Pseudoaneurisma renal - complicação rara da Ureterorrenoscopia

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1 Renal Pseudoaneurysm - a rare complication of Ureterorenoscopy Autores: Pedro Melo 1, Ana Meirinha 1, Pedro Galego 1, Fortunato Barros Interno da Especialidade de Urologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central 2 - Assistente Hospitalar Graduado de Urologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central O trabalho foi realizado no Serviço de Urologia do Centro Hospitalar de Lisboa Central. Para a realização do trabalho não houve recurso a subsídios ou bolsas de investigação. 1º Autor: Pedro de Almeida Melo da Rocha Nome Clínico: Pedro Melo da Rocha pedro_amr2003@hotmail.com

2 Resumo Objectivo: Apresentação de caso clínico de pseudoaneurisma renal pós- ureterorrenoscopia (URC). Material e métodos: Descrição de caso clínico de doente de 42 anos, submetido a URC em Abril de 2010 por cólica renal, abortada por impossibilidade de abordagem do ureter tortuoso e estreito, tendo-se colocado stent ureteral. Iniciou quadro de desconforto lombar e anemia aguda, tendo a Tomografia Computorizada (TC) revelado volumoso hematoma sub-capsular, tratado conservadoramente. Dois meses depois foi submetido a URC com fragmentação completa do cálculo. Na semana seguinte inicia hematúria com necessidade de transfusões sanguíneas; a TC demonstrou hematoma de menores dimensões. Por hematúria grave e irritabilidade vesical acentuadas, retirou-se o stent e realizou-se Angio-TC que evidenciou Pseudoaneurisma e fístula entre o hematoma subcapsular e o aparelho excretor. Em Julho foi realizada embolização do Pseudoaneurisma, com reversão do hematoma. Alguns meses depois o hematoma desapareceu com diminuição focal do parênquima mas com funcionalidade mantida. Resultados: Pseudoaneurisma renal pós-ureterorrenoscopia, diagnosticado por Angio-TC e tratado por embolização. Conclusão: O Pseudoaneurisma renal deve ser considerado no diagnóstico diferencial em quadros de hematúria maciça após Ureterorrenoscopia. Palavras-chave: Pseudoaneurisma renal; Ureterorrenoscopia; Embolização.

3 Renal Pseudoaneurysm - a rare complication of Ureterorenoscopy Abstract Background: The aim of this article is to describe a rare clinical case of Renal Pseudoaneurysm after Ureterorenoscopy. Clinical case: It s described a clinical case of a 42 years old patient, healthy, who underwent to ureterorenoscopy ( URC ) in April 2010 for renal colic, aborted due to the impossibility to approach the tortuous and narrow ureter, and ureteral stent was placed. He developed anemia and acute low back discomfort, and CT-scan revealed massive sub-capsular hematoma treated conservatively. Two months after the URC was subjected to complete fragmentation of the calculus. Next week starts hematuria requiring blood transfusions, the CT showed smaller hematoma. Marked by severe hematuria and bladder irritability, withdrew the stent and underwent CT angiography that revealed a pseudo-aneurysm and fistula between the subcapsular hematoma and excretory system. In July it has been performed embolization of the Pseudoaneurysm with reversal of the hematoma. Some months later the hematoma disappeared, with focal parenchymal decrease but with functionality maintained. Results: Renal pseudoaneurysm after ureterorenoscopy diagnosed by CT angiography and treated by embolization. Conclusion: Renal pseudoaneurysm should be considered in the differential diagnosis in cases of massive hematuria after endoscopic ureterolithothrypsy. Key-Words: Renal Pseudoneurysm; Ureterorenoscopy; Embolization.

4 Introdução As formações aneurismáticas da artéria renal são dilatações localizadas na artéria renal e/ou nos seus ramos, tendo sido a primeira doença das artérias renais a ser identificada. Um aneurisma verdadeiro é uma dilatação em forma de balão de todas as camadas da parede do vaso arterial, ao passo que um falso (pseudo) aneurisma deriva dos tecidos que circundam as artérias 1. Os pesudo-aneurismas renais são lesões vasculares raras que se originam quando uma lesão arterial renal leva à formação de uma hemorragia contida; o hematoma associado forma-se externamente à parede arterial e é tipicamente rodeado por uma camada de tecido fibroso inflamatório e de coágulo sanguíneo; estas lesões são instáveis e a sua ruptura pode originar hemorragia maciça que pode colocar a vida do doente em risco 2. A formação de Pseudoaneurismas renais é relativamente incomum, e estes são originados maioritariamente por causas traumáticas ou iatrogénicas 3, tendo a sua incidência vindo a aumentar em virtude do número crescente de procedimentos/cirurgias urológicas minimamente invasivas 4. Os Pseudoaneurismas intra-renais são mais frequentemente descritos com complicações dos procedimentos percutâneos (biópsias renais, colocação de nefrostomia percutânea, Nefrolitomia Percutânea), sendo raros os casos descritos desta complicação associados a procedimentos endo-urológicos 4.

5 Caso clínico Descreve-se um caso clínico de um doente do sexo masculino de 42 anos de idade, caucasiano, saudável, que se apresenta à Consulta da Especialidade de Urologia em Abril de 2010 na sequência de episódio de cólica renal à direita, condicionada por cálculo a nível do uréter pélvico direito. Foi proposto para tratamento endocoscópico da formaçao litiásica. Foi submetido a Ureteroscopia em Abril de 2010, tendo-se constatado a presença de lúmen ureteral estreito, o que impediu a abordagem do cálculo, tendo-se decidido por abortar a cirurgia e colocar um stent ureteral. Em Maio de 2010 o doente recorre ao Serviço de Urgência por desconforto lombar, tendo-se detectado quadro de anemia aguda; foi realizada Tomografia Computorizada (TC) Abdominal e Pélvica que revelou volumoso hematoma sub-capsular do rim direito (Figura1). Neste episódio de urgência o doente teve alta estável e sem qualquer queixa. Fig.1 - TC demonstrando a presença de volumoso hematoma sub-capsular do rim direito. Em Junho de 2010 foi submetido a Ureterolitolapaxia com laser do cálculo com fragmentação completa do mesmo, tendo a cirurgia decorrido sem complicações. Na semana seguinte recorre novamente ao Serviço de Urgência por quadro de hematúria;

6 foi submetido à realização de nova TC que revelou a presença do hematoma conhecido, mas com diminuição das suas dimensões. Foi internado no Serviço de Urologia. Nesse internamento manteve quadro de hematúria grave, com necessidade de suporte transfusional. Durante o internamento foi realizada Uretrocistoscopia que não revelou lesões, optando-se pela extracção do stent ureteral em virtude das queixas irritativas do doente. Por manutenção do quadro de hematúria grave, realizou-se Angio-TC que revelou Pseudoaneurisma intra-renal, com fístula entre o hematoma subcapsular e o aparelho excretor (Figura 2). Fig. 2 Angio TC demonstrando Pseudoaneurisma íntra-renal, com fístula entre o hematoma subcapsular e o aparelho excretor. Foi submetido a embolização do Pseudoaneurisma em Julho de 2010, com reversão da hematúria e do hematoma sub-capsular (Figuras 3 e 4).

7 Fig. 3 Arteriografia realizada previamente à Embolização. Fig. 4 Ateriografia realizada após a Embolização. Alguns meses depois o hematoma desapareceu, com diminuição do parênquima do rim afectado mas com funcionalidade mantida, avaliada por Renograma, não tendo evidenciado novos episódios de hematúria.

8 Discussão Os Pseudoaneurismas renais são lesões raras que podem ocorrer em várias situações clínicas, nomeadamente traumatismos renais, cirurgias, bem como processos inflamatórios e estados neoplásicos 1. Em relação às causas iatrogénicas, os procedimentos percutâneos renais são os que mais frequentemente se associam a estas lesões vasculares, existindo poucos casos descritos de Pseudoaneurismas originados por procedimentos endo-urológicos. Heyns et al reportaram taxa de 17% de Pseudoaneurisma intra-renal e fístula arterio-vesnosa em adultos tratados conservadoramente depois de traumatismo renal 4. Em relação à incidência de Pseudoaneurisma relacionado com a Nefrolitotomia Percutânea (PCNL) é de 0,6 a 1% e após biópsia renal entre 2-3,4%. Phadke et al relataram a formação de Pseudoaneurismas em apenas 0,9% dos casos submetidos a procedimentos percutâneos 4. A apresentação clínica desta lesão é variável, sendo por isso difícil estabelecer o seu diagnóstico 5 : pode ser completamente assintomática e achada incidentalmente em exames imagiológicos, ou pode manifestar-se por elevação da pressão arterial, dor e hematúria; apesar de o risco de ruptura ser considerado baixo, se ela se verificar, apresenta um alto índice de mortalidade. A apresentação mais comum do Pseudoaneurisma intra-renal é hematúria franca com queda substancial na hemoglobina 4, podendo esta apresentação manifestar-se tardiamente. Contudo, os doentes poderão ser assintomáticos durante muitos anos, com expansão e ruptura do Pseudoaneurisma mesmo antes de se estabelecer o diagnóstico. Pela sua raridade, para o estabelecimento do diagnóstico dos Pseudoaneurismas renais é necessário um alto índice de suspeição, dado que os doentes inicialmente se apresentam com sintomas inespecíficos na maioria das vezes 10. Uma modalidade diagnóstica inicial em doentes estáveis com suspeita de Pseudoaneurisma é a ecografia renal; contudo, este exame tem uma baixa sensibilidade, podendo não detectar a lesão 6. A TC é um exame imagiológico altamente confiável para o diagnóstico de lesões parenquimatosas renais e pielocaliceais, e em situações de

9 hemorragia activa. Contudo não é um exame preciso para o diagnóstico de lesões dos ramos arteriais, incluindo Pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas. Em rins que desenvolvem Pseudoaneurismas, a TC inicial evidencia por vezes laceração parenquimatosa sem Pseudoaneurisma, dado que o trombo agudo pode tamponar temporariamente a laceração; passados alguns dias ou semanas, a lise do coágulo ocorre com a formação do Pseudoaneurisma, e a comunicação com um ramo da veia renal, cria a fístula arterio-venosa. Um Pseudoaneurisma geralmente é realçado pelo contraste na fase arterial, com wash out na fase tardia 7. A Angio-TC é considerada o exame gold-standard para o diagnóstico de lesões vasculares renais, sendo realizada geralmente quando são detectadas alterações a nível da TC ou da ecografia 8 : Os pseudo-aneurimsas surgem como estruturas redondas ou ovais que se opacificam a partir da artéria renal principal ou de um dos seus ramos, sendo sugerida a presença de fístula arteriovenosa se existir opacificação precoce de uma veia 7. O tratamento em lesões renais traumáticas é geralmente conservador, com follow-up das lesões com exames imagiológicos seriados, usualmente a TC. No entanto, em casos de hemorragia grave ou recorrente, de lesões vasculares significativas, ou de hipertensão, encontra-se indicado tratamento cirúrgico ou endovascular 4,7. Salienta-se que existem evidências de que algumas lesões podem regredir sem intervenção, mas uma atitude expectante e observacional não se encontra recomendada na maioria dos doentes dado o alto risco de ruptura dos Pseudoaneurismas; assim a avaliação e conduta terapêutica deverão ter em conta circunstâncias individuais dada a dificuldade em prever a probabilidade de resolução espontânea ou ruptura da lesão 2. A angioembolização selectiva endovascular é o pilar do tratamento, podendo a cirurgia ser necessária nos casos em que a hemostase e a reparação do defeito da parede da artéria sejam necessários 2. O tratamento cirúrgico dos pesudoaneurismas renais por vezes não permite determinar o local da hemorragia, pelo que frequentemente a única solução cirúrgica é a Nefrectomia, e nos casos em que não é, aumenta muito o risco de uma re-laparotomia. Desta forma, a embolização arterial através da artéria renal pode

10 evitar a Nefrectomia, preservando a função renal com poucas lesões renais associadas. As escolhas clínicas preferidas são por vezes o tratamento emergente com angiografia e embolização. A taxa de incidência de complicações relacionadas com a embolização de aneurismas viscerais da cavidade abdominal é de cerca de 0,5-5%, incluindo ruptura de aneurismas durante o procedimento, embolização ectópica, infecção interna do aneurisma e hematoma no local de punção, sendo que a maior parte não tem consequências severas e não requerem intervenção cirúrgica 9. A embolização renal, geralmente realizada com coils, tem uma taxa de sucesso superior a 80% na prevenção e no controlo da hemorragia, com preservação do parênquima e função renais. Uma alternativa para doentes com anatomia vascular desfavorável ou com contra-indicações para utilização de contraste endovenoso é a embolização percutânea guiada por ecografia 2. Desta forma, o pseudoaneurisma intra-renal deverá ser considerado no diagnóstico diferencial em doentes que apresentam hematúria maciça após Ureterorrenoscopia, sendo necessário um alto índice de suspeição. O exame imagiológico mais sensível para o estabelecimento do diagnóstico desta patologia é a Angio-TC, e a embolização selectiva dos pseudoaneurismas o seu tratamento padrão, com preservação da função renal e baixo índice de complicações associadas.

11 Referências: 1 - Walson SWL, Schwaab T. Spontaneous Rupture of a Renal Artery Aneurysm presenting as gross hematuria. Rev Urol Fall; 12(4): e193-e Ngo TC, Lee JJ, Gonalgo ML. Renal pseudoaneurysm: an overview. Nat Rev Urol 2010 Nov; 7 (11): Galego SJ, Barbato H, Corrêa JA, Kafejian O, Polimanti AC, Fürst RVC, Bertolami A. Renal artery pseudoaneurysm following retrograde endopyelotomy: case report and literature review. Jornal Vacular Brasileiro 2004; 3(3): Banakhar M, Farsi H. Intra-renal Pseudo-aneurysm as a complication of DJS insertion: case report and literature review. The Internet Journal of Urology Volume 5. Number Yang HK, Koh ES, Shin SJ, Chung S. Incidental renal artery pseudoaneurysm affter percutaneous native renal biopsy. BN«MJ Case Reports 2013; doi: /bcr Watanabe M, Padua HM, Nguyen HT, Alomari AI. Renal pseudoaneurysm following laser lithotripsy: endovascular treatment of a rare complication. Journal of Pediatric Urology (2010) 6, Chen X, Borsa JJ, Dubinsky T, Fontaine AB. CT of a Renal Artery Pseudoaneurysm caused by a stab wound. American Journal of Roentgenology 2002; 178: Kavouras A, Sfoungaristos St, Perimenis P. Renal artery pseudoaneurysm after partial nephrectomy. Hippokratia 2011 Jul-Sep; 15(3): Ji WB, Wang WZ, Sun S et al. Interventional Therapy for Renal Artery Pseudoaneurysms. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 13, 2012; Lin CT, Cha TL, Yu DS, Wu ST. Renal Artery Pseudoaneurysm Following Partial Nephrectomy: report of a case and review of the literature. J Med Sci 2010; 30 (3):