Relatório de Caso Clínico

Transcrição

1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2015/2/07 Espécie: Canina Ano/semestre: 2015/2 Raça: Pitbull Idade: 3 ano(s) Sexo: macho Peso: 30,5 kg Alunos(as): Carolina Sbaraini Oliveira, Cássia Zandonoto Zambiasi, Fabrício Pereira Mattos e Lucas Katz Médico(a) Veterinário(a) responsável: Juliana Lichtler ANAMNESE No dia 10/09/2015 (Dia 0), o paciente foi levado ao HCV-UFRGS. Tem apresentado diminuição de apetite e emagrecimento há duas semanas. A tutora notou aumento de volume do membro torácico direito, que diminuiu após aplicação de CALMINEX ATLETA (analgésico). Notou novamente o inchaço no mesmo membro, agora apresentando tremores, e um calo no membro pélvico direito. A tutora administrou Shotapen (antimicrobiano) e dipirona (antitérmico e analgésico), pois achou que o animal estava com febre. Histórico de parvovirose, vacinas desatualizadas e desvermifugado há 15 dias. Apresentava hiporexia, polidipsia (depois da medicação), normoquezia, normúria e hematúria. O cão não tem acesso à rua, entretanto tem contato com dois gatos e doze cães. EXAME CLÍNICO Na consulta do Dia 0 (10/09/2015), o animal apresentava escore corporal 3, considerado ideal 5, hidratado, mucosas normocoradas, temperatura retal aferida foi de 39,1 C (valores de referência: 37,5 39,2 C) 9. Foi observado aumento dos linfonodos cervicais, cervicotorácicos e poplíteos e diferença de tamanho entre os testículos, além de espessamento do prepúcio. Na ausculta cardíaca, notou-se frequência cardíaca de 120 bpm (batimentos por minuto; valores de referência: bpm) 9. Foram observados coxins inflamados em ambos os membros torácicos. Também foi verificada a presença de ectoparasitas (pulgas e carrapatos). EXAMES COMPLEMENTARES No Dia 3 (13/09/2015), foi realizado um exame citológico através de BAAF (biópsia aspirativa de agulha fina) de linfonodo e medula óssea, onde foram encontrados amastigotas de Leishmania sp, como pode ser visto na Figura 1 e na Figura 2, respectivamente. No Dia 7 (17/09/2015), foi feita uma ecografia abdominal, a qual evidenciou esplenomegalia e alterações renais sugestivas de insuficiência renal crônica. No Dia 8 (18/09/2015), foi realizado um exame sorológico através dos métodos de ensaio imunocromatográfico e ensaio imunoenzimático, com kit licenciado pelo Ministério da Agricultura (MAPA), cujo resultado de ambos foi reagente para Leishmania donovani.

2 Página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Data: 11/09/2015 (Dia 1) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: 6,0 (5,5-7,5) Cilindros: Corpos cetônicos: negativo Hemácias: <5 Glicose: negativo Leucócitos: Bilirrubina: negativo Bacteriúria: ausente Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Outros: Relação proteína/creatinina: 4,72 Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,014 (1,015-1,045) Cor: amarelo claro *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Consistência: fluida Aspecto: límpido Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 10/09/2015 (Dia 0) Proteínas totais: g/l (54-71) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Albumina: 23 g/l (26-33) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 40 U/L (<102) CPK: U/L (<121) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl ( ) Ureia: 163 mg/dl (21-60) Creatinina: 2,71 mg/dl (0,5-1,5) Observações: HEMOGRAMA Data: 10/09/2015 (Dia 0) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 8500/µL ( ) Quantidade: 4,08 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 30 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 9,60 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 73,5 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 32,0 % (32-36) Neutrófilos seg ( ) 70 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 340 ( ) 4 (2-10) Observações: Monócitos 680 ( ) 8 (3-10) Linfócitos ( ) 18 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Proteína Plasmática Total 100 g/l (60-80) Plaquetas Quantidade: /µl ( ) Observações:

3 Página 3 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Após o resultado do exame bioquímico do Dia 0 (10/09/2015), a veterinária solicitou a internação do paciente, devido à azotemia. A terapêutica prescrita para o paciente foi de cefalexina (antimicrobiano), cloridrato de ranitidina (protetor gástrico) e fluidoterapia com Ringer Lactato, durante todo o período de internação. A partir do Dia 3 (13/09/2015), foi adicionado ao tratamento benazepril (anti-hipertensivo). O animal permaneceu internado no HCV durante nove dias para acompanhamento do tratamento. No Dia 8 (18/09/2015), foram realizados testes bioquímicos que revelaram que a creatinina, o fósforo e a ureia estavam normalizados. No mesmo dia, foi feito um exame sorológico através dos métodos de ensaio imunocromatográfico e ensaio imunoenzimático, com kit licenciado pelo Ministério da Agricultura (MAPA), cujo resultado de ambos foi reagente para Leishmania donovani. O animal teve alta com prescrição de benazepril, hidróxido de alumínio e ração terapêutica renal. No Dia 11 (21/09/2015), o paciente retornou para o HCV, onde a tutora relata que ele está ativo e comendo bem a ração Renal Canine, da Royal Canin. Foi observado que as lesões dos coxins desapareceram, o espessamento do prepúcio diminuiu e os testículos permaneciam assimétricos. Os linfonodos cervicais diminuíram, enquanto os cervicotorácicos e os poplíteos seguiam aumentados. O cão encontrava-se hidratado, com temperatura retal de 39,2 C e a FC de 90 bpm. Está sendo administrado benazepril e o cão está usando a coleira Scalibor (anti-pulgas e repelente de mosquitos). Além disso, os tutores estão fazendo o uso de repelentes de ambiente e citronela, para controle de vetores (mosquitos). Os tutores estão cientes quanto à legislação de LVC e sobre a recomendação de eutanásia, porém, pretendem tratar o animal e estão pesquisando sobre a doença e seu tratamento por conta própria e com auxílio externo ao hospital. Resumo dos fármacos utilizados: CALMINEX ATLETA (40 mg de salicilato de metila, 13,6 mg de extrato de beladona e 10 mg de cânfora), analgésico; Shotapen (benzilpenicilina procaína, benzilpenicilina benzatina, dihidroestreptomicina), antibiótico; dipirona, antitérmico e analgésico; cefalexina, antibiótico; cloridrato de ranitidina, protetor gástrico; benazepril, anti-hipertensivo inibidor da enzima angiotensina; hidróxido de alumínio, antiácido e quelante entérico de fósforo 8. Na Tabela 1, são mostrados os valores relativos à variação dos parâmetros medidos ao longo do acompanhamento do caso. Tabela 1. Exames laboratoriais. Parâmetro avaliado (val. referência) 10/09/15 Dia 0 11/09/15 Dia 1 14/09/15 Dia 4 16/09/15 Dia 6 18/09/15 Dia 8 Bioquímica sanguínea Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 2,71 2,39 2,39 2,75 1,25 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) n.d. n.d. 7,9 7,5 3,7 Uréia (21-60 mg/dl) Albumina (26-33 g/l) 23 n.d. n.d. 23 n.d. Globulina (27-44 g/dl) n.d. n.d. n.d. 66 n.d. Proteínas totais (54-71 g/dl) n.d. n.d. n.d. 89 n.d. TGP (ALT) (<102 Ul/L) 40 n.d. n.d. n.d. n.d. Hemograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 4,08 3,90 3,48 3,66 n.d. Hemoglobina (12-18 g/dl) 9,6 9,2 8,4 8,1 n.d. Hematócrito (30 50 %) VCM (60-77 fl) 73,5 71,8 83,3 65,6 n.d. CHCM (32 36 %) 32,0 32,9 32,0 33,8 n.d. Metarrubrícitos (0/100 leu) n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Contagem de reticulócitos corrigida (0 a 1,5 %) n.d. n.d. 0 0,53 0,18

4 Página 4 Leucograma Leucócitos totais ( /µL) n.d n.d. Mielócitos (zero) 0 n.d. 0 0 n.d. Metamielócitos (zero) 0 n.d. 0 0 n.d. N.Bastonetes (0 a 300) 0 n.d. 0 0 n.d. N. Segmentados (3.000 a ) n.d n.d. Eosinófilos (100 a 1.250) 957 n.d n.d. Basófilos (raros) 0 n.d. 0 0 n.d. Monócitos (150 a 1.350) 870 n.d n.d. Linfócitos (1.000 a 4.800) n.d n.d. Proteína Plasmática Total (60 a 80 g/l) 76 n.d n.d. Contagem de plaquetas ( ) n.d. n.d n.d. Outros Condição corporal (1-5) Temperatura retal (37,5 39,2 C) 39,1 38,7 38,8 39 n.d. Tabela 1. Exames laboratoriais. Continuação. Parâmetro avaliado (val. referência) 21/09/15 Dia 11 25/09/15 Dia 15 29/09/15 Dia 19 Bioquímica sanguínea Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 2,97 2,29 3,06 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) 7,2 n.d. n.d. Uréia (21-60 mg/dl) Albumina (26-33 g/l) n.d. n.d. n.d. Globulina (27-44 g/dl) n.d. n.d. n.d. Proteínas totais (54-71 g/dl) n.d. n.d. n.d. TGP (ALT) (<102 Ul/L) n.d. n.d. 25,0 Hemograma Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 4,11 4,19 3,84 Hemoglobina (12-18 g/dl) 9,9 9,9 9,5 Hematócrito (30-50 %) VCM (60-77 fl) 75,0 69,2 93,3 CHCM (32 36 %) 30 34,1 32,1 Metarrubrícitos (0/100 leu) 5 n.d. n.d. Contagem de reticulócitos canino (0 a 1,5 %) 0 n.d. n.d. Leucograma Leucócitos totais ( /µL) Mielócitos (zero) Metamielócitos (zero) N.Bastonetes (0 a 300) N. Segmentados (3.000 a ) Eosinófilos (100 a 1.250) Basófilos (raros) Monócitos (150 a 1.350) Linfócitos (1.000 a 4.800) Proteína Plasmática Total (60 a 80 g/l) Contagem de plaquetas ( ) Outros

5 Página 5 Condição corporal (1-5) Temperatura retal (37,5 39,2 C) 39,2 39,5 38,4 n.d.: não determinado Tabela 2. Comparativo de exames de urinálise Parâmetro avaliado (val. referência) 11/09/15 14/09/15 16/09/15 Dia 1 Dia 4 Dia 6 Método de coleta Micção natural Micção natural Micção natural Cor Amarelo claro Amarelo claro Amarelo Aspecto Límpido Límpido Límpido Consistência Fluida Fluida Fluida Densidade (1,015-1,045 g/ml) 1,014 1,014 1,012 Glicose Negativo Negativo Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Negativo Cetona Negativo Negativo Negativo Sangue oculto ph (5,5-7,5) 6,0 6,0 6,0 Proteínas (mg/dl) Urobilinogênio (EU/100 ml) 0,2 0,2 0,2 Células epiteliais/campo 400x 0 Escamosas (raras) Transição (2 4) Leucócitos/campo 400x 0 <5 <5 Eritrócitos/campo 400x < <5 Relação proteína/creatinina (< 0,5) 4,72 n.d. 5,78 Escamosas (2-4) Transição (2 4) NECROPSIA E HISTOPATOLOGIA DISCUSSÃO Anamnese e exame clínico: Os sinais mais comuns associados ao envolvimento visceral são a perda de peso e podem ocorrer distúrbios da locomoção, secundariamente a fissura nos coxins plantares e úlceras interdigitais. Observase linfoadenopatia localizada ou generalizada em mais de 90% dos cães afetados por LVC 7. Foi administrado no paciente uma sobredose de antimicrobiano a base de aminoglicosídeos, que são nefrotóxicos, podendo agravar a situação da lesão renal 10. Tórax e braços edemaciados são achados típicos em pacientes que permanecem sem diagnóstico de LVC e tratamento por longo tempo 2. Exames complementares: A esplenomegalia evidenciada na ecografia é nítida em muitos casos de LVC 7, devido a um possível sequestro esplênico. A imagem dos rins é sugestiva de insuficiência renal crônica. Bioquímica: Nos exames bioquímicos foi verificado aumento de creatinina. A excreção da creatinina se dá somente por via renal; é livremente filtrada e não é reabsorvida e no cão uma pequena quantidade é ativamente secretada nos túbulos proximais. Essencialmente a concentração plasmática de creatinina reflete a excreção, logo concentrações elevadas indicam deficiência da função renal 4. A insuficiência renal crônica resulta na redução da taxa de filtração glomerular e no acúmulo de creatinina, assim como de ureia, que foi observado no paciente. A excreção renal da ureia ocorre pela filtração glomerular, e as concentrações de ureia são inversamente proporcionais a taxa de filtração glomerular 5. Em pequenos animais a

6 Página 6 insuficiência renal produz uma queda na excreção de fósforo pelo rim e, portanto, uma hiperfosfatemia 6, que também foi visto no exame do animal. Infecções por Leishmania sp. podem produzir um aumento da IgG (globulina), que pode aumentar a concentração de proteína total, apesar da diminuição do compartimento da albumina 4. O aumento da concentração de globulinas consequentemente causa um aumento da concentração total de proteínas 4. Assim, explicando a hiperglobulinemia e hipoalbuminemia, com aumento de proteínas totais. O paciente foi diagnosticado com insuficiência renal crônica grau III, que é definido pela presença de azotemia em grau moderado (creatinina sérica entre 2,1 mg/dl e 5,0 mg/dl para cães) 3. Urinálise: A densidade específica urinária (DEU) está abaixo dos valores de referência para espécie, o que pode sugerir uma nefrite intersticial crônica, onde a causa da queda da DEU é a incapacidade do rim de concentrar a urina ou pelo tratamento com líquidos parenterais, que geralmente vem acompanhado de poliúria com DEU baixa¹. A hematúria, proteinúria e leucocitúria encontrada na urina podem ser explicadas por uma glomerulonefrite subclínica causada por deposição de complexos imunes², comum na LVC. As células epiteliais escamosas e de transição encontradas no sedimento podem ser justificadas pelo método de coleta da amostra 7. A relação proteína/creatinina urinária elevada indica glomerulopatia, que pode ser a causa da hipoalbuminemia. Todavia, a hematúria deve ser considerada como agravante no valor absoluto dessa relação. Hemograma: O que foi constatado no eritrograma está descrito na literatura como clássico da Leishmaniose Visceral: a anemia é normocrômica e normocítica, com hemoglobina inferior a 10 g/dl 2. A anemia é não regenerativa, de acordo com a contagem de reticulócitos. Este quadro pode ser descrito pela anemia da doença crônica, onde a mobilização do Fe altera a sobrevida e a produção eritrocitária, ou pela anemia da doença renal crônica, na qual a produção de eritropoeitina pode estar inadequada associada ou não a redução da meia vida eritrocitária induzida pelas toxinas urêmicas 12. No leucograma foi observado trombocitopenia, que é descrita como alteração patológica clássica da doença 7, estando provavelmente relacionada à moléstia do complexo imune 7, contudo, neste caso, o sequestro esplênico é a melhor justificativa por se tratar de uma trombocitopenia pontual. CONCLUSÕES Os resultados dos exames laboratoriais somados aos sinais clínicos observados no paciente sugerem insuficiência renal crônica secundária a Leishmaniose Visceral Canina. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GARCIA-NAVARRO, Carlos Eugenio Kantek. Manual De Urinálise Veterinária. 2. ed. São Paulo: Varela, 1996, p HINRICHSEN, Sylvia Lemos. D.I.P. Doenças Infecciosas Parasitárias. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, p Waki, Mariana Faraone et al. Classificação em estágios da doença renal crônica em cães e gatos: abordagem clínica, laboratorial e terapêutica. Cienc. Rural, Out 2010, vol.40, no.10, p ISSN BUSH, B. M. Interpretação de Resultados Laboratorias para Clínicos de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2004, p NELSON, Richard W.; COUTO, C. Guilhermo. Medicina Interna de Pequenos Animais. 5. ed. Rio De Janeiro: Elsevier, 2015, p. 559, 783.

7 Página 7 6. GONZÁLEZ, Félix H. Díaz; SILVA, Sérgio Ceroni da. Introdução à Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, 2006, p ETTINGER, Stephen J.; FELDMAN, Edward C. Tratado de Medicina Interna Veterinária - Doenças do Cão e do Gato. 5 ed. Rio De Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 566, VIANA, Fernando A. Bretas. Guia Terapêutico Veterinário. 3. ed. Lagoa Santa: Editora Cem, 2014, p. 68, 92, 172, 243, 330, 331, FEITOSA, F. L. F. Semiologia veterinária: a arte do diagnóstico, 2. ed. São Paulo: Rocca, 2008, p ANDRADE, Silvia Franco. Manual de Terapêutica Veterinária. 3. ed. São Paulo: Roca, p GREGORY F. GRAUER (USA). Measurement and interpretation of proteinuria and albuminuria Disponível em: Acesso em: 23/11/ STELLA F. VALLE (Porto Alegre). Eritrócitos: Anemias e policitemias Disponível em: Acesso em: 05/12/2015 FIGURAS Figura 1. Aspirado de linfonodo com presença de amastigotas de Leishmania. ( 2015 David Driemeier) Figura 2. Aspirado de medula óssea com presença de amastigotas de Leishmania. ( 2015 David Driemeier)