Relatório de Caso Clínico

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínica (VET03121) Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2011/2/05 Procedência: HCV-UFRGS N o da ficha original: Espécie: canina Raça: SRD Idade: 16 anos Sexo: fêmea Peso: 33,5 kg Alunos(as): Carolina Neumann, Günther Greiwe, Gustavo Lipinski Ano/semestre: 2011/2 Residentes/Plantonistas: Médico(a) Veterinário(a) responsável: Daniela Flores Fernandes ANAMNESE 21/10/2011: Há alguns meses, o proprietário notou sangramento vaginal. Administrou um fármaco, porém não recorda o nome. Relatou que o quadro do animal apresentava melhora e em seguida, piora. Notou que o animal ficou muito prostrado e apresentou vômito. Foi administrado um comprimido de Enrofloxacina* pelo proprietário. Mencionou que o animal sente dor, chora, apresenta inchaço na orelha e fezes pastosas com odor fétido. Não está comendo, mas bebe água. Proprietário acredita que o animal tenha cruzado de duas semanas a um mês, aproximadamente. Em 19/10/11, administrou um comprimido de Ibuprofeno 600mg**. * Antimicrobiano [5]. ** Anti-inflamatório não esteroide (AINE) [5]. EXAME CLÍNICO 21/10/2011: Teste de perfusão capilar (<2 segundos): 2 segundos Temperatura retal (37,5 a 39,2ºC): 38,1ºC Frequência cardíaca ( bpm): 160 bmp* Frequência respiratória (10-30 mrpm): 40 mrpm** Nível de desidratação de 4 a 6% Mucosas normocoradas; linfonodos aumentados; abdômen distendido; secreção vaginal sanguinolenta; vulva edemaciada; melena com odor pútrido; otohematoma na orelha esquerda. Realizado toque vaginal: massa irregular. *batimentos por minuto **movimentos respiratórios por minuto EXAMES COMPLEMENTARES 21/10/2011: - Ecografia abdominal: presença de líquido livre com celularidade; bexiga distendida com conteúdo anecogênico, homogêneo; baço com volume normal, parênquima heterogêneo; fígado dentro do gradil costal, contorno irregular, parênquima hipoecogênico, heterogêneo; útero e ovários não visibilizados; mesentério hiperecogênico (Figura 1 e 2). - Análise de líquido cavitário: foi feita punção de 4 ml de líquido cavitário, o qual apresentava-se turvo; fluido com densidade de 1,018; ph de 7,5 e sangue oculto (+++). Resultados da contagem celular: células nucleadas µl; eritrócitos 0,15 x 10⁶/µL. Citologia revelou presença de 95% de neutrófilos segmentados, 2% de macrófagos, 1% de linfócitos e 1% de células mesoteliais. À análise citológica foram apresentadas células mesoteliais reativas, células em picnose, células em degeneração, leuco e eritrofagocitose. Há também células redondas com intensa vacuolização citoplasmática, núcleo com cromatina grosseira e frouxa, com um ou mais nucléolos evidentes. Foram visualizadas também células em mitose atípica. Ausência de plaquetas e microrganismos.

2 Caso clínico 2011/2/05 página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico cor consistência odor aspecto densidade específica (1,015-1,045) amarela fluida turvo 1,010 Exame químico ph (5,5-7,5) corpos cetônicos glicose pigmentos biliares proteína hemoglobina sangue nitritos 6, n.d. +++ n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: Tipo: escamosas (0-2) e de transição (2-7) Hemácias: 60 Cilindros: Tipo: Leucócitos: 60 Outros: Tipo: Bacteriúria: moderada n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 67,2 g/l (54-71) Glicose: mg/dl (65-118) FA: 273 U/L (0-156) Albumina: 17,9 g/l (26-33) Colesterol total: mg/dl ( ) ALT: 79 U/L (0-102) Globulinas: 49,3 g/l (27-44) Uréia: 130 mg/dl (21-60) CPK: U/L (0-121) BT: mg/dl (0,1-0,5) Creatinina: 3,6 mg/dl (0,5-1,5) : ( ) BL: mg/dl (0,01-0,49) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) : ( ) BC: mg/dl (0,06-0,12) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) : ( ) BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA Leucócitos Eritrócitos Quantidade: / L ( ) Quantidade: 6,34 milhões/ L (5,5-8,5) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 45,0 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 13,0 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 71 fl (60-77) Bastonetes 0 (0-300) 0 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 28,8 % (32-36) Segmentados ( ) 91 (60-77) RDW (Red Cell Distribution Width): 14 % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos ( ) 5 (2-10) Monócitos 690 ( ) 2 (3-10) Linfócitos 690 ( ) 2 (12-30) Observações: Plaquetas Quantidade: / L ( ) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Tratamento: O animal foi internado no dia 21/10/11. Durante o período de internação o paciente recebeu: - fluido NaCl + frutose; - cloridrato de ranitidina¹ 2mg/kg SC BID; - sucralfato² 50 mg/kg VO TID 5 dias; - cloridrato de metoclopramida (Plasil)³ 0,5 mg/kg SC TID 3 dias e mais 3 dias após a quimioterapia; - ceftriaxona⁴ 40 mg/kg IV TID. Foi indicado quimioterapia, pois foi diagnosticado Tumor Venéreo Transmissível (TVT). Na primeira sessão de quimioterapia foi utilizada vincristina* 0,7 mg/m². Foi realizada uma drenagem abdominal em função da ascite. Não foi realizado nenhum procedimento na orelha esquerda visto que o paciente não tinha condições de ser sedado. O animal teve alta no dia 28/10/11, apresentava normorexia. Líquido livre abdominal ausente. Foi prescrito para tratamento domiciliar: - vitamina E⁵ 400 mg/kg 1 cp VO SID 45 dias; - SAMe (S-Adenosilmetionina)⁶ 20 mg/kg VO SID 10 dias; - silimarina⁷ 50 mg/kg VO SID 40 dias;

3 Caso clínico 2011/2/05 página 3 - metronidazol⁸ 7,5 mg/kg VO BID 15 dias; - ampicilina⁹ 20 mg/kg VO TID 15 dias. Caso apresente vômito ou recuse-se a comer, administrar após a quimioterapia: plasil 10 mg, 1 + ½ cp VO TID 3 dias e cloridrato de ranitidina 150 mg, ½ cp VO BID 3 dias. ¹ Agente antiulcerogênico. É usada na prevenção de úlceras causadas pelos antiinflamatórios não-esteroides (AINEs) em animais [5]. ² Agente antiulceroso. Protetor de mucosa gástrica [5]. ³ Cloridrato de metoclopramida (Plasil): antiemético, bloqueador dopaminérgico e estimulantes peristálticos. ⁴ Antibiótico capaz de eliminar uma grande variedade de germes responsáveis por diversos tipos de infecções. ⁵ Antioxidante e protetor hepático [5]. ⁶ Suplemento nutricional. É associado com a melhora do quadro de hepatotoxicidade [5]. ⁷ Protetor hepático. O mecanismo de ação da silimarina é conhecido por ser antioxidante e inibir tanto a peroxidação lipídica quanto a oxidação da glutationa. É utilizada como adjunto no tratamento das doenças hepáticas em cães e gatos [5]. ⁸ Antibacteriano e antiparasitário [5]. ⁹ Antibacteriano [5]. * Quimioterápico. Causa interrupção da divisão de células neoplásicas [5]. Evolução: O animal foi submetido a três sessões de quimioterapia nos dias 24 de outubro, 03 e 09 de novembro, a qual consistia na administração de vincristina 0,7 mg/m², 0,65 ml, IV. Já na segunda sessão de quimioterapia, o proprietário relatou que o animal estava comendo bem, negou vômito e diarréia. Salientou a dificuldade em administrar os remédios.

4 Caso clínico 2011/2/05 página 4 NECRÓPSIA (e histopatologia) Patologista responsável: DISCUSSÃO HEMOGRAMA Eritrograma: Na primeira análise, realizada em 21/10/11, não houve alteração. Na segunda análise, realizada em 03/11/11, houve decréscimo no número de eritrócitos, que se apresentavam normocíticos e hipocrômicos. Notou-se, também, decréscimo de hemoglobina e de hematócrito, que caracterizam anemia. A anemia é comum em cães portadores de algum tipo de neoplasia, podendo ser associada a hemorragias ou até mesmo ao tratamento quimioterápico [2]. Leucograma: Na primeira análise, realizada em 21/10/11, o animal apresentava leucocitose, caracterizada por neutrofilia sem desvio à esquerda, eosinofilia e linfopenia. A neutrofilia, sem desvio à esquerda, é um achado indicativo de inflamação aguda ou até mesmo de neoplasias malignas [6]. A eosinofilia pode ser resultante de alguns processos neoplásicos, como linfoma, mastocitoma e tumores sólidos. Linfopenia pode ser resultante de doenças de curso prolongado [2]. Já na segunda análise, realizada em 03/11/11, o animal não mais apresentava leucocitose. Entretanto, observou-se discreta neutrofilia, acompanhada por eosinofilia. A eosinofilia pode ser considerada uma resposta inespecífica de parasitismo ou hipersensibilidade [6]. EXAMES BIOQUÍMICOS No exame bioquímico, notou-se diminuição nos valores de albumina. A sua concentração é afetada pelo funcionamento hepático, pela disponibilidade de proteína da dieta, pelo equilíbrio hidroeletrolítico e por perda em algumas doenças [3]. Para o caso, somente duas possibilidades são possíveis: (i) ulcerações no duodeno e jejuno, causando hemorragia e perda do sistema vascular; (ii) correlação negativa com a globulina. O animal apresentou altos níveis de globulina. Esse aumento pode estar relacionado a doenças infecciosas, vacinações, aumento da idade do animal e correlação negativa com a albumina [3]. O motivo do aumento, neste caso, está provavelmente ligado a infecção da vulva, a idade avançada do animal, ou pela correlação negativa com a albumina devido a uma provável insuficiência hepática. A FA apresenta-se extremamente elevada em todos os exames bioquímicos realizados. Ela é um indicador de doenças hepatobiliares, uso de corticóides e lesão de tecidos com isoenzima da FA [3]. Pelo fato de nos três exames constarem aumentados os valores de FA, de não ter sido feita a administração de corticóides e por não apresentar nenhuma lesão em qualquer outro tecido que contenha a isoenzima, leva a crer que há colestase. A ALT apresentou-se dentro dos valores de referência nos dois primeiros exames (21/10/11 e 24/10/11), porém aumentada no exame bioquímico realizado em 03/11/11. A ALT é um bom indicador de hepatopatias em cães, principalmente doenças hepatocelulares, necrose hepática, obstrução biliar, intoxicações e infecções parasitárias [3]. O aumento da ALT pode estar relacionado a um dano hepático com comprometimento dos hepatócitos. Uréia e creatinina são utilizadas para avaliar a função renal. A uréia pode estar aumentada nos casos de insuficiência renal, visto que o rim não consegue filtrá-la. O aumento da concentração da creatinina na circulação sugere: insuficiência renal (este metabólito é excretado exclusivamente por via renal, uma vez que ela não é reabsorvida nem reaproveitada pelo organismo) ou atividade muscular intensa [3]. No primeiro exame, realizado em 21/10/11, houve um aumento da uréia e da creatinina. Após tratamento, o nível de creatinina voltou aos valores padrões de referência e o de uréia decaiu bruscamente, chegando a índices inferiores ao da normalidade. Com a administração do Ibuprofeno é altamente sugestivo que o aumento desses dois metabólitos seja pelo efeito colateral do fármaco (insuficiência renal aguda). Foi concluído, então, que a fluidoterapia aliada ao tempo decorrido reverteu à insuficiência renal.

5 Caso clínico 2011/2/05 página 5 URINÁLISE: Exame físico: O aspecto da urina apresentou-se turvo sugerindo alguma alteração, tal como inflamação ou hemorragia que levam a um aumento da celularidade. A densidade da urina estava abaixo do valor de referência, sugerindo que há dificuldade dos túbulos renais de concentrar urina de forma adequada para os padrões da espécie ou ainda, sugerindo uma isostenúria [3]. Entretanto, a densidade pode estar diminuída por processos fisiológicos, tais como a hidratação excessiva ou à fluidoterapia [1]. Exame químico: Foram constatados, também, três traços de sangue oculto que é indicativo de hemorragia ou inflamação no trato urinário. Observou-se a presença de proteínas na urina (proteinúria), a qual pode estar relacionada à inflamação do trato urinário inferior, condição que caracteriza proteinúria pós-renal. A evidenciação de sangue, leucócitos e outros indicadores no sedimento urinário reforçam essa hipótese [3]. Exame do sedimento: Foi constatada presença de bactérias no sedimento urinário que são relativos à micção natural. Observaram-se leucócitos na urina que indicam inflamação no trato urinário [3]. Eritrócitos foram observados, indicando hemorragia de alguma parte do sistema urogenital, mas não revela a origem especifica. A presença de eritrócitos pode resultar em teste de sangue oculto positivo, acompanhado de discreta proteinúria [6]. ECOGRAFIA: As alterações encontradas na ecografia sugerem: - no baço: toxemia, neoplasia e áreas regenerativas. - no fígado: toxemia, hepatopatia e neoplasia. - no mesentério: neoplasia e peritonite. ANÁLISE DE LÍQUIDOS CAVITÁRIOS: Através das análises químicas, física e citológica, o material pode ser classificado como exsudato não séptico. Exsudatos são resultantes do aumento da permeabilidade capilar, mais comumente devido à quimiotactantes na cavidade, em consequência a processo inflamatório secundário. Algumas causas de exsudato asséptico são: inflamação e ruptura de órgãos; neoplasias inflamatórias e agentes irritantes. A picnose indica morte celular devido à permanência dessas células no ambiente líquido. A presença de fagocitose e a ausência de plaquetas também são compatíveis com acúmulo de líquido por tempo prolongado na cavidade. Os resultados da análise citológica sugerem processos neoplásicos. COMENTÁRIOS: O TVT (tumor venéreo transmissível) é transmitido pelo coito e pela transferência de células tumorais intactas. Ambos os sexos são afetados. O tumor começa como um nódulo abaixo da mucosa genital, com rompimentos progressivos pela mucosa suprajacente. Metástase para outros órgãos são poucas, embora, em regiões do mundo, as metástases sejam relativamente comuns [4]. CONCLUSÕES Com a análise dos resultados dos exames, foi concluído que o animal apresentava um quadro compatível com Tumor Venéreo Transmissível (TVT) associado à metástase hepática. O paciente continua com a quimioterapia e se apresenta clinicamente estável. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de urinálise veterinária. São Paulo: Varella, GARCIA-NAVARRO, C. E. K. Manual de hematologia veterinária. 2. ed. São Paulo: Varella, GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 2. ed. Porto Alegre: UFRGS, MCGAVIN, M. D.; ZACHARY, J. F. Bases da patologia veterinária. 4. ed. São Paulo: Elsevier Brasil, PAPICH, M. G. Terapêutico veterinário. 2. ed. São Paulo: MedVet, THRALL, M. A. et al. Hematologia e bioquímica clínica veterinária. 1. ed. São Paulo: Roca, 2007.

6 Caso clínico 2011/2/05 página 6 FIGURAS Figura 1. Ecografia abdominal com ênfase no fígado e na vesícula biliar. Fígado com contorno irregular, parênquima hipoecogênico, heterogêneo.. ( 2011 Suzana Maria de Veiga Cheuiche) Figura 2. Ecografia abdominal com ênfase no baço e na bexiga. Bexiga distendida com conteúdo anecogênico, homogêneo; baço com volume normal, parênquima heterogêneo. ( 2011 Suzana Maria de Veiga Cheuiche)