Relatório de Caso Clínico

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1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/1/05 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/1 Raça: Yorkshire Idade: 13 ano(s) Sexo: macho Peso: 4,4 kg Alunos(as): Claudina Jantsch Andriotti, Gabriella dos Santos Velho, Jacqueline Meyer, Laura Souza Fernandes. Médico(a) Veterinário(a) responsável: Guilherme Carvalho ANAMNESE No ano de 2014, o canino macho castrado deu entrada no HCV-UFRGS (Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul) para tratamento de urolitíase e cardiopatia. Foram feitas duas cirurgias para a retirada de cálculos vesicais e foi iniciado o tratamento com benazepril (inibidor da enzima conversora de angiotensina) 14 e pimobendan (agente inotrópico sensibilizador de cálcio e inibidor de fosfodiesterase) 7 para a cardiopatia. Posteriormente, o animal esteve no HCV para acompanhamento e exames de rotina. Em 2017, o canino voltou ao HCV apresentando poliúria, polidipsia, polifagia e abdômen distendido. Devido aos sinais clínicos, foi solicitado o teste de supressão com baixa dose de dexametasona e ultrassom. Os resultados dos exames foram os seguintes: - Ultrassonografia (dia -40): Bexiga urinária medianamente distendida. Nos rins, presença de mineralização em divertículos, formando sombra acústica. Glândula adrenal esquerda medindo aproximadamente 0,64 cm de espessura em polo caudal e glândula adrenal direita, 0,5 cm em polo caudal. Baço com dimensões aumentadas. Fígado com dimensões aumentadas, ultrapassando o gradil costal. Vesícula biliar moderadamente repleta, com paredes finas e com conteúdo anecogênico com presença de moderada quantidade de conteúdo ecodenso. Estômago com paredes levemente espessadas. - Teste de Supressão com baixa dose de dexametasona (dia -36) Cortisol: 109,6 ng/ml (Valor de referência: 5-60 ng/ml). Cortisol 8 horas pós-dexametasona: 40,7 ng/ml (Valor de referência: normal: <10 ng/ml; limite: ng/ml; HAC: >14 ng/ml). O animal foi encaminhado ao endocrinologista no dia 17/01/2017, após resultados da ultrassonografia e do teste de supressão com baixa dose de dexametasona, sugestivos de hiperadrenocorticismo (HAC). A primeira consulta com o endocrinologista foi realizada no dia 22/02/2017(dia 0). O paciente ainda apresentava poliúria, polifagia e polidipsia. O animal estava com as vacinas e antiparasitários em dia. EXAME CLÍNICO Dia 0-22/02/2017 Temperatura aferida de 38,7 C (VR.: 37,5 39,5 C), escore corporal 7 (escala: 1 9; escore ideal: 5), frequência cardíaca de 100 bpm (VR.: bpm) 3. No exame físico, o animal apresentou abdômen abaulado, esclerose nuclear bilateral, atrofia cutânea moderada, telangiectasia e astenia moderada. Além disso, havia a presença de uma pústula próxima ao prepúcio. EXAMES COMPLEMENTARES Potássio (dia 0): 3,4 meq/l (Valor de referência 3,90-5,65 meq/l ). Sódio (dia 0): 138,0 meq/l (Valor de referência 141,0-154,2 meq/l). Teste de estimulação pelo hormônio adrenocorticotrópico Cortisol pós ACTH (dia 12): 98,3 ng/ml (Valor de referência: normal: ng/ml; limite: ng/ml; HAC: >220 ng/ml ). Cortisol pós ACTH (dia 54): 212,4 ng/ml (Valor de referência: normal: ng/ml; limite: ng/ml; HAC: >220 ng/ml).

2 Página 2 Potássio (dia 54): 4,1 meq/l (Valor de referência 3,90-5,65 meq/l). Sódio (dia 54): 143,0 meq/l (Valor de referência 141,0-153,2 meq/l). Ultrassonografia (Dia 54) - Fígado com dimensões aumentadas, contornos regulares, bordos arredondados e ecogenicidade levemente aumentada. Vesícula biliar com parede fina e com presença de grande quantidade de conteúdo ecodenso tendendo a hiperecogênico. Rins com sinal de mineralização em divertículos com formação de sombra acústica. Glândula adrenal esquerda apresentando polo caudal com espessura de 0,68 cm e, polo cranial, 0,65 cm. Glândula adrenal direita com polo caudal de espessura de 0,66 cm e polo cranial com espessura de 0,55 cm. Bexiga urinária medianamente distendida, conteúdo anecogênico com presença de múltiplos pontos hiperecogênicos flutuantes ao balotamento. URINÁLISE Método de coleta: cistocentese Obs.: Data: 22/02/2017 (Dia 0) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosas Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: ausente Outros: Exame químico ph: 7,0 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: negativo Sangue: negativo Exame físico Densidade específica: 1,010 (1,015-1,045) Cor: Amarelo *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: 72 g/l (54-71) Albumina: 39 g/l (26-33) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: 97 mg/dl (65-118) Colesterol total: 284 mg/dl ( ) Ureia: 45 mg/dl (21-60) Creatinina: 1,19 mg/dl (0,5-1,5) Observações: Consistência: Fluido Aspecto: Límpido Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 22/02/2017 (Dia 0) Proteínas totais*: 80 g/l (60-80) Cálcio: 11,09 mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: 4,4 mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: 55 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 32 U/L (<102) CK: U/L (<121) Frutosamina: 176 umol ( ) Triglicerídeos: 142 mg/dl (32-138) : ( ) : ( ) : ( ) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.

3 Página 3 HEMOGRAMA Data: 22/02/2017 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: /µL ( ) Quantidade: 7,42 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 50 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 17,7 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 67,4 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 35,4 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 77 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 0 ( ) 0 (2-10) Observações: Monócitos 702 ( ) 6 (3-10) Linfócitos ( ) 17 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: /µl ( ) Observações: Presença de agregação plaquetária. TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Dia 0 (22/02/2017) - O paciente chegou ao HCV para a primeira consulta com o endocrinologista. Ele já estava em tratamento devido à cardiopatia e urolitíases com pimobendan (agente inotrópico sensibilizador de cálcio e inibidor de fosfodiesterase) 7, benazepril (inibidor da enzima conversora de angiotensina) 14 e furosemida (diurético de alça) 6. O animal apresentava escore corporal 7 (escala: 1 9), polifagia, polidipsia e poliúria. Além disso, havia a presença de uma pústula próxima ao prepúcio. Foram realizados os seguintes exames: hemograma, bioquímica sanguínea, urinálise e dosagem de sódio e potássio plasmáticos. Foram prescritos mupirocina (pomada com ação antibiótica) 16, trilostano (esteroide sintético inibidor da síntese de cortisol, aldosterona e andrógenos adrenais) 15 e ácido ursodesoxicólico (ácido biliar colerético, litolítico e hepatoprotetor) 15, além do pimobendan e benazepril, que o animal já tomava. O ácido ursodesoxicólico foi prescrito devido ao resultado do ultrassom que revelou presença de conteúdo denso na vesícula biliar. Dia 8 (02/03/2017) - Foi solicitado teste de estimulação pelo hormônio adrenocorticotrópico. O resultado foi obtido no dia 12 (06/03/17). Dia 50 (13/04/2017) - O paciente retornou para consulta. Já estava apresentando normofagia e normodipsia e escore corporal 6 (escala: 1 9). A tutora relatou que o animal estava urinando pela casa (incontinente), urinava em jatos e a urina apresentava odor forte. Foram solicitados os seguintes exames: hemograma, bioquímica sanguínea, urinálise, ultrassom, hormonal (teste de estimulação pelo hormônio adrenocorticotrópico) e dosagem de sódio e potássio plasmáticos. O animal continuou com a mesma medicação acrescida de antibiótico para tratamento de uma possível cistite. Dia 54 (17/04/2017) Realização e resultado dos exames solicitados no dia 50.

4 Página 4 Tabela 1. Panorama Quantitativo Cronológico Parâmetro avaliado (val. referência) 22/02/2017 Dia 0 17/04/2017 Dia 54 Bioquímica sanguínea Glicose ( mg/dl) Albumina (26-33 g/l) ALT (< 102 UI/L) Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 1,19 0,72 Colesterol total ( mg/dl) Cálcio Total (9-11,3 mg/dl) 11,09 10,25 Fosfatase Alcalina (< 156 U/L) 55 55,78 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 4,4 4,4 Frutosamina ( µmol/l) ,5 Proteínas Totais (54-71 g/l) Ureia (21-60 mg/dl) Triglicerídeos ( mg/dl) Tabela 1. Panorama Quantitativo Cronológico (continuação) 22/02/2017 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia 0 17/04/2017 Dia 54 Hemograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 7,42 6,76 Hemoglobina (12-18 g/dl) 17,7 15,6 Hematócrito (37-55%) V.C.M. (60-77 fl) 67,4 68 C.H.C.M. (32-36%) 35, Leucocitos Totais ( /µL) N. Bastonetes (<300/µL) 0 0 N. Segmentados ( /µL) Eosinófilos ( /µL) 0 0 Basófilos (raros) 0 0 Monócitos ( /µL) Linfócitos ( /µL) Plaquetas ( /µL) n.d

5 Página 5 Tabela 1. Panorama Quantitativo Cronológico (continuação) 22/02/2017 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia 0 17/04/2017 Dia 54 Urinálise Método de Coleta Cistocentese Cistocentese EXAME FÍSICO Volume (ml) Cor Amarelo Amarelo Claro Aspecto Límpido Límpido Consistência Fluida Fluida Densidade (1,015-1,045) 1,010 1,008 EXAME QUÍMICO Glicose (mg/dl) negativo negativo Bilirrubina negativo negativo Cetona (mg/dl) negativo negativo Sangue Oculto negativo ++ ph (5,5-7,0) 7,0 7,0 Proteínas negativo negativo Urobilinogênio negativo negativo EXAME DO SEDIMENTO Células epiteliais/campo (400x) escamosas (1-2) escamosas (0-2), transição (0-1) Leucócitos/campo (400x) ausentes ausentes Eritrócitos/campo (400x) ausentes <5 Espermatozoides ausentes ausente Muco ausente ausente Bactérias ausentes ausente Cristais/Campo (400x) ausentes ausentes Relação Proteína/Creatinina 0,12 0,34 DISCUSSÃO Hemograma As alterações clínico-patológicas encontradas comumente em pacientes com hiperadrenocorticismo (HAC) são: leucocitose por neutrofilia, eosinopenia, linfopenia e eritrocitose discreta 11. Entretanto, os hemogramas realizados (dia 0 e dia 54) demonstram apenas eosinopenia e linfócitos próximos ao limite inferior da referência (1.989/µL e 1.350/µL, respectivamente; valores de referência: a /µL). Os achados mais comuns na hematologia são a linfopenia e a eosinopenia, encontrados em 80% dos casos de HAC 12. A linfopenia ocorre pela linfólise de esteróides e a eosinopenia resulta do sequestro da medula óssea 5. No hemograma do dia 54, o número de plaquetas se encontrava aumentado, o que pode estar associado à inibição dos fatores da fibrinólise e ao aumento nas concentrações de vários fatores de coagulação, favorecendo a formação de trombos 11. Urinálise As alterações encontradas na urinálise em animais com HAC são: hipostenúria ou isotenúria, infecção do trato urinário e proteinúria 11. As duas urinálises do paciente demonstram hipostenúria, devido ao excesso de cortisol que altera a liberação e antagoniza ADH, ocasionando poliúria 5. Infecções do trato urinário são comumente encontradas em animais com HAC, entretanto, a hipostenúria, a poliúria e os efeitos anti-inflamatórios dos glicocorticoides interferem na identificação das bactérias e das células inflamatórias na urina 11. Possivelmente, o paciente estava desenvolvendo uma infecção no trato

6 Página 6 urinário, devido aos sinais clínicos apresentados na consulta do dia 50 (incontinência urinária, urinando em jatos e com odor forte) e os achados da urinálise (sangue oculto e presença de células de transição). Bioquímica sanguínea O exame de bioquímica sanguínea do dia 0 demonstra os níveis de colesterol acima dos valores de referência e a presença de hipergliceridemia nos dois exames (dia 0 e dia 54). O aumento de colesterol e de triglicerídeos é atribuído aos efeitos lipolíticos e anti-insulina dos glicocorticoides 4. Adicionalmente, a albumina e as proteínas totais apresentavam-se aumentadas devido à desidratação. A única causa de hiperalbuminemia é a desidratação 5, que pode ser causada pela poliúria e, consequente, polidipsia, bem como pela respiração ofegante, favorecendo a perda de água pela via respiratória. A fosfatase alcalina (FA) está aumentada em 95% dos cães com HAC 11. Entretanto, o paciente apresenta níveis de FA dentro dos limites de referência. No exame do dia 54, a ureia e a glicose estão aumentadas. A hiperglicemia pode ser causada pelo antagonismo que os glicocorticoides promovem sobre os efeitos da insulina 4. A ureia levemente aumentada (66 mg/dl; valores de referência: 21 a 60 mg/dl) pode estar associada à proteólise exacerbada 4. Teste de Supressão com Baixa Dose de Dexametasona O exame realizado no dia 17/01/2017 (-36), obteve o resultado da concentração de cortisol plasmático de 40,7 ng/ml após 8 horas da administração de dexametasona. Essa alta concentração acima do valor limite máximo de referência (14 ng/ml) indica a presença de hiperadrenocorticismo dependente de pituitária, já que as baixas doses de dexametasona administradas não foram capazes de suprimir a secreção de ACTH pela hipófise e, portanto, não impediu a produção de cortisol pela adrenal que se manteve alta devido à patologia. A dexametasona é usada porque ela não interfere com os imunoensaios usados para mensurar o cortisol 11. Teste de Estimulação pelo Hormônio Adrenocorticotrópico No exame realizado no dia 12, foi obtido o valor sérico de cortisol após a aplicação de ACTH de 98,3 ng/ml. Como o tratamento com trilostano foi iniciado no dia 0, provavelmente esse resultado abaixo do valor de referência de 220 ng/ml se deve a ação inibidora da produção de cortisol do medicamento 11. Já no exame realizado no dia 54, o resultado da estimulação com ACTH sintético foi 212,4 ng/ml, próximo do limite superior do valor de referência de cães saudáveis. Provavelmente, esse aumento ocorreu também devido ao uso prolongado de trilostano que pode aumentar a síntese de cortisol devido à maior produção de ACTH 10. Como o teste de estimulação por ACTH é pouco sensível, ele não é tão eficaz quanto o teste de supressão com baixa dose de dexametasona para realizar o diagnóstico da doença 1. Além disso, alguns valores usados como referência em exames de diagnóstico para a Síndrome de Cushing estão defasados e precisam ser atualizados 1. Assim, o resultado negativo para hiperadrenocorticismo nesse teste pode estar errado. Ultrassonografia A ultrassonografia realizada no dia 13/01/2017 (dia -40), apresenta aumento de tamanho na glândula adrenal esquerda (0,64 cm de espessura no polo caudal) e tamanho próximo ao limite máximo do valor de referência do polo caudal da glândula adrenal direita (0,5 cm de espessura no polo caudal), sendo o tamanho de referência máximo para cães com menos de 10 Kg 0,54 cm de espessura no polo caudal 13. Essa hipertrofia se deve a um aumento de produção de ACTH pela hipófise que, por sua vez, eleva a síntese e secreção de cortisol pelo córtex das adrenais 11. Já a ultrassonografia realizada no dia 54, revela aumento bilateral de glândulas adrenais (esquerda com 0,65 cm de espessura no polo cranial e 0,68 cm em polo caudal, direita com 0,55 cm de espessura em polo cranial e 0,66 cm de espessura em polo caudal). A espessura normal máxima do polo cranial é de 0,47 cm em cães com menos de 10 Kg 13. Esse aumento de tamanho das glândulas adrenais direita e esquerda em relação ao observado no

7 Página 7 primeiro exame ultrassonográfico pode se dever ao tratamento com trilostano já que ele pode induzir uma maior produção de cortisol pelo córtex em pacientes com hiperadrenocorticismo dependente de pituitária (HDP), em tratamentos contínuos, devido a uma maior produção de ACTH pela hipófise 10. O fígado apresentou, em ambos os exames de ultrassom, formas aumentadas ultrapassando o gradil costal. Essa alteração pode ocorrer devido ao aumento do cortisol no organismo e sua ação sobre a glicose, aumentando a síntese de glicogênio e subsequente armazenamento no fígado, resultando em hepatomegalia 2. A vesícula biliar apresentou-se repleta e com conteúdo ecodenso também em ambos os exames. Essas alterações se explicam pela maior mobilização de gorduras também devido ao aumento do cortisol 2. Relação Sódio e Potássio No dia 0, foi realizada a dosagem de sódio e potássio plasmático, sendo 138 meq/l e 3,40 meq/l, respectivamente, sendo que o resultado da relação Na/K foi 40,58 (valor de referência: 27 40). No dia 54, foi repetida a dosagem de sódio e potássio plasmático, sendo 143 meq/l e 4,10 meq/l, respectivamente. A relação Na/K foi de 34,87. Alterações acima ou abaixo da referência poderiam representar deficiência ou excesso de aldosterona, hormônio que também é inibido pelo trilostano 11, responsável pela absorção de sódio e excreção de potássio no ducto coletor do trato urinário 2. Considerações gerais Todos os sinais clínicos observados na anamnese estão associados com a Síndrome de Cushing: poliúria, polifagia, polidipsia, fraqueza muscular, distensão abdominal, predisposição a infecções, alterações cutâneas (atrofia, astenia, telangiectasia) e respiração ofegante 9. A distensão abdominal pode estar relacionada ao acúmulo de tecido adiposo na região aliada à distensão e atrofia dos músculos abdominais, hepatomegalia e constante repleção da bexiga urinária 8. Os glicocorticoides causam a supressão da mitose de células epidérmicas, reduzem o número e a atividade de fibroblastos e degeneram as fibras de colágeno, deixando a pele mais fina. Conforme a atrofia cutânea vai se tornando mais grave, a pele vai perdendo a elasticidade e os vasos sanguíneos tornam-se bastante proeminentes, exibindo uma dilatação 8. A fraqueza muscular é resultado dos efeitos do cortisol que, por ser um hormônio gliconeogênico, mobiliza aminoácidos para a síntese de glicose no fígado. Como resultado, ocorre um catabolismo da musculatura esquelética 4. A polifagia é outro efeito do cortisol, causando o aumento do apetite. A poliúria é consequência do aumento do fluxo sanguíneo renal, aumentando a taxa de filtração glomerular, da inibição da secreção de ADH e da interferência do cortisol na sensibilidade renal ao ADH. A maior perda hídrica pela urina provoca polidipsia 4. CONCLUSÕES A raça do paciente, os sinais clínicos apresentados e os resultados dos exames (hemograma, perfil bioquímico, urinálise e ultrassonografia abdominal) são sugestivos de hiperadrenocorticismo. O teste de supressão com baixa dose de dexametasona indica que o distúrbio é hipófise-dependente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BEHREND, E. N.; KOOISTRA, H. S.; NELSON, R.; REUSCH, C. E.; SCOTT-MONCRIEFF, J. C. Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal). Journal of Veterinary Internal Medicine, 2013, v. 27, n. 6, p EILER, H. Glândulas Endócrinas. In: REECE, W. O. Fisiologia dos Animais Domésticos. Rio de Janeiro (Brasil): Guanabara Koogan, Cap. 37, p FEITOSA, F.L. F. Exame Físico Geral ou de Rotina. In: Semiologia Veterinária A arte do diagnóstico. São Paulo (Brasil): Roca, Cap. 4. p GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, S. C. Transtornos endócrinos. In: Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2.ed. Porto Alegre: Editora da UFRGS, P GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2.ed. Porto Alegre:

8 Página 8 Editora da UFRGS, p. 6. KOGIKA, M. M. Diuréticos. In: SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Farmacologia Aplicada à Veterinária, Rio de Janeiro (Brasil):Guanabara Koogan, Cap. 24, 285p. 7. KUBO, S. H. et al. Beneficial Effects of Pimobendan on Exercise Tolerance and Quality of Life in Patients With Heart Failure Results of a Multicenter Trial. Circulation, 1992, v. 85, n. 3, p LARSSON, C. E.; LUCAS, R. Hiperadrenocorticismo. In: Tratado de medicina externa: dermatologia veterinária. São Caetano do Sul: Interbook, Cap. 41. p MEDLEAU, L.; HNILICA, K. A. Endocrinopatias. In: Dermatologia de pequenos animais - Atlas colorido e guia terapêutico. São Paulo: Roca, Cap. 9. P MIDENCE, J. N.; DROBATZ, K. J., HESS, R. S. Cortisol concentrations in well-regulated dogs with hyperadrenocorticism treated with trilostane. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 29, n. 6, p , NELSON, R. W. Distúrbios da Glândula Adrenal. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. Rio de Janeiro (Brasil): Elsevier, Cap. 53, p RAMSEY, I.; RISTIC, J. Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. Companion Animal Practice, 2007, v. 29 p SOULSBY, S. N.; HOLLAND, M.; HUDSON, J. A.; BEHREND, E. N. Ultrasonographic evaluation of adrenal gland size compared to body weight in normal dogs. Veterinary Radiology & Ultrasound, 2015, v. 56, n. 3, p TÁRRAGA, K. M. Medicamentos que atuam no sistema cardiovascular: inotrópicos positivos e medicamentos vasodilatadores. In: SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Farmacologia Aplicada à Veterinária, Rio de Janeiro (Brasil):Guanabara Koogan, Cap. 24, p VIANA, F. A. B. Guia terapêutico veterinário. 3. ed. Lagoa Santa: CEM, 2014, p VIEIRA, D.B. Infecção cutânea no doente atópico canino. Dissertação de Mestrado, Universidade Técnica de Lisboa, Faculdade de Medicina Veterinária, Lisboa