Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP Ribeirão Preto (SP), Brasil.

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1 artigo original / original article Tratamento cirúrgico da escoliose torácica idiopática com instrumentação anterior e sistema de haste rígida Surgical treatment or thoracic idiopatic scoliosis with anterior approach and rigid rod instrumentation Tratamiento quirúrgico de la escoliosis torácica idiopática con instrumentación anterior y sistema de asta rígida Helton LA Deino Piero Scarparo RESUMO Objetivo: o objetivo desse trabalho é apresentar os resultados tardios da abordagem e instrumentação anterior com hastes rígidas no tratamento da escoliose torácica idiopática. Métodos: oram avaliados pacientes, com seguimento de cinco anos, por meio de parâmetros radiográicos e uncionais. No plano rontal oram avaliados o ângulo de Cobb, a distância da vértebra apical à linha média e a inclinação da última vértebra instrumentada no período pré-operatório, pós-operatório e pós-operatório tardio; no plano coronal oi avaliada a ciose torácica no período pré-operatório, pós-operatório e pósoperatório tardio. A avaliação uncional oi realizada por meio do questionário da Scoliosis Research Society (SRS-) no pós-operatório tardio. Resultados: oi observada a correção de 7% no plano rontal no pós-operatório e a manutenção da correção no seguimento tardio, sendo que, no plano sagital, também oi observado o aumento da ciose torácica média e sua manutenção no seguimento ABSTRACT Objective: to present the long-term results o the anterior approach to thoracic idiopathic scoliosis with single rod instrumentation. Methods: thirteen patients were assessed at ive years ollow-up by radiographic study and unctional evaluation. The Cobb angle, the apical vertebral body translation and the last instrumented vertebral body tilt were the parameters used or coronal plane evaluation. Thoracic kyphosis was the parameter used or sagital plane evaluation. Functional evaluation was perormed by SRS- questionnaire. Results: the mean correction in the coronal plane (7%) was maintained at longterm ollow-up (7.%). In the sagital plane, thoracic kyphosis improvement was maintained. The Scoliosis Research Society Questionnaire revealed a satisaction score. out o a possible score o ive, a pain score o out o ive, a sel-image score o. out o ive, a unction score o. out o ive, and a mental health score o RESUMEN Objetivo: presentar los resultados tardíos del abordaje e instrumentación anterior con astas rígidas en el tratamiento de la escoliosis torácica idiopática. Métodos: ueron evaluados pacientes, con seguimiento de cinco años, por medio de parámetros radiográicos y uncionales. En el plano rontal ueron evaluados el ángulo de Cobb, la distancia de la vértebra apical, la línea media y la inclinación de la última vértebra instrumentada en el periodo preoperatorio, postoperatorio y postoperatorio tardío. En el plano coronal ue evaluada la ciosis torácica en el periodo preoperatorio, postoperatorio y postoperatorio tardío. La evaluación uncional ue realizada por medio del cuestionario de la Scoliosis Research Society (SRS-) en el postoperatorio tardío. Resultados: Fue observada la corrección del 7% en el plano rontal en el postoperatorio y se mantuvo la corrección en el seguimiento tardío, siendo que en el plano sagital también ue observado un aumento de Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP Ribeirão Preto (SP), Brasil. Proessor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP Ribeirão Preto (SP), Brasil. Residente em Cirurgia da Coluna Vertebral pelo Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP Ribeirão Preto (SP), Brasil. Recebido: //7 Aprovado: //7 COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

2 Deino HLA, Scarparo P tardio. Na avaliação uncional, oram obtidas as pontuações de, para satisação; quatro para a dor;, para a auto-imagem;, para a unção e quatro para a saúde mental. Não oi observado nenhum caso de pseudoartrose, inecção ou quebra dos implantes. Conclusão: a avaliação dos resultados tardios com cinco anos de seguimento clínico e radiográico oi altamente satisatória mostrando que os valores da correção do período pós-operatório imediato não apresentaram alteração com o decorrer do tempo e os resultados tardios não apresentaram dierença com os resultados preliminares que observamos com a utilização desse método. DESCRITORES: Escoliose/ cirurgia; Fusão vertebral/ métodos; Coluna vertebral/ cirurgia our out o ive. There was no implant break, no inections and no signs o psedoarthrosis. Conclusion: the long-term clinical and radiographic ollow-up showed satisactory results and the correction values did not change at ive years ollow-up. The anterior approach or thoracic idiopathic scoliosis permits short artrodesis and preservation o intact vertebral segments associated with a better sagital balance o spine, better derrotation o the apical vertebra and crankshat phenomenon prevention. KEYWORDS: Scoliosis/ surgery; Spinal usion/ methods; Spine/ surgery la ciosis torácica que se mantuvo en el seguimiento tardío. En la evaluación uncional ueron obtenidas las puntuaciones de. para satisacción, para el dolor,. para autoimagen,. para la unción y para la salud mental. No ue observado algún caso de pseudoartrosis, inección o quiebra de los implantes. Conclusión: la evaluación de los resultados tardíos con cinco años de seguimiento clínico y radiográico ueron altamente satisactorios, mostrando que los valores de la corrección del periodo postoperatorio inmediato no presentaron alteración con el decorrer del tiempo y los resultados tardíos no presentaron dierencia con los resultados preliminares que observamos con la utilización de ese método. DESCRIPTORES: Escoliosis/ cirurgía; Fusión vertebral/ métodos; Columna vertebral/ cirurgía INTRODUÇÃO O tratamento da escoliose torácica por meio da abordagem anterior oi descrito por Dwyer e Schaer em 7 e, apesar da abordagem anterior possuir menor aceitação quando comparada com a abordagem posterior, este método de correção tem sido continuamente empregado e modiicado com a evolução dos sistemas de ixação vertebral -. Com o advento da cirurgia videoendoscópica na coluna vertebral, o princípio desse método oi reconhecido pelos adeptos da cirurgia minimamente invasiva e amplamente divulgado 7-. A correção anterior das curvas torácicas permite a realização de artrodeses mais curtas e a preservação de segmentos íntegros vertebrais, associada ao melhor alinhamento da coluna vertebral no plano sagital, maior correção da rotação da vértebra apical e prevenção do crankshat nos pacientes imaturos, que têm sido mencionados com as principais vantagens desse método,-. Tais vantagens nos estimularam a aplicá-lo em nosso meio. Inicialmente, utilizamos o sistema de ixação vertebral com hastes lexíveis e rosqueadas e, com o desenvolvimento dos sistemas de ixação vertebral, passamos a utilizar os sistemas de haste rígida. O objetivo deste trabalho é apresentar os resultados tardios da abordagem e instrumentação anterior com hastes rígidas no tratamento da escoliose torácica idiopática. MÉTODOS Pacientes portadores de escoliose idiopática e com indicação de tratamento cirúrgico, num total de, oram submetidos à artrodese e ixação anterior da curva torácica com sistema de haste rígida única, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP (Figuras, e ), sendo do sexo eminino (,%) e um do sexo masculino (,%), com idade entre e anos (média de 7,±,). O sinal de Risser era em seis pacientes (,%), em cinco pacientes (,%) e V em dois pacientes (,%) (Quadro ). De acordo com a classiicação de Lenke, sete pacientes (,%) apresentavam curva do tipo, um paciente (7,%) A-, um paciente BN, um paciente B+, dois pacientes CN (,%) e um paciente CN. A vértebra apical era T7 em um paciente (7,%), T em cinco pacientes (,%), T em três pacientes (%), T em dois pacientes (,%) e T em dois pacientes (,%). No plano coronal, a medida do ângulo de Cobb no pré-operatório variou de a 7 graus (média de ±,) e no plano sagital a ciose mensurada de T a T variou de quatro graus de lordose a graus de ciose (média de,±,). Na avaliação pré-operatória a distância da vértebra apical à linha mediana que passa pelo processo espinhoso de L no plano coronal variou de a milímetros (média de,7±,) e a inclinação no plano coronal da vértebra distal instrumentada variou de a graus (média de,±,). A indicação do tratamento cirúrgico seguiu os princípios clássicos: curvas progressivas acima de graus nos pacientes esqueleticamente imaturos e curvas acima de graus nos pacientes com maturidade esquelética, sendo que o desequilíbrio do tronco e deormidades estéticas como a giba e o desnivelamento dos ombros também oram levados em consideração na indicação de tratamento. A cirurgia oi realizada pelo lado da convexidade da curva, por meio de toracotomia. COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

3 Tratamento cirúrgico da escoliose torácica idiopática com instrumentação anterior e sistema de haste rígida Figura Paciente da tabela : radiograias pré-operatórias (A e B), pós-operatório inicial (C e D), e com cinco anos de seguimento (E e F) Figura Paciente nº da Tabela : radiograias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F) Figura Paciente nº 7 da Tabela : radiograias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F) A correção, a artrodese e a instrumentação envolveram apenas a curva primária. Foi utilizado enxerto ósseo autólogo de costela e o sistema de ixação USS-Synthes com uma haste rígida lisa de mm de diâmetro. No pósoperatório, oi permitida a deambulação precoce e oi indicada a utilização de órtese externa por um período de três meses. Os pacientes oram avaliados por meio do estudo radiográico e da avaliação uncional. Os parâmetros do estudo radiográico oram avaliados no pré-operatório, pós-operatório imediato e avaliação tardia. Os utilizados no estudo radiográico oram: a medida do ângulo de Cobb da curva primária, a medida da distância (em milímetros) da vértebra apical à linha mediana que passa pelo processo espinhoso de L, a inclinação (em graus) da vértebra distal instrumentada em relação à horizontal,e a medida da ciose do segmento T-T. Na avaliação radiográica, também oram observadas a presença de pseudartrose, a quebra dos implantes e a presença de reabsorção óssea ao redor dos implantes. A avaliação uncional oi realizada na avaliação tardia dos pacientes, tendo utilizado o questionário da Scoliosis Research Society (SRS-). Na análise estatística dos dados oi utilizado o método da Análise de Variância (ANOVA) para Medidas Repetidas com teste post hoc de Bonerroni, sendo que adotamos como nível de signiicância p,. COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

4 Deino HLA, Scarparo P Quadro Registro geral de pacientes Nº Idade Sexo Etiologia Risser Lenke Ápice Curva Artrodese Cobb Cobb-Poi Cobb-Pot T T-L L-T CN T T-T T-T m B+ T T-T T-T T T-L T-L T T-T T-T T T-T T-T 7 T T-T T-T T T-L T-T 7 7 A- T T-L T-L CN T T-T T-T V BN T T-T T-T 7 CN T7 T-T T-T V Tt T-L T-L Nº Ciose Ciose Poi Ciose Pot Ápice Ápice Poi Ápice Pot Liv Liv Poi Liv Pot Follow-up 7 - Risser = Sinal de Risser Lenke = Classiicação segundo Lenke Ápice = Vértebra apical Curva = Limites da curva Artrodese = Segmento artrodesado Cobb = Ângulo de Cobb no plano rontal Cobb-Pre = Ângulo de Cobb no plano rontal, período pré-operatório Cobb-Poi = Ângulo de Cobb no plano rontal, período pós-operatório inicial Cobb-Pot = Ângulo de Cobb no plano rontal, període pós-operatório tardio Ciose = Ciose torácica mensurada de T a T no período pré-operatório Ciose Poi = Ciose torácica mensurada de T a T no período pós-operatório inicial Ciose Pot = Ciose torácica mensurada de T a T no período pós-operatório tardio Ápice = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano rontal no pré-oeratório Ápice Poi = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano rontal pós-operatório imediato Ápice Pot = Distância da vértebra apical, em milímetros, à linha mediana no plano ront pós-operatório tardio L = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no pré-operatório L Poi = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no pós-operatório imicial L Pot = Angulação em graus da última vértebra instrumentada no pós-operatório tardio RESULTADOS Os tempo de seguimento dos pacientes oi de cinco anos sendo que, na avaliação radiográica, as medidas do ângulo de Cobb no plano coronal no pós-operatório inicial variaram de um a graus (média de,±,7) com uma correção porcentual que variou de,% a,7% (média de 7,7%±,%). No seguimento tardio as medidas variaram de um a graus (média de,±,) e correção porcentual em relação às medidas pré-operatórias que variou de,% a,7% (média de 7,%±,7%), tendo sido veriicada dierença estatisticamente signiicativa (p<,) entre as medidas pré-operatórias e os valores do pós-operatório inicial, bem como a manutenção da correção no seguimento tardio (Gráico ) não havendo COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

5 Tratamento cirúrgico da escoliose torácica idiopática com instrumentação anterior e sistema de haste rígida dierença estatisticamente signiicativa entre os valores do pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=,7). No plano sagital, a ciose mensurada de T a T variou de a (média de,±,) no pós-operatório inicial e variou de a (média de,±,) no seguimento tardio, sendo que houve dierença estatística signiicativa entre as medidas do pré-operatório e as medidas do pósoperatório inicial (p=,) e não houve dierença estatística signiicativa entre as medidas do pós-operatório inicial e do seguimento tardio (p=,) (Gráico ). A distância da vértebra apical à linha mediana que passa pelo centro de L no plano rontal variou de dois a mm (média de,±7,) no pós-operatório imediato e variou de dois a mm (média de,±,7) no seguimento tardio, sendo que houve dierença estatística signiicativa entre as medidas do pré-operatório e do pós-operatório incial (p,) e não houve dierença estatística signiicativa entre o pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=,7) (Gráico ). A angulação da vértebra distal instrumentada em relação à horizontal no plano rontal variou de a (média de 7,±,) no pós-operatório imediato e variou de a no seguimento tardio (média de ±,), sendo que houve dierença estatística signiicativa (p<,) entre o pré-operatório e o pós-operatório inicial e não houve dierença estatística signiicativa entre o pós-operatório inicial e o seguimento tardio (p=,) (Gráico ). Não oi observado nenhum caso de pseudartrose ou quebra do material de síntese (Figuras e ). No seguimento tardio, observou-se: em um paciente, reabsorção óssea ao redor do parauso proximal e distal; em dois pacientes reabsorção óssea ao redor do parauso proximal; e em um paciente reabsorção óssea ao redor do parauso distal. Ocorreu arrancamento parcial do parauso da vértebra superior em dois pacientes e ratura do corpo da vertebral torácica durante a inserção intra-operatória do parauso em um paciente. Na avaliação uncional no seguimento de cinco anos, a pontuação média obtida com o questionário SRS- oi de, para a unção ísica; quatro para a unção mental; quatro para a dor;, para a auto-imagem e, para a satisação com o tratamento. Ocorreu uma complicação cirúrgica, em que o paciente apresentou déicit neurológico motor do membro inerior direito, em que oi optado pela conduta expectante, com recuperação completa após semanas. Não oi observada inecção nos pacientes desse grupo e não oi necessário nenhuma re-intervenção cirúrgica para o tratamento de complicações decorrentes do tratamento. Ângulo de Cobb no plano rontal CIFOSE Gráico Média das medidas no plano coronal, no pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento (Pot) Gráico Média das medidas da ciose torácica (T a T) no período préoperatório (pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento (Pot) DISTÂNCIA DA VÉRTEBRA APICAL INCLINAÇÃO DA ÚLTIMA VÉRTEBRA INSTRUMENTADA Gráico Média da distância da vértebra apical à linha mediana no plano coronal, no período pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com cinco anos de seguimento Gráico Média das medidas da inclinação da última vértebra instrumentada, em relação à horizontal no plano rontal no pré-operatório (Pré), pós-operatório imediato (Poi) e com seguimento de cinco anos (Pot) COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

6 Deino HLA, Scarparo P Figura Paciente do Quadro : radiograias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F) Figura Paciente do Quadro : radiograias pré-operatórias (A e B), pós-operatório imediato (C e D) e com cinco anos de seguimento (E e F) DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico das deormidades da coluna vertebral tem sorido alterações intensas e rápidas nas últimas décadas, e essas alterações estão mais relacionadas com a evolução dos sistemas de ixação vertebral do que com o avanço dos conhecimentos básicos acerca da escoliose idiopática. O objetivo básico do tratamento cirúrgico da escoliose idiopática continua sendo a obtenção da estabilidade e equilíbrio da coluna vertebral associada à estabilidade do tronco, devendo a correção da deormidade ser realizada de modo tridimensional. A correção cirúrgica da rotação vertebral, cuja expressão clínica é a giba, continua sendo o maior desaio para a correção,,-. Os resultados obtidos com a artrodese e a instrumentação anterior nesse grupo de pacientes oram altamente satisatórios, considerando-se os valores numéricos da correção e a avaliação uncional dos pacientes. A avaliação dos resultados tardios com cinco anos de seguimento clínico e radiográico mostrou que os valores da correção do período pós-operatório imediato não apresentaram alteração com o decorrer do tempo e os resultados tardios não apresentaram dierença com os resultados preliminares que observamos com a utilização desse método. Nos estudos nos quais se comparou a realização da abordagem anterior e posterior não oi observada dierença com relação à correção da curva no plano rontal,,,. No entanto, a correção da rotação da vértebra apical, correção da giba e a correção no plano sagital tem sido maiores com a abordagem e instrumentação anterior,,,. A remoção anterior do disco intervertebral e dos ligamentos costovertebrais permite a liberação ampla do segmento vertebral que, associada à instrumentação anterior da vértebra, resulta na aplicação de grande intensidade de orça corretiva, cuja superioridade em relação às orças corretivas posteriores já oi demonstrada, explicando a maior correção da vértebra apical por meio da abordagem anterior, apesar da signiicância clínica dessa maior correção não ter sido demonstrada -. A correção no plano sagital tem sido superior por meio da abordagem anterior e tem sido relatada hipercorreção no plano sagital em alguns pacientes,-,. O arrancamento dos implantes da parte superior da instrumentação tem sido apontado como uma das desvantagens dessa técnica de correção,7 e essa complicação oi relatada por Dwyer e Schaer (7), que consideravam as dimensões dos corpos das vértebras torácicas muito reduzidos para a aplicação dos implantes e orças corretivas.o arrancamento dos implantes que ocorreu em dois pacientes de nossa séria não intereriu no resultado estético inal, mas representa uma limitação da aplicação da técnica. Não oi observada em nossa série de pacientes a quebra da haste, que tem sido relatada na literatura pertinente,,,. Tal ato pode estar relacionado COLUNA/COLUMNA. ;7():7- ao 7_.indd -7-7::

7 Tratamento cirúrgico da escoliose torácica idiopática com instrumentação anterior e sistema de haste rígida com o preparo dos corpos vertebrais e a colocação do enxerto para a artrodese, associado à utilização de hastes de maior calibre. A reabsorção observada ao redor dos parausos da extremidade da área de artrodese relete a transição da dissipação das cargas entre o segmento móvel da coluna vertebral e a área rígida da artrodese, podendo provocar a quebra da haste quando a artrodese não consolida. A correção da curva lombar secundária tem sido observada e descrita -, e oi também possível observar a sua correção nos pacientes da nossa série, tendo sido possível a realização de artrodese curta seletiva anterior sem a correção total da curva. Quando iniciamos a correção das curvas torácicas por meio da abordagem e instrumentação anterior os conceitos e os recursos disponíveis para o tratamento cirúrgico da escoliose eram distintos dos atuais e esse ato deve ser considerado na apresentação e análise dos resultados. Talvez a economia de segmentos possa também ser realizada por meio da utilização das técnicas atuais de ixação vertebral que utilizam o pedículo vertebral como ancoragem dos implantes. A morologia e a unção da coluna vertebral não podem ser restauradas durante o tratamento cirúrgico da escoliose por meio dos métodos de correção disponíveis, e a correção máxima dos valores angulares das curvas não está necessariamente relacionada a um bom resultado estético do paciente. Todos esses atores devem ser considerados em conjunto com o custo e a morbidade do procedimento a ser realizado para a correção cirúrgica da escoliose. Conclusão A correção cirúrgica da escoliose torácica por meio da abordagem e instrumentação anterior permite a obtenção de bons resultados radiográicos, cosméticos e uncionais. A limitação observada na utilização desse método de tratamento oi o arrancamento dos implantes na vértebra proximal da curva. REFERÊNCIAS. Dwyer AF, Schaer MF. Anterior approach to scoliosis. Results o treatment in ity-one cases. J Bone Joint Surg Br. 7; ():-.. Benli IT, Akalin S, Kis M, Citak M, Kurtulus B, Duman E. The results o anterior usion and Cotrel-Dubousset- Hop instrumentation in idiopathic scoliosis. Eur Spine J. ;():-.. Giehl JP, Zielke K, Hack HP. [Zielke ventral derotation spondylodesis]. Orthopade ;():-7. German.. Gogus A, Talu U, Akman S, Sar C, Hamzaoglu A, Eralp L. Anterior instrumentation or adolescent idiopathic scoliosis. Int Orthop. ;():7-.. Kamimura M, Ebara S, Kinoshita T, Itoh H, Nakakohji, T, Takaoka K, Ohtsuka K. 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