano, este fato determinou nova intervenção cirúrgica com rotação de retalho músculocutâneo pelo cirurgião plástico, curativo e antibióticoterapia. As infecções superficiais foram observadas nos paciente nº. 2 e 3 e a necrose de pele ocorreu no paciente nº. 1, estas complicações foram solucionadas em curto espaço de tempo, por meio de curativo diário. Nas lesões de pele com mais de cm de profundidade os curativos foram realizados com fitas de alginato de cálcio, nos casos mais superficiais com pouca secreção preconizamos placa de hidrocolóide, sendo efetuada a COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:14

5 15 Dias RCC, Veiga IG, Pasqualini W, Santos MAM, Landim E, Cavali PTM troca do curativo a cada 72 horas. O desbridamento das lesões foi efetuado com soro fisiológico a,9% levemente aquecido lançado sob pressão com seringa de 6 ml e agulha 4x. O hematoma ocorrido no paciente nº. 4 foi drenado precocemente e o paciente evoluiu bem sem apresentar nenhuma nova queixa durante seu seguimento. Obtivemos um percentual de fusão de 1% e correção média de 118 nos pacientes do grupo A formado por pacientes tratados com parafuso, enquanto que no grupo B tratados com fios de, o percentual de fusão foi de 75%, e a correção de 88,7. A diferença de perda de correção entre os grupos foi de 1,1 no grupo A e 1,7 no B (Tabela 3). Todos os pacientes e seus familiares, após o questionário, consideraramse muito satisfeitos com os resultados obtidos. Durante o exame físico, ficou constatado que todos os pacientes apresentavam plena condição de se manter na posição sentada de forma independente e manipular objetos com as mãos sem a necessidade de utilizar os membros superiores como apoio. TABELA 1 Características dos pacientes e tempo de seguimento Nº. do paciente/ Idade Ápice da Cifose Cifose Cifose final sexo (anos) curva inicial pósoperatório imediato 1/ M 11 L / M 7 L / M 7 L2/L3 19 4/ M L / F 6 L / F 8 L / M 9 L / M 1 L /M 9 L1 92 1/M 7 L /M 6 L3 9 /F 6 L2 18 Fonte: Hospital Abreu Sodré (AACD) Seguimento (meses) TABELA 2 Valor dos ângulos de cifose préoperatório, pósoperatório, correção obtida e perda de correção, relacionados ao tipo de instrumental e suas complicações Nº. do Cifose Cifose pós Cifose Correção no Perda de Instrumentação Complicações paciente inicial operatório final pósoperatório correção imediato imediato Necrose de pele Infecção superficial Infecção superficial Hematoma Infecção profunda Pseudartrose Fonte: Hospital Abreu Sodré (AACD) COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:14

6 Avaliação do tratamento cirúrgico da cifose congênita na mielomeningocele com o uso da via posterior pela técnica de DunnMcCarthy modificada 151 Tabela 3 Correlação entre os tipos de instrumentação utilizados e seus resultados Grupo Instrumentação Percentual de fusão Potencial médio de correção Perda de correção Número de pacientes A Parafuso 1% 118 1,1 Fonte: Hospital Abreu Sodré (AACD) 8 B Fios de 75% 88,7 1,7 4 A + B 91,7% 16,9 1,3 DISCUSSÃO A mielomeningocele é uma doença congênita desenvolvida entre os 24º e 28º dias de gestação e está associada a uma vasta gama de complicações como, por exemplo, a alergia ao látex, a hidrocefalia, deformidades da coluna vertebral, deformidades dos membros inferiores, comprometimento de marcha, escaras de decúbito, doenças do aparelho urinário e estresse psicológico. Por este motivo, seu tratamento deve ser realizado de forma mais adequada em centros especializados, onde uma equipe multidisciplinar treinada por profissionais experientes esteja sempre à disposição para atender todas as necessidades de seus portadores. Odent et al. demonstraram um estudo no qual realizaram a dupla via em nove pacientes, num segmento médio de 34 meses sem nenhum caso de pseudartrose, porém, observaram complicações como, bursite asséptica, fistula liquórica, lesão de dura máter, complicação cardíaca, necrose de pele e fistula siringopleural 5. Estas complicações geraram a necessidade de pelo menos quatro reintervenções cirúrgicas, sendo a maioria delas relacionadas a abordagem por via anterior. Em nossa casuística, dos pacientes analisados apenas um foi submetido a novo tratamento cirúrgico devido à infecção profunda. Odent et al. obtiveram potencial médio de correção de 9, em nosso estudo obtivemos 16,9. Autores relataram três casos de anafilaxia ao látex 1 em um trabalho relacionado à mielomeningocele. No hospital Abreu Sodré, sede da AACD, um trabalho com 187 pacientes portadores de mielomeningocele mostrou um índice de 29,5% de alérgicos ao látex 11. Todos os pacientes citados neste trabalho foram submetidos ao teste que, se positivos, determinava o preparo do centro cirúrgico para realização da cirurgia em ambiente 1% látexfree. Os pacientes portadores de rigidez do quadril não são candidatos a este procedimento cirúrgico, isto porque, a contratura em flexão não permite o posicionamento adequado do paciente na mesa de cirurgia e a contratura em extensão não permite que o paciente mantenhase na posição sentada no pósoperatório imediato, que é um dos principais objetivos deste tratamento. Portanto, a rigidez do quadril deve ser tratada antes do procedimento cirúrgico corretivo da coluna. Outro ponto a ser observado é a presença de infecção urinária e o estado clínico geral do paciente que podem ser também motivos de contraindicação para a realização da cirurgia. Apenas um caso perdeu mais de 1 de correção comparando a radiografia do pósoperatório imediato com a radiografia controle com um ano de pósoperatório configurando pseudartrose. Entretanto, não foi necessário nenhum procedimento adicional em seus três anos e seis meses de seguimento já que a deformidade vem sendo mantida estável em 1 de cifose nos últimos dois anos e seis meses, e tanto o paciente como os seus familiares estão muito satisfeitos com o resultado do procedimento. Banta relatou 54 pacientes operados por dupla via no tratamento de deformidades da coluna associadas à mielomeningocele e obteve nove casos de pseudartrose. A infecção é uma complicação bastante preocupante, isto porque, se não for devidamente tratada no momento adequado pode levar à morte. Em 2, foi publicado um trabalho multicêntrico no qual foram avaliadas as infecções profundas em portadores de escoliose neuromuscular, incluindo portadores de mielomeningocele. Neste estudo, concluiuse que os pacientes com retardo mental profundo e aqueles que receberam enxerto artificial estão mais sujeitos à infecção e conseqüentemente à pseudartrose 13. Nosso índice de infecção e lesões de pele em geral foi de 33%, ficando abaixo dos índices observados na literatura. Na série de Hull et al. tais complicações chegaram a 45% 14. A via de acesso anterior exclusiva está contraindicada neste procedimento, já que a cifose máxima permitida para tal procedimento é de 3 15, ficando em discussão apenas duas possibilidades, na primeira uma via posterior exclusiva, na segunda, a combinação das vias anterior e posterior. Após a introdução dos parafusos es em 1991 o índice de pseudoartrose vem diminuindo 16 e com os novos avanços, uma maior confiança poderá ser depositada nos implantes a fim de seguir a tendência mundial de realizar cirurgias cada vez menos invasivas e menos associadas à comorbidades e mortalidade. Em nosso estudo, utilizando parafuso pela via de acesso posterior exclusiva, com os ótimos resultados obtidos, principalmente quanto ao percentual médio de fusão (1%), e desprezível perda de correção média, (1,1 ), observamos que o risco cirúrgico pode ser minimizado evitandose a realização da via de acesso anterior. CONCLUSÃO A técnica de Dunn McCarthy 9 modificada e executada em associação ao parafuso é uma opção segura e eficaz no tratamento da cifose lombar congênita associada à mielomeningocele, o que demonstra um alto percentual de fusão e excelente potencial de correção, com perda de correção baixa e clinicamente insignificante. Apenas um paciente necessitou de reintervenção cirúrgica, demonstrando que a via posterior exclusiva tem baixa morbidade e é suficiente para a realização da técnica em estudo. COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:14

7 152 Dias RCC, Veiga IG, Pasqualini W, Santos MAM, Landim E, Cavali PTM REFERÊNCias 1. Banta JV, Hamada JS. Natural history of the kyphotic deformity in myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: Huang TJ, Lubicky JP. Kyphectomy and segmental spinal instrumentation in young children with myelomeningocele kyphosis. J Formos Med Assoc. 1994; 93(6): Lindseth RE, Stelzer L Jr. Vertebral excision for kyphosis in children with myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1979; 61(5): Lintner SA, Lindseth RE. Kyphotic deformity in patients who have a myelomeningocele. Operative treatment and longterm followup. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76(9): Odent T, Arlet V, Oullet J, Bitan F. Kyphectomy in myelomeningocele with a modified DunnMcCarthy technique followed by an anterior inlayed strut graft. Eur Spine J. 24; 13(3): Nolden MT, Sarwark JF, Vora A, Grayhack JJ. A kyphectomy technique with reduced perioperative morbidity for myelomeningocele kyphosis. Spine. 22; 27(16): McCall RE. Modified luque instrumentation after myelomeningocele kyphectomy. Spine. 1998; 23(): McMaster MJ. The longterm results of kyphectomy and spinal stabilization in children with myelomeningocele. Spine. 1988; 13(4): McCarthy RE, Bruffett WL, McCullough FL. S rod fixation to the sacrum in patients with neuromuscular spinal deformities. Clin Orthop Relat Res. 1999; (364): Pierz K, Banta J, Thomson J, Gahm N, Hartford J. The effect of tethered cord release on scoliosis in myelomeningocele. J Pediatr Orthop. 2; 2(3): Fernandes AC, Bitu SOB, Violante Júnior H. Alergia ao látex em pacientes portadores de mielomeningocele. Rev Bras Ortop. 26; 41(6): Banta JV. Combined anterior and posterior fusion for spinal deformity in myelomeningocele. Spine. 199; 15(9): Sponseller PD, LaPorte DM, Hungerford MW, Eck K, Bridwell KH, Lenke LG. Deep wound infections after neuromuscular scoliosis surgery: a multicenter study of risk factors and treatment outcomes. Spine. 2; 25(19): Hull WJ, Moe JH, Lai C, Winter RB. The surgical treatment of spinal deformities in myelomeningocele. J Bone Joint Surg Am. 1975; 57: Sponseller PD, Young AT, Sarwark JF, Lim R. Anterior only fusion for scoliosis in patients with myelomeningocele. Clin Orthop Relat Res. 1999; (364): Geiger F, Parsch D, Carstens C. Complications of scoliosis surgery in children with myelomeningocele. Eur Spine J. 1999; 8(1): 226. Correspondência Ricardo Corrêa da Costa Dias Rua Rio Branco, nº 1545 Bauru (SP), Brasil CEP: Tel: medricardodias@hotmail.com COLUNA/COLUMNA. 28;7(2): ao_5_146_152.indd :7:14